תוצאת חיפוש

יורם פינקלשטיין (1), חנן שניידר (2), אורי וורמסר (3)

(1) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק ירושלים, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (2) המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, (2) הפקולטה למדעי הטבע, גבעת רם, האוניברסיטה העברית בירושלים

האמוניה ומלחיה הסבו לאחרונה את תשומת לב הציבור, בהלך המשבר במשק המים בישראל ובהקשר לסוגייה של איכות הסביבה. העניין החדשותי הגיע לשיאו עם מתן ההנחייה לתושבי גוש דן להימנע משתיית מי ברז, בעקבות חדירתם של מלחי אמוניה למערכת המוביל הארצי. בתודעה הציבורית נתפס אמוניה כרעל מובהק. עם זאת, ההתייחסות בתחום הרפואה בכלל ובתחום הטוקסיקולוגיה בפרט לתרכובות אמוניום, שונה לחלוטין מההתייחסות לאמוניה. מלחי אמוניום, כגון אמוניום דו-פחמתי, נחשבים כבעלי רעילות נמוכה. מלחים אלה נכללים באופן נרחב בתרופות ובתוספי מזון. מכאן, שהימצאות מלחי אמוניום במי-שתייה אכן עלולה להעיד על זיהום המים, אך כשלעצמה אין היא גורמת להרעלה או לאירוע בעל משמעות טוקסיקולוגית.

אורן שריג (1), יעקב אמיר (2), חנה תמרי (3), בנימין וולוביץ (2), משה נוסינוביץ (2)

(1) אוניברסיטת זמלוויס, בודפשט, (2) המח' לרפואת ילדים ג', (3) היח' להמטולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עגבת מלידה היא מחלה זיהומית רב-מערכתית. ניתן לטפל במחלה באופן יעיל ופשוט במת פניצילין. בפרשת-החולה המובאת במאמר זה היו אלח-דם והפרעות קרישה והביטויים הראשוניים למחלה. על-פי הנתונים בספרות הרפואית זהו הדיווח הראשון על מחלה זו בילוד בגיל 6 שבועות.

במאמר זה נדונים תסמיני עגבת מלידה, תוך התמקדות בתסמינים ההמטולוגיים, באיבחון ובטיפול.

חנה סטרול (1,2), רמי אליקים (1,3), זמיר הלפרן (1,2) נדיר ארבר (1,2)

(1) האיגוד הישראלי למחלות דרכי העיכול והכבד, (2) המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, (3) המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

מניעה וגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת בכלל האוכלוסייה – יום עיון וסיכום עמדת האיגוד לגסטרואנטרולוגיה

סרטן הכרכשת (colon cancer) מהווה גורם מוביל במדינות המערב לתמותה מסרטן, עם עלייה חדה בהיארעות המחלה מגיל 50 שנה וסיכון המגיע ל- 5%-6% במהלך החיים. ברחבי העולם מאובחנים מדי שנה מעל 1,000,000 חולים חדשים בסרטן הכרכשת (היארעות שנתית של 57 לכל 100,000 בני אדם. בישראל מתגלים מדי שנה כ-3,000 חולים חדשים (שיעור דומה בקרב גברים ונשים), וכ-1,500 חולים נפטרים ממחלה זו מדי שנה.

כ-75% מהלוקים בסרטן הכרכשת מאובחנים באוכלוסייה המצוייה בסיכון ממוצע. למרות ההתפתחות שחלה בתחום האיבחון והטיפול, שיעור ההישרדות ארוך-הטווח לא השתפר משמעותית בשלושת העשורים האחרונים, וכמחצית מחולים סרטן הכרכשת נפטרים מהמחלה.

בעשור האחרון הפך סרטן הכרכשת לנושא מניעתי חשוב בקהילה הרפואית ובכלל האוכלוסייה. מניעה וגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת באוכלוסייה בסיכון ממוצע בישראל היה נושאו של יום עיון חשוב, שנערך ביולי 2002 בחסות האגודה למלחמה בסרטן. בכנס זה השתתפו שר הבריאות הרב ניסים דהאן ודמויות מפתח בתחום מניעת הסרטן, גסטרואנטרולוגיה, אונקולוגיה ובריאות הציבור.

במאמר זה מובא סיכום העמדות שגובשו ביום העיון לגבי בדיקות סקר למניעת סרטן הכרכשת בכלל האוכלוסייה.

יוחנן בן-בסט

מכון ברוקדייל, תוכנית לחקר מדיניות בריאות,ירושלים

קיים פער בין הצריכה של שירותי בריאות לבין זמינותם המוגבלת. פער זה מחייב לפעמים מניעה מכוונת מחולה של התערבות רפואית שעלותה גבוהה, גם אם זו נחשבת מועילה. מכאן הדילמה הכרוכה במחויבות הכפולה של הרופא: לחולה מחד-גיסא ולחלוקה הוגנת של משאבי בריאות מאידך-גיסא. ברשימה זו נסקרים חלק מהקשיים הכרוכים במחויבות כפולה זו.

חלוקה הוגנת של משאבי בריאות מושתתת על שלושה עקרונות: מחויבות לכל החולים, שפירושה מעבר מאתיקה המעוגנת בפרט לאתיקה המעוגנת בכלל; שיוויוניות, המחייבת יחס שווה לכל העומדים בהגדרה נתונה; ותועלתיות המבססת את חלוקת המשאבים על מידת התועלת הצפויה מהם. הקושי ביישום העקרונות האלה נובע מעמימותם ומנורמות שנויות במחלוקת שהשתרשו בעשייה הקלינית. דוגמות לנורמות כאלה הן השילוב בין שירות ציבורי לבין פרקטיקה פרטית; תמריצים לרופאים לחסוך בעלויות; והשיווק של התערבויות קליניות שטרם הוכחה יעילותן.

הדרכים שהוצעו בספרות הרפואית להתמודדות עם חלק מהקשיים האלה כוללות עידוד הרופא לכבד את האוטונומיה של החולה על-ידי בירור העדפותיו ומתן מידע על מה שהחולה זקוק ועל מה שהוא זכאי; הסתייעות בהנחיות קליניות (clinical guidelines) סגוליות (specific) והימנעות מתמריצים כלליים לחיסכון; ושמירה על ערוץ לעירעור על החלטות רפואיות. ניתן לשפר את הגינות החלוקה של המשאבים הרפואיים גם על-ידי הימנעות מפרקטיקה פרטית במוסדות הרפואה הציבורית והגברת המודעות לכך שגם הרופאים עלולים לקפח בצורה בלתי מודעת חולים מהשכבות החלשות של האוכלוסייה.

יוסף אל און, יוחנן פייזר

המעבדה לפרזיטולוגיה ומינהלת חדר ניתוח, מרכז רפואי סורוקה, המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

טוקסופלסמוזיס (toxoplasmosis) היא מחלה הפוגעת בבני-אדם ובעלי-חיים בכל העולם, ונגרמת על-ידי טפיל חד-תאי ותוך-תאי מסוג טוקסופלסמה (toxoplasma). כמיליארד בני-אדם בעולם נגועים במחלה, והיא נחשבת למחלה החד-תאית הטפילית השכיחה ביותר בעולם. תפוצת המחלה מושפעת ממנהגי בני-האדם בכל הקשור לגידול צאן, אכילת בשר ואופן שימורו, מגע עם חתולים ותנאי אקלים. הטפיל שייך לקבוצת ה-Apicomplexa, שאליה משתייך גם טפיל המלריה, ולא בכדי הוא נפגע ונהרס באמצעות תרופות נוגדות-מלריה.

מחלת הטוקסופלסמוזיס פוגעת בילדים ומבוגרים בקרביים, בעוד שבעוברים ובילודים היא פוגעת בעיקר במוח ובעיניים. נודעת חשיבות מכרעת לזיהוי המחלה בהדבקה ראשונית של האם בתקופת ההריון, שכן הדבר עלול להיות גורלי באשר להמשך הטיפול באם ובעובר כאחד. בשנים האחרונות פותחו שיטות בדיקה חדשות לזיהוי המחלה, ובמאמר סקירה זה נדונה מחלת הטוקסופלסמוזיס, ומובהרת חשיבותם ומשמעותם של תבחינים אלו.

נייר עמדה של האיגוד לאונקולוגיה 2002

(1)נאוה זיגלמן-דניאלי, (2)אילן רון, (3)בלה קאופמן, (4) ביאטריס עוזיאלי, (5)נטלי קרמינסקי, (2)משה ענבר

(1) המכון לאונקולוגיה והמכון לבריאות השד, מרכז רפואי אסף-הרופא, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, (4) המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, פתח תקווה

האיגוד לאונקולוגיה בישראל כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, על-מנת לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו כלוקות בסטן השד. ההמלצות שתוצגנה מתבססות על סקירת ספרות רפואית עדכנית שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו אינם מצביעים על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שנטלו טה"ח (באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון). לנוכח זאת מצאה הוועדה, כי אין למנוע טה"ח בנשים עם תיסמונת חדילת-אורח (post menopausal syndrome) המעוניינות לקבל טיפול זה, למעט נשים בגיל הפוריות או בתקופה טרם חדילת-אורח, שבהן הפסקת פעילות השחלה מהווה מרכיב משמעותי בטיפול המשלים. יש לתת את הטיפול למטופלות לאחר הסבר על מיגבלות הנתונים המדווחים בספרות הרפואית.

הוועדה הסתייגה ממתן טיפול הורמוני לנשים שהשאת בשד הופיעה אצלן בזמן נטילת טה"ח, למעט נשים עם תלונות קשות המשבשות את איכות-חייהן, לגבי נשים עם תיסמונת חדילת-אורח חלקית או נשים שאינן מעוניינות בקבלת טה"ח, ציינה הוועדה אפשרויות טיפול אחרות. ההמלצות צפויות להתעדכן עם פירסום נתונים מעבודות פרוספקטיביות המתנהלות בימים אלה.

דוד חסדאי, שמואל גוטליב, אורי גולדבורט, חנוך הוד, עדו קלוסקי

האיגוד לקרדיולוגיה בישראל

האנזים ציקלואוקסיגנזה (cyclooxygenase) מתווך את המעבר של חומצה אראכידונית (arachadinoc acid) לפרוסטגלנדינים (prostaglandins) ותרומבוקסן (thromboxane). שש הצורות הטבעיות והיציבות של הפרוסטגלנדינים הן...

מונה ינקוביץ-כידון וזאב הנדזל

השפעות-לוואי מתרופות (הל"מ) הן תופעה נפוצה בקרב חולים מאושפזים ואמבולטוריים כאחד. תגובות אלרגיות לתרופות מהוות רק חלק קטן מהל"מ, והן מתאפיינות במעורבות של תגובה אימונולוגית בחולה מרוגש, המדגימה סגוליות, ייחודיות וזכרון, כך שניתן להדגימה בחשיפה נשנית. האיבחון הקליני של תגובות אלו מוגבל כיום בגלל מספר גורמים. במרבים האירועים לא ידוע הקובע האנטיגני הגורם לתגובה, והמנגנון החיסוני המעורב אינו ברור או שקיימת מעורבות של מספר מנגנונים בו-זמנית. זיהוי של תקופות על-ידי המערכת החיסונית מתרחש בחלק גדול ממערכי הטיפול השיגרתיים, ללא קשר לנוכחות קלינית של תגובות אלרגיות לתרופות אלו. כמו-כן, מדד הזהב (gold standard) המקובל, תבחין התגר, הוא פעולה מסורבלת ולעתים ביצועו מסכן את חיי החולה.

בשנים האחרונות מושקע מאמץ ניכר לאימות ותיקנון של בדיקות איבחוניות בתחום זה, במעבדה ובחי. שיטות חדשות, כדוגמת בדיקת ה-CD63 על ממברנות של באזופילים משפעלים, מחליפות בהדרגה את השיטות הישנות, וקיים מאמץ מתמשך להגדרת הקובעים האנטיגניים המעורבים במיגוון תרופות רחב. בתחום של רגישות לאנטיביוטיקה מקבוצת הביתא-לקטאם, פרוטוקולים מובנים לבדיקת רגישות מיידית ומאוחרת נמצאים בתהליכי הטמעה. שאלון מובנה שפורסם על-ידי החברה האירופית לאלרגיה לתרופות (EDNA), מאפשר איסוף מידע שיטתי בזמן האירוע הקליני או בסמוך לו, ומקל במידה ניכרת על הבירור האימונולוגי הנדרש ועל תהליך האיבחון. בסקירה זו מסוכם המצב הקיים, ומובאות חלק מהאפשרויות בעתיד בתחום האיבחון של תגובות אלרגיות לתרופות.

נורית אסף, אינה גרודיצקי, יוחנן נשיץ ולואיז לב

מזותליומה פיטמתית בשלה ראשונית של הצפק (primary well differentiated papillary mesothelioma of the peritoneum) (מפבר"צ) היא מחלה נדירה, המאופיינת במהלך טב. הצורך בטיפול וסוג הטיפול הנדרש שנויים במחלוקת. חשוב להבדיל מחלה זו משאר מחלות הצפק, בשל הפרוגנוזה הטובה יותר והגישה הטיפולית השונה.

מובאת במאמר זה פרשת חולה צעיר, שפנה למחלקתנו בשל התהוות מיימת. בבדיקות דימות הודגמו עיבוי ניכר ואי-סדירות של הצפק, בדיקת נוזל המיימת לא סיפקה מימצאים איבחוניים ובבדיקת לאפרוסקופיה נראו נגעים מרובים שציפו את הצפק.

בבדיקה היסטולוגית של דגימות שנלקחו מהמימצאים הנ"ל אובחנה מפבר"צ. החולה עבר ניתוח לכריתת השאת. לאחר הניתוח נסוגה המיימת במידה ניכרת ומצבו של החולה התייצב, ללא כימותרפיה. בפרשת חולה זה מודגמים הביטויים האופייניים למפבר"צ, כפי שניתן להתרשם מסקירת 39 פרשות חולי מפרבר"צ עליהם דווח בספרות הרפואית.

ערן ממן, שמואל דקל ואלי שטיינברג

אי-זיהוי שבר פריקה של שורש כף היד מסוג 'גליאצי' [שבר עצם הכרכיד (radius) הרחיקנית המלווה בהפרעה למיפרק הכרכיד-גרמיד (radio-ulnar) הרחיקני] ואי-מתן טיפול לבעיה זו, עלולים להוביל לנכות צמיתה ולכאב ממושך. דרגת חשד גבוהה, איבחון וטיפול בשלב מוקדם באי-יציבות מיפרק הכרכיד-גרמיד הרחיקני ימנעו סיבוכים אלו בעתיד.

במאמר סקירה זה מובאים ההסתמנות הקלינית, שיטות האיבחון, הטיפול והפרוגנוזה של נגעים אלו בילדים ומבוגרים.

דב שטינמץ, חנה אדלשטיין, אלדר ברקוביץ וראול רז

המטרה בעבודתנו היתה להעריך את הבטיחות והעלות-תועלת של טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד לחולי אוסטאומיאליטיס במסגרת הבית. העבודה בוצעה במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית.

נבדקו כל התיקים הרפואיים של חולים שאובחנו כלוקים באוסטאומיאליטיס וטופלו בין השנים 1999-2000 באנטיביוטיקה לתוך הווריד במסגרת הבית. נבדקו גורמי המחלה, סוגי האנטיביוטיקה שניתנו, הסיבוכים, ובוצעה הערכה של עלויות הטיפול.

בתקופה זו טופלו 52 חולים בביתם ב-55 מערכי אנטיביוטיקה לתוך הווריד. סך כל ימי הטיפול הגיע ל-1,187 יום. שמונים-וחמישה אחוזים מהחולים הופנו מהמחלקות השונות בבתי-החולים. ב-54.6% מהחולים הגורם המזהם לא היה ידוע. מבין הגורמים הידועים והשכיחים ביותר שגרמו לזיהום היו סטאפילוקוקוס ופסידומונס ארוגינאזה. פניצילינים וצפלוספורינים היו סוגי האנטיביוטיקה שניתנו בשכיחות הגבוהה ביותר. שיעור הסיבוכים במהלך טיפולים אלה היה נמוך ביותר ולא היו כלל סיבוכים קשים.

חושב חיסכון של 1,299,765 ש"ח בעלות הטיפול, בזכות הפרש העלויות בין יום אישפוז בבית-חולים ליום טיפול במסגרת אישפוז-בית.

לסיכום, מתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד לחולי אוסטאומיאליטיס במסגרת אישפוז-בית נמצא בטוח, יעיל ונוח הן לחולה והן לבני משפחתו. יתר על כן, שיטה זו מפחיתה באופן ניכר את עלויות האישפוז.

ירון לנג, נסיה לנג, משה בן-עמי וחנא גרזוזי

מתן תכשירים אסטרוגניים במינון נמוך לנשים בגיל חדילת אורח קרוי טיפול הורמוני חלופי (טה"ח). טיפול זה יעיל בהגנה על רקמות הגוף השונות מפני תהליכי הזדקנות, הנגרמים בין היתר, עקב ירידת רמתו של הורמון האסטרוגן בדם. קולטנים לאסטרוגנים נמצאים ברקמות שונות בגוף, כולל בעין וברקמות הסמוכות אליה. ניתן לצפות לפיכך, שטה"ח הוא בעל השפעה מיטבית גם על העין ואיבריה, כגון העפעפיים.

בסקירה זו מובא המידע הגדל והולך בשנים האחרונות על השפעותיו של טה"ח על מחלות עיניים שונות. בין היתר נמצא, שטה"ח יכול להקטין את היובש בעין הקיים בנשים בתקופת חדילת אורח, להפחית את הלחץ התוך-עיני, וככל הנראה גם להאט את התהליך של היווצרות ירוד (cataract) בעין. טה"ח יכול להאט את שכיחות ההתהוות של התנוונות רישתית העין (macular degeneration) בנשים בגיל חדילת אורח.

יעקב אמיר

הביטוי הקליני הסגולי השכיח ביותר של זיהום ראשוני בנגיף השלבקת הפשוטה הוא דלקת ריריות הפה והחניכיים. המחלה שכיחה בעיקר בילדים בגילי 1-3 שנים. הזיהום הנגיפי פוגע בריריות הפה והחניכיים ובלשון, ונמשך כשבועיים. בשתי עבודות בלתי-מבוקרות דווח על נסיגה מהירה של סימני המחלה בילדים שטופלו בתרחיף אציקלוויר. בשלוש עבודות אקראיות כפולות סמיות הודגם, שטיפול מוקדם באציקלוויר מקצר באופן משמעותי את מישכם של סימני המחלה בהשוואה לילדים שטופלו באינבו. הילדים המטופלים הפרישו את הנגיף לתקופה קצרה יותר ולכן היו פחות מדבקים לסביבתם.

מעבודות אלו ניתן להסיק, שטיפול מוקדם באציקלוויר יעיל בלוקים בשלבקת ריריות הפה והחנייים. המנה המוצעת לטיפול היא 15 מ"ג/ק"ג למנה, חמש פעמים ביום, במשך 5 ימים.

רות אמיר (1), אהרן צ'חנובר (1), שי כהן (1,2)

(1) המח' לביוכימיה, הפקולטה לרפואה ברוך רפפורט והמכון למחקר במדעי הרפואה רפפורט, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי "כרמל", חיפה

מערכת האוביקיטין, המעורבת בפירוק חלבונים תוך-תאיים, ממלאת תפקיד מרכזי בוויסות של רבים מהתהליכים הפתופיסיולוגים בתא. פירוק חלבון במערכת האוביקיטין הוא סגולי, והוא מתבצע בשני שלבים:

1.    צימוד קוולנטי של מולקולות אוביקיטין מרובות לחלבון המטרה, כאשר הראשונה נקשרת לחלבון המטרה והאחרות נקשרות זו לזו בעקבות הראשונה ויוצרות שרשרת רב-אוביקיטין.

2.    פירוק החלבון המצומד על-ידי מיכלול ה-26S פרוטאזום, תוך מיחזור אוביקיטין חופשי.

הואיל והמערכת מעורבת בפירוק חלבוני מטרה רבים, המעורבים בתהליכים תוך-תאיים שונים, לא מפתיעה העובדה כי הפרעות במערכת זו נקשרו לפתוגנזה של מחלות רבות, ביניהן ממאירויות, מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית והפרעות בתגובה החיסונית והדלקתית. למרות שבשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בחקר מערכת האוביקיטין, שהביאה לחשיפת מעורבותה בתהליכים פתופיסיולוגיים רבים באדם, עדיין רב הנסתר על הנגלה, ולא ברורים עדיין המנגנונים הביולוגיים המדויקים המובילים להתהוות הפתולוגיות השונות בבני-אדם.

בת-חן דגן-פרידמן, אריאל טרסיוק, אשר טל

החטיבה לרפואת ילדים, היח' לחקר השינה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

שינה היא תהליך פיסיולגי החיוני לקיום האדם. למרות שהידע המדעי הקיים בנוגע לתפקיד הביולוגי של השינה מוגבל ביותר, קיימת הסכמה רחבה על-כך ששינה בכמות ובאיכות נאותה חיונית לבריאות ולהתפתחות התקינה של הילד.

שינה לא תקינה בילדים פוגעת בתיפקודי היומיום שלהם ומתבטאת בדפוסי התנהגות אופייניים: ישנוניות, חוסר ריכוז, אי יציבות רגשית ואי שקט. בנוסף להשפעה על ההתנהגות, קיימות עדויות לכך שהפרעה בשינה עלולה לפגוע גם ביכולות נירוקוגניטיביות. במחקר שנערכה בו השוואה בין תוצאות מבחנים קוגניטיביים של ילדים בגיל 10-14 ששנתם הוגבלה ל-5 שעות בלבד לבין ילדים ששנתם לא הוגבלה, הודגם שמספיק לילה אחד של מיעוט שינה כדי לגרום לחסרים ניכרים בתיפקוד הקוגניטיבי.