תוצאת חיפוש

יעקב סתיו וגד סגל

ביקלוטמיד (bicalutamide; CASODEX) היא תרופה נוגדת-אנדרוגן בעלת מיבנה מולקולתי שאינו על בסיס סטרואיד (nonsteroidal antiandrogen), ובעלת זמן מחצית-חיים ארוך המאפשר נטילה חד-יומית. ההוריה לטיפול היא סרטן הערמונית במצב מתקדם (advanced disease). התרופה ניתנת במישלב עם תואמי LHRH (luteinzing hormone releasing hormone), במינון חד-יומי של 50 מ"ג. ביקלוטמיד במינון חד-יומי של 150 מ"ג כטיפול חד-תכשירי (monotherapy) הוכחה כבעלת יעילות השווה לסירוס בחולים עם מחלה מתקדמת שאינה גרורתית. מחקרים עכשוויים מתנהלים אודות בחינת יעילותה של ביקלוטמיד כטיפול חד-תכשירי במיסגרת הטיפול האדג'ובנטי בחולים במחלה מוקדמת. ביקלוטמיד אינה פוגעת בחימוד המיני באותה מידה כמו סירוס. רגישות בשדיים ודדנות הזכר (gynecomastia) הן השפעות-הלוואי השכיחות ביותר של ביקלוטמיד. התרופה אינה גורמת לפנימוניטיס או להפרעת הסתגלות לאור או לחושך, שהן השפעות-לוואי מוכרות של נילוטמיד (nilutamide – אינה משווקת בישראל). שכיחות השילשולים בעקבות נטילת ביקלוטמיד במינון של 50 מ"ג ביום. פלוטמיד (Flutamide; EULEXIN) במינון של 750 מ"ג ביום. נטילת ביקלוטמיד עלולה לגרום להפרעה בתיפקודי הכבד, אולם לרוב הפרעה זו היא קלה וחולפת גם אם הטיפול נפסק וגם אם לאו.

אהרון סולקס

בסקירה זו מסוכם חצי יובל של עבודה קלינית מאומצת בתחום הכימותרפיה מונעת לחולות הלוקות בסרטן השד בשלב II.

הטיפול במישלב CMF בשנות ה-70 מסמן את תחילתו של העידן המודרני בתחום זה. הניסיון העשיר שהצטבר בהמשך מלמש שהטיפול המונע חייב להינתן בסמוך לכריתת השאת הראשונית, במינונים ובלוח זמנים מיטביים, לפרקי זמן קצרים יחסית של כחצי שנה.

הטיפול בהמשך במישלבים המבוססים על אנטרהציקלינים, כגון אדריאמיצין ואפירוביצין, מהווה ציון דרך משמעות בקרב החולות עם קישיות-לימפה נגועות בבית-השחי, מתן רצוף (sequential) של אדריאמיצין ולאחריו CMF בחולות שאובחנו בהן עד 4 קישריות-לימפה נגועות או יותר בבית-השחי, ראוי לציון.

מטה-אנליזה של ניסויים קליניים מרובים שנכללו בהם עשרות-אלפי חולות עם סרטן השד בשלב II, מלמדת על ירידה בסיכון היחסי והמוחלט להישנות מחלה זו או לתמותה ממנה כאשר נוספה לטיפול המקומי כימותרפיה מונעת. יתרון זה נשמר גם לאחר מעקב של 20 שנה ויותר. לדוגמה, טיפול ב-CMF מפחית בכ-35% את הסיכון היחסי להישנות המחלה בהשוואה לטיפול מקומי בלבד.

המחקרים הקליניים המתבצעים בשנים האחרונות מכוונים להוכיח את תפקידן של התרופות הרעלניות החדישות שנוספו למערך הטיפול נוגד-הסרטן, כגון הטקסנים (texanes). לאחרונה החל להצטבר מידע על הטיפול בנוגדן החד-שיבטי הרצפטין כחלק מהטיפול המונע בחולות הלוקות בשאת עם ביטוי גבוה של האונקוגן Her2Neu.

לכימותרפיה מונעת השלכות אפשריות ארוכות-טווח. לדוגמה, אל-וסת עם סיכון בהמשך ללקות באוסטאופורוזיס או במחלת לב איסכמית. רעלנות של הלב לאחר מתן אנטרה-ציקלינים: לא הוכחה עד כה ברוב המכריע של הדיווחים שכיחות-יתר של שאתות נוספות בקרב נשים שעברו כימותרפיה מונעת.

בתוך תקופה של כרבע מאה התבססה הכימותרפיה המונעת כחלק בלתי-נפרד מהטיפול הכוללני בחולות בסרטן השד בשלב II.

ורד יולזרי-רול, משה הוד ויעקב בר

התרופה מיזופרוסטול (misoprostol) היא אנאלוג לפרוסטגלנדין (prostaglandin) E1. מזה כ-8 שנים התרופה מצויה בניסיונות קליניים במיילדות לצורך השראת לידה או הבשלת צוואר-הרחם. המטרה במאמר זה היא סקירת הספרות העדכנית על יעילותה של התרופה, בטיחות הטיפול בה והמינונים המקובלים בהשראת לידה. הסקירה מתבססת על תוצאות 33 מאמרים שפורסמו בין השנים 1993-2001. איסוף הנתונים התבצע באתרי האינטרנט ה- pubmed וה-medline ובסקירות.

מיזופרוסטול היא תרופה יעילה במידה שווה או יותר מהתרופות הנהוגות כיום להשראת לידה (פרוסטגלנדין E2 ואוקסיטוצין). התרופה עמידה לאורך שנים ועלותה נמוכה. חסרונותיה נעוצים בנטייתה לעורר פעילות מוגברת של הרחם, כטאכיסיסטולה וגריית-יתר (hyperstimulation), ובחשש מקרע של הרחם. ניתן להתמודד עם התופעות הללו על-ידי נקיטת צעדי בטיחות, כגון הקטנת מינון התרופה, הגדלת מירווחי המתן ובחירה זהירה של המטופלות המתאימות.

לסיכום, מיזופרוסטול היא תרופה חשובה ויעילה לצורך השראת לידה, ויש מקום להכניסה לניסיונות קליניים גם בישראל.

אהרון קסל ואליאס טובי

לפלונומיד היא תרופה חדשה המיועדת לטיפול בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית. פעילותה נוגדת-הדלקת העיקרית של התרופה נובעת מיכולתה לעכב יצור פיקימידינים בלימפוציטים משופעלים. לאחרונה פורסמו דיווחים שתוצאותיהם מעידות על יעילות קלינית במתן התרופה לחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית.

בסקירה זו נדונים מנגנוני הפעולה וההיבטים הפארמקולוגיים של לפלונומיד. כמו-כן מדווח ניסיוננו, הקצר יחסית, והניסיון הקיים עד כה בספרות הרפואית במתן תרופה זו לחולי זאבת אדמנתית מערכתית.

רונית קונפינו-כהן וארנון גולדברג

הזרקה של פלאורסצאין (Fluorescein) לתוך הווריד היא כלי איבחוני נפוץ המשמש לדימות כלי-הדם בקרקעית העין. תגובות לא רצויות להזרקת החומר אינן שכיחות, אולם במקרים נדירים הן עלולות לגרום לתחלואה ואף למוות. מובאת פרשת חולה עם רגישות לפלואורסצין, ונדונים הנתונים בנושא שפורסמו בספרות הרפואית והמנגנונים האפשריים הגורמים לרגישות-יתר לחומר זה.

יעקב אורקין, אשר אלחיאני, פורת בן-חמו ועבד עבדלגאני

בעשור האחרון חלו שינויים מהותיים ביחסים שבין ספקי שירותי בריאות למקבליהם. המטופלים מוגדרים כלקוחות וספקי השירות, אשר נקראו בעבר קופות-חולים, שינו את שמם לשירותי בריאות. זכויות המטופלים הוגדרו בחוק, ושביעות רצונם הפכה להיות מרכיב חשוב בהערכת עבודתם של הרופאים והמירפאות. מדדים שהיו מקובלים בעבר, כגון שיעורי תמותה, תחלואה ונכות, נדחקו במידה מסויימת בפני מדדים כלכליים, נאמנות לקוחות, סקרי שביעות רצון, שיעורי עזיבה וצירופם של מבוטחים חדשים לקופות השונות. להפרעה במהלך הביקור אצל רופא תיתכן השפעה על מדדים אלה.

רינת ירושלמי, אריקה רקובסקי ואהרון סולקס

אישה בת 64, אובחנה כלוקה בסרטן החלה בשנת 1984, טופלה והגיעה למצב של הפוגה מלאה. המחלה נישנתה כעבור שנתיים וחצי. החולה קיבלה טיפול כימי ושוב הושגה נסיגה מלאה של המחלה. כעבור כ-9 שנים ניצפתה עלייה בסמן CA-125, ובאופן טבעי עלה החשד להישנות סרטן השחלה. אולם בבירור שנערך עלה כי האישה לקתה בלימפומה שאיננה הודג'קין (לא"ה) ( NHL– Non Hodgkin's Lymphoma).

בדיווח על פרשת חולה זו ובדיון שלאחריו נתייחס למשמעות העלייה בסמן CA-125 ב-לא"ה. פרשת חולה זו מדגימה כיצד התבססות על סמני מחלת הסרטן עשויה דווקא להטעות את הרופא.

פיטר סמוק, בוריס גורביץ, זהר דותן, דיב זבידה, דניאל גבע וטיבריו עזרי

המטרה במחקר הנוכחי היתה בדיקת המשמעות הקלינית ועלות בדיקות מעבדה ובדיקות עזר כסקר טרום-ניתוחי בחולים צעירים בבית-חולים ציבורי בישראל.

מתוך מטרה לברר את המשמעות הקלינית ביחס לעלות של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות בבית-חולים ציבורי בישראל, נסקרו תיקיהם של 300 חולים צעירים (18-40 שנה) שהוגדרו כ- ASA 1 על פי סולם סיכון ההרדמה של איגוד המרדימים האמריקאי (ASA). משמעות חיובית של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר הוגדרה כשתוצאות הבדיקות הובילו לקביעת אבחנה חדשה, לעיכוב הניתוח או לדחייתו.

מתוך 300 חולים, בקרב 34 (11%) נמצאו בבדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות מימצאים פתולוגיים. בקרב 31 (91%) מהם נמצא קשר ישיר בין הבדיקה הפתולוגית לבין האנאמנזה או מימצאי הבדיקה הגופנית. אצל אף אחד מהחולים לא נמצאה יותר מבדיקה פתולוגית אחת.

מכלל 300 החולים, בשלושה חולים בלבד נקבעה אבחנה שלא היתה ידועה, ומתוכם לחולה אחד בלבד היתה האבחנה שנקבעה בעלת משמעות קלינית.

העלות הכוללת של בדיקות המעבדה ובדיקות העזר הטרום-ניתוחיות לחולים שנכללו בעבודה היתה 114,000 ש"ח.

ניתן היה לחסוך מעלות זו 104,000 (93%) לו היו נמנעים מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות לחולים ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית. אנו סבורים שניתן להימנע מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות בקבוצת החולים הצעירים עד גיל 40 שנה ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית, הזקוקים לניתוחים קטנים, זאת מבלי לחשוף אותם לסיכון נוסף.

שי פורת, רונית אגיד, אוריאל אלחלל, יוסי עזרא, משה גמרי ומיכאל נדג'ארי

ההסתייעות בתהודה מגנטית (תה"מ)לדימות קדם-לידתי משלים לבדיקת-על שמע מתרחבת והולכת בשנים האחרונות, זאת הודות לפיתוח רצפי תהודה מגנטית מהירים. רצפים אלו מאפשרים השגת תמונות בדרגת הפרדה גבוהה של העובר במהלך עצירת נשימה אחת של האם, תוך מיזעור הארטיפקטים עקב תזוזת העובר.

במאמר זה מדווח על ניסיוננו בהסתייעות בתה"מ לאיבחון מומים עובריים והריוניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו 39 הרות אשר עברו מיולי 1998 ועד יולי 2000 מספר כולל של 40 בדיקות תה"מ. ההוריה לביצוע כל הבדיקות היתה חשד למום עוברי או הריוני על-פי בדיקת על-שמע, בדיקות מעבדה או אנאמנזה משפחתית.

בשלושים-ואחת נשים (77.5%) נמצא מיתאם בין המימצאים בבדיקת העל-שמע למימצאים בבדיקת התה"מ, מהן ב-6 נשים (15%) תרמה בדיקת התה"מ מידע חדש חשוב. בעשרים ושש נשים (66.6%) נבדק המיתאם בין מימצאים טרום-לידתיים לבין מעקב קליני, דימות או בדיקה פתולוגית בתר-לידתית. בשתי נשים המימצאים הקליניים והדימות הבתר-לידתי לא תאמו את המימצאים הטרום-לידתיים שהודגמו בעל-שמע ובתה"מ.

תה"מ נחשבת בדיקה בטוחה במהלך ההריון, אם כי אין לכך הוכחות ברורות, מאחר שאין מסתייעים בבדיקה זו בקרינה מייננת. שיטה זו מדגימה היטב את האנטומיה והפתולוגיה של העובר, ואת המיבנים האימהיים, כדוגמת הרחם והשיליה, אמצעי דימות זה מסייע בנשים בהן עלה בבדיקת על-שמע חשד למום עוברי או הריוני, או במצבים בהם גורמים טכניים מגבילים את יעילותה של בדיקת העל-שמע. תה"מ סייעה להורים ורופאים להכריע באשר לגורל הריון שנחשד כבלתי תקין בזכות קבלת מידע משלים חשוב לבדיקת העל-שמע.

אליעזר גולן, איריס ויינטל, ז'ואל ברנהיים, סידני בן-שטרית וג'אק ברנהיים

פגיעה בכליות היא תופעה נפוצה בקרב חולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) (זא"מ). הצורה הקשה ביותר של המחלה היא דלקת שיגשוגית מפושטת של פקעיות הכיליה (diffuse proliferative glomerulonephritis) (דשמפ"כ). הטיפול עפ"י ה- "NIH Protocol" (טבלה 1) הוא הטיפול המקובל בדשמפ"כ, אך אין על כך אחידות-דעים בספרות הרפואית.

המטרה בעבודה היתה לבדוק את תוצאות מישלבי הטיפול השונים בחולי זא"מ עם אצל חולים בזא"מ עם דשמפ"כ שאובחנו במחלקתנו בין השנים 1976-1996, ולהשוות את תוצאות הטיפול על-פי הפרוטוקול הנ"ל עם תוצאות טיפולים אחרים.

נכללו בעבודה חולי זא"מ שאובחנו כלוקים בדשמפ"כ על-פי תוצאות ביופסיה מהכליות. החולים אותרו על-פי רשומות המכון לפתולוגיה, נערכה בדיקה נשנית של ההתקנים הפתולוגיים לאישוש האבחנה ולקביעת מדדי הפעילות והכרוניות, ונסקרו התיקים הרפואיים.

נמצאו 26 חולים העונים למדדים – 22 נשים ו-4 גברים. משך המעקב היה 74+-89 (טווח 9-255) חודשים. בקרב למעלה מ-80% הושרתה הפוגה, וכשליש מתוכם חוו לפחות התלקחות אחת. חולה אחד נפטר ו-4 חולים נזקקו לטיפול בדיאליזה. שישה עשר חולים טופלו על-פי הפרוטוקול שצוין לעיל ו-10 טופלו במשלבי טיפול אחרים. המאפיינים הבסיסיים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי קבוצות הטיפול בכל המאפיינים שנבדקו, הן מבחינת שיעור ההישרדות והן מבחינת שיעור הסיבוכים.

המסקנות היו שבחולי זא"מ עם דשמפ"כ היתה הישרדות החולים והכליות טובה תחת משטרי הטיפול הקיימים. הטיפול על-פי ה-"NIH Protocol" הוא טיפול הבחירה, אך אם מתעורר הצורך לחרוג מפרוטוקול זה, ניתן להשיג תוצאות טובות גם באמצעות מישלבי טיפול אחרים.

קרלוס בן-בסט, ארוין שטרן וגרשון פינק

חולת הסוכרת רגיש לסידרה של סיבוכים כרוניים ונמצא בסיכון של מוות מוקדם. הסיבוכים המיקרו-וסקולריים מוכרים היטב. למרות המידע המועט הקיים בנושא השלכות הסוכרת על תיפקודי הריאה, קיימות הוכחות לפיהן מערכת הנשימה מושפעת גם היא ממחלת הסוכרת. ירידה משמעותית בנפח הריאות ובפיעפוע דווחה במספר עבודות. הליקויים בתיפקודי הריאות המדווחים בחולי סוכרת נובעים קרוב לוודאי מהשינויים בריקמת הקולגן וב- microcirculation שדווחו בחולים אלו. המימצאים במחקרים הקליניים האחרונים שנערכו בנושא זה, שנויים במחלוקת. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית שפורסמה בהקשר זה.

ירון לנג, נסיה לנג, משה בן-עמי וחנא גרזוזי

מתן תכשירים אסטרוגניים במינון נמוך לנשים בגיל חדילת אורח קרוי טיפול הורמוני חלופי (טה"ח). טיפול זה יעיל בהגנה על רקמות הגוף השונות מפני תהליכי הזדקנות, הנגרמים בין היתר, עקב ירידת רמתו של הורמון האסטרוגן בדם. קולטנים לאסטרוגנים נמצאים ברקמות שונות בגוף, כולל בעין וברקמות הסמוכות אליה. ניתן לצפות לפיכך, שטה"ח הוא בעל השפעה מיטבית גם על העין ואיבריה, כגון העפעפיים.

בסקירה זו מובא המידע הגדל והולך בשנים האחרונות על השפעותיו של טה"ח על מחלות עיניים שונות. בין היתר נמצא, שטה"ח יכול להקטין את היובש בעין הקיים בנשים בתקופת חדילת אורח, להפחית את הלחץ התוך-עיני, וככל הנראה גם להאט את התהליך של היווצרות ירוד (cataract) בעין. טה"ח יכול להאט את שכיחות ההתהוות של התנוונות רישתית העין (macular degeneration) בנשים בגיל חדילת אורח.

רינת חכמון, בנימין פיורה ומשה מזור

קיימת בעולם המערבי דרישה גוברת והולכת לטיפול הורמוני חלופי נרחב (טה"ח) בנשים לאחר חדילת האורח. אולם חשש מתחלואה ותמותה ממחלות ממאירות, כגון סרטן השד וסרטן רירית הרחם, מגביל את הטיפול הנרחב בתכשירים הורמוניים חלופיים.

למרות שבמרבית המחקרים האפידמיולוגיים לא הודגם קשר מובהק בין טיפול הורמוני חילופי להתהוות שאתות ממאירות, קיימים עדיין חילוקי דעות ביחס לקשר בין טה"ח לסרטן השד. כמעט כל רופא שממליץ על טה"ח נשאל על-ידי המטופלת: "דוקטור, האם ההורמונים שאתה רושם לי עלולים לגרום לסרטן?".

ערכו של טה"ל בטיפול בתסמינים חדים של חדילת אורח או במניעתם, בהפחתת שיעורי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם או במניעתם, ובטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר חדילת אורח – הוא רב. מאחר שטה"ח ניתן בדרך-כלל על ידי קבוצה רחבה של רופאים, כגון רופאי משפחה, רופאי נשים, אורתופדים, קרדיולוגים וכדומה, נודעת חשיבות רבה לסקירת הספרות בנושא זה, על-מנת לעדכן את קוראי "הרפואה" במחקרים האחרונים ובתיאוריות החדשות בנושא זה.
 

אמנון גרושקה

את תיסמונת הכשל החינוכי הנרכש (Acquired Educational Deficiency Syndrome – AEDS) (תכח"נ) קשה להגדיר במדויק; התיסמונת מתאפיינת במגוון נרחב של הפרעות בתחום ההתנהגותי בילדים ומתבגרים. בילדים שאינם מקבלים טיפול כבר בשלב מוקדם של התיסמונת, היא נמשכת גם בגיל מבוגר יותר. הפרעות אלה מתבטאות בהיבטים מגוונים של התנהגות האדם ובעוצמה שונה מחולה לחולה. ההפרעות כוללות נסיונות אובדניים בילדים ומתבגרים הן בצורתם הגלויה, דהיינו ניסיון התאבדות, והן בצורתם המוסווית, כגון אנורקסיה נרבוזה או התמכרות לסמים קשים. גם רובן הגדול של ההפרעות בתחום הלמידה והקשב, שקיבלו שמות שונים, כגון דיסלקסיה מסוג זה או אחר, הפרעות התנהגות ולמידה, או הפרעת קשב וריכוז היפראקטיבית (Attention Deficiency Hyperactivity Disorder – ADHD) נכללות בתיסמונת זו, וכן תופעות שנהוג לכנותן "בעיות גיל ההתבגרות" חוסר משמעת, מרדנות, תוקפנות, אלימות, נהיגה פרועה, שיכרות, השתייכות לחבורות ולכתות, השחתת רכוש, בריחה מהבית, חזרה בתשובה, חזרה בשאלה וכד'.

הטיפול בהפרעות אלו נעשה על ידי שורה ארוכה של עובדים ומוסדות בתחומי הרפואה והחינוך: מורים יועצים, מורים לחינוך מיוחד, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, פסיכיאטרים, נירולוגים, מרפאים, מרפאים בעיסוק, במסגרת שירותי איבחון למיניהם, מחלקות ילדים בבתי-חולים כלליים, מחלקות ילדים בבתי-חולים פסיכיאטריים, מחלקות לילדים בסיכון, ועוד.

יעילותם של הגורמים המטפלים שהוזכרו לעיל היא נמוכה ביותר, עקב אי-הבנת הגורמים לתיסמונת, ובעקבות זאת יישום גישה טיפולית בלתי מתאימה.

עמיחי א' רובין

למחלת השחפת היו השלכות משמעותיות על התפתחות גזע האדם, ומאז התקופה הניאוליטית ועד היום היא מהווה אתגר לעולם הרפואה. במאות השבע-עשרה והשמונה-עשרה יוחסו 25% ממקרי המוות בערי אירופה למחלת השחפת, או כפי שנקראה אז – "הדבר הלבן".

מתחילת המאה העשרים ירד במדינות המפותחות באופן ניכר שיעור ההיארעות והתמותה ממחלת השחפת. נתונים אלו עוררו אף הם את האשליה שהמערכת הרפואית מצליחה להשתלט על מחלה זו, ושררה תקווה כי קיים סיכוי למיגורה. אולם המצב היה שונה במדינות המתפתחות. במדינות אלו, בהן ההכנסה נמוכה, לא ירדה היארעות השחפת. מנקודת מבט גלובלית, שליש מאוכלוסיית העולם נגועה בשחפת, וההערכה היא שמדי שנה נפטרים כ- 3 מיליון בני אדם ממחלה זו. בעקבות זאת הכריז ארגון הבריאות העולמי על מחלת השחפת כמצב חירום חובק עולם.