תוצאת חיפוש

סיגל מאוטנר¹, מקס לכמן², זאב קפלן³, ענת שלו⁴

¹סל שיקום, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה, בית הספר למקצועות הבריאות, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²החוג לבריאות נפש קהילתית, הפקולטה למדעי הרווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המרכז לבריאות הנפש באר שבע, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴המרכז לבריאות הנפש באר שבע

בשנת 2005, קבע המחוקק בישראל התייחסות להפעלתן של הנחיות רפואיות מקדימות, מתוקף חוק החולה הנוטה למות, עבור הרפואה הכללית. מדינות רבות בעולם יישמו חקיקה מקבילה עבור חולים הלוקים במחלות נפש במסגרת הנחיות פסיכיאטריות מקדימות. "הנחיות מקדימות לטיפול פסיכיאטרי" הוא מסמך חוקי הקיים בקנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, סקוטלנד, אנגליה, וב-25 מדינות בארה"ב. המסמך נותן מענה לאובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי, ומאפשר לאנשים להביע את רצונותיהם והעדפותיהם, ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי.

גישות עיקריות התומכות ביצירת מסמך של הנחיות מקדימות פסיכיאטריות הן אוטונומיה, הכוונה עצמית וניהול עצמי. ממחקרים שנערכו בתחום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות, עולה פוטנציאל חיובי לשימוש בכלי זה במסגרת השירותים במערך בריאות הנפש עבור אנשים עם הפרעות נפשיות, מטפלים ורופאים. יחד עם זאת, המחקר בתחום נמצא בראשיתו, ונדרשת עבודת מחקר רבה בנושא.

בימים אלו נערך פיתוח של ערכה למילוי הנחיות מקדימות פסיכיאטריות עבור צרכני בריאות הנפש בישראל מטעם קרן טאובר, ונעשה ניסיון חשוב להטמעת כלי זה ויישומו במסגרת המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע. ניסיון ראשוני זה מהווה תחילתה של למידה על דרכים רצויות ומועילות ליישום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות בישראל, ומקדם שינוי לקראת גישה התופסת את הקשר החיובי בין יעילות בעשייה הרפואית והטיפולית לבין תמיכה בהעדפותיהם של צרכני בריאות הנפש. 

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

אורן שריג,  אברהם הס,  מרדכי ויצנבליט, אמיר אורון

המחלקה לכירורגיה של היד, המרכז הרפואי קפלן, רחובות

המחלה על שם דופויטרן מופיעה בכף היד והאצבעות. המחלה גורמת לכוויצה (Contracture) גוברת והולכת של האצבעות, ובעקבות זאת להפרעה בתפקוד היד התקין. הטיפול במחלה כיום מכוון לטפל בתסמיני המחלה ולא בגורם לה. בסקירה זו מפורטים הרקע למחלה, האבחון ודרכי הטיפול במחלה זו. ניתוח הוא לרוב הטיפול המקובל, והוא יכול לכלול כריתה מלאה או חלקית של החיתולית (Fascia) הנגועה או לחלופין חיתוך וניתוק של השרוכים.

לאחרונה, קיימת אפשרות טיפול חדשנית של זריקות של האנזים קולגנזה, שמטרתן לפרק באמצעות אנזימים את השרוכים המכווצים. טיפול זה מצטרף למערך הטיפולים המצויים בידי הרופא המטפל.

אבשלום ליבוביץ', אהוד גרוסמן

מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ממידע רב שהצטבר בשני העשורים האחרונים מסתבר, כי תהליכי דלקת ועקה חמצונית מהווים מרכיב משמעותי בהתפתחות מחלות לב וכלי דם, כולל יתר לחץ דם. אולם הגורם להנעת תהליכים אלו עדיין אינו ידוע.

בשנים האחרונות הועלתה הסברה, כי מרכיבים שונים של מערכת החיסון מלידה (Innate), כגון מאקרופגים, ומערכת החיסון הנרכשת (Adaptive), בעיקר לימפוציטים מסוג T, אחראים – לפחות באופן חלקי – לערור תהליכי הדלקת. עדויות ראשונות לכך ניתן לראות כבר מעבודות שנערכו בסוף שנות השישים. אולם תחום זה של המחקר ננטש בשל חוסר הבנה מספק של המערכת.  עם התקדמות ההבנה של מבנה ותפקוד מערכת החיסון, פורסמו בשנים האחרונות מספר עבודות שהוכח בהן הקשר בין מערכת החיסון להתפתחות יתר לחץ דם, עם מספר הצעות למנגנונים אפשריים. 

רם אלעזרי¹, מחמוד אבו-גזאלה¹, אריאל רבל², אבי בן-שושן², אברהם י. ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנים האחרונות, אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [1]. עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום, ואילו לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [2]. מובאת במאמר זה פרשת חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה, שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד. הניתוח בוצע על  ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי נשים. משך הניתוח עמד על 100 דקות. במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם. החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח. במאמר זה מובאים פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד בכלל. כמו כן, שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה.

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

עמית עזריאל¹, שי מנדלבוים², אוולין פרקש-נוביק³, ישראל מלמד¹, אברהם כהן¹

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה הנוירולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ³מכון הדימות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

הפרת האיזון בין קצב ייצור נוזל השידרה (CSF) לבין קצב ספיגתו עלולה לגרום להידרוקן הראש (הידרוצפלוס) מחד גיסא, ולתסמונת תת הלחץ התוך גולגולתי העצמוני מאידך גיסא, המתבטאת בעיקר בכאב ראש בעל מאפיינים ייחודיים. מספר מנגנונים הוצעו לתיאור מקור התסמונת, וביניהם קיומו של פגם בקרום הקשית לאורך חוט השידרה אשר מביא לדלף נוזל השידרה. מנגנון אפשרי נוסף כולל ירידת לחץ בווריד החלול התחתון (IVC) המביאה לספיגה מוגברת של נוזל שידרה (CSF) מחוט השידרה לחלל העל קשיתי (האפידורלי). לתסמונת מאפיינים דימותיים הכוללים בעיקר הימצאות קולקציות או דמומות (המטומות) תת קשיתיות, שקיעת המוח ושקדי המוחון, והדגשה של קרומי המוח. בדיקת דימות של עמוד השידרה עשויה לסייע באיתור מקור דלף נוזל השידרה, אם קיים. האבחנה נקבעת בעיקר על סמך קיום כאבי ראש תלויי תנוחה בצוותא עם מאפיינים קליניים ודימותיים, ולאחר שלילת התערבויות רפואיות או הסברים אחרים להופעת התסמינים. הטיפול העיקרי בתסמונת כולל הזרקת דם עצמי לחלל השידרה העל קשיתי, אך קיימות גם אפשרויות להשגת הטבה באמצעות מתן טיפול תומך או תרופתי בלבד. זיהוי קולקציות או דמומות תת קשיתיות בקרב חולים הסובלים מכאבי ראש תלויי תנוחה, מצדיק השלמת בירור לפני החלטה על ניקוז בניתוח, אם מתאפשר. אנו מדווחים במאמרנו זה על שתי פרשות חולים אשר טופלו לאחרונה במוסדנו, ומציעים תרשים גישה לחולים העונים על הגדרות התסמונת.

דן לוי פבר¹ , משה לפידות¹ , עמי נויברגר² , מיכאל אורלובסקי¹, ליאל אנסון בסט¹, רן קרמר¹

¹המחלקה לכירורגיה של בית החזה, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

נוקרדיאזיס היא מחלה זיהומית נדירה הנגרמת על ידי חיידק ממין הנוקרדיה וגורמת לתחלואה ולתמותה ניכרות. אנו מדווחים במאמר זה על שתי פרשות חולים לא אופייניות של נוקרדיאזיס בחולים צעירים ללא דיכוי חיסוני. החולה הראשון נדבק בתת המין נוקרדיה Farcinica, והמחלה התבטאה בזיהום של הריאות ודופן בית החזה. החולה השני נדבק בתת המין נוקרדיה Asiaticum ולקה, בנוסף לזיהום בריאות, בזיהום המיצר הקדמי עם מאפייני דימות של שאת. חולים אלה משקפים את הצורך באבחנה מבדלת רחבה בזמן חקירת מימצאים בבית החזה, שתובא בה בחשבון אפשרות של זיהום בנוקרדיה.

זאב שטגר, אילן אשר, דניאל אלבירט

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

אנו חיים בעידן שבו מחלת האיידס הפכה להיות ממחלה חשוכת מרפא למחלה כרונית.  נשאי HIV מטופלים בעיקר במירפאות ייעודיות, על ידי מומחים בתחום המחלות הזיהומיות או האימונולוגיה קלינית. בישראל הוגדרו שבעה מרכזים לאבחון וטיפול ב-HIV/AIDS. המטפל הראשוני בחולים (רופא משפחה או פנימאי) חייב להכיר גורמי סיכון, קבוצות סיכון והמצבים הקליניים הקשורים בשכיחות גבוהה בזיהום ב-HIV-1. מצבים אלו מחייבים חשד קליני גבוה על מנת לאתר ולאבחן נשאי HIV-1 כבר בשלב מוקדם של המחלה. לאבחון מוקדם משמעות קלינית, פרוגנוסטית ואף אפידמיולוגית רבה. בסקירה זו מודגשים המצבים הקליניים העיקריים המחייבים מהרופא הראשוני לערוך בדיקה לגילוי HIV-1 כחלק מהבירור הקליני והמעבדתי שהוא עורך לחולה. 

¹מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיומה של רקמת כולסטאטומה באוזן התיכונה ובזיז הפיטמה (מסטואיד) מהווה סכנה לבריאות החולה וסילוקה הכרחי. ניתוחי זיז הפיטמה המקובלים הם פתרון לא מיטבי עם תחלואה בתר ניתוחית, אשר חסרונותיהם הם הצורך בהימנעות מהרטבת האוזן, שכיחות גבוהה של הישנות המחלה וקושי בשיקום השמיעה. 

שיטות: ארבעים וחמישה חולים (45) עברו ניתוח חדשני  MAPRO (Mastoidectomy posterior wall reconstruction and obliteration). ניתוח זה מאפשר סילוק מיטבי של הכולסטאטומה, שחזור מבנה האוזן ושיקום השמיעה.

תוצאות: קבוצת המנותחים סווגה לשניים: (1) קבוצת "ניתוח ראשוני" – אלו שהיה זה עבורם הניתוח הראשון, אשר דופן העצם האחורית היה קיים לפני הניתוח, (2) קבוצת "ניתוח שניוני", כאשר דופן העצם האחורית סולקה בניתוחים קודמים שעברו. בקבוצה הראשונה, שכללה 29 מנותחים, חלל התוף נמצא מאוורר לאחר הניתוח ב-69% מהם, עור התוף נמצא שלם ב-93% מהם וכולסטאטומה נשנתה ב-10.3%.  בקבוצה השנייה, שכללה 16 חולים, היה חלל התוף מאוורר ב-56.2%, עור התוף היה שלם ב-75%, ואילו כולסטאטומה נשנית נמצאה ב-25% מהם.

מסקנות: בניתוח MAPRO נראה שיפור בתוצאות הבתר-ניתוחיות לאחר ניתוחי זיז הפיטמה. הניתוח מאפשר סילוק מלא של הכולסטאטומה יחד עם שחזור מבנה האוזן והשמיעה.  לאחר ביצוע הניתוח הוא מאפשר הרטבת האוזן. התוצאות בסדרה זו מצביעות על יכולת טובה במניעת הישנות כולסטאטומה במיוחד כאשר הניתוח מבוצע כניתוח ראשוני, והיעילות הגבוהה ביותר נמצאה בעקבות השימוש בעצם המקורית של הדופן האחורית. במאמר הומלץ על ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לשלילת הישנות כולסטאטומה שנה וחצי לאחר הניתוח.

ילנה צ'רטוק שחם¹, אברהם ישי^2,1, רפאל לובושיצקי^2,1

¹מכון לאנדוקרינולוגיה , מרכז רפואי העמק, עפולה, ²פקולטה לרפואה על שם רפופורט, טכניון, חיפה

תת תריסיות (Hypothyroidism) תוארה בספרות רפואית באמצע המאה ה-19. לפני שנים, הביטוי העיקרי של תת תריסיות הייתה Mixedema. כיום, תת תריסיות היא מחלה בעיקר "מעבדתית", עם מיעוט תסמינים קליניים. עם זאת, השכיחות של תת תריסיות תת קלינית מגיעה לשיעור של 20% בנשים מעל גיל 60 שנים ולשיעור של 16% בגברים מעל גיל 75 שנים. הטיפול בתת תריסיות התקדם במהלך השנים מהפקת תרופות ממקור חיה ועד להפקת הורמון סינתטי המכיל חומר פעיל –  Levothyroxine sodium. בישראל, שווקה משנת 1981 תרופה אחת בשם Eltroxin לטיפול בתת תריסיות, המיוצרת על ידי חברת גלקסו. ידוע כי בתרופות המכילות חומר פעיל זהה, קיים שינוי קטן בזמינות הביולוגית ובפעילות התרופה. בשנת 2007, לאחר דיונים וויכוחים בין ארגונים המקצועיים השונים, דרש ה-  Food and Drugs Administration (FDA), כי שינוי בדרגת העוצמה של תרופות שונות המכילות Levothyroxin sodium לא יעלה על 10%. עם זאת, הומלץ שלא לעבור מתרופה אחת לשנייה ללא סיבה מוצדקת.

בשנת 2007 עבר האלטרוקסין שינוי בנוסחה (Reformulation). כתוצאה מכך, השתנו החומרים הבלתי פעילים בתרופה, המראה החיצוני ורמת ההתמוססות בפה. שינויים אלו הביאו לתרעומת ציבורית בניו זילנד בין 2008-2007 ובדנמרק בשנת 2009. בישראל הוחל בשיווק של הפורמולציה החדשה על ידי חברת פריגו בתחילת שנת 2011. בתוך מספר חודשים הובחנה עלייה משמעותית בדיווחים על השפעות הלוואי. השינוי בפורמולציה זכה לחשיפה נרחבת באינטרנט, בטלוויזיה ובעיתונות. בעקבות המצב אושרו לשיווק תרופות נוספות המכילות Levothyroxine sodium. כמטפלים בתת תריסיות על בסיס יומיומי, ניתן היה להתמודד עם המצב בצורה יעילה הרבה יותר אילו היינו מצוידים גם במידע על התרופה החדשה וגם בתרופה חלופית זמינה.

אירנה קסל¹, דן ויסמן¹, מנשה ברזילי², מרינה סולוביצ'יק¹, אבי רוטשילד¹

¹מחלקת ילודים ופגים, ²מחלקת דימות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

אנצפלופתיה על רקע תשניק סב-לידתי בתינוקות בשלים, היא אחת הסיבות המשמעותיות לפגיעה נירולוגית בלתי הפיכה בילודים. הבנת המנגנונים הגורמים לתמותת תאי העצב במערכת העצבים המרכזית איפשרה לפתח אסטרטגיות טיפול המגבילות את היקף הפגיעה. בסקירתנו מובאים נתונים על אפידמיולוגיה, פתוגנזה, תופעות קליניות ומדדים לאבחון אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית Hypoxic-Ischemic Encephalopathy  (HIE). בדיון מוסבר מנגנון ההגנה והשימור של תפקוד העצבי-מוחי באמצעות טיפול בקירור, ומובאות תוצאות של מחקרים קליניים בילודים עם אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית המטופלים בקירור. מוזכרים בקצרה גם טיפולים אחרים, המגנים על התפקוד העצבי-מוחי ומשמרים אותו.

¹אה"א – אנצפלופתיה על רקע היפוקסי-איסכמי.

מנחם  פישר¹, דוד שרים², עידו שולט³ 

¹מינהלת גליל, מחוז צפון שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, ²HRMI  החברה הישראלית לניהול סיכונים ברפואה, ³רפואת האם והעובר, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

ניתוח לחיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") ללא הוריה רפואית מהווה נושא שנוי במחלוקת. פורסם מידע רב בספרות הרפואית לגבי ההיבטים הרפואיים של ניתוח חיתוך דופן ללא הוריה רפואית, וכן באשר לסיכונים וסיכויים לאם והילוד. פחות ידועים לכלל הרופאים, ולמיילדים בפרט, הזווית החברתית והחוקתית של ניתוח זה. במאמר זה אנו דנים בהרחבה בנושאים אלו.

אנה תובר^5,1, איתן מור^5,2, מרדכי ר' קרמר^5,3, טוביה בן גל^5,4, רותי רחמימוב^5,2, לודמילה פרידל^5,1, איריס גרינבאום¹, אלה קגנובסקי¹, מאורה פיינמסר^5,1

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המחלקה להשתלות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³מחלקת ריאות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השתלת איברים היא טכניקה רפואית המיועדת לטיפול באי ספיקה סופנית של איברים, וכיום היא טיפול הבחירה לאי ספיקת כליות, לב, כבד, לבלב וריאות, ולמחלות מעי נבחרות. כיום, חלק גדול ממושתלי האיברים חיים עם האיבר המושתל כעשר שנים. במשך כל ימי חייהם הם מנוטרים ומטופלים בטיפולים מדכאי מערכת החיסון, על מנת למנוע את דחיית השתל.

תפקיד הפתולוג העוסק בפתולוגיה של השתלות הוא חיוני. על הפתולוג מוטלת האחריות הכבדה של אבחון דחייה, חדה או כרונית, הבחנה בין דחיית שתל לנזק רעלני, וזיהוי הישנות של המחלה היסודית. בנוסף, על הפתולוג לזהות התפתחות מחלות חדשות הייחודיות לאיבר, זיהומים באיבר המושתל או באיברים אחרים והתפתחות שאתות ממאירות, הנפוצות יותר בקרב חולים מדוכאי חיסון.

על כן, פתולוג העוסק בתחום ההשתלות זקוק להכרה טובה וידע רחב בטכנולוגיות המורכבות הנדרשות לאבחון: אימונופלואורסנציה, מיקרוסקופ אלקטרון, אימונוהיסטוכימיה ופתולוגיה מולקולארית.  בדיקות אלה מבוצעות במעבדות ייחודיות במכונים לפתולוגיה.

פתולוגיה של השתלות מהווה חלק בלתי נפרד של תחום ההשתלות, ומסייעת רבות לקלינאים באבחון תהליכי נזק לשתל ובהכוונת טיפול מתאים.

דב הרשקוביץ^1,2, עופר בן יצחק^1,2

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

השיפור שחל בשנים האחרונות בהבנת הבסיס המולקולארי של מחלת הסרטן, הביא לפיתוחם של טיפולים חדשים, המותאמים באופן אישי למחלה. אחד הטיפולים החדישים הוא בנוגדנים נגד Epidermal growth factor receptor לסרטן הכרכשת, ומסתבר כי טיפול זה יעיל רק לחולים שהשאת שלהם נושאת עותק תקין של הגן KRAS. לכן, ההחלטה על טיפול בחולים עם סרטן הכרכשת מתבססת על בדיקת פתולוגיה מולקולארית של רקמת השאת.

הבדיקה המולקולארית לאיתור מוטציות ב-KRAS בשאתות של סרטן הכרכשת טומנת בחובה אתגרים חדשים. בשונה מבדיקות לאיתור מוטציות בתאי המין, אשר נישאות בכל תאי הגוף, המוטציות בסרטן הן סומטיות, הקיימות רק בתאי השאת. עובדה זו מקשה על האבחון, משום שהרקמה הנלקחת מהחולה מכילה בנוסף לתאי השאת גם תאי סטרומה ודלקת, ונטילת איזור רקמה עם שיעור נמוך יחסית של תאי שאת יכולה להביא לתוצאה שלילית כזובה באבחון המולקולארי. ביצוע הבדיקה על ידי פתולוג –אשר יזהה אזור עשיר ברקמת שאת, יקבע את שיעור תאי השאת ויבחר בדיקה מולקולארית בעלת רגישות מספקת לאבחון החולה הנדון – יפחית את הסיכון לטעויות מסוג זה.

נושא נוסף אליו ראוי לשים לב הוא ההטרוגניות בתוך השאת. בעבודות מהתקופה האחרונה הודגם, כי אוכלוסיית תאי השאת בנויה ממספר תת קבוצות עם הבדלים גנטיים ביניהן. לתופעה זו עשויה להיות השלכה על בחירת הטיפול המתאים ביותר לחולה. בהקשר של מוטציות ב-KRAS בסרטן הכרכשת נראה כי קיימת הומוגניות יחסית בין תאי השאת.
לסיכום, תחום הפתולוגיה המולקולארית הוא תחום חדש ומתפתח, המציב אתגרים חדשים לפתולוגים המתעסקים באבחון סרטן. יש לוודא כי הבדיקות תתבצענה במכונים המסוגלים לתת מענה מקצועי גם להיבטים המולקולאריים וגם להיבטים ההיסטו-פתולוגיים של המחלה, וזאת בכדי שתינתנה אבחנות איכותיות וברמת דיוק גבוהה.