תוצאת חיפוש

הקדמה: כ-80% מכלל הנשים חוות בחילות והקאות בזמן הריונן. במצב הקיצון של תסמונת זו נכללות כ-1% מהנשים הלוקות בהיפראמזיס גרוידרום; תסמונת זו מתאפיינת בהקאות מרובות מידי יום, בבחילות מתמידות, בהתייבשות, בחסר באלקטרוליטים, בירידה במשקל, ובצורך לאשפוז לקבלת נוזלים. נשים החוות היפראמזיס גרוידרום נוטות לחוות אותו גם בהריונות הבאים.

מפרשת חולה: אישה בת 25 שנים, אשרמתכננת את הריונה השני, חוותה היפראמזיס גרוידרום קשה בהריונה הראשון והיא חוששת להרות שוב, מאחר שבהריונה הקודם היא שקלה סיום הריון כדי להפסיק את התסמינים הקשים. היא מחפשת דרך למנוע את התסמונת בהריונה המתוכנן. טיפול מונע בתרופה נוגדת הקאות שהוכחה יעילותה במספר עבודות מבוקרות מנוסה בהצלחה באישה זו.

דיון: התחלת טיפול נוגד הקאות בטרם התחילו התסמינים של היפראמזיס גרוידרום (pre emptive therapy) עשויה למנוע את התסמונת בהריון הבא.

הקדמה: אחת השיטות המקובלות ביותר כיום למדידת היענות לטיפול בתרופות היא חישוב ה-proportion of days covered או ה-PDC שמודדת בתיק האלקטרוני של החולה את רכישת התרופה על ידי המטופל ואת הפרופורציה של ימים שבהם הייתה התרופה זמינה בידי החולה. שיטה זו מנצלת את המידע על רכישת התרופות שמופיע בתיק הרפואי.

מטרות: לאפיין את היענות חולים לליתיום לפי PDC.

שיטות מחקר: אפיון המתאם בין כמות הליתיום שנקנתה לכל ק"ג משקל לבין רמות הליתיום בקרב חולים שנטלו ליתיום בצורה סדירה לאורך זמן.

תוצאות: 2,173 מטופלים התאימו לקריטריוני ההכללה, ונמדדו אצלם רמות ליתיום 12,873 פעמים. לא נמצא כל מיתאם בין כמות התרופה שנרכשה לבין הרמות שהושגו, והרמות שהושגו היה נמוכות משמעותית מאלה שצפויות על פי הקשר הלינארי שבין מינון לק"ג ורמות בדם.

מסקנות: רכישה מסודרת עקבית של ליתיום איננה מעידה על נטילה סדירה של התרופה בקרב חולים פסיכיאטריים.

דיון: במחקר הנוכחי, למרות רכישה רצופה ומסודרת של ליתיום בחולים אלה – רמות הליתיום שלהם בדם מעידות על כך שלא נטלו את כל התרופה שרכשו, דהיינו היענותם לתרופה (שנמדדה על ידי רמות בדם) לא שיקפה את ה-PDC שלהם.

סיכום: השימוש ב-PDC חייב לקבל תיקוף במצבי מחלה שונים, ולא ניתן להניח מראש ששיטה זו תשמש בכל המטופלים כמדד אמין להיענות בתרופות.

הפרעות שפה נרכשות, המכונות אפזיה, זוהו ותוארו בספרות עוד לפני המאה התשע-עשרה. לפי המודל המסורתי (המזוהה כמודל ורניקה-ליכטהיים-גשווינד), ניתן לסווג מטופלים עם אפזיה לתסמונות שונות (לדוגמה, אפזיית ברוקה, אפזיית ורניקה ועוד) על בסיס מאפיינים של שטף הדיבור (שוטף/לא שוטף), הבנת שפה, יכולת חזרה על דיבור (טובה/לא טובה) ומתן שם. בתקופה שבה התפתח מודל זה, ההנעה (המוטיבציה) העיקרית שלו הייתה לאפשר ללמוד על המיקום במוח של יכולות השפה השונות מתוך דפוס התפקוד. כיום, טכנולוגיות דימות מתקדמות מאפשרות איתור מדוייק הרבה יותר של המקום במוח שבו ממוקם הליקוי. יתר על כן, המודל לא הוכיח את יעילותו הקלינית, מאחר שמאפייני השפה המוגדרים בו אינם מקדמים את הבנת הקלינאי לגבי אופי הקושי השפתי ודרכי הטיפול הרלוונטיות.

מזה למעלה משלושה עשורים נפוצים שני מודלים חלופיים להבנת הקשיים של הלוקים באפזיה. הראשון הוא המודל הפסיכו-בלשני. מודל זה מיועד לתאר באופן קונקרטי את מנגנוני עיבוד השפה באנשים בריאים בארבעת ערוצי השפה (דיבור, הבנה, קריאה וכתיבה) ברמת רזולוציה גבוהה מאוד. במעבר להיבט הקליני, על ידי ניתוח תפקודם של המטופלים הלוקים באפזיה, ניתן להבין באופן ממוקד יותר את מיקום הליקוי במנגנוני העיבוד הללו.

במקביל התפתח המודל הסוציאלי לאפזיה ברוח מודל ה- ICF (the International Classification of Functioning, Disability and Health) שלפיו הגישה למטופל הלוקה באפזיה צריכה להתמקד גם בשיח התקשורתי, בהדרכת הפרטנרים התקשורתיים, ובהחזרת המטופל להשתתפות פעילה בחברה למרות מגבלות השפה.

במאמר זה נסקור את שתי הגישות החלופיות לתיאור אפזיה ואת היישום הקליני שלהן.

בגיליון 'הרפואה' משנת 1984 [1] התפרסם מכתב לעורך שכתבו רופאי המכון לרפואה ימית של חיל הים, בנושא אפשרות הטיפול בחמצן היפרברי בתא לחץ לנזקי קרינה [1]. היה זה מכתב תגובה למאמר שדן בשילוב הזנה ממושכת לתוך הווריד בחולים הלוקים בדלקת מעי קשה עקב טיפול בקרינה [2]. במכתבם מציינים הכותבים, כי "הנזק לרקמה הוא בעיקרו איסכמי כיוון שהקרינה פוגעת באנדותל הנימיות ובהמשך גורם ללייפת ולהיאליניזציה של נימיות ועורקיהן" [3]. הכותבים מדגישים כי הטיפול בחמצן היפרברי לא רק משפר חמצון הרקמה האיסכמית, אלא גם מעודד התחדשות כלי דם [4]. כיוון שכך, הם מציינים, כי 20 טיפולים בחמצן היפרברי לפני ניתוח ברקמה מוקרנת ועשרה טיפולים לאחר מכן מאפשרים ריפוי מהיר וטוב יותר [5]. מכתב זה היה הפרסום הקליני הראשון שהתפרסם בעיתון 'הרפואה' בנושא הטיפול בנזקי קרינה בתא לחץ. בשנת 1986 (כרך ק''י חוב' ב') פורסם בעיתון 'הרפואה' במדור על פרקי השתלמות מאמר סקירה "הרפואה ההיפרברית עקרונות ומנגנונים", שבו פורסמו לראשונה הוראות מקובלות לטיפול, בהם "הוראות מוחלטות" ובסעיף הראשון 1. א' נכתב "נמק מקרינה של רקמה רכה ועצם" [6]. בחוזר מנהל רפואה משנת 23.8.1999 מובאות 15 הוריות טיפול בתא לחץ בסל השירותים על פי חוק הבריאות הממלכתי משנת 1994, ובסעיף 3 במסגרת "הוריות קליניות לטיפול אלקטיבי בחמצן בעל לחץ" כתוב בתת סעיף 2: "נזקי קרינה מאוחרים לרקמה רכה ועצם"; בתת סעיף 3 בחוזר זה כתוב "כטיפול משולב עם כירורגיה משקמת לאחר טיפול בקרינה" [7]. 

הקרנות הן טיפול מקובל כנגד סוגים שונים של מחלות ממאירות ועל אף התקדמות הטכנולוגיה, השפעות הלוואי מהטיפול עדיין שכיחות. השפעת לוואי שכיחה מטיפול זה היא נזק לרקמות מקרינה (Tissue Radionecrosis/Post Radiation Necrosis), המופיעה ב-15%-5% מהמטופלים. הטיפול בקרינה גורם לנזק ברקמה הבריאה הסובבת את האזור המוקרן ובכך לסבל מתמשך למטופלים. התופעה מציבה אתגר לרפואה, מאחר שהטיפולים המוצעים כיום למטופלים מוגבלים ויעילותם מוטלת בספק.

במאמר זה מובאות שתי פרשות חולים: האחת של אישה בת 53 שנים לאחר כריתה סופרה-גלוטית וכריתת צוואר חלקית, שקיבלה טיפול משולב בכימותרפיה ובקרינה. החולה פיתחה נזקי קרינה מוקדמים באזור הצוואר. החולה השני הוא גבר בן 72 שנים שקיבל טיפול בהורמונים ובקרינה עקב סרטן הערמונית. טיפול זה גרם לנזקי קרינה לשלפוחית השתן ולחלחולת. שני המטופלים טופלו בחמצן  היפרברי במסגרת תא לחץ, שהביא להחלמה של הרקמה הניזוקה הן אובייקטיבית (באמצעי דימות) והן סובייקטיבית (חוויות המטופלים).

פרוטוקול של 60 טיפולים יומיים רצופים בתא לחץ, חמישה ימים בשבוע, תוך נשימת 100% חמצן במסיכה בלחץ סביבתי של שתי אטמוספירות הוכח כיעיל להוריה זו. המודעות לטיפול בנזקי הקרינה באמצעות חמצן  היפרברי חשובה, משום שרבים מהחולים המפתחים סיבוכי הקרינה נבדקים גם על ידי רופאי קהילה ובתי חולים בהתמחויות השונות. זיהוי המטופלים הסובלים מהשפעות הלוואי של ההקרנות והפנייתם מראש לטיפול זה, הממומן בסל הבריאות, עשויים להיטיב עם המטופלים ולמנוע מהם סבל מתמשך.

בארץ ישראל המתהווה בראשית המאה הקודמת, יחד עם העבודות החלוציות, הוקמה התשתית למקצוע הטיפול בסרטן בישראל. פרופסור לודוויג הלברשטטר, שהחל את דרכו כמנהל המכון לחקר הסרטן באוניברסיטת ברלין בראשית המאה העשרים, היה מחלוצי הטיפול בסרטן בישראל. עם עלייתו ארצה בשנות השלושים עקב עליית הנאציזם בגרמניה, הקים את מכון הרדיום בהדסה. במסגרת עבודתו עמל על גיוס תרומות, רכישת ציוד, הכשרת רופאים וטכנאים, ועל מחקר וחינוך רפואי הנוגע לחקר הסרטן. מחקריו פורצי הדרך היו בנוגע לקשר בין ממאירות שד והורמוני המין. בנוסף הקפיד לסייע לחולים במקומות אחרים בארץ ישראל למרות הקשיים ואיומי התקופה. עם מותו בסמוך לקום המדינה, המשיך פרופ' אברהם הוכמן את דרכו בהדסה וכמוהו, אף הוא עמל על הרחבת המחלקה ועל רכישת ציוד קרינה מתקדם, רכישת ידע ומחקר בארץ ובחו"ל ותיעוד החולים האונקולוגיים בישראל. בראשית שנות החמישים החלו מכונים נוספים לקום בישראל, ובשנות ה-60 המאוחרות הוקם המכון האונקולוגי בחיפה.

פצע לחץ מהווה סיבוך שכיח באוכלוסיית הקשישים, השברירית והמרותקת למיטה, ויש למנוע אותו. קיימים היבטים המיוחדים להופעת פצעי הלחץ בקשישים ולהשלכותיהם.

ראייה כוללנית של פצע לחץ כתסמונת גריאטרית הנובעת מסיבות רב-גורמים הכוללים: תהליך ההזדקנות (הפיזיולוגי), השילוב של מחלות כרוניות, הסיבוכים הנלווים והירידה בתפקוד, המייחדים את החולה הקשיש. הגישה הטיפולית לחולים קשישים חייבת להיות מותאמת למצבם. מעבר לטיפול המקומי בפצע יש לראות את האדם הקשיש על מחלותיו, תרופותיו, תפקודו, משפחתו ואיכות חייו, ולבחון בעיות אתיות המחייבות הערכה והתייחסות. רק צוות רב מקצועי הכולל את כל תחומי המקצוע הרפואי (גריאטרי, כירורג כלי דם, ופלסטיקאי), סיעודי ופארה-רפואי (מרפאה בעיסוק, פיזיותרפיסטית, מרפא בתקשורת, דיאטנית, וכוח עזר) ועובדת סוציאלית, יכול להתמודד בצורה המיטבית.

המניעה חייבת להיות אבן הפינה בטיפול, עקב מחלותיהם הכרוניות וחוסר ההפיכות הנלווים למצב התפקודי. במצבים חדים הגורמים להחמרה במצב הגופנית ולריתוק זמני, כגון ימים ראשונים באשפוז בבית חולים, שהות ממושכת בחדרי מיון לאחר שברי צוואר הירך, אירועי מוח, זיהומים ובעיות חילוף חומרים (מטבוליות), יש להיות מוכנים ומודעים למניעת הופעתם של פצעי לחץ. פצע הלחץ עלול להתפתח תוך שעות ספורות, אך ריפויו מחייב חודשים מרובים, ולעיתים הוא לא ניתן לריפוי. התערבות מיד עם הופעת פצע לחץ ואף לפניו חיונית לטיפול בחולה הקשיש. אביזרים מקליי לחץ (מזרנים וכריות) הם חובה לכל מטופל המרותק למיטה באופן קבוע או המרבה לשבת טרם הופעת פצעי הלחץ. מתן קלוריות וחלבונים בהתאם לצרכיו, ניטור החולה, שינוי התנוחה, מתן אנטיביוטיקה, חמצן ודם בעת הצורך והתייעצות עם מומחים בתחום, יביאו למניעה ולטיפול המיטבי בחולה הקשיש.

מדווח במאמרנו על טיפול רב מקצועי בשני מבוגרים הלוקים במחלת נפש מזה שנים רבות, בעקבות משבר של מות ההורה המטפל. התערבות מקצועית בנסיבות אלו, הנקראת בספרות "תכנון קבע לחיים" (Permanency planning), כוללת היבטים פסיכולוגיים (קבלת ירידה בתפקוד ההורה, הכרת קרבת המוות, תהליך אבל, שינויים בדינמיקה של היחסים עם האחאים), ומעשיים (כתיבת צוואה, הכנת דיור תעסוקה למטופל, מינוי אח הממלא חלק מתפקודי ההורה). בשני החולים חלה התקדמות ניכרת ביכולת לחיות חיים עצמאיים לאחר אובדן ההורה המטפל, למרות שהתוכנית והתמיכה המוצעים היו חלקיות. בתיאורים ובדיון יש דגש על הקשיים בהתערבויות מסוג זה. מאידך, התערבות מוקדמת מאפשרת הכנה רגישה המקובלת על כל המעורבים.

"לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת" – כך נוסח החוק לזכויות החולה, 1996. ללא הסכמה זו, ניתן לראות טיפול כמעשה תקיפה (Battery). המצב החריג והיוצא מן הכלל הוא אשפוז כפוי לפי החוק לטיפול לחולי נפש, 1991. עקב הסיכוי להופעתן של השפעות לוואי בלתי הפיכות בעקבות נטילת תרופות נוגדות פסיכוזה, מומלץ שההסכמה מדעת תהיה גם מתועדת. במאמרנו אנו מדווחים על ארבעה מטופלים שקיבלו במשך שנים טיפול תרופות נוגדות פסיכוזה ללא ידיעתם. במאמר אנו דנים בנסיבות למהלך מיוחד ולא חוקי זה. שני מטופלים שעליהם מדווח במאמר זה גילו שהם מטופלים תרופתית ללא ידיעתם, הטיפול בעקבות גילוי זה הופסק, ובהמשך הם קיבלו טיפול בהסכמה. שני מטופלים אלה לא ביקשו החלפת מטפל ולא הביעו כעס על מתן הטיפול ללא ידיעתם, אם כי ביטאו תסכול על כך שקולם לא נשמע בבחירת הטיפול והמינונים.

פציעה חדה בשרירים האחוריים של הירך היא תופעה שכיחה בענפי ספורט שבהם מתבצעים מאוצים, בעיטות, קפיצות או תנועות מהירות המחייבים מיומנות גבוהה לביצוען. למרות היקף המידע הגדל והולך אודות הנזקים הנגרמים באותה קבוצת שרירים, שכיחותן לא הצטמצמה. ההשערה היא שפציעה זו מתרחשת בשלב הסופי של הנעת הרגל –  במהלך ביצוע הצעד. הנזק באותה קבוצת שרירים מתרחש לרוב בקטע הקריבני שלהם, באזור החיבור שבין סיבי השריר לבין סיבי הגיד, אבל עלול להיווצר לכל אורכם, מן הקצה האחד לאחר. מבין גורמי הסיכון לפציעה ניתן למנות עייפות, היעדר גמישות מספקת, היעדר איזון בין כוח השרירים האחוריים של הירך לבין כוח השרירים הקדמיים שלו וחימום לא מספיק לפני תחילת הפעילות. סוגים שונים של פציעות בשרירים האחוריים של הירך מחייבים להקצות תקופת שיקום ארוכה,  ובעטיה מתעכבת החזרה לפעילות על מגרש הספורט. טרם החזרה לפעילות ספורט לאחר קרות הפציעה, יש לשים דגש על הבקרה העצבית-שרירית ועל חיזוק יכולת הכיווץ האקסצנטרי של השרירים המעורבים.

בשנים האחרונות מתגברות העדויות על החשיבות של מנגנונים אפיגנטיים בהתפתחות כאב כרוני. מנגנונים אלו גורמים לשינויים עדינים על גבי הדנ"א וההיסטונים בתאי המערכת הסנסורית, מביאים לשינוי בביטוי הגנומי, ללא שינוי ברצף הגנומי, ומעצבים באופן זה את התגובה הפיזיולוגית לפציעה.

הבנת תהליכים אלו פותחת דלת לפיתוח תרופות חדשות לטיפול בכאב ולמניעת התפתחות כאב כרוני. בסקירה זו נציג את המנגנונים האפיגנטיים הנחקרים היום בתחום הכאב ואת הפוטנציאל הטיפולי הטמון בהם.

אקרדיטציה של בתי חולים החלה בארה"ב לפני כמאה שנים והתפשטה למדינות דוברות אנגלית בשנות השמונים והתשעים של המאה הקודמת. התפשטות זו הפכה להיות זרז ואף מדד לקידום איכות ובטיחות הרפואה ברמה לאומית, וגופי אסדרה (רגולטורים) המשלמים על בריאות (לרבות משרדי בריאות ומבטחים) ברחבי העולם אימצו את המתודולוגיה במדינות מפותחות וגם במדינות מתפתחות. בשנת 2000 זיהה ארגון הבריאות העולמי מעל 36 תוכניות אקרדיטציה, ויותר מ-70 מדינות אימצו את הרעיון של תו תקן בינלאומי בבתי חולים בסיוע סוקרים חיצוניים. בחלק ממדינות אירופה (צרפת, גרמניה, פולין, צ'כיה, פורטוגל, ספרד ותורכיה) נבט התהליך מאימוץ תקן גנרי כללי לאיכות בתעשייה (תקן 9001 ISO) ובחירת סטנדרטים לאיכות המותאמים למערכות בריאות, והדגשים העיקריים הם בטיחות הטיפול ומדדי איכות לאומיים. מיקוד זה ממשיך להיות הקו המוביל בתוכניות איכות לאומיות רבות וגם באקרדיטציה. סקירת הספרות מעידה שהמרכיב המניע העיקרי באימוץ אקרדיטציה הוא אומנם בטיחות ושיפור תהליכים, אך קיימים בו רכיבים נוספים, וביניהם הסדרת המימון והביטוח, שהם בבחינת גורמים מדרבנים להטמעתו במדינות שונות.

רקע: ישראל היא מדינה קולטת עלייה, ועל כן מתגוררים בה חולי סוכרת ילידי הארץ ועולים שעלו לישראל ממדינות שונות במהלך שני העשורים האחרונים, בעיקר מברית המועצות לשעבר. שילוב גורמים גנטיים ונרכשים עשוי להוביל לעלייה בשיעור המחלה, ועל כן עשוי להיות שוני במספר המאפיינים של מחלת הסוכרת בקרב חולי סוכרת ילידי הארץ בהשוואה לעולים.

שיטה: נערך מחקר רטרוספקטיבי ופרוספקטיבי בקוהורט של חולי סוכרת אמבולטוריים. במחקר נבדקו המטופלים, גברים ונשים מעל גיל 40 שנים בקבוצת ילידי הארץ ובקבוצת מהגרים במרפאות ראשוניות של קופת חולים – בסל הכול 184 מטופלים (119 גברים ו-65 נשים). המדדים שנבדקו היו: מחלות רקע, אנמנזה משפחתית, סוג מחלת הסוכרת וזמן תחילת הטיפול בה, גורמי סיכון קרדיווסקולאריים ומטבוליים, דרגת החומרה ודרגת ההתקדמות של סיבוכי הסוכרת.

ממצאים: בקבוצת המהגרים, שיעור המטופלים הגברים עם אנמנזה משפחתית שלילית לסוכרת היה גבוה יותר בהשוואה לשיעור המטופלים הגברים עם אנמנזה משפחתית חיובית לסוכרת (16.8% לעומת 6.5%, בהתאמה). מתוך קבוצת המהגרים עם אנמנזה חיובית לסוכרת, שיעור הסיבוכים המיקרו-וסקולריים היה גבוה פי שלושה בהשוואה לשיעור סיבוכים המאקרו-וסקולריים (30.3% לעומת 9.2%, בהתאמה).

בקבוצת ילידי הארץ נמצא הבדל רב בשיעורי הסיבוכים המאקרו-וסקולריים והמיקרו-וסקולריים בקרב חולי סוכרת עם וללא אנמנזה משפחתית של סוכרת – 32% לעומת 12.3% לסיבוכים מאקרו-וסקולריים ו-27.7% לעומת 10.8% לסיבוכים מיקרו-וסקולריים, בהתאמה.

מסקנות והמלצות: ההבדלים הקיימים בתהליכים הפתופיזיולוגיים בקרב מטופלים קשורים למוצא, לתרבות, לשנת עלייה, לאנמנזה משפחתית, למחלות רקע ולהתנהגויות בריאות. ניתן להתאים את הדגם (המודל) גם לגילוי מוקדם ולהתערבות, למניעת התפתחות סוכרת בקרב מטופלים במצב טרום סוכרת עם אנמנזה משפחתית של המחלה. ניתן לבנות שאלון לגילוי מוקדם וקביעת טיפול מוקדם ככל האפשר למטופלים במצב "טרום-סוכרת" עם אנמנזה משפחתית של סוכרת, ככלי שיגרתי במרפאות של רפואת משפחה ראשונית.

עקב השינויים ההורמוניים המתרחשים במהלך הריון, עולה השכיחות של מחלות החניכיים בתקופה זו. גורמי הזיהום לדלקת החניכיים בהריון הם חיידקים הנחשבים כבעלי יכולת להשרות לידה מוקדמת במהלך ההריון. לברות (דיאטה) קיימת השפעה, ולאו דווקא חיובית, על בריאות הפה והשיניים במהלך ההריון. ידועים מצבים פתולוגיים הייחודיים להריון כגון Pica ו-Epulis. קיים חשש בקרב הרופאים המטפלים באישה במהלך הריונה (רופאי שיניים, רופאי נשים ורופאי משפחה) מלהמליץ על ביצוע טיפולי שיניים בהריון. מסקירת הספרות עולה, כי לא זו בלבד שטיפולי שיניים בהריון הם בטוחים (וגם ברמה של צילומי רנטגן ומגוון סוגי התרופות הניתנות כטיפול), אלא שהם אף מומלצים, היות שטיפול מתאים עשוי למנוע לידה מוקדמת או נזקים לעתיד בשיני הילוד. לנוכח היעדר המידע בקרב המטפלים במקצועות הרלבנטיים שכבר הוזכרו, יש מקום לשקול פרסום נייר עמדה משותף בנושא מטעם האיגודים המקצועיים הרלבנטיים בישראל.