תוצאת חיפוש

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

אריאל רונן, צפורה שוחט, ליאוניד אידלמן

מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

רקע: בשנים האחרונות מתרבים והולכים המחקרים העוסקים בהבדל התגובה לכאב בין מינים ומגדרים שונים, עם התייחסות להבדלים במנגנונים הביולוגיים המשפיעים על האופן שבו נשים וגברים מגיבים לכאב. לכן סביר להניח שקיימים הבדלי מגדר בתגובות מערכת העצבים האוטונומית, כגון: דופק ולחץ דם. הבדלי מגדר בתגובות אלה טרם נבדקו בחולים מורדמים.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 50 חולים – 25 מטופלים ו-25 מטופלות שעברו ניתוחי חיתוך חוקרים של דופן הבטן (Exploratory Laparotomy), בעלי תגובות אוטונומיות בתגובה לגירוי חתך ניתוח שהוגדר כדלקמן: חולים עם גידול של 20% בלחץ דם או בדופק בתגובה לגירוי ניתוחי. נתונים פיסיולוגיים הכלולים: לחץ דם ודופק לפני חתך ניתוח לאחר הרדמה הושוו לנתוני לחץ דם ודופק לאחר חתך הניתוח בנשים ובגברים, על מנת להעריך האם דפוסי שינוי בלחץ דם ודופק שונים בין המינים.

תוצאות: המשתנים הדמוגרפיים בין הקבוצות נותחו באמצעות תבחין T ונמצאה מובהקות במשקל. שינויים בלחץ דם ממוצע, סיסטולי דיאסטולי ודופק נותחו באמצעות Wilcoxon Rank Scores. לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בכל המשתנים שנבדקו.

מסקנות: כדי להעריך האם קיימים דפוסי שינוי בלחץ דם ובדופק בתגובה לכאב מניתוח שונה בין מינים, נדרש מחקר פרוספקטיבי עם מדגם גדול ותיקנון שיטת ההרדמה.

עמיר בשקין, מרינה נודלמן

היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה

תת תריסיות נגרמת מחסר של הורמוני בלוטת התריס ומשפיעה על התפקוד של כל אברי הגוף. תת תריסיות היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר לאחר סוכרת, והיא שכיחה יותר בנשים ובגיל מתקדם. תירוקסין ((T4 הוא ההורמון העיקרי האגור בבלוטת התריס, וטרייודותירונין (T3) הוא ההורמון הפעיל ומיוצר מ-T4 מחוץ לבלוטת התריס. בלוטת התריס משפיעה בעיקר על ידי הגברת ביטוי של גנים – קישור של T3 לקולטן הגרעיני שלו.

מעל 99% מהדיווחים על תת תריסיות נגרמים ממחלה בבלוטת התריס, באזורים ללא חסר ביוד, בעיקר דלקת כרונית אוטואימונית. יתר התחלואה נגרמת עקב הפרעה מרכזית בעיקר בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis), ונדיר מאוד שההפרעה נגרמת בהיפותלמוס. בנוסף, תת תריסיות מסווגת בהתאם לחומרה לתת קלינית או גלויה. בתת תריסיות תת קלינית רמת ה-TSH מוגברת, אך רמת ה-FT4 בטווח התקין, בעוד שבתת תריסיות גלויה רמת ה-FT4 היא מתחת לטווח התקין. קביעת האבחנה של תת תריסיות מתבססת על בדיקות המעבדה, ואילו הרגישות והסגוליות של התלונות והסימנים נמוכות מאוד. בקשישים רמת ה-TSH המרבית היא באופן נורמאלי גבוהה מעט מזו המדווחת במעבדות בישראל, ובצעירים בריאים היא ככל הנראה מעט נמוכה יותר. הנוגדנים המשמשים לאבחון הרס אוטואימוני של בלוטת התריס הם נוגדנים כנגד TPO (Thyroid Peroxidase) ונוגדנים כנגד TG (Thyroglobulin), אולם רק הנוגדנים כנגד TPO נמצאו קשורים משמעותית להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס. טיפול הבחירה הוא לבותירוקסין (Levothyroxin sodium) המכיל T4 בלבד. התרופה נוחה למתן פומי עקב ספיגה טובה וזמן מחצית חיים ארוך של שבוע, המאפשר מתן יומי ורמות יציבות של T4 ו T3. בקשישים ובמחלת לב איסכמית חשוב להתחיל מינון קטן ולעלות מינון בהדרגה. חוסר איזון למרות נטילה של מינון גבוה של לבותירוקסין אפשרי עקב הפרעת ספיגה, אשר דווח עליה בעיקר בדלקת כרונית בקיבה ובמחלת הכרסת (Celiac disease).

דב אנגלשטיין

המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר והגורם השני לתמותה מכלל המחלות הממאירות בקרב גברים במדינות המערב. בדיקת דם ל-PSA (Prostatic Specific Antigen) כסמן אפשרי לסרטן הערמונית נמצאת ביישום נרחב מזה שלושה עשורים, אך ידוע על מגבלותיו המשמעותיות, בעיקר חסר בערך סף מדויק לקביעת ממאירות של הבלוטה. שימוש לא מושכל ב-PSA הביא לאבחון יתר ולטיפולים מיותרים בחולים שלגביהם סרטן הערמונית אינו משמעותי לתוחלת החיים, ובעקבות זאת לסיבוכים מיותרים ולעיתים לפגיעה באיכות החיים של המטופל. בשל גורמים אלה, חוקרים רבים עסוקים במציאת סמן או סמנים מדויקים יותר לאבחון, החלטות לטיפול ומעקב בחולי סרטן הערמונית. בסקירה זו, נדונים סמנים שונים של סרטן הערמונית בכלל, ומוצגים מחקרי תיקוף של שני סמנים חדשים בפרט. שני הסמנים הם על בסיס מולקולתי, והם עשויים לתת מענה מדויק ומעשי לשאלות קליניות חשובות: (א) במי מהמטופלים עם ביופסיה שלילית יש לחזור על הבדיקה? באיזה אזור של הערמונית? (ב) מי מהחולים שאובחן עם סרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה-בינונית, אכן זקוק לטיפול מיידי ואיזה מטופל עשוי להפיק תועלת ממעקב פעיל?

עצמון צור^4,1, ארקדי גלין¹, נאיל שקיר¹, צבי סגל^4,1, דורית איטח³, דנה אילוז³

¹מחלקת שיקום, ³מחלקת עיניים, ³המכון לריפוי בעיסוק, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ⁴הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, צפת

הקדמה: בין הסיבות שתוארו ככאלו שעלולות להוות גורם סיכון להתרחשות נפילות בקרב מבוגרים וקשישים, ניתן לציין את אלו החיצוניות דוגמת היתקלות בעצמים, החלקה על משטח רטוב ועוד ואת אלו שאינן חיצוניות, משמע, אשר התרחשו באופן פתאומי וללא מניע ברור שניתן לצפות אותו.

מטרות: לבדוק את הקשר בין הסיבה לנפילה, חיצונית או לא, לבין גורמים שונים, רפואיים וכאלו שאינם רפואיים.

שיטות: נסקרו 82 איש, מהם 53 נשים ו-29 גברים אשר נפלו ושברו את צוואר עצם הירך, עברו ניתוח לתיקון השבר וטופלו במחלקה לשיקום. בתחקיר שנעשה נמצא, כי 39 חולים נפלו מסיבות חיצוניות ו-43 חולים נפלו באורח פתאומי מסיבות שאינן חיצוניות. נבדק הקשר עם מספר גורמים, רפואיים ואחרים שעלולים להשפיע על תרחיש הנפילה בכל אחת משתי הקבוצות.

תוצאות: נפילות מסיבות חיצוניות התרחשו בכל שעות היממה, בקרב אנשים ששהו לבדם ונעלו נעליים או סנדלים בעת התרחשות הנפילה ובנוסף, סבלו מהפרעות קלות בקשב ובריכוז או שלא סבלו מהן כלל. נפילות מסיבות שאינן חיצוניות התרחשו בעיקר בשעות המיועדות למנוחה או לשינה, בקרב חולים שהתהלכו יחפים, בגרביים או בכפכפים, ואשר סבלו מבעיות בינוניות או קשות בקשב ובריכוז.

מסקנות: למרות שקיימים הבדלים בין הסיבות החיצוניות לנפילות שגרמו לשבר בצוואר עצם הירך לבין אלו שאינן חיצוניות, קשה בשלב זה להציע כלים חדשים בנוסף לאלו המוכרים על מנת למנוע תופעה זו. קיים קושי בניסיון לנבא תרחיש עתידי של נפילה ובעטיה חבלה.

רגינה מיכליס¹, שפרה סלע^1,3, אלכסנדר לנצמן², אולגה טנחילבסקי², רויטל שורץ-סבירסקי¹, בתיה קריסטל^2,3

¹מעבדת מחקר על שם אלישר, ²המחלקה לנפרולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

הקדמה: רמת ביתא 2-מיקרוגלובולין (Beta 2-microglobulin, ß2M) בנסיוב גבוהה באופן משמעותי בקרב חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בהמודיאליזה, והצטברותו קשורה לתהליכים של Dialysis Related Amyloidosis (DRA). בחולים המטופלים בהמודיאליזה בשיטת Low-flux, נמצא כי מתן ברזל לתוך הווריד (הניתן לצורך טיפול באנמיה) משפיע על פינוי ß2M במהלך הדיאליזה. טיפול בברזל לתוך הווריד משפיע גם על חמצון חלבוני פלסמה, ובכלל זה גם על ß2M.

מטרות: לבדוק את השפעת הטיפול בברזל לתוך הווריד על רמת ß2M וחמצונו בדם החולים המטופלים בהמודיאליזה בסלילי High-flux בהשוואה לסלילי Low-flux.

שיטות מחקר: נבדקו 16 חולי דיאליזה המטופלים בברזל לתוך הווריד לתיקון האנמיה במינון אחזקה. החולים סווגו באופן אקראי, כך שמחצית החולים טופלו בהמודיאליזה עם סלילי High-flux ומחציתם עם Low-flux וכעבור חמישה שבועות הועבר כל חולה לטיפול בסליל השני. שבועיים מהתחלת הטיפול בסליל הנבדק נלקחו דגימות דם, ונמדדו רמות ß2M בנסיוב, רמת המטוקריט ורמות הברזל. חלק מהדגימות שימשו למדידת ß2M מחומצן.

תוצאות: נמצאה עלייה משמעותית ברמת ß2M בדיאליזה עם סלילי Low-flux יחד עם עלייה נוספת ברמת החלבון כאשר החולה קיבל ברזל לתוך הווריד במהלך הדיאליזה. טיפול בדיאליזה מסוג High-flux הביא לירידה משמעותית ברמת ß2M ולירידה ברורה במהלך הדיאליזה, ללא השפעה של מתן הברזל. בנוסף, נצפתה ירידה משמעותית ברמת ß2M מחומצן במהלך דיאליזה מסוג High-flux, אך לא בדיאליזה מסוג Low-flux.

מסקנות: דיאליזה בשיטת High-flux יעילה יותר מדיאליזת Low-flux, הן בהפחתת רמת החלבון ß2M והן בהפחתת רמת חמצונו. לתצפיות אלו עשויה להיות משמעות מבחינת שיפור הטיפול בברזל במטרה להפחית או לעכב הופעת DRA.

מעין להב שר¹ *, אורלי יקיר² , אורה ביטרמן-דויטש³*

¹אוניברסיטת בר אילן, הפקולטה לרפואה בגליל, ²יחידת סטטיסטיקה, המרכז הרפואי לגליל, ³שירות רפואת עור ומין, המרכז הרפואי לגליל, אוניברסיטת בר אילן, הפקולטה לרפואה בגליל

*המאמר הוגש כעבודת גמר.

הקדמה: חלק מהפניות לחדרי המיון בבתי החולים קשורות לבעיות עור, אך גם חולים המאושפזים עקב סיבות אחרות, לוקים במחלות עור ובתסמינים בעור הקשורים לעיתים למחלות מערכתיות.

מטרה: להעריך את שכיחות בעיות העור במחלקות הפנימיות והגריאטריות במרכז הרפואי לגליל, מאפייניהן וסוגן, מהלך המחלה, אופן הטיפול, וההשפעה על האשפוז ומשכו בחולים מעל גיל 65 שנים (קשישים) בהשוואה לחולים בגילים 65-40 שנים (מבוגרים). כמו כן, נבחנו הנתונים שצוינו לעיל בהתאם לדרגת התפקוד של החולה, ובנוסף נערכה השוואה לדיווחים שפורסמו בספרות הרפואית. תקופת המחקר נמשכה בין החודשים מאי-ספטמבר 2013.

שיטות המחקר: סקירה רטרוספקטיבית של 82 חולים מאושפזים שהופנו לייעוץ ברפואת עור בתקופת המחקר.

תוצאות: 47.6% מהחולים היו בטווח הגילים 65-40 שנים ו-52.4% מעל גיל 65 שנים. 19.5% היו סיעודיים, 18.3% עצמאיים חלקית ו-62.2% עצמאיים. האבחנות השכיחות היו מחלות זיהומיות (38.3%), אלרגיה (בעיקר לתרופות) (23.5%) ומחלות טרופיות (18.5%). מחלות זיהומיות נמצאו שכיחות יותר בקבוצת הקשישים (48.8% לעומת 26.3%, בהתאמה) ואלרגיות שכיחות פחות בהשוואה לקבוצת המבוגרים (16.3% לעומת 31.6%, בהתאמה). פחות קשישים מאשר מבוגרים התקבלו לאשפוז מסיבת בעיית עור (39.5% לעומת 61.5%) וכך גם פחות סיעודיים (31.3%) מאשר עצמאיים (58.8%) ועצמאיים חלקית (40%). בעת האשפוז, פחות קשישים הופנו לייעוץ מאשר מבוגרים (44.3% ו 55.7% בהתאמה). בעת הייעוץ, בעיית העור נמצאה חמורה יותר אצל מטופלים קשישים/סיעודיים בהשוואה למבוגרים ועצמאיים.

דיון: תוצאות המחקר מבליטות את ההבדל המשמעותי בהפניות מהקהילה לטיפול בבעיות עור של חולים קשישים במסגרת בית החולים לעומת מבוגרים, וגם מצביע על מספר קטן יותר של הפניות לייעוץ עורי של חולים קשישים מהצוות המטפל במהלך האשפוז.

מסקנות: המספר הרב של ההפניות לייעוץ עור מצביע על הצורך בייעוץ דרמטולוגי מוסדר במחלקות הפנימיות והגריאטרית, והעלאת המודעות לחשיבות הייעוץ העורי בגילים המבוגרים.

משה שילר¹, ולדימיר גנס², גאנם קאסם¹, ויסאם סבית¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי לגליל, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, ²קופת חולים לאומית

מבוא: היחסים הנרקמים בין הרופאים המטפלים ובין המטופלים הם מורכבים מאוד.עיקרון הסכמה מדעת הופך את המטופל לבעל אוטונומיה משלו. על הרופא להסביר לחולה לפי מיטב יכולתו את מצבו, דרכי הטיפול, החלופות השונות העומדות בפניו, יתרונות וחסרונות של כל אחת מהן, ולאפשר לו לבחור ביניהן. אולם עיקרון זה מערים קשיים ומעורר שאלות. יחס שונה של מטופלים כלפי מערכות הבריאות נובע משוני תרבותי בחברות השונות ובנוי מקשרי גומלין מורכבים בין החולה-המטפל והרקע התרבותי של כל חולה. הסכמה מדעת לטיפול רפואי מעוגנת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 והתפתחה במקביל להתפתחות המשפטית של ההכרה בזכויות האדם והזכות לאוטונומיה על גופו.

שיטות מחקר: רואיינו 400 מטופלים אמבולטוריים, נבדקו משתנים דמוגרפיים, חברתיים-כלכליים, רמת הדתיות של המטופלים, ורצונות והעדפות המטופלים בנושא מתן הסברים לפני החתמה מדעת על טופס ההסכמה לביצוע פעולה אנדוסקופית. נבדקו הקשרים בין המדדים והפריטים השונים ובין המשתנים הסוציו-דמוגרפיים בקבוצות השונות.

תוצאות: מרבית המטופלים היו ברמת דתיות נמוכה ובינונית, ובעלי השכלה יסודית או תיכונית והשתייכו לעשירונים נמוכים ברמת הכנסה. כמעט כל המטופלים מצאו חשיבות רבה ורבה מאוד ליחס הרופאים והצוות, להסברים לפני ואחרי הפעולה ולמיומנות הטכנית של הרופאים. בפילוח עמדות לפי משתנים ביקשו יותר מידע – משכילים, יהודים שארץ מגוריהם ישראל לעומת חבר העמים, ישראלים יהודים בהשוואה לערבים ילידי ישראל, בעלי רמת דתיות נמוכה יותר ומטופלים בעשירונים גבוהים יותר של הכנסה.

מסקנות: הרופאים מחויבים בהתאם לחוק למסור מידע למטופלים, כולל על סיבוכים וסיכונים על מנת שיוכלו לבחור ולהחליט מה הטיפול המועדף בעיניהם מתוך הסכמה מדעת. חוסר גילוי יפגע בחובה לשמירת האוטונומיה של המטופלים. הגיון אינו הגורם היחיד הקובע בתהליך קבלת ההחלטות של מטופלים, וגישתם כלפי סיכונים מושפעת מגורמים נוספים: תרבותיים,דתיים וחברתיים-כלכליים. יש לפתח גישה פרטנית ולהתאים את ההסברים למטופל, תוך התחשבות בערכיו ומבלי לפגוע באוטונומיה שלו.

אביטל פורטר

יחידת אשפוז קרדיולוגיה (ביניים) ומירפאת לב האישה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

העובדה כי מחלות לב וכלי דם (מחלות קרדיווסקולאריות) הן מהגורמים המובילים לתמותה במדינות המערב, אינה שנויה במחלוקת. אומנם המודעות לעובדה זו עלתה בשנים האחרונות, אך עדיין מרבית ציבור הנשים וחלק מהצוותים המטפלים אינם מודעים דיים לגורמי הסיכון הישנים והחדשים למחלת לב ולצורך לאבחנם כבר בגיל צעיר.

שתי קבוצות נשים מעלות ממשק קרדיו-גינקולוגי הראוי לתשומת לב מיוחדת בהיבט של מניעה/טיפול: קבוצת הנשים הצעירות מגיל 50 שנים ונשים סביב התקופה של חדילת אורח (הפסקת המחזור). חיוני לשלוב גורמי סיכון ייחודיים לנשים בהערכת סיכונן, להכיר תסמינים ייחודיים, וכן השפעות הורמונאליות על תחלואת לב. כמו כן, הכרת שונות מגדרית בביטויי הקליני של מחלות לב וכלי הדם קריטית למתן טיפול תואם ומציל חיים במועד.

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.

סיגל אייזנר¹, יעקב אורלין², אביתר נשר¹, ודים מז'יבובסקי¹, מיכאל גורביץ'¹ , רחל מיכוביץ'¹, רותי רחמימוב³, איתן מור¹

¹מחלקת השתלות, בית חולים בילינסון, ²בנק הדם ³והמכון הנפרולוגי, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

עם הכנסת טיפולים חדשניים נפרץ מחסום ההתאמה בסוג הדם בביצוע השתלות כליה. דיווחים בספרות מהעשור האחרון מוכיחים שיעור הצלחה דומה בביצוע השתלות אלו לשיעור ההצלחה בהשתלות תואמות בסוג הדם. המטרה בעבודה שלנו היא לסכם את הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כליה שאינן תואמות סוג דם במרכז הרפואי רבין.

שיטות: בתקופה שבין 3.2010 עד 4.2015, 22 חולים מבוגרים עם PRA 0% עברו השתלה מתורם חי שאינה תואמת סוג דם. נערכה השוואה ל-325 השתלות מתורם חי מסוג דם תואם, שבוצעו במקביל באותה תקופה. הטיפול לנטרול נוגדנים כלל מתן ריטוקסימב (375 מ"ג/ק"ג/מ²) וכן שלושה מחזורי שחלוף פלסמה ומתן IVIG (0.5 ג'/ק"ג). נערכה השוואה בין שתי הקבוצות לגבי שיעורי ההישרדות של השתל והחולים, הדחייה ותפקוד הכליה לאורך המעקב לאחר ההשתלה.

תוצאות: שיעורי הישרדות השתל ב-1, 3 ו-5 שנים בקבוצת המחקר היו 95.5%, בעוד ששיעורי ההישרדות בקבוצת הבקרה לאחר הוצאת איבוד שתל בשל תמותת החולה, היו 99.4% בשנה הראשונה ו-97.9% ב-3 ו-5 שנים, בהתאמה (p=ns). שיעור ההישרדות החולים בקבוצת המחקר באותם מרווחי זמן היה 100%, בעוד שבקבוצת הבקרה היו שיעורי ההישרדות המקבילים 100%, 98.3% ו-97.5%, בהתאמה (p=ns). בקבוצת המחקר, בשני חולים (9.1%) הייתה דחייה הומורלית, אחד מהם איבד את השתל, בהשוואה לשתי דחיות בלבד (0.85%) בקבוצת הבקרה (p<0.05). לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בתפקוד שתל הכליה לאורך המעקב.

מסקנות: השתלת כליה מתורם חי ללא התאמת סוג דם היא אפשרות נוספת להשתלה המאפשרת תוצאות מצוינות. בהשתלות אלו נדרש ניטור צמוד של רמת הנוגדנים בדם לאחר ההשתלה, כדי להגיב בהקדם לעלייתם ולמנוע הופעת דחייה קשה.

רחל גינגולד-בלפר^*1, ירון ניב^*1,2, נחמה חורב¹, שולי גרוס¹, נדב סחר¹, רם דיקמן^1,2

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ד"ר רחל גינגולד-בלפר ופרופ' ניב תרמו בצורה שווה לעבודה, כמחברים ראשונים.

**כל המעוניין בנספח נא לפנות למחברת המכותבת במאמר.

הקדמה ומטרות: הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא מכשיר לזיהוי סיכונים בתהליכי בריאות. בשנת 2010 ייסדנו שירות חדש גסטרואנטרולוגי משולב בית חולים וקהילה (המרחב לגסטרואנטרולוגיה), במטרה לשפר את השירות למטופלים. בעקבות זה, הקמנו שירות לביצוע קולונוסקופיות בגישה ישירה. במאמרנו הנוכחי, מדווח כיצד גובשה צורה ייחודית להפנייה ישירה, תוך שימוש במכשיר "מצבי כשל וניתוח השפעות" למניעת סיבוכים אפשריים.

שיטות מחקר: הוקם צוות הכולל עשרה העוסקים בתחום האנדוסקופיה. שלבי ההפנייה לקולונוסקופיה, תהליך ההכנה, ביצוע הבדיקה ותהליך השיחרור, מוחשבו. בוצעה הערכה מה הסיכוי שמצבי כשל יקרו ואם כן, האם יאובחנו ובאיזו חומרה יהיו. חושב ניקוד של פרופיל הסיכון (נפ"ה). פורמט להפנייה ישירה לקולונוסקופיה גובש לפי הנפ"ה הגבוה ביותר. בהמשך ערכנו השוואה בין שיעור הנקב במעי במטופלים שביצעו קולונוסקופיה בגישה ישירה (קבוצה 1) לבין אילו שקיבלו ייעוץ במירפאה טרם ביצוע הבדיקה (קבוצה 2).

תוצאות: זוהו שלוש קטגוריות של מצבי כשל שקיבלו את הנפ"ה הגבוה ביותר (הוריה לא מתאימה לביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה, קיום הוריית נגד, וחוסר הבנה של המטופל לגבי סיכוני הבדיקה וחלופות עבורה). בין השנים 2013-2010, בוצעו 9,558 קולונוסקופיות בקבוצה 1 ו-12,567 בקבוצה 2. סיבוך של נקב במעי זוהה בשלושה מהחולים בקבוצה 1 (1:3186, 0.03%) ובעשרה חולים מקבוצה 2 (1:1256, 0.07%) (p=0.024). ביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה חסך 9,558 ייעוצי מירפאה לפני ביצוע קולונוסקופיה וכ-3,400,000 ש"ח.

מסקנות: פורמט להפנייה ישירה לקולונוסוקפיה אשר גובש באמצעות הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא בטוח, ומאפשר חיסכון בזמן ובכסף.

דיון: אנו ממליצים ליישם שיטה זו במוסדות נוספים וכך להאיץ ביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת ("המעי הגס").

פיליפ בידרמן, אורי כרמי, מיכאל פינבלוט, אורן בכר, בנימין מדליון, דן ערבות

מחלקת ניתוחי לב-בית-חזה, בילינסון, קמפוס רבין, מחלקת הרדמה, בילינסון, קמפוס רבין

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חלה עלייה ניכרת בטיפול במכשור לתמיכת חיים חוץ גופית למבוגרים, כתחליף לפעולת לב ריאה (ECMO-VA) וכתחליף לתפקוד הריאות (ECMO-VV), וזאת לאור השיפור הטכנולוגי וניסיון הצוותים הרפואיים. העלייה המשמעותית ביותר בשימוש במכשור כתחליף לתפקוד הריאות החלה לאחר פרסום מחקרCESAR ב-Lancet בשנת 2009, שהוכיח ירידה בשיעור התמותה של חולים עם אי ספיקת ריאות חדה (ARDS) שטופלו באקמו (ECMO) לעומת טיפול שמרני. בהמשך, עם פרוץ מגפת H1N1 בשנים 2010-2009, עלו במספר מחקרי תצפית תוצאות טובות בטיפול באקמו בקרב חולים עם אי ספיקת נשימה קשה.

מטרה: המטרה הראשונית במחקר הנוכחי היא להעריך את מאפייני האוכלוסייה שטופלו באקמו במרכז הרפואי בילינסון, ולהשוות את תוצאות הטיפול במרכז הרפואי עם התוצאות באקמו במרכזים גדולים בעולם. כמו כן, נבדקו תוצאות הטיפול ביחס לניסיון הצוות במהלך השנים 2014-2008. המטרה המשנית במאמר זה היא להעלות את המודעות של צוותים רפואיים לאפשרות הטיפול באקמו לחולים בהוריות המתאימות, כאשר בשנים האחרונות ההוריות מתרחבות והולכות.

שיטת מחקר: איסוף מידע רטרוספקטיבי, בין אוגוסט 2008 עד דצמבר 2014.

תוצאות: במהלך תקופה זו חוברו לאקמו 171 חולים – 128 חולים חוברו ל-AV-ECMO ו-43 חולים חוברו ל-VV-ECMO. הגורמים העיקרים לכשל בנשימה היו דלקת ריאות (בעיקר מנגיפים) ו-ARDS. 60% מהחולים שפיתחו כשל בנשימה ("נשימתי") נותקו מהאקמו. 51% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ, 71% מהחולים שטופלו בעזרת VA-ECMO נותקו מהמכשור ו-58% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ. לאורך שש השנים שבהן בוצע הסקר ניתן לראות מגמת שיפור בהישרדות החולים: בשנת 2009 רק שליש מהחולים שוחררו מטיפול נמרץ, ואילו בשנת 2014 שוחררו מעל 71%.

דיון: בעבודה זו מדווח לראשונה על מאפייני התחלואה, סוג המכשור לתמיכת חיים חוץ גופית (ECMO) ותוצאות הטיפול בכלל החולים שטופלו באקמו ביחידה לטיפול נמרץ בבית חולים שלישוני במדינת ישראל. מספר החולים המטופלים במכשור לשמירת חיים חוץ גופית נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות, הן בעולם והן בישראל. טיפול זה מביא לתוצאות טובות. לפיכך, על אפשרות טיפול זו בחולים עם אי ספיקת נשימה או אי ספיקת לב קשה להישקל כחלופה טיפולית בחולים המתאימים.

ארנון לביא¹, מיכאל כהן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

סרטן הערמונית הוא הסרטן הנפוץ בגברים והשני בקטלניות שלו. בדיקת ה-PSA משמשת לסיקור סרטן הערמונית מזה כ-30 שנים והביאה לירידה של עד 40% בתמותה מהמחלה. סרטן הערמונית מתאפיין בקשת רחבה של השפעות לוואי קשות וכפועל יוצא, גילוי מוקדם יכול להביא לאבחון יתר ובהתאם לטיפול-יתר כנגד מחלה שאינה תמיד קטלנית. הטיפול בסרטן הערמונית נושא בחובו השפעות לוואי משמעותיות כשכעיקרן אי-נקיטת שתן (Urinary incontinence) ואין אונות.

כיצד קרה כי בדיקה פשוטה, זמינה וזולה, שתרמה כנראה לירידה המשמעותיות ביותר בשיעור התמותה מסרטן כלשהו, הוגדרה לאחרונה כ"לא מומלצת" על ידי חלק מארגוני הבריאות?

כיצד קרה כי היישום של בדיקת ה-PSA בארה"ב פחת בשנתיים האחרונות בצורה חדה במקביל למגמת עלייה בשיעור גילויי המחלה בשלבים מתקדמים, וכל זאת נוכח תוצאות מחקרים קליניים מבוקרים ועתירי נכללים שהצביעו על יעילות הבדיקה בהפחתת שיעור התמותה ממחלה זו?

האם ייתכן כי בדיקת ה-PSA תשמש כאבן בוחן בתחום הגילוי המוקדם וסקר ההמונים בכלל?

בסקירה זו, נתייחס לכלל ההיבטים של בדיקת ה-PSA ומביאים את החידושים אחרונים, העדכונים והדילמות העדכניות בנושא הולך ומתפתח זה. בהתאם, נפרט ונסקור את אבני הדרך המרכזיות מתחילת השימוש ב-PSA ועד ימינו, ונעמוד על ההיבטים השונים הנוגעים להנחיות יישומה, והשלכותיה על הפחתת שיעור התמותה, אבחון היתר וטיפול היתר.

לסיכום, מפורטים בסקירה זו בקצרה החידושים האחרונים הקשורים לאבחון סרטן הערמונית ומובאות הצעות מעשיות להתמודד עם סוגיית הסקירה המוקדמת לסרטן הערמונית ועם סוגיות הקשורות לטיפול בחולים אלה. בנוסף, יש למצוא את שביל הזהב בין אבחון יתר וטיפול יתר, על השפעות הלוואי הכרוכות בכך, לבין הצורך לאבחן את החולים ולקבוע טיפול בשלב מוקדם, שבו התערבות כזו יכולה להפחית את שיעור התמותה.

עוז צור^1,2, אופיר אילן^3,4, הדס בן רובי שימרון¹, אלי כרמלי⁵

¹אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע, ²המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת, חוסר שיווי משקל וכאב, בית רון, רעננה, ³הדסה, המרכז הרפואי של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴רשת הבריאות האוניברסיטאית, בית החולים הכללי של טורונטו, טורונטו, קנדה, ⁵הפקולטה למדעי הבריאות והרווחה, החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה

"סחרחורת תנוחתית טבה צידית לסירוגין" (סתטצ"ל) היא אחת מכלל סוגי ה"סחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין", והיא מאופיינת בהתקפים נשנים של סחרחורת הנגרמים בעקבות שינוי במנח הראש ביחס לכוח המשיכה. שכיחות סתטצ"ל נעה בין 33%-5% מתוך סך כל הפניות של מקרי הסחרחורות במרפאות אף-אוזן-גרון, נוירולוגיה ורופאי משפחה. לסתטצ"ל מספר גורמים כגון מחלות אוזניים וחבלות ראש. גם מחלות לב-כלי דם, גורמים איטרוגניים ולאחרונה חוסר ויטמין D ואוסטיאופורוזיס נקשרו כגורם לסתטצ"ל. על אף שכיחות המחלה, קיימות צורות אבחון שונות שחלקן אינן מוכרות למאבחן וחלקן אף שנויות במחלוקת.

המטרה בסקירה זו היא להציג את מכלול דרכי האבחון של סתטצ"ל על יתרונותיהן וחסרונותיהן.