תוצאת חיפוש

רון גרינברג, נחום ורבין, יהודה סקורניק, עופר קפלן

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נצורים בפי-הטבעת והחלחולת (נפט"ח) (anorectal fistula) מקשרים בין תעלת פי-הטבעת או החלחולת לחיץ-הנקביים (perineum). הטיפול המקובל בנצורים אלו הוא ניתוח, והעיקרון המנחה את המנתח הוא הימנעות מגרימת נזק לשרירי סוגר פי-הטבעת, על-מנת לשמור על תיפקודו. תוצאות הניתוחים בנצורים מסובכים עלולות להיות הרסניות ומלוות באי-שליטה על סוגרים. דבק הפיברין מורכב מתרומבין ופיברינוגן המתגבשים ליצירת קריש יציב. לאחרונה פורסמו מספר מאמרים על יעילותו של דבק הפיברין בטיפול בחולים עם נפט"ח.

בעבודה זו מובא הניסיון הראשוני בתוצאות הטיפול בדבק פיברין מתוצרת ישראל בחמישה-עשר חולים שלקו בסוגים שונים של נפט"ח.

חמישה-עשר חולים שלקו בנצורים שלא נגרמו עקב סיבוך ממחלה אחרת, טופלו בהדבקת הנצור באמצעות דבק הפיברין. הערכת החולים לפני הניתוח כללה בדיקה מדוקדקת והדגמה של אזור פי-הטבעת והחלחולת, וכן צינרור הפתח החיצוני של הנצור ובדיקת דימות של נתיב הנצור. הטיפול בוצע בחדר הניתוח, באילחוש כללי או בעמוד-השידרה. בניתוח זוהו הפתח החיצוני והפנימי של הנצור, בוצעה הטרייה של נתיב הנצור והוחדרה צינורית חלולה שדרכה הוזרקו ארבעה סמ"ק של דבק הפיברין לאורך כל נתיב הנצור. החולים נותרו באישפוז להשגחה עד למחרת הניתוח, ושוחררו עם המלצה לחזור לפעילות רגילה באורח מיידי.

באחד-עשר חולים (73.3%) שטופלו בהזרקת דבק פיברין, הושג ריפוי של הנצור במשך מעקב ממוצע של 4 חודשים.

שיעור הצלחה בריפוי בנצורים שנתיבם בין השרירים היה 50%, בנצורים חוצי שרירים הגיע השיעור ל-77.7% ובנצורים מעל השרירים- ל-100%. בחמישה מבין ששת החולים שנותחו בעבר הושג ריפוי של הנצור בהזרקת דבק הפיברין (83.3%). באיש מהחולים לא הייתה פגיעה בשרירי הסוגרים, וכל החולים דיווחו על שליטה מלאה בסוגרים ללא פליטת צואה או גז.

לסיכום, המחברים ממליצים על ניסיון טיפול בדבק פיברין בחולים עם נצורים ארוכים שמקורם בין השרירים או

כאלה החוצים את השרירים בחולים ללא מחלות רקע נלוות ובחולים שכבר נותחו מסיבה זו בעבר.

אבי עורי (1,2), קטיה סלוצקי (1), אבי לזרי (1), יפה לרמן (1,2), ולדימיר צ'יסטיק (1)

(1) מרכז רפואי רעות, תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אונ' ת"א

מדווח במאמר זה על גבר שנחבל בראשו מפגיעת מוט ברזל. בעקבות הפגיעה נגרם לחולה שיתוק בגפיים התחתונים(paraplegia) שמקורו במוח. שיתוק בגפיים התחתונים הנגרם מחבלה קהה הוא נדיר ביותר. התיסמונת מופיעה בדרך-כלל עקב מנינגיומה של ה-falx cerebri או מפגיעה חודרת טראומטית של קליעים או רסיסים באזורים שבין המיספרות, קרי בגת הפארה-סגיטלית הארוכה או בשני אזורי Rolando. בדרך-כלל החולים מתאוששים היטב נירולוגית ותיפקודית, כפי שניצפה בפרשת החולה המדווח במאמר זה.

(1) יצחק רוזן, (1,2) יוליאן יאנקו

(1) חיל הרפואה, צה"ל (2) והחטיבה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעשורים האחרונים הופנתה תשומת-הלב של החוקרים לתיזמון ההתנהגות האובדנית (קרי אובדנות וניסיונות התאבדות). במאמר זה נדונה הסוגייה של פיזור התאבדויות וניסיונות התאבדות במועדים שונים במהלך השנה, כדוגמת ימי יובל, חגים לאומיים ודתיים, ימי הולדת, והמעגל החודשי והשבועי. במרבית העבודות מודגשת חשיבות המועדים השונים בקביעת מועד ההתאבדות. ריבוי התאבדויות ניצפה אחרי החגים, באביב ובימי שני (תחילת שבוע העבודה בחו"ל). בסקירה זו יינתנו מספר הסברים לתופעה זו. כמו-כן ייסקר הידע שהצטבר בעקבות מחקרים שונים בתחום, והמשמעויות של ידע זה לבריאות הציבור ולמניעת התנהגות אובדנית.

קרלוס גורדון, ויטלי יופה, רונן לויטה, נתן גדות

המח' למחלות עצבים, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים "מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב         

ההערכה היא, כי 15%-18% מכלל הלוקים בסחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין (Benign paroxysmal positional Vertigo) (סתט"ל) נפגעו בראשם זמן קצר טרם הופעת התיסמונת. למרות שכיחות גבוהה יחסית של התופעה, לא זכתה תת-קבוצה זו של חולים להתייחסות הראויה, והתיעוד באשר למאפייניה ותוצאות הטיפול בה לוקים עדיין בחסר.

בעבודה הנוכחית נכללו 20 חולים בסתט"ל לאחר פגיעת ראש; שנים-עשר מהם אותרו מבין 150 חולים בסתט"ל הנמצאים במעקב במירפאתנו ו-8 האחרים מבין 75 חולים עוקבים עם פגיעת ראש המלווה בסחרחורת שנבדקו בחדר-המיון. האבחנה הוודאית של סתט"ל התבססה על קיום ניד (nystagmus) סיבובי או סיבובי-אופקי במבחן Dix ו-Hallpike. כל החולים טופלו מיד לאחר שנקבעה האבחנה בשיטה גופנית, כפי שדווח על ידי Epley. שיבעה מהנפגעים בראשם היו מעורבים בתאונת-דרכים, ובשניים מהם תועדה פגיעה בצוואר במנגנון 'צליפת השוט'; 5 נחבלו בעת נפילה; 5 הוכו בראשם; והשלושה הנותרים לקו בפגיעות מסוגים שונים. רק ב-2 מקרים היתה הפגיעה מלווה באובדן הכרה קצר מאוד. האבחנות שעמן הופנו החולים למירפאה כללו סחרחורת בלתי-סגולית (unspecified dizziness) ב-7 חולים, סחרחורת שמקורה בצוואר ב-4 חולים ואירוע מוחי חולף בחולה אחד. שני חולים בלבד הופנו למירפאה עם אבחנה משוערת של סתט"ל. בחמישה מ-20 החולים היתה הסתט"ל דו-צדדית.

לאחר טיפול גופני יחיד חלפו לחלוטין כל התסמינים והסימנים ב-8 חולים (40%). שנים-עשר החולים הנותרים נזקקו לשני טיפולים או יותר, עד להיעלמות הסתט"ל. במהלך המעקב נישנתה הסתט"ל ב-11 חולים (55%). יעילותו של טיפול גופני יחיד ב-40 החולים עם סתט"ל וללא פגיעת ראש היתה גבוהה יותר, והביאה להיעלמות מלאה של כל ההתסמינים והסימנים ב-34 (85%) מהם. מתוצאות אלו ניתן להסיק, כי הופעת סתט"ל לאחר פגיעת ראש אינה נדירה אולם לעתים קרובות אינה מאובחנת. טיפול גופני מיידי, פשוט ולעתים חד-פעמי, עשוי להביא להחלמה מהירה, אם כי חלקם של החולים יזדקקו לטיפולים נישנים. מבחן לפי Dix ו-Hallpike הכרחי לאיבחון סתט"ל, ויש לבצעו בכל חולה המתלונן על סחרחורת לאחר פגיעת ראש.

רונן לקר (1), בלה גרוס (2), אלכסנדר גור (3)

(1) המח' לנוירולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים, (2) המח' לנירולוגיה, בית-החולים הממשלתי, נהריה, (3) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

דמם ראשוני במוח (דר"מ) אחראי לכ-10% מכלל האירועים המוחיים, וכרוך בסיכון גבוה במיוחד לתחלואה כרונית ולתמותה.

המטרות בסקירה הנוכחית הן ליידע את קהל הקוראים בחידושים האחרונים בתחומי האפידמיולוגיה, המנע, האיבחון והטיפול בדר"מ.

לשם כך נסקרה הספרות הרפואית בנושא ב-Medline והתקיים הרכב מומחים של החוג למחלות כלי-הדם של המוח מטעם החברה לנירולוגיה בישראל, על-מנת להביא המלצות בכתב לכלל הרופאים בישראל.

לסיכום, דר"מ הוא מחלה שכיחה יחסית ומסכנת-חיים. היום ניתן למנוע חלק גדול מהדימומים במוח על-ידי מתן טיפול מקדים בגורמי-הסיכון, במיוחד ביתר-לחץ-דם.

הטיפול השמרני היעיל בחולים שכבר לקו בדימום במוח משפר אך במעט את מצבם. אולם ניתוחים לא הוכחו עדיין כיעילים יותר מטיפולים שמרניים, ולכן אין ניתן להמליץ על ניתוח לניקוז שטף-הדם. למעט במצבים חריגים כמפורט מטה. עם זאת, ייתכן כי שיטות ניתוח חדשות, הנבדקות בימים אלה במחקרים אקראיים, יתרמו לשיפור התיפקוד ולירידה בשיעור התמותה של חולים אלו.

משה שבתאי (1), צ'ארלס סלנץ (2), הואי יה (2), ווין וולצר (2), קזימירז מלינובסקי (2),

(1) המחלקה לכירורגיה והשתלות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המחלקות לכירורגיה ואורולוגיה ושירות ההשתלות, האוניברסיטה של מדינת ניו-יורק, Stony Brook

לימפוציטים מסנני שאתות (tumor infiltrating lymphocytes) בסרטן הכרכשת והחלחולת (colorectal cancer) הם ביטוי של תגובת החיסון התאי לשאת הממאירה. התקדמות השאת היא תוצאה של ליקוי ביכולת מערכת החיסון של המאחסן לרסן את צמיחת השאת. במחקרים הוצעו מספר גורמים אפשריים העומדים ביסודו של ליקוי כזה, אולם הגורמים המדוייקים האחראים לפגם בפעילות המערכת החיסונית עדיין אינם ברורים.

המטרה במאמר היא להשוות בין ההשפעות האפשריות של מיצוי (extract) מתאי סרטן הכרכשת והחלחולת לבין אלו של מיצוי מרירית כרכשת תקינה על בלאסטוגנזה מושרית-לקטין של לימפוציטים מהדם ההיקפי של אותם החולים.

מיצויים של תאי סרטן הכרכשת והחלחולת ושל רירית מעי תקינה נלקחו מ-3 חולים שעברו ניתוח ריפויי בשל אדנוקרצינומה של הכרכשת (colon cancer). בתבחיני השיגשוג (lymphocyte proliferaption assay)  נעשה שימוש בלימפוציטים מדם היקפי של חולי סרטן הכרכשת והחלחולת, שהודגרו עם ConcanavalinA (ConA) ו- phytohemaglutinin (PHA) בנוכחות מיצוי תאי סרטן הכרכשת והחלחולת או תאי רירת תקינה, וכן בנוכחות מצע בלבד. מידת השיגשוג נמדדה על-פי רמת שילוב  thymidine H³ לאחר הדגרה בת 48 שעות.

חשיפת תבחין של שיגשוג לימפוציטים מדם יקפי המושרה ב- ConA למיצוי תאי סרטן הכרכשת והחלחולת, גרמה לעיכוב של 98.7% בהשוואה למיצוי רירית מעי תקינה (cpm, 1,594+-214 [אותות לדקה] לעומת 6,997+-95,335, p=0.0018) בשיגשוג מושרה PHA שנחשף למיצוי סרטן הכרכשת והחלחולת הודגמה ירידה של 99.7% בפעילות בלאסטוגנית בהשוואה למיצוי רירית תקינה (pcm 175+-362 לעומת pcm, 16,591+-62,357, p=0.0234).

לסיכום, תוצאות ראשוניות אלו מרמזות, כי מיצוי תאי סרטן הכרכת והחלחולת מכיל גורם או מספר גורמים המסוגלים לעכב משמעותית שיגשוג לימפוציטים מושרה-לקטין של הדם ההיקפי. הפרשת חומרים מעכבים עשויה להיות אחד המנגנונים האפשריים שבאמצעותם חומקת השאת מהזרוע התאים של התגובה החיסונית. איפיון גורמים אלו עשוי לסייע בשיקום התיפקוד החיסוני-המקומי, התוך-שאתי והמערכתי.

אמנון מיכלין

בית-המסחר לתרופות 'סלומון לוין ואלשטיין' נוסד לפני מאה שנה. תחילתו בחנות קטנה בסמוך לחומות העיר העתיקה בירושלים שרכשו הגיסים חיים בן יואל משה סלומון ו-משה גוטל לוין. עם ראשוני הלקוחות נימנו בתי החולים העבריים וועדי המושבות שרכשו תרופות לבתי המרקחת שלהם. התרופות הנדרשות באותם ימים היו הכינין לטיפול במלריה וסוגי קדחת שונים, ותרופות לטיפול במחלת הגרענת (trachoma).

יהושע לשם, הדסה כהן-לולב, נועה די-קסטרו, חוה טבנקין ודב שטינמץ

יתר-לחץ-דם עמיד מוגדר כלחץ-דם אשר אינו יורד מתחת לערך של 140 ממ"כ סיסטולי או 90 ממ"כ דיאסטולי, למרות שהחולה מטופל בשלוש תרופות במישלב מתאים ובמינון מיטבי, כאשר אחת התקופות היא מקבוצת המשתנים. היארעות של יתר-לחץ-דם עמיד נבדקה במספר מועט יחסית של עבודות, ושיעורה נע בין פחות מ-3% ועד 29%. ידוע היום על מספר סיבות התורמות להתהוות מצב זה, הכוללות בין השאר מצבי יתר-לחץ-דם עמיד מדומה, היענות נמוכה לטיפול, נטילה בו-זמנית של תרופות נוספות, עודף נוזלים, מצבים קליניים כמו עישון, השמנת יתר, סוכרת, עודף שומני הדף, תוכנית טיפול-תת מיטבית וסיבות שניוניות. שכיחותן של סיבות אלו טרם נבדקה בישראל.

המטרות בעבודה הנוכחית הן לבדוק את שכיחות המטופלים עם יתר-לחץ-דם עמיד ולערוך השוואה בין שכיחות הגורמים השונים ליתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות בקהילה לעומת מירפאה מחוזית מייעצת ליתר-לחץ-דם.

שיטות המחקר כללו בדיקת תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים מעל גיל 20 ב-5 מירפאות כפריות ראשוניות במחוז הצפון, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם נסקרו החולים העונים למדדים של יתר-לחץ-דם עמיד. עבור אותם חולים שאותרו ועמדו במדדי ההגדרה, מולאו שאלונים שנכללו בהם פרטים דמוגרפיים, טיפול תרופתי מעודכן לביקור האחרון והערכת הסיבות השונות האפשריות למצב זה. כל השאלונים עברו עיבוד סטטיסטי לפי chi-square ו- Exact Fishers test, ועל פי התוצאות הוסקו המסקנות.

יתר-לחץ-דם עמיד נמצא ב-10 מטופלים מתוך 227 חולי יתר-לחץ-דם במירפאות הראשונות (4.4%), וב-21 מטופלים מתוך 131 חולי יתר-לחץ-דם במירפאה המייעצת ל יתר-לחץ-דם (16%). בשמונה מטופלים (25.8%) נמצאה סיבה אחת להתהוות יתר-לחץ-דם עמיד, ב-14 מטופלים (45.2%) נמצאו 2-3 סיבות וב-9 מטופלים (29%) נמצאו 4 סיבות ויותר. היענות נמוכה לטיפול נמצאה ב-7 חולים, שיטת מדידה לקויה ב-3 חולים ונטילת תרופות המעלות את לחץ-הדם נמצאה בחולה אחד. מבין המצבים הקליניים הנלווים, דיסליפידמיה לא מאוזנת נמצאה ב-15 מטופלים (48.4%), סוכרת לא מאוזנת ב-11 מטופלים (35.5%) והשמנת יתר ב-10 מטופלים (32.3%). פעילות סימפאתטית מוגברת נמצאה ב-6 מטופלים (19.4%), וסיבות שניוניות נמצאו ב-4 מטופלים (12.9%).

המסקנות ממימצאים אלו הן, כי שכיחות יתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות היא בשיעור של 4.4%, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם – 16%.

השכיחות זהה לזו המדווחת בספרות הרפואית ונובעת מהאופי השונה של החולים המטופלים בהן. העובדה שבמחצית מהחולים נמצאו 2-3 סיבות ליתר-לחץ-דם עמיד, וכי בשליש מהם נמצאו 4 סיבות ויותר, מדגישה את מורכבות הבעיות הרפואיות של קבוצת חולים זו מחד-גיסא, והצורך בגישה טיפולית כוללנית רב-מערכתית מאידך-גיסא. בכמחצית מהחולים ביתר-לחץ-דם עמיד ניתן לזהות חולי סוכרת ודיסליפידמיה לא מאוזנים, וכן חולים עם השמנת יתר. עובדה זו ממחישה את הצורך באיזון קפדני של רמות הסוכר ושומני הדם בחולים אלו, כחלק בלתי-נפרד מהטיפול ביתר-לחץ-הדם, ואת חשיבות הירידה במשקל בחולים הלוקים בעודף משקל.

דניאל גוטליב, מיה גולדשטיין, ארנה מאיר, מריאה קפניס, שולמית חוולס ושי בריל

אירוע מוחי (stroke) הוא הגורם העיקרי לנכות קבועה באוכלוסייה המבוגרת, ומדי שנה זקוקים אלפי חולים שלקו באירוע מוחי לשיקום כדי שיוכלו לשוב לביתם. הדרך המקובלת ביותר לספק שיקום לחולים ששרדו אירוע מוחי ונפגעו באופן בינוני עד קשה היא אישפוז שיקומי. האישפוז השיקומי, ביחד עם האישפוז הראשוני והמשך הטיפול, הם המרכיבים העיקריים בהוצאות הגדולות הנדרשות לטיפול בחולים אלו. מאחר שניתן לפתח חלופות לאישפוז השיקומי, חשוב להערכיך על-פני תקופה ממושכת את הכדאיות של הקצאת המשאבים לשיטת שיקום זו בהשוואה לשיטות אחרות.

המטרה במחקר היתה לבדוק את סוגי שירותי הבריאות והיקף צריכתם במהלך השנה הראשונה לאחר אירוע מוחי של מחלימים שעברו אישפוז שיקומי.

שיטות המחקר כללו מעקב פוספקטיבי שנכללו בו 75 חולים עוקבים שלקו באירוע מוחי, נותרו עם נכות בינונית והתקבלו לניסיון שיקומי במחלקה ייעודית. במעקב נבדקו שירותי הבריאות שנצרכו במהלך השנה לאחר האירוע המוחי, מצבם הרפואי של החולים ומידת הצלחתם לשוב לתיפקוד עצמאי.

האישפוז השיקומי, שנמשך כ-50 יום, החלב בשלב מוקדם יחסית והשיב לחולים רמת עצמאות בסיסית טובה. במהלך השנה חזרו כמחצית מהחולים לאישפוז, ותרמו לכך באורח ניכר הגורמים הקשורים באירוע המוחי. רק חלק מהחולים נמצאו במעקב מסודר במירפאות הקהילה, ומרביתם לקו בתיפקוד יומי מתקדם מוגבל ובדיכאון.

מתוצאות המחקר הוסק כי יש הצדקה בהשקעה הראשונית באישפוז שיקומי, המכין את החולים להמשך שיקומם במסגרת הבית. יש צורך בשיפור הרצף הטיפול ובשיכלול אמצעי המעקב, על-מנת לעמוד על הצרכים הרפואיים והפסיכו-חברתיים של המחלימים מאירוע מוחי החוזרים לתפקד במסגרת הקהילה.

אלון ילין, דויד סימנסקי, מיכאל פלאי ויעל רפאלי

ניתוח בבית החזה בשיטת התורקוסקופיה עם הסתייעות בווידיאו הפכו לשיגרה בישראל, בדומה למרבית המדינות בעולם. צבירת ניסיון והתפתחויות טכנולוגיות המאפשרות ביצוע ניתוחים מורכבים יותר. עד כה לא בוצעה בישראל כריתה של אונת ריאה בשיטה התורקוסקופית.

במאמר זה מובא הניסיון הראשוני במרכז הרפואי שיבא בכריתת אונה תורקוסקופית, ונדונים יתרונותיה, חסרונותיה וההוריות לבחירתה של שיטה זו.

מיוני 2000 ועד ינואר 2001 עברו חמישה חולים (3 גברים ו-2 נשים) בגילי 22-72 כריתת אונה תורקוסקופית. בארבעה מהם אובחנה שאת ממאירה ובחולה אחת – תהליך טב. ההכנה לניתוח, שיטת ההרדמה והניטור היו זהים לאלה המתבצעים בניתוח פתוח. הניתוחים בוצעו דרך שלושה פתחים באורך 1.5 ס"מ ובאמצעות תורקטומיית עזר באורך 5-7 ס"מ. החלק הארי של הניתוח בוצע באמצעים מקלברים. בחולים הלוקים בסרטן הריאה ניטלו דגימות מקישריות-הלימפה האזוריות ונבדקו תיפקודי הריאה לפני הניתוח ומיד לאחריו.

בכל החולים הושלמה כריתת האונה על-פי התיכנון הראשוני, מבלי שיתעורר הצורך לעבור לשיטה הפתוחה. הניתוח נמשך 120-160 ד'. לא היה צורך בעירוי-דם במהלך הניתוח או לאחריו. לא נפטר אף חולה במהלך הניתוח, וחולה אחת בלבד לקתה בשני סיבוכים לא קשים. כמות התרופות הנרקוטיות הנצרכות לאחר הניתוח היתה קטנה. תיפקודי הריאות הדגימו ירידה קטנה מהצפוי בהשוואה לניתוח פתוח. התוצאה האסתטית היתה מעולה.

לסיכום, כריתה אונת ריאה בשיטה התורקוסקופית ניתנת לביצוע גם בישראל, ומהווה חלופה טובה עבור חלק מהחולים. יתרונה הגדול של השיטה הוא בצימצום הטראומה בעקבות הניתוח בעדיפות תיפקודית ובשיעורי תמותה ותחלואה נמוכים יותר. עם זאת, חסרונה העיקרי של השיטה הוא בעלותה הגבוהה.

מנחם בן חיים

המצוקה הקשה במצאי שתלי כבד מתורמים לאחר מוות מוחי, העלייה בשיעור התמותה בזמן ההמתנה להשתלה והניסיון המצטבר בהשתלות כבד מתורם חי בילדים – כל אלה מצביעים על השתלות מתורם חי (living donor) בין בוגרים כחלופה המתבקשת. במאמר זה מובאות התוצאות של עשרים ההשתלות הראשונות מסוג זה במרכז הרפואי "הר סיני", תוך השוואה בין שתלי אונה ימנית לשתלי אונה שמאלית.

עשרים בוגרים (גיל ממוצע 15+-46 שנה; משקל ממוצע 12+-68 ק"ג) עברו השתלת כבד; בעשרה חולים הושתל שתל מאונה שמאלית (מיקטעים II, III, IV, במשקל ממוצע של 115+-805 ג').

התורמים (גיל ממוצע 10+-38 שנה, משקל ממוצע 9+-85 ק"ג) היו קרובי משפחה מדרגה ראשונה (8), שניה (3) בני זוג (4) או מקורבים רגשית (5). כריתת הכבד החלקית בתורמים בוצעה ללא חסימה של אספקת הדם (inflow occlusion), תוך הסתייעות במספרי על שמע (ultrasonic scissors) ומיחזור דם (cell saver). כריתת הכבד השלמה במושתלים בוצעה בחדר ניתוח צמוד ובתיאום זמנים. ההשתלה בוצעה תוך השקה ורידית לגדמים של ורידי הכבד (piggy-back). בשמונה מושתלים (אונה שמאלית) נדרשה הסתייעות במיקרוסקופ לביצוע ההשקה העורקית. בשתלי אונה שמאלית נדרש חיבור בין צינוריות המרה למעי (hepatico-enterostomy) עם מיקטע IV יחיד, זאת לעומת הצורך בהשקה לשתיים (בשמונה חולים) או לשלוש (בשני חולים) צינוריות מרה בשתלי אונה ימנית.

כל התורמים החלימו, ללא סיבוכים משמעותיים, ללא צורך בעירוי-דם זר וללא סימנים של אי-ספיקת כבד. שיעור התמותה הסב-ניתוחי בקרב המושתלים היה 15%, ושיעור הישרדות השתל (graft survival) – (70%-80% בשתלי אונה ימנית לעומת 60% בשתלי אונה שמאלית; זמן מעקב ממוצע – 8 חודשים). תיסמונת ייחודית (small for size syndrome) ניצפתה בארבעה מושתלים בשתלי אונה שמאלית קטנים יחסית [יחס בין משקל: שתל=מושתל (GRWR) < 0.8%].

שיעור הסיבוכים בקרב מושתלי אונה שמאלית היה גבוה יותר: דלף מרה (billary leak) היה 50% לעומת 20%, ופקקת עורק הכבד (hepatic artery thrombosis) היתה 20% לעומת 10%.

בהשתלת כבד מתורם חי בין בוגרים, מאפשרים שתלי אונה ימנית התאמת גודל מיטבית וכרוכים בפחות סיבוכים, כל זאת מבלי לפגוע בבריאותו של התורם.

עדית פלטאו, הרצל סלמן, יוסף גרדין ועמוס כהן

תופעות דמם שכיחות בחולים עם עמילואידוזיס ראשוני ומישני כאחת, והן מיוחסות למיגוון סיבות מכאניות ומטבוליות. בין הסיבות המטבוליות לתופעות דמם בחולים עם עמילואידוזיס ראשוני מוכר חסר בגורם הקרישה 10, אך דימום ניכר אינו שכיח בחולים אלה, מובאת במאמר זה פרשת חולה שהתקבל לאישפוז עקב דמומת (hematoma) ענקית בעור הבטן ובית-החזה, ואובחן כלוקה בעמילואידוזיס ראשוני.

מרינה מוטין, עפר קרן, חיים רינג

בית-חולים לוינשטיין, מרכז שיקום, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ייעוד הטיפול שיקומי הוא לשפר את איכות חייו של אדם שנפגע, על-מנת שיוכל לחזור לקהילה ולתפקד בה באופן עצמאי במידה המרבית האפשרית. לשם השגת מטרה זו, משלבת הרפואה השיקומית טיפול כוללני של צוות רב-תחומי. עבודות ספורות הוקדשו לבחינה של מידת התועלת של המערך הטיפולי במטופלים בכלל ובנפגעי אירוע מוחי בפרט.

בעבודה הנוכחית נמדדה מידת השיפור שחל בתיפקוד של חולים במהלך אישפוז שיקומי. היכולת לתפקד נמדדה באמצעות מבחן FIM. בנוסף, נמדד מהי כמות הטיפול שניתנה לכל מטופל. כמות טיפול או מנת טיפול הוגדרה כ- 15 דקות של מגע ישיר בין המטפל למטופל. הבחינה של מנת הטיפול שניתנה נבדקה באופן סמוי הן מהמטפל והן מהמטופל. הטיפולים שלגביהם בוצעה המדידה היו בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, תיקשורת, תירגול פעילות יומיומית. כל הטיפולים ניתנו על-ידי צוות סיעודי. נמדדה רמת התיפקוד בסמוך להתקבלות לאישפוז השיקומי ולפני השיחרור. נבדקו בנפרד הפעילות המוטורית ופעילות התיפקודים הקוגניטיביים. כמו-כן, נבחן באופן סטטיסטי אם היה קשר בין מנת הטיפול (בכל תחום בנפרד) לבין השיפור שחל בתיפקוד.

באוכלוסיית הנבדקים נכללו 30 חולים שאושפזו לשיקום לאחר אירוע מוחי ראשון. הגיל הממוצע היה 64 שנים ו- 60% מהנבדקים היו גברים. מהלך האישפוז הממוצע היה 74 יום. נבדקה רמת התיפקוד עם ההתקבלות לאישפוז השיקומי ובסמוך לשיחרור, כאשר נבדקו בנפרד היכולת המוטורית והתיפקודים הקוגניטיביים.

הקשר בין כמות הטיפול בפיזיותרפיה לשיפור המוטורי לא היה בעל משמעות סטטיסטית; אפשר להסביר זאת בעובדה שנכללו בעיבוד גם חולים במצב קשה, שטופלו במשך תקופה ארוכה ללא שיפור משמעותי. לעומת זאת, נמצא קשר ישיר בין כמות הטיפולים בריפוי בעיסוק לבין השיפור בתיפקוד.

אחת המסקנות מנתוני העבודה היא, שאם קיים עניין לחזק את הקשר בין כמות הטיפול לבין שיפור בתיפקוד, יש לאפשר למטפלים להתאים את כמות הטיפול בהתאם לצורכי המטופלים. במתן השירות הנוכחי מוגבלת היכולת לווסת את כמות הטיפול בידי צוות השיקום. מאידך, לקביעה מהם הצרכים הטיפוליים השלכות אתיות, מוסריות וכלכליות רבות משמעות. מומלץ שהחלטות כבדות שמקל אלו לא יוטלו על המטפל, אל ייקבעו על-ידי מעצבי מדיניות הבריאות.

יוני וינר (1), אורנה דלי גוטפריד (1,2), אנטוני לודר (1,2), פנחס השקס (1,3)

המח' לרפואת ילדים, בית-החולים זיו, צפת (1), שירות לריטולוגיית ילדים, בית-החולים פוריה(2), והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

בהמשך למאמרנו, שבו נדונה סוגיית הטיפול בפאראצטמול בילדים, ובו דנו ביתרונות ובחסרונות שטומן בחובו טיפול זה, ברצוננו להצביע בסקירתנו זו על חלופה אפשרית שבימים אלה נכנסה כטיפול בילדים. מדובר באיבופרופן שהיא בבחינת תרופה ותיקה, שבימים אלה נמכרת בישראל בצורת תרחיף המיועד לטיפול בילדים. זמין לכל, ללא צורך במירשם רופא. משנת 1989 הצטבר ניסיון קליני רב בטיפול באיבופרופן. בשנים האחרונות החלו להתפרסם דיווחים על טיפול מוצלח באיבופרופן בהורדת חום בילדים, והתוצאות בולטות, בעיקר נוכח מיעוט השפעות-לוואי.

סיגל פישמן (1), יונתן גרינפלד (2), חוסה מרטין רביי (2) ואהובה גוליק (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מובאת בזאת פרשת חולה בת 51 אשר אושפזה לבירור שילשול שנמשך חודשיים. באישפוזה הנוכחי התגלו סימנים ותסמינים שהובילו בסופו של דבר לאבחנה הנדירה של נירופתיה אוטונומית אידיופתית. במאמר זה נדון בשני היבטים: בהיבט הראשון נתאר בקצרה את מאפייני התיסמונת, מהלכה והטיפול בה. בהיבט השני נדון בדפוסי חשיבה ואבחנה שגויים נפוצים כפי שהם מתבטאים בחולה הנוכחית, והם שהביאו לאבחנה מאוחרת יחסית של הבעיה במערכת העצבים האוטונומית של החולה.