תוצאת חיפוש

עידו שטהל, אייל גנסין, ניר הוס, פבל קוטלרסקי, דורון נורמן, בצלאל פסקין

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

מחלת מיפרקים ניוונית (Osteoarthritis) מאופיינת בכאב, נוקשות והגבלה בתנועות, והיא אחת הסיבות השכיחות ביותר למוגבלות בתפקוד ולירידה באיכות החיים. המחלה פוגעת בכ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת ובכ-50% מהמבוגרים מעל גיל 65 שנים, ושכיחותה צפויה לעלות עם העלייה בתוחלת החיים במדינות המערב. קיים מגוון רחב של טיפולים בשלבים מוקדמים של המחלה המאפשרים לדחות את החלפת המיפרק, המהווה פתרון קצה במחלה מתקדמת.

כיום, כאשר הטיפול נקבע על סמך רפואה מבוססת ראיות (Evidence based medicine), נודעת חשיבות רבה לאיכות המחקרים הנערכים ולמידע המתקבל ממטה אנליזות, כדי לאפשר קבלת החלטה מודעת ומושכלת של הרופא והמטופל כאחד.

מבין הטיפולים השמרניים שנמצאו יעילים על פי מטה אנליזות, פעילות גופנית מכל סוג מביאה לשיפור בתפקוד ובאיכות חיי המטופל. יעילותם של תוספי מזון המכילים כונדרואיטין דומה לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ומלווה בפחות השפעות לוואי. מסקנות דומות התקבלו גם לגבי הזרקה לתוך המיפרק של חומצה היאלרונית. הזרקה לתוך המיפרק של פלסמה מעושרת בתאים (PRP) יעילה יותר מחומצה היאלרונית.

לא נמצא יתרון לניתוח ארתרוסקופי במחלה ניוונית של הברך בהשוואה למגוון טיפולים השמרניים, גם כאשר קיים קרע תסמיני בסהרון, וזאת לצד הסיכונים האפשריים לאחר פעולה פולשנית זו.לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ואופיאטים יעילות חלקית המלווה בשכיחות גבוהה של השפעות לוואי. על כן יש לצמצם את הטיפול בהם, בעיקר באוכלוסיית המבוגרים והקשישים, ולבחון חלופות בטוחות יותר לטיפול בתסמיני המחלה.

אופיר אלאלוף, אורי אלקיים

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מחבר מכותב:

אופיר אלאלוף, המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה, ומאופיינת בדלקת ובנזק למיפרקים. יעילות הטיפול בתרופות המשנות מהלך מחלה (Disease modifying drugs-DMARDs) בהפחתת פעילות המחלה והתקדמותה, עם שיפור בתסמינים ועצירת הנזק למבנה המיפרק, הוכחה. יעילות הטיפול עולה ככל שהוא ניתן בשלב מוקדם יותר של המחלה, ייתכן שעקב עומס מופחת של תאי דלקת ומנגנון המחלה שטרם השתרש. הפוטנציאל הטיפולי בשלב המוקדם של המחלה והיכולת למנוע נזק הובילו להתעניינות מוגברת בתקופת המחלה המוקדמת.

במחקרים רבים הודגמה תקופה טרום קלינית המקדימה את ההתפתחות הקלינית של דמ"ש, והסברה הקודמת כי המחלה מתחילה בזמן הופעת התסמינים אינה מקובלת כיום. מתברר כי שנים רבות לפני הופעת הדמ"ש חלה עלייה של סמנים ביולוגיים שונים כולל נוגדנים עצמיים, תקופה זו נקראת "דלקת מיפרקים שגרונתית טרום קלינית". בשלב הטרום קליני, ניתן לאתר נוגדנים עצמיים הכוללים את הגורם השגרונתי (Rheumatoid factor-RF), ונוגדנים נגד חלבונים שעברו ציטרולינציה (Antibodies to citrullinated protein antigens – ACPAs) במקביל לנוגדנים נוספים ועלייה במדדי דלקת. המימצאים הללו, בשילוב עם מידע נוסף שהצטבר על גורמים גנטיים וסביבתיים, מצביעים על מודל התפתחות מחלה: צבר גורמים התורמים להיווצרות תהליך אוטואימוני המתרחב ומתעצם לאורך הזמן, עד שהוא מגיע לנקודה קריטית שבה מתפתחת מחלה קלינית.

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שגרונתית.

אורי ברק^1,2, יואב רוזנטל^1,2, עמיר ערמי¹, יונה קוסאשוילי¹, סטיבן וולקס¹

¹המחלקה לאורתופדיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,

²שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה שווה לכתיבת המאמר.

רקע: הטיפול הנרחב בביספוספונטים כנגד אוסטיאופורוזיס בעשורים האחרונים מעלה לאחרונה חשש לגבי הופעת שברים בלתי אופייניים בעצם הירך כסיבוך מן הטיפול. שברים אלה יכולים להופיע ללא חבלה או כתוצאה מחבלה קלה. לעיתים מקדים את השבר כאב בירך או במיפשעה. נראה שקיים קשר סיבתי בין הטיפול בתרופה להופעת השברים, אך לא ברור היקפו.

שיטות: סקרנו את אירועי השברים באזור תת תל הירך (Sub trochanteric) במחלקתנו בין השנים 2014-2010. במהלך שנים אלה, טופלו כ-726 חולים עם שבר תל הירך, כ-514 חולים עם שבר תת ראשי וכ-75 שברים מתת תל הירך עד קצה הירך (סך הכול 1,315). מתוכם, נמצאו 16 מטופלות (1.2%) העונות למאפיינים של שברים בלתי אופייניים. נבדקו מיקום השבר, משך הטיפול בביספוספונטים, סוג הקיבוע, הגעה לאיחוי וסיבוכים.

תוצאות: הגיל הממוצע של המטופלות היה 76.9 שנים. כולן טופלו בביספוספונטים, כאשר מעל 80% טופלו באלנדרונט עם משך טיפול ממוצע של 7.8 שנים. רוב השברים (75%) היו באזור תת תל הירך, האחרים במרכז מוט הירך. כולן נותחו והגיעו לאיחוי מלא קליני ודימותי.

מסקנות: נראה כי סביר להניח קשר סיבתי בין הופעת השברים לטיפול ממושך וארוך שנים בביספוספונטים. התופעה נדירה יחסית, אך יש לתת עליה את הדעת במהלך טיפול מתמשך וארוך טווח.

לפי הניסיון במחלקתנו, אין הפרעה באיחוי וריפוי העצם לאחר קיבוע במסמר תוך לשדי למרות הטיפול הממושך בביספוספונטים. מכאן, שיש מקום לשקול בחיוב קיבוע מונע כטיפול בשברי מאמץ לא אופייניים, טרם יומרו לשבר מלא.

ענת שיימן אלעזרי¹ , עמי בן ארצי²

¹מחלקה פנימית הר הצופים, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²המחלקה לרימטולוגיה, אוניברסיטת לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

הקדמה: סקירת על שמע (Ultrasound) של המיפרקים היא בדיקה ההולכת ותופסת מקום חשוב בהערכת העוצמה של דלקת קרום המיפרק (Synovitis). סיגנל דופלר – Power Doppler (PD) משמש לזיהוי שגשוג כלי דם קטנים בתוך המיפרק המעיד על דלקת.

מטרות: מדידת שכיחות ועוצמת סיגנל דופלר בתוך מיפרקי כף היד בחולי סקלרודרמה .

שיטות מחקר: עשרה חולי סקלרודרמה עברו סקירת על שמע של כף היד השולטנית (דומיננטית). סיגנל דופלר נמדד בשורש כף היד, MCPS ובמיפרקים הבין גליליים הקריבנים באצבע השנייה עד החמישית. נאסף מידע קליני על החולים: משך מחלה, מידת נרחבות המחלה (מפושטת או מוגבלת) ודרגת עירוב העור. הנתונים נלקחו ממחקר אחר שנערך ב-UCLA לתיקוף על שמע בחולי סקלרודרמה.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 51.7 שנים. שיעור של 70% מהנכללים במחקר היו נשים. הוכללו במחקר 212 מיפרקים. בקרב 30% מהנכללים נמצא סיגנל דופלר חיובי, שהיה לרוב בעוצמה נמוכה. בקרב 3.3% מהמיפרקים נמצא סיגנל דופלר חיובי.

דיון: עוצמת סיגנל דופלר, המבטאת את עוצמת הדלקת במיפרקים, הייתה נמוכה בחולי סקלרודרמה, ושכיחות הסיגנל הייתה נמוכה.  

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

אלכסנדר רוזין¹, אלכסנדרה בלביר-גורמן¹

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה רפואית לבריאות האדם – רמב"ם, הפקולטה לרפואה על שם ברך רפפורט רפפורט, טכניון, חיפה

מיפרק כתף הוא מיפרק מורכב עם ריבוי רקמות ומבנים שונים בנפח מוגבל. ריבוי זה כולל שני מיפרקים, אמתחות (בורסות), שרירים רבים, גידים של "שרוול המסובב", רצועות, עצבים, כלי דם, עצמות ועור. תהליכים פתולוגיים שונים יכולים להתפתח במיפרק כתף ולבוא לידי ביטוי דומה: כאבים, נפיחות והגבלה בתנועה בתנועת הכתף. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת קבלת מידע מדויק על מבנים של כתף גם במצב סטטי וגם בעת התנועה. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת לזהות פתולוגיה גרמית או פתולוגיה ברקמות רכות ובכך יכולה לקדם קביעת אבחנה מדויקת. במאמר זה, מובאת סדרת פרשות חולים שונות עם הסתמנות קלינית של מחלת כתף חדה אך עם אבחנה שונה. ביצוע סקירת על שמע של הכתף איפשר לקבוע אבחנה נכונה ולשנות בעקבות זאת את הגישה הטיפולית.

דורון רימר¹, גלב סלובודין¹, יצחק רוזנר¹, מיכאל רוזנבאום¹, ליזה קאלי¹, נינה בולמן¹, נזאר ג'יריס¹, עבד עויסאת¹, זהבה וודס²

¹המחלקה לרימטולוגיה, ²והמכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: סמפורינים הם קבוצה גדולה של חלבונים מופרשים הקשורים לממברנה. הסמפורינים זוהו בתחילה בשל חשיבותם בהתפתחות מערכת העצבים ובהכוונה האקסונית, אולם לאחרונה מתרחב הידע על תפקידם בוויסות מערכת החיסון.

סמפורין 7a הוא חלבון המעוגן לממברנה. קיימים שני קולטנים מוכרים לחלבון זה: integrin β1 (CD11b) ופלקסין C1 (Plexin). הקישור של חלבון זה לקולטנים שלו מפעיל מספר תהליכים תומכי דלקת הגורמים לכימוטקסיס של תאים בולעניים, הפקת כימוקינים, שפעול תאים דנדריטיים והשפעה על פעילות תאי T. לאחרונה נמצא, כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בלייפת (Fibrosis) הריאה במנגנון הקשור לביטוי TGFβ1 (Tumor growth factor). TGFβ1 נקשר לסמפורין 7a ולקולטנים שלו -Plexin C1 ו- β1 integrin ומפעיל אותם. במודל זה נמצא, כי סמפורין 7a גורם לשגשוג מיאלופיברובלסטים, לתהליך עיצוב מחדש (Remodelling) של נאדיות הריאה ולמוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס). הביטוי של סמפורין 7a בחולי טרשת מערכתית (Systemic sclerosis) נבדק עד כה במחקר יחיד על ארבעה חולים עם לייפת ריאה ונמצא מוגבר ברמת ביטוי ה-mRNA במונוציטים של דם היקפי, בפיברובלסטים ובלימפוציטים מסוג B CD19+.

המטרה במחקר: בדיקת ביטוי סמפורין 7a בלימפוציטים מדם היקפי של חולי טרשת מערכתית לעומת קבוצת בקרה של אנשים בריאים, ובדיקת מיתאם ביטוי סמפורין 7a ללייפת הריאה, לייפת העור ומאפיינים קליניים אחרים של המחלה.

שיטות: נבדקו 26 חולי טרשת מערכתית לעומת 10 בקבוצת בקרה בריאה. רמות סמפורין 7a נבדקו על פני תאי B היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal) ל-CD108 ו-CD 19 ועל תאי T היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים ל-CD108 ו-CD3. האנליזה בוצעה באמצעות מכשיר FACS. נאספו נתונים דמוגרפיים קליניים ומעבדתיים על החולים באמצעות שאלון מובנה. נבדקו נתוני לחץ דם ריאתי באקו לב, DLCO על פי תפקודי נשימה, קפילרוסקופיה להדגמת תבנית הנימיות (קפילרות) (מוקדמת, פעילה או מאוחרת), אומדן קשיון העור על פי סולם רודנן מתוקנן modified Rodnan Skin Score (mRSS), פעילות המחלה על פי Valentini Activity Index וחומרת המחלה על פי Medsger Disease Severity Scale. בחולים עם ירידה בנפחי ריאה או חשד בהאזנה לפקעיות בבסיסי הריאה בוצעה טומוגרפיה מחשבית להערכת מעורבות של הריאה.

תוצאות: נבדקו עשרה חולי טרשת מערכתית מפושטת (מתוכם שמונה עם מעורבות הריאות) ו-16 חולים עם מחלה מוגבלת לעור לעומת עשרה בקבוצת בקרה בריאה. לא נמצא הבדל סטטיסטי בין הקבוצות מבחינת גיל ומין. לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בין החולים לקבוצת בקרה – 4.2±6.5% (o<0.35) לעומת2.3±1.1% , ולא נמצא כל הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בהשוואה בין חולים עם מחלה מפושטת שכללה לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות מוגבלת לעור –2.5±8% (p<0.3) לעומת5.1±14%. בבדיקת ביטוי סמפורין 7a על פני תאי B לא נמצא הבדל בין חולים לבין קבוצת הבקרה – 9.7±9.4% (p<0.12) לעומת 4.9±1.7%. בנוסף, לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי B בהשוואה בין חולים עם לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות העור – 9.2±8.1% (p<0.18) לעומת 10±10.2%. לבסוף, לא נמצא מיתאם בין ביטוי סמפורין 7a בין מידת מעורבות העור, פעילות המחלה או חומרתה.

מסקנות: למרות שסמפורין 7a עשוי למלא תפקיד חשוב בתהליך של לייפת הריאה בטרשת מערכתית, לא נמצאו תימוכין לכך במחקר זה ובפרסומים בספרות הרפואית. היקף המדגם המצומצם במחקר זה אינו מאפשר לשלול את האפשרות כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בטרשת מערכתית, אך נדרשים מחקרים גדולים יותר שייבדק בהם הביטוי של 7a על פני תאים היקפיים נוספים וברמת הרקמה, על מנת להעריך את התפקיד האפשרי שממלא סמפורין 7a בתהליך של טרשת מערכתית.

אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,3, גלב סלובודין^2,3

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב״ם, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

רימטולוגיה היא מקצוע עתיק ברפואה בתחום מחלות המיפרקים, השרירים והשלד. עם השנים התרחב התחום וכולל כיום גם מחלות מערכתיות ואוטואימוניות. התחלואה במחלות שיגרון היא גבוהה: דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת ב-1% לערך מהאוכלוסייה המבוגרת, ושכיחות מחלות ניווניות של המיפרקים והשלד אף גבוהה יותר. מחלות שיגרון (Rheumatic diseases) גורמות לסבל רב, ולהרס למיפרקים, לשרירים ולשלד, בחלק מהחולים קיימת מעורבות של איברים פנימיים שגם בהם מתרחש תהליך דלקתי והרס. השפעת מחלות השיגרון על איכות החיים רבה ומתבטאת בתופעות כמו ירידה במצב הרוח, דיכאון, תשישות והפרעה בדימוי העצמי, ירידה קשה ביכולת התפקוד ואף נכות. ההתמודדות עם מחלה שגרונית שלרוב הופכת להיות מחלה כרונית, אינה קלה ומחייבת מאמצים רבים מהחולה, משפחתו הקרובה וצוות המטפלים. עשרות שנים אחורה, הכלים שבאמצעותם יכולנו לאבחן מחלות שגרוניות היו מוגבלים, ואמצעי הטיפול היו מוגבלים אף יותר. מאמצים רבים הושקעו ואף הניבו פירות בהבנת מנגנון מחלות השיגרון, בפיתוח כלים לגילוי והערכת המחלה על ידי בדיקות מעבדה ובדיקות חדשות, ובזיהוי מוקדם של מחלות שיגרון וסיבוכיהן. הקידמה המהפכנית של המדע הבסיסי וגילוי חומרים ביולוגיים, הממלאים תפקיד מפתח במחלות האוטואימוניות והדלקתיות, הביאו לפיתוח תרופות מכוונות – טיפולי מטרה. התגליות החדשות הביאו לשינוי משמעותי בגישה לחולה, הן במישור האבחון וההערכה והן בגישה הטיפולית. כתוצאה מכך, נוצר אופק טיפולי חסר תקדים אשר איפשר למיליוני חולים בעולם לנהל חיי שגרה, למנוע נזק למיפרקים, שרירים, שלד ולאיברים חיוניים למנוע נכות ולשמור על איכות חיים טובה. כיום רימטולוגיה היא תחום רפואי מבוקש, פעיל, תוסס, רב גוני, המחייב ידע רב במדע בסיסי, מיומנות קלינית, שימוש בבדיקות דימות ומעבדה מתקדמות, ומעניק אפשרויות טיפוליות מועילות. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתפרסמים מאמרים של רימטולוגים ישראלים בתחומי המחקר הבסיסי והמחקר הקליני, ומאמרי סקירה על נושאים עכשוויים בתחום.

ננסי אגמון-לוין¹, אהרון קסל², רמית מעוז סגל³, מנחם רותם⁴, יובל טל⁵, רונית קונפינו-כהן⁶, אליאס טובי²

¹היחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, מסונף לפקולטה לרפואה הטכניון, ³היחידה לאלרגיה, אימונולוגיה קלינית ואנגיואדמה, מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי העמק, עפולה, מסונף לפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁵היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף הפנימי, מרכז רפואי הדסה עין כרם, מסונף לפקולטה לרפואה הדסה עין כרם, ירושלים, ⁶היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חרלת כרונית היא מחלה המתבטאת בתיפרחת ובגרד בעור הנמשכים למעלה משישה שבועות, ומלווה לעיתים קרובות בפגיעה באיכות חיי החולה ובתפקודו היומיומי. חרלת כרונית מסווגת לשתי קבוצות: חרלת עצמונית (ספונטנית) שבה התיפרחות מופיעות ללא תגר, וכזו המושרית שבה התיפרחת מופיהע בתגובה לחשיפה לתגרים פיסיקליים ואחרים. האטיולוגיה-פתוגנזה של חרלת כרונית טרם הובהרה, אך היא מוערכת כמחלה אוטואימונית במחצית מהחולים לפחות שניתן לאתר בהם נוגדנים עצמיים מסוג IgG כנגד הקולטן גבה האפיניים ל-IgE או כנגד האימונוגלובולין IgE עצמו. בקרב חלק ניכר מהלוקים בחרלת כרונית מאותרים גם נוגדנים עצמיים השכיחים במחלות אוטואימוניות אחרות, דוגמת מחלות אוטואימוניות של בלוטת תריס ואחרים. חרלת כרונית עשויה לחלוף באופן עצמוני תוך שנה במחצית מהחולים, אך בחולים אחרים היא מתמידה לאורך תקופה ארוכה יותר ואף שנים רבות. בעשור האחרון חל מהפך משמעותי בטיפול בחרלת כרונית, המאפשר השגת הפוגה בתסמיני המחלה, תוך שימוש מיקטי (מינימאלי) בקורטיקוסטרואידים אשר היוו בעבר קו טיפול מרכזי למחלה זו. הטיפול המומלץ לחרלת כרונית כיום ניתן במדרג מצטבר הכולל חסמי היסטמין סלקטיביים לקולטן H1 מהדור השני, אשר אינם עוברים את "מחסום דם-מוח" וניתנים במינונים מקובלים ובמינוני על, תוך שילוב תרופות אימונומודולטריות במידת הצורך כחסמי הקולטן לליקוטריאן (סינגולייר) – החסם הביולוגי לנוגדן כנגד IgE (זולאייר) והתרופה האימונומודולטרית ציקלוספורין. במאמר זה, מובאים העדכונים והלבטים העולים החל ממהלך הבירור של חרלת כרונית, המשך בצורך בהערכה אימונולוגית/אלרגית ובביצוע תבחינים סגוליים, וכלה בהחלטות הטיפוליות, לנוכח המידע שהצטבר בשנים האחרונות, ההמלצות העולמיות והמציאות בישראל.

גילוי נאות: חברת נוברטיס העניקה תמיכות למימון נסיעה לכנסים בתחום האלרגיה/אימונולוגיה.

מרק גלזרמן^1,2,3 , אהוד גרוסמן^1,2,4

¹ועדת האתיקה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

היעדים העיקריים בפרסום מדעי הם לחדש ולגלות מציאות חדשה ולחלוק עם עמיתים הישגים מדעיים, אך קיימות סיבות נוספות בעלות משקל כמו כמיהה לפרסום מדעי. מרחפת מעלינו, החוקרים, סכנת החרב של "פרסם או היעלם". הפרסום דרוש לקידום אקדמי ומקצועי, להעלאת היוקרה ולקבלת מימון למחקר. רוב הסוגיות שבהן דנה הוועדה לאתיקה של הפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל אביב עוסקות במחלוקות בין חוקרים אודות הקרדיט בפרסום. הסוגיות שבהן דנה ועדת האתיקה מסווגות למספר קטגוריות, ביניהן מתן מקום בין רשימת המחברים לאדם שלא השקיע די במחקר, על מנת שהכללת שמו תהיה מוצדקת. קטגוריה זו היא מתן מְחַבְּרוּת מטעמי כבוד, על מנת לקבל תמורה כלשהי, או כ"עסקה". הסוגיה הנוספת היא העלמת שמו של חוקר מרשימת המחברים כנגד רצונו. מושג שמוכר כ"מחבר צללים". איגודים של עורכים המליצו על מדדים ברורים למְחַבְּרוּת שמובאים במאמר ונדונים בו.

ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל אביב עוסקת בנושאים של אתיקה המופנים על ידי אנשי הסגל, אשר אינם קשורים ישירות להוראה או לנושאים שבהם מטפלת ועדת הלסינקי. רוב הסוגיות שבהן דנה הוועדה עוסקות במחלוקות בין חוקרים אודות הקרדיט בפרסום. במאמר זה, מובאות הבעיות שהועלו לוועדת האתיקה ודרכים אפשריות למניעתן.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

אריאל רונן, צפורה שוחט, ליאוניד אידלמן

מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

רקע: בשנים האחרונות מתרבים והולכים המחקרים העוסקים בהבדל התגובה לכאב בין מינים ומגדרים שונים, עם התייחסות להבדלים במנגנונים הביולוגיים המשפיעים על האופן שבו נשים וגברים מגיבים לכאב. לכן סביר להניח שקיימים הבדלי מגדר בתגובות מערכת העצבים האוטונומית, כגון: דופק ולחץ דם. הבדלי מגדר בתגובות אלה טרם נבדקו בחולים מורדמים.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 50 חולים – 25 מטופלים ו-25 מטופלות שעברו ניתוחי חיתוך חוקרים של דופן הבטן (Exploratory Laparotomy), בעלי תגובות אוטונומיות בתגובה לגירוי חתך ניתוח שהוגדר כדלקמן: חולים עם גידול של 20% בלחץ דם או בדופק בתגובה לגירוי ניתוחי. נתונים פיסיולוגיים הכלולים: לחץ דם ודופק לפני חתך ניתוח לאחר הרדמה הושוו לנתוני לחץ דם ודופק לאחר חתך הניתוח בנשים ובגברים, על מנת להעריך האם דפוסי שינוי בלחץ דם ודופק שונים בין המינים.

תוצאות: המשתנים הדמוגרפיים בין הקבוצות נותחו באמצעות תבחין T ונמצאה מובהקות במשקל. שינויים בלחץ דם ממוצע, סיסטולי דיאסטולי ודופק נותחו באמצעות Wilcoxon Rank Scores. לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בכל המשתנים שנבדקו.

מסקנות: כדי להעריך האם קיימים דפוסי שינוי בלחץ דם ובדופק בתגובה לכאב מניתוח שונה בין מינים, נדרש מחקר פרוספקטיבי עם מדגם גדול ותיקנון שיטת ההרדמה.

עמיר בשקין, מרינה נודלמן

היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה

תת תריסיות נגרמת מחסר של הורמוני בלוטת התריס ומשפיעה על התפקוד של כל אברי הגוף. תת תריסיות היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר לאחר סוכרת, והיא שכיחה יותר בנשים ובגיל מתקדם. תירוקסין ((T4 הוא ההורמון העיקרי האגור בבלוטת התריס, וטרייודותירונין (T3) הוא ההורמון הפעיל ומיוצר מ-T4 מחוץ לבלוטת התריס. בלוטת התריס משפיעה בעיקר על ידי הגברת ביטוי של גנים – קישור של T3 לקולטן הגרעיני שלו.

מעל 99% מהדיווחים על תת תריסיות נגרמים ממחלה בבלוטת התריס, באזורים ללא חסר ביוד, בעיקר דלקת כרונית אוטואימונית. יתר התחלואה נגרמת עקב הפרעה מרכזית בעיקר בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis), ונדיר מאוד שההפרעה נגרמת בהיפותלמוס. בנוסף, תת תריסיות מסווגת בהתאם לחומרה לתת קלינית או גלויה. בתת תריסיות תת קלינית רמת ה-TSH מוגברת, אך רמת ה-FT4 בטווח התקין, בעוד שבתת תריסיות גלויה רמת ה-FT4 היא מתחת לטווח התקין. קביעת האבחנה של תת תריסיות מתבססת על בדיקות המעבדה, ואילו הרגישות והסגוליות של התלונות והסימנים נמוכות מאוד. בקשישים רמת ה-TSH המרבית היא באופן נורמאלי גבוהה מעט מזו המדווחת במעבדות בישראל, ובצעירים בריאים היא ככל הנראה מעט נמוכה יותר. הנוגדנים המשמשים לאבחון הרס אוטואימוני של בלוטת התריס הם נוגדנים כנגד TPO (Thyroid Peroxidase) ונוגדנים כנגד TG (Thyroglobulin), אולם רק הנוגדנים כנגד TPO נמצאו קשורים משמעותית להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס. טיפול הבחירה הוא לבותירוקסין (Levothyroxin sodium) המכיל T4 בלבד. התרופה נוחה למתן פומי עקב ספיגה טובה וזמן מחצית חיים ארוך של שבוע, המאפשר מתן יומי ורמות יציבות של T4 ו T3. בקשישים ובמחלת לב איסכמית חשוב להתחיל מינון קטן ולעלות מינון בהדרגה. חוסר איזון למרות נטילה של מינון גבוה של לבותירוקסין אפשרי עקב הפרעת ספיגה, אשר דווח עליה בעיקר בדלקת כרונית בקיבה ובמחלת הכרסת (Celiac disease).

דב אנגלשטיין

המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר והגורם השני לתמותה מכלל המחלות הממאירות בקרב גברים במדינות המערב. בדיקת דם ל-PSA (Prostatic Specific Antigen) כסמן אפשרי לסרטן הערמונית נמצאת ביישום נרחב מזה שלושה עשורים, אך ידוע על מגבלותיו המשמעותיות, בעיקר חסר בערך סף מדויק לקביעת ממאירות של הבלוטה. שימוש לא מושכל ב-PSA הביא לאבחון יתר ולטיפולים מיותרים בחולים שלגביהם סרטן הערמונית אינו משמעותי לתוחלת החיים, ובעקבות זאת לסיבוכים מיותרים ולעיתים לפגיעה באיכות החיים של המטופל. בשל גורמים אלה, חוקרים רבים עסוקים במציאת סמן או סמנים מדויקים יותר לאבחון, החלטות לטיפול ומעקב בחולי סרטן הערמונית. בסקירה זו, נדונים סמנים שונים של סרטן הערמונית בכלל, ומוצגים מחקרי תיקוף של שני סמנים חדשים בפרט. שני הסמנים הם על בסיס מולקולתי, והם עשויים לתת מענה מדויק ומעשי לשאלות קליניות חשובות: (א) במי מהמטופלים עם ביופסיה שלילית יש לחזור על הבדיקה? באיזה אזור של הערמונית? (ב) מי מהחולים שאובחן עם סרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה-בינונית, אכן זקוק לטיפול מיידי ואיזה מטופל עשוי להפיק תועלת ממעקב פעיל?