תוצאת חיפוש

אילן ליבוביץ, איליה פוליצ'וק, טטיאנה רייטבלט, דוד גיאורגיו ודורון זמיר

מובאת בזה פרשת חולה, שאובחנה כלוקה במורסה של הטחול והחלימה לכאורה בעקבות טיפול אנטיביוטי. בשל היעדר סיבה ברורה או גורמי סיכון למורסה, בוצע צילום לאחר חוקן באריום שחשף שאת של הכרכשת באזור כפף הטחול, שלא הודגמה בבדיקת טומוגרפיה מחשבית ובבדיקת על-שמע של הבטן.

בחולים הלוקים במורסה של הטחול מסיבה לא ברורה, מן הצורך לשלול שאת של הכרכשת, ולשם כך נדרשת בדיקת דימות או בדיקה אנדוסקופית של הכרכשת.

מחמוד אבו-שקרה, דן בוסקילה ושאול סוקניק

הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה לשנת 2001 התקיים בין ה- 18-20 באוקטובר 2001, במלון דן כרמל בחיפה. שמונה-עשרה עבודות שונות הוצגו במסגרת הכנס, בשישה מושבים שונים. עבודות אלו כללו מחקרים במדע הבסיסי ברימטולוגיה, היבטים טיפוליים ומדדים איבחוניים במחלות שיגרון. כמו-כן, הוקדש מושב שלם למחלה ים-תיכונית משפחתית.

פעילויות נוספות במהלך הכנס היו בחירתו של יושב ראש חדש לאיגוד – דן כספי מהמרכז הרפואי סוראסקי, ובחירת ועד חדש. רימטולוגים פדיאטריים נבחרו בחטיבה במסגרת האיגוד הישראלי לרימטולוגיה. בסיכום זה נסקור מספר עבודות מדעיות שהוצגו בכנס.

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בתאריך 29 במרס 2001 התקיים הכנס השנתי לעיון והתעדכנות ברפואת הזיקנה – "גריאטריה 2001". כנס זה מאורגן על-ידי צוות הרופאים של בית-החולים שמואל הרופא, ומיועד למאות הרופאים בישראל המטפלים בקשישים בקהילה, בבתי-חולים ובמוסדות לטיפול ממושך.

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

עדי פרנסיס וישי לוי  

בשנת 1799 דווח לראשונה על פלסמה חלבית (ליפמית), הנגרמת בשל נוכחות כילומיקרונים (chylomicrons) וחלקיקי ליפופרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה מאוד (very low density lipoproteins) (VLDL) ברמות גבוהות בפלסמה, גם לאחר צום של 12 שעות. בשנת 1851 דווח על תופעות בעור המלוות מימצא זה שנקראו   xanthomata diabeticorum, עקב שכיחותן הגבוהה בחולי סוכרת. בשנת 1931 דווח על פרשת חולה ראשון עם אנאמנזה משפחתית של תופעות בעור מסוג eruptive xanthoma, עם שריעות כבד-טחול ופלסמה חלבית. כל התופעות הללו נעלמו לאחר מעבר לברות (diet) נטולת שומן. על פי פרידריקסון וחב' זכתה הפרעה זו בהמשך לסיווג של יתר-ליפופרוטאינמיה מסוג I. בהמשך דווח על החסר באנזים ליפופרוטאין-ליפאזה (לפ"ל) וחלבוני השיפעול שלו כסיבה לכילומיקרונמיה.

רקפת צ'רניסקי ואליס מרקיציו

שיעור הלוקים בסרטן הפה גדל והולך; עם זאת, לא חל שיפור משמעותי ביכולת הטיפול בחולים אלה ובשיעור הישרדותם. למרות שחלל-הפה קל לבדיקה, רוב החולים מאובחנים בשלב מתקדם של המחלה, שהפרוגנוזה גרועה. שיפור המודעות בקרב האוכלוסייה, בעיקר בקרב העוסקים ברפואה, מהווה גורם משמעותי בהגדלת הסיכויים למניעת המחלה, לגילוי מוקדם שלה ולהגדלת תוחלת חייהם של הלוקים בה. במאמר זה נסקרים בקצרה האפידמיולוגיה, גומרי הסיכון והטיפול בלוקים במחלה, ומפורט תהליך גילוי המחלה באמצעים שונים, תוך הדגשת חשיבות הגילוי המוקדם של נגעים טרום-ממאירים וממאירים.

ריבה טאומן ויעקב סיון

תיסמונת דום-נשימה חסימתי בשינה (תדנח"ב) היא מחלה שכיחה בילדים, ולעתים היא בעלת השלכות ארוכות-טווח. חסימת דרכי-הנשימה העליונות בזמן שינה, יכולה להיגרם מהיצרות גרמית של מעברי האוויר במצבים כמו ליקויים מלידה בעצמות הפנים (craniofacial anomalies) או תמט של קטעים גמישים בדרכי-הנשימה העליונות לוע-אף (nasopharynx) תת-לוע (hypopharynx). הגדלת הריקמה הלימפטית בחלל הלוע-אף נחשבת כגורם העיקרי, אך לא היחיד, להתהוות תדנח"ב בגיל הילדות. דרכי הנשימה העליונות הן צרות יחסית בילדים, אולם דרכי-הנשימה בילדים בריאים נשמרות פתוחות בעת שינה בעקבות העלאת המתח הנירומוטורי ודחף הנשימה המרכזי.

במחקרים שנערכו בשנים האחרונות הודגם, שתדנח"ב בילדים היא תהליך דינאמי, שמשולבים בו גורמים מיבניים, נירומוטוריים ותורשתיים. בסקירה זו יובאו היבטים עדכניים בפתופיסיולוגיה של תדנח"ב בילדים ותינוקות.

סנדרה קליימן, לאה יוגב, גדליה פז וחיים יעבץ

כרומוסום Y מכיל גנים המקודדים לחלבונים רבים הממלאים תפקיד בייצור זרעונים באשך. עובדה זו נחשפה כאשר התגלה שבחלק מהגברים הלוקים באי-פוריות (15%-7%) מאובחנים חסרים זעירים בזרוע הארוכה של הכרומוסום. החסרים התגלו בשלושה אזורים, המכונים AZFa, AZFb, ו-AZFc. איבחון מחודש ומעמיק של תבניות היסטולוגיות שניצפו באשכים של גברים שלגביהם הוגדר אורך החסר, סייעה להבנת משמעותם של חסרים אלה. זיהוי חסר זעיר הכולל את אזור AZFa או AZFb בשלמותו, או שני אזורי AZF בשלמותם, מרמז על סיכוי קלוש למצוא תאי זרע בריקמת האשך. כמו כן, חסרים הכוללים את קצה כרומוסום Y גורמים לאי יציבות כרומוסומית ונוטים ליצור תאים עם קריוטיפ 45X0. יתר-על-כן, מימצאים חדשים מרמזים על החמרה הדרגתית ביצירת הזרעונים בגברים עם חסרים ב-AZFc, ולפיכך מומלץ לשקול הקפאת תאי זרע לגברים עם יצירה פחותה של זרעונים בזירמה בעקבות חסר ב-AZFc, על-מנת לחסוך מהם בעתיד ניתוח לאיתור זרעונים באשך. בדיקת חסרים זעירים בכרומוסום Y נחשבת כיום לבדיקה בסיסית, החשובה לבירור האטיולוגיה של ליקוי בפוריות. נוסף על כך, היא מספקת מידע המסייע בבחירת ההוריה הטיפולית.

ליאת נדב ועמירם אלדור ז"ל

ליקמיה מיאלואידית נגרמת על פי רוב משיעתוק (translocation) (22: 9), הגורם להיווצרותו של כרומוסום פילדלפיה ולחיבור בין הגנים ABL ל- BCR. הגן שנוצר ממיזוג זה משועתק לחלבון אונקופרוטאין BCR-ABL – טירוזין קינאזה המופעל ללא בקרה וגורם להתמרה (transformation) הממאירה. קשר סיבתי ישיר זה הוביל לפיתוח תרופות רבות שמטרתן עיכוב אתר זה. פיתוחה של התרופה החדשהSTI571 – signal transduction inhubitor – מבוסס על יכולתה לעכב באופן משמעותי וברירני את הטירוזין קינאזה BCR-ABL. ואכן במחקרים טרום-קליניים הודגם, שתרופה זו מעכבת באופן ברירני תאי ליקמיה מיאלואידית כרונית הנושאים את כרומוסום פילדלפיה. בסקירה זו נפרט את שלבי תיכנון התרופה, עקרונות פעולתה, תוצאות של מחקרים טרום-קליניים ותוצאות ראשוניות של מחקרים קליניים.

אלינה וייסמן-ברנר, ברוך ברנר, ליאור כ"ץ ואריאל הורביץ

רעלן הריצין, המופק מזרעי צמח הקיקיון, הוא אחד הרעלנים הצמחיים הרעילים ביותר בעולם. הרעלן מורכב משתי שרשרות רב-פפטידים הקשורות בקשר גופריתי כפול. מנגנון ההרעלה מבוסס על עיכוב בלתי-הפיך של ייצור חלבונים. דרך החשיפה השכיחה ביותר היא בבליעה, אולם דווח על חשיפה עקב מגע או שאיפה, וכן דווח בשנת 1978 על מקרה יחיד של הזרקה לתוך השריר למטרת התנקשות. סימני ההרעלה מופיעים כעבור מספר שעות או ימים, וכוללים כאב בטן, שילשול דמי, חולשה, קוצר-נשימה, חום והחמרה עד לתמט (collapse) מערכתי, סימנים מרכזיים, נמק בכבד ואי-ספיקת כליות. הטיפול בהרעלת ריצין הוא תומך בעיקרו, וקיים חיסון שנוסה בבעלי חיים בלבד. הריצין עלול לשמש כנשק ביולוגי בשל עמידותו לחום, קלות ייצורו ושכיחות העולמית. אולם בימים אלה נבדק שימוש אחר בריצין – מתן תכשיר זה כאימונוטוקסין לטיפול בחולי סרטן.

אבראהים מרעי ויהודה שינפלד

מינוציקלין נוספה לרשימת התרופות העלולות לגרום לזאבת או לתיסמונת דמוית-זאבת. מינוציקלין נפוצה כטיפול ארוך-טווח בפצעי-בגרות, ומכאן החשיבות שבמודעות לסיכונים שבטיפול בתרופה זו. שיעור הסיכון להתהוות זאבת אידיופתית לאחר טיפול במינוציקלין אינו ידוע, אך הוא ככל הנראה נמוך. מובאת בזאת פרשת חולה בת 26, שטופלה במינוציקלין כנגד פצעים ועקב הטיפול לקתה בתיפרחת (rash) ובסימנים סרולוגיים של מחלת הזאבת (נוכחות נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין וכנגד דנ"א). המטרה במאמר זה היא להעלות את רמת המודעות לסיבוך זה כתוצאה מטיפול במינוציקלין.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

אלון ילין, דויד סימנסקי, מיכאל פלאי ויעל רפאלי

ניתוח בבית החזה בשיטת התורקוסקופיה עם הסתייעות בווידיאו הפכו לשיגרה בישראל, בדומה למרבית המדינות בעולם. צבירת ניסיון והתפתחויות טכנולוגיות המאפשרות ביצוע ניתוחים מורכבים יותר. עד כה לא בוצעה בישראל כריתה של אונת ריאה בשיטה התורקוסקופית.

במאמר זה מובא הניסיון הראשוני במרכז הרפואי שיבא בכריתת אונה תורקוסקופית, ונדונים יתרונותיה, חסרונותיה וההוריות לבחירתה של שיטה זו.

מיוני 2000 ועד ינואר 2001 עברו חמישה חולים (3 גברים ו-2 נשים) בגילי 22-72 כריתת אונה תורקוסקופית. בארבעה מהם אובחנה שאת ממאירה ובחולה אחת – תהליך טב. ההכנה לניתוח, שיטת ההרדמה והניטור היו זהים לאלה המתבצעים בניתוח פתוח. הניתוחים בוצעו דרך שלושה פתחים באורך 1.5 ס"מ ובאמצעות תורקטומיית עזר באורך 5-7 ס"מ. החלק הארי של הניתוח בוצע באמצעים מקלברים. בחולים הלוקים בסרטן הריאה ניטלו דגימות מקישריות-הלימפה האזוריות ונבדקו תיפקודי הריאה לפני הניתוח ומיד לאחריו.

בכל החולים הושלמה כריתת האונה על-פי התיכנון הראשוני, מבלי שיתעורר הצורך לעבור לשיטה הפתוחה. הניתוח נמשך 120-160 ד'. לא היה צורך בעירוי-דם במהלך הניתוח או לאחריו. לא נפטר אף חולה במהלך הניתוח, וחולה אחת בלבד לקתה בשני סיבוכים לא קשים. כמות התרופות הנרקוטיות הנצרכות לאחר הניתוח היתה קטנה. תיפקודי הריאות הדגימו ירידה קטנה מהצפוי בהשוואה לניתוח פתוח. התוצאה האסתטית היתה מעולה.

לסיכום, כריתה אונת ריאה בשיטה התורקוסקופית ניתנת לביצוע גם בישראל, ומהווה חלופה טובה עבור חלק מהחולים. יתרונה הגדול של השיטה הוא בצימצום הטראומה בעקבות הניתוח בעדיפות תיפקודית ובשיעורי תמותה ותחלואה נמוכים יותר. עם זאת, חסרונה העיקרי של השיטה הוא בעלותה הגבוהה.

גיל ניסים בכר, אלדד רחביה, יצחק רוסו, רמי פז, אלכסנדר בלינקי ומיה כהן

מוצא חריג (anomaly) של העורק הכלילי השמאלי, עלול לגרום לתיסמונת תעוקתית, לאיסכמיה, לאוטם חד בשריר הלב ואף למוות פתאומי בעת מאמץ.

מדווח במאמר זה על חולה עם מוצא חריג של העורק הכלילי השמאלי מהסינוס הימני, עם מהלך בין הוותין לטרונקוס הריאה כסיבה לתיסמונת תעוקתית ולאיסכמיה של שריר הלב. האבחנה שנקבעה אומתה באמצעות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) לוליינית (spiral CT), נוכח מימצאים לא ברורים בצינתור לגבי המהלך האנטומי של העורק הכלילי השמאלי ביחס לכלי הדם הגדולים. המטרה בדיווח על פרשת חולה זה היא להסב את תשומת הלב לגורם נדיר זה של תיסמונת תעוקתית, ולאפשרות לאבחן באופן שאינו פולשני ליקוי זה באמצעות טומוגרפיה מחשבית לוליינית.

נחום גל

בחודש יולי 2001 התקיים בבוקה רטון שבפלורידה סימפוזיון בינלאומי שנמשך 4 ימים בנושא הטיפול בחמצן בלחץ גבוה (חל"ג) בילדים עם שיתוק מוחין או פגיעות מוח. יושב ראש הכנס היה ד"ר ניבאואר, שהמרכז בפורט לאודרדייל פלורידה, שבראשו הוא עומד, מטפל בילדים עם שיתוק מוחין כבר משנת 1972.