תוצאת חיפוש

רותי ספיר-פיצ'חדזה, איתן בלומנטל

המח' לרפואת עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

ברקית כרונית פתוחת-זווית היא מהסיבות השכיחות ביותר לעיוורון. גורם הסיכון החשוב ביותר למחלה זו הוא לחץ תוך-עיני מוגבר. כיום נהוג להתחיל בטיפול תרופתי להפחתת הלחץ התוך-עיני 'כערך המטרה', במטרה להאט את הנזק לעצב הראייה. עד העשור האחרון ניתנו כטיפול תרופות ממשפחת חוסמי ביתא, אגוניסטים אדרנרגיים ופארא-סימפטומימטיים במתן מקומי וחוסמי carbonic anhydrase במתן בדרך פומית. בשנים האחרונות נוספו תרופות חדשות לטיפול מקומי ממשפחת ה-  carbonic anhydrase inhibitors ועוד. תרופות אלו מאופיינות בפחות השפעות-לוואי מערכתיות, ויעילותן בהפחתת הלחץ התוך-עיני רבה. אין עדיין קונצנזוס חדש לגבי תרופת הבחירה לטיפול ההתחלתי בברקית, ולכן עדיין רווחת הגישה המסורתית, שבה נהוג להתחיל בטיפול מקומי בחוסמי ביתא כקו טיפול ראשון. המטרה בסקירה זו היא להביא לידיעת ציבור הרופאים על התרופות החדשות לטיפול בברקית.

(1) פול פרום, (2) דורון חרמוני, (1) מירה ברק

(1) מעבדה מחוזית, מחוז חיפה, שירותי בריאות כללית, (2) המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון ושירותי בריאות כללית

ההוריות הנפוצות ביותר לטיפול ב-Warfarin הן פירפור פרוזדורים, נוכחות של מסתם מלאכותי ופקקת תסחיפית (thromboembolism) בורידים. הסכנות והיתרונות שבטיפול בגורמים אלו אופיינו היטב, וקווי הנחיה כמעט זהים פורסמו על-ידי מספר קבוצות. למרות שניתן להגדיר את טווח הטיפול הטובות ביותר לשמור את ה-INR, קיים קושי גם בנסיבות הטובות ביותר לשמור את ה-INR בטווח הרצוי. הרופאים לעתים קרובות אינם מזהים את המגבלות של בדיקת ה-INR. בנוסף, המטופל אינו תמיד מטמיע את קיומה של סכנה מתמשכת של סיבוכים כתוצאה מדימום ותסחיף, למרות שקיבל את הטיפול הטוב והמעודכן ביותר. כל אלה חושפים את הרופא לסכנה של תביעות רשלנות רפואית ומדגישים את הצורך בהסכמה מדעת של המטופל עם התחלת הטיפול.

אברהם בן-שטרית, דוד זכות, שלמה שמעונוביץ

המרכז לבריאות האישה – רמת אשכול, שירותי בריאות כללית, ירושלים

מחלב לב איסכמית (מל"א) היא גורם התמותה העיקרי בנשים בגיל חדילת-אורח (menopause). אחת הסיבות העיקריות למתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) היא הגנה מפני מחלת לב איסכמית. בעבודות רבות הודגם שאסטרוגן אכן משפיע על הפחתה בגורמי-הסיכון למחלת לב כלילית ברמה התאית והמולקולתית. אולם העבודות שבהן מוכחת יעילות האסטרוגן במניעת מל"א ראשונית (בנשים שאינן ידועות כלוקות במל"א) הן עבודות תצפית, שעיקר חשיבותן היא היקפן הרחב ותוקף הנתונים הסטטיסטיים שלהן.

הספקות לגבי יעילות האסטרוגן במניעת מחלת לב איסכמית החלו בעקבות פירסום שני מחקרים פרוספקטיביים, אקראיים ומבוקרים (HERBS + ERAT), שהודגם בהם כי לאסטרוגן אין יתרון במנע שניוני של מל"א (בנשים הידועות כלוקות במל"א). לאחרונה פורסמה עבודה פרוספקטיבית אקראית ומבוקרת (WHI), שתוצאותיה מוכיחות את חוסר יעילותו של הטיפול באסטרוגן גם במנע ראשוני של מל"א. בעידן זה של Evidence Based Medicine, עולה הצורך לבסס תיאוריות והנחות שנגזרים מהן טיפולים שעלולות לסכן את החולה, על מחקרים פרוספקטיביים אקראיים ומבוקרים. עם פירסום מחקרים כאלו לאחרונה, עולות תהיות אם מתן טיפול הורמוני למניעת מחלת לב איסכמית היה אכן הטיפול המתאים וכיצד עלינו לנהוג כעת.

נטליה בילנקו (1), דני שחר (2), איריס שי (2), שמעון ויצמן (3), דרורה פרייזר (2,3),

(1) משרד הבריאות – מחוז דרום, (2) המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) המח' לאפידמיולוגיה ולהערכת שירותי בריאות

ניטור האיבחון של מחלות כרוניות, כגון מחלות לב, סוכרת ויתר-לחץ-דם הוא מידע חשוב לתיכנון שירותי הבריאות ולזיהוי אוכלוסיות המצויות בסיכון.

המטרות במחקר היו לדווח על איבחון מדווח של אוטם שריר-הלב, סוכרת ויתר-לחץ-דם באוכלוסייה היהודית בנגב, דפוסי הסתייעות בשירותי בריאות והברות (diet) של הלוקים במחלות אלו.

לדגימת אשכולות אקראית ופרופורציונית לאוכלוסייה (סה"כ 1,159 בני אדם בגיל מעל 35 שנה) נערך ריאיון בביתם בין השנים 1999-1998. הריאיון כלל דיווח על מחלות כרוניות, פנייה לשירותי בריאות והרגלי תזונה וברות (nutrition and diet).

בקרב גברים נמצא שיעור כפול של אוטם שריר-הלב, וכן התערבויות פולשניות לטיפול בבעיות לב וכלי-דם. שיעור התחלואה הגבוה ביותר באוטם שריר-הלב וביתר-לחץ-דם נמצא בנכללים ילידי מרכז-ומזרח-אירופה, בעוד ששיעור התחלואה מסוכרת נמצא בקרב ילידי מערב-אירופה. מקרב הנכללים בגיל הנמוך מ-61 שנה, 19% מהמדווחים על סוכרת ו-33% מהמדווחים על יתר-לחץ-דם לא נטלו תרופות ולא היו במשטר ברות מתאים. מכאן שכשליש מהמדווחים על יתר-לחץ-דם ו-15% מהמדווחים על סוכרת לא היו בטיפול כלשהו. שיעורי התחלואה שנמצאו במחקר זה גבוהים מהנתונים הכלל-ארציים.

בסקר הבריאות והתזונה שבוצע בדרום נמצאו שיעורי תחלואה מדווחים גבוהים מאלו של אזורים אחרים בישראל. בקרב החולים בסוכרת ויתר-לחץ-דם שיעור נכבד אינו מטופל בתרופות ובברות רפואית מתאימה. המידע המוצג עשוי לסייע בתיכנון שירותי הבריאות לאזור הדרום ובאיתור אוכלוסיות הנמצאות בסיכון.

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.

מלכה יהלום, מרק גלרמן, אליסיה וישניאק, מרק ברזינס, נתן רוגין

המח' לקרדיולוגיה, בית החולים לגליל המערבי, נהריה

תרשים האלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) הוא בעל חשיבות עליונה באיבחון אוטם שריר-הלב. דווח על מצבים קליניים (שמקורם בלב או שמקורם אינו בלב), כדלקת כפורת-הלב, קרע בוושט, כיב חודר בתריסריון, דמם מוחי תת-עכבישי, אוורת-חזה משמאל, ועל מצבים לאחר היפוך חשמלי (cardioversion), שבהם עשוי תרשים האק"ג לדמות לזה הנרשם בחולים עם אוטם שריר-הלב.

המטרה במאמר זה היא להגביר את מודעות הרופאים לאפשרות של אבחנה מבדלת בין מצבים שמקורם בלב לבין כאלה שמקורם אינו בלב, בהם תרשימי אק"ג הדומים לאלה של הלוקים באוטם שריר-הלב, זאת על-מנת לתת את המענה הרפואי הנכון ולהימנע מטיפול ממיס קרישים (thrombolytic therapy) שלא לצורך.

מובא בזאת דיווח על פרשת חולה, שבתרשימי האק"ג שעברה לאחר התקף כיפיון ניצפו שינויים בקטע ST ובגלי T, שחיקו אוטם שריר-הלב ותרשים אא"ג פתולוגי. נוסף על כך ניצפתה עלייה באנזימים מקובלים בלב (מלבד טרופונין), ובצינתור לב הודגמו כלי-דם כליליים תקינים.

רם ישי

תדהר 17, רמת אפעל

ההסתדרות הרפואית בישראל נוסדה בשנת 1912, עוד בטרם הוקמה ההסתדרות הכללית, והיא למעשה ההסתדרות המקצועית הוותיקה ביותר בישראל לאחר הסתדרות המורים. זו הסתדרות עצמאית בלתי תלויה ובלתי מפלגתית, המייצגת גם מבחינה משפטית את כלל ציבור הרופאים, ומוסדותיה נבחרים על בסיס אישי ולא סיעתי או מפלגתי.

שאול סוקניק

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

בתאריך ה-14 עד ה-17 באוקטובר 2002 התקיים בבודפסט הכנס ה-34 של החברה הבינלאומית להידרותרפיה רפואית וקלימטותרפיה (International Society of Medocal Hydrology and Climatology – ISMH). בכנס השתתפו כ-300 רופאים, פיסיותרפיסטים מטפלים ואנשי מינהל העוסקים בתחומים שונים של הרפואה הניתנת באתרי מרפא (SPA therapy). בכנס הוצגו כ-200 עבודות בנושאים רפואיים מגוונים הקשורים ל- SPA therapy, כולל מחקרים קליניים ברימטולוגיה, דרמטולוגיה, שיקום, רפואת ריאות ועוד. ישיבות נפרדות הוקצו למחקרים בסיסיים ולטיפולים ייחודיים, כגון טיפולים בגז ראדון, CO2, thalassotherapy (טיפולים המבוססים על רחצה במי-ים או אוקיינוסים), חבישות בוץ ועוד.

אורי קופילוב (1), לאה סירוטה (2), נחמה לינדר (2)

(1) צה"ל, (2) מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת הרשתית של פגות (מרש"פ) דווחה לראשונה לפני כשישים שנה. התהוות המחלה אינה ברורה לחלוטין, אך ידוע כי פגות, משקל לידה נמוך וטיפול ממושך בחמצן מהווים גורמי סיכון ידועים למחלה.

במאמר זה נסקרות העבודות העיקריות בנושא איתור גורמי-סיכון למחלה. הגורמים שנבדקו הם גיל הריון, משקל לידה, גזע לבן, הריון מרובה עוברים, סיבוכי הפגות (כמו אלח-דם, דלקת מעי נימקית, דיספלזיה בריאות ודימום מוחי תוך-חדרי), טיפול בחמצן, טיפול טרום-לידתי בסטרואידים, טיפול ביילוד בסטרואידים, טיפול בעירויי-דם וחשיפה לאור.

תוצאות העבודות שנסקרו מצביעות על גיל הריון נמוך, משקל לידה נמוך, חשיפה ממושכת לחמצן וטיפול בעירויי-דם כגורמי-סיכון בלתי-תלויים להתהוות מרש"פ. שיעור מרש"פ בדרגה קשה גבוה יותר בלבנים מאשר בשחורים, אם כי שכיחות המחלה זהה בשני הגזעים. לא הוכחה השפעה של חשיפה לאור על התהוות או של טיפול בסטרואידים לאחר הלידה על התהוות המחלה. תוצאות מרבית המחקרים שנסקרו מצביעות על ירידה בשכיחות המרש"פ וחומרתו בילודים שאימותיהם טופלו בסטרואידים בטרם הלידה. אין נתונים חד- משמעיים הקושרים בין טיפול בסטרואידים לילוד לבין שכיחות מרש"פ.

אלברט פגל, משה הורוביץ, יואב מיכוביץ, מיכה רפופורט

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מחלה אקטטית של העורקים הכליליים (מאע"כ) (coronary artery ectasia) היא התרחבות פתולוגית של העורקים הכליליים, ששכיחותה המתועדת עולה בהתמדה בשנים האחרונות. הגורם העיקרי למאע"כ ראשונית הוא טרשת של העורקים הכליליים. בנוסף תיתכן מאע"כ משנית להרחבה מילעורית של העורקים הכליליים וחשיפה לתרופות או לחומרים המרחיבים את כלי-הדם.

מאע"כ כרוכה בתחלואה מוגברת של הלב עקב פגיעה בעורקים הכליליים, כגון התכווצות פתולוגית של העורק הכלילי, היווצרות פקקת או בתירה של כלי-הדם הפגוע. קיימת אי-בהירות לגבי הקשר הסיבתי ותרומתו היחסית של התהליך האקטטי להסתמנויות השונות של מחלת העורקים הכליליים. אי-בהירות זו נמצאת ביסודה של המחלוקת לגבי הוריות הטיפול בחולים שאובחנו כלוקים במאע"כ.

ורד בלוש-קליינמן (1, 4), מיכאל פוירובסקי (2, 4), דני קורן (3), מיכאל שניידמן (4), אברהם ויצמן (5), דן שניט (1)

(1) בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, (3) החוג לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה, (4) המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, (5) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

היענות (adherence) לטיפול התרופתי בתכשירים נוגדי- פסיכוזה מהווה בסיס לטיפול הכוללני הפסיכו-חברתי-שיקומי בתסמיני מחלת הסכיזופרניה. מימצאי מחקרים מעידים על כך, שלתופעת ההיענות לטיפול התרופתי השלכות רבות-משמעות עבור מהלך המחלה והפרוגנוזה. אולם למרות זאת, כ-50% מחולי הסכיזופרניה מגלים חוסר היענות לטיפול.

במאמר הנוכחי נסקרת סוגיית ההיענות של חולי סכיזופרניה לטיפול התרופתי והגורמים המשפיעים על היענות

או אי-היענות לטיפול, תוך שימת-דגש על ארבע קבוצות גורמים: גורמי מחלה, גורמים הקשורים לחולה, גורמי טיפול וגורמים סביבתיים. בנוסף יוצג דגם האמונות הבריאותיות, המשמש אחת המסגרות התיאורטיות להבנת התופעה ותידונה שיטות ההתערבות לשיפור ההיענות לטיפול.

דורון רימר (1), יוסי רימר (2)

(1) המח' לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, (2) המח' לפדיאטריה, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

מקור שמותיהן של מחלות רבות השגורות בשפה הרפואית כיום נובע מפרשיות ותגליות מהעבר הרחוק והקרוב. במאמר זו מובאות מספר פרשיות הקשורות בשמותיהן של מחלות ובחוקרים שעזרו להסיר מעט מהמסתורין האופף מחלות ותחלואים אלו, כמו-כן, מובאות האטימולוגיה (etymology) של שמות מחלות אלו.
 

מוחמד עבדולגני, פרידה גליקברג, האגוב סהגיאן

המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, חיפה וירושלים

זיהום בדרכי השתן התחתונות (זדש"ת) הוא בין הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר. הטיפול האנטיביוטי ניתן, לעתים קרובות, בצורה אמפירית. כדי לאפיין את המזהמים השכיחים בקהילה באזור ירושלים ואת רגישותם האנטיביוטית, סקרנו את תרביות השתן שהתקבלו מהקהילה ופורשו כחיוביות. תרביות אלה בודדו מחולים עם הסתמנות קלינית של זדש"ת.

מצאנו שבדומה לקהילות אחרות, חיידקי ה- E. Coli הם עדיין המזהמים  השכיחים ביותר של דרכי-השתן התחתונות. שכיחותם בקרב נשים גבוהה יותר מאשר בגברים. רגישות המזהמים השונים לתרופות אנטיביוטיות שונות בהשוואה בין נשים לגברים הייתה (בהתאמה) 29.8% ו- 25.1% לאמפיצילין (ampicillin), 51.6% ו-41.1% לצפלקסין (cephalexin), 86% ו-78% לניטרופוראנטואין (nitrofurantoin), 67% ו-54% לטרימיטופרין-סולפהמיטוקסזול, 62.9% ו-49.3% לאמוקסיצילין-חומצה קלבולינית (amoxicillin-clavulanic acid), 92.8% ו-77.2% לגנטמיצין (gentamicin), 88.8% ו-64.4% לציפורוקסים (cifuroxime), וכן 91.4% ו-71.7% לציפרופלוקסצין (ciprofloxacin).

על פי רגישות זו ניתן להמליץ על ניטרופוראנטואין כתרופת הבחירה לטיפול אמפירי בנשים, שבהן זני ה-E. Coli הם המזהם השכיח ביותר, בעוד שבגברים, שבהם שכיחותו של זיהום זה נמוכה, נדרש טיפול בתרופות בעלות טווח פעילות נרחב יותר, כמו ציפורוקסים או ציפרופלוקסצין.

עמירם כ"ץ (1), מלכה איצקוביץ' (1), עדה תמיר (2), אורה פילו (1), פלביה שטיינברג (1), חיים רינג (1), יעקב רונן (1), רלוקה שפסר (1), ראובן גפשטיין (3)

(1) המח' לשיקום ד' ו-ג', בית החולים לווינשטיין, רעננה, (2) המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, (3) היח' לניתוחי גב, בית החולים מאיר, כפר-סבא

עד לאחרונה הוערך תיפקוד בנפגעי חוט-השידרה (נח"ש) באמצעות סולמות מדידה סטנדרטיים שנועדו לסוגי נכויות מגוונים. אולם לסולמות אלו רגישות נמוכה יחסית לשינויים במרכיבי תיפקוד חשובים לנח"ש ואינם סגוליים דיים לבדיקה של תת-קבוצה מסוימת.

הנפוץ בסולמות ברפואת- שיקום, ה-Functional Independence Measure (FIM), מאפשר למדוד בעיקר את ההפרעה שהנכות גורמת לסביבה המטפלת ולאו-דווקא לחולה עצמו. לכן פותח במחלקה לשיקום נפגעי שידרה בבית-החולים לוינשטיין הסולם Spinal Cord Independence Measure (SCIM), שהוא ייחודי לנח"ש.

סולם ה- SCIM מאפשר לתת מענה לחסרונות שנמצאו בסולמות בהם הסתייעו המטפלים עד כה ובנוסף הוא קל ליישום. הגירסה הראשונה שלו נמצאה מהימנה ורגישה מ-FIM לשינויים בתיפקוד נח"ש. לשיפור חלק מניסוחיה פותחה גירסה שנייה של הסולם – ה- II SCIM. גירסה זו נמצאה מהימנה גם היא, ובחלק ממרכיבי התיפקוד היא אף מהימנה יותר מהמקורית.

במחקר הנוכחי נבדקה הרגישות היחסית של II SCIM לשינויים בתיפקוד נח"ש, תוך השוואה ל-FIM. בעשרים ושישה נח"ש בוצעו בדיקות עוקבות של II SCIM ו- FIM במהלך אישפוז שיקומי. נמצא מיתאם גבוה בין הציונים הכוללים של שני הסולמות (¡=0.915; p>0.0001). השינוי הממוצע בציון התיפקוד מהבדיקה הראשונה לאחרונה היה גדול ב-II SCIM  לעומת FIM (p<0.04), ושיעור הזיהוי של שינויים בתיפקוד נח"ש היה לרוב גדול יותר ב- II SCIM. יתרון ה- II SCIM בזיהוי השינויים התבטא בתחומי התיפקוד בהם קיים שוני מהותי בתוכן הסולם בינו ל-FIM

תוצאות אלו מאששות את תקפותה של הגירסה השנייה של SCIM. עם זאת, כדי לאפשר ישום נרחב ובינלאומי בסולם, נדרשת בדיקתו בקבוצות גדולות יותר, וכן במדינות ותרבויות שונות.