תוצאת חיפוש

איל צימליכמן

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון אוגוסט-ספטמבר 2008: פיברומיאלגיה וחבלה גופנית – מה הקשר? הכללת החיסון נגד אבעבועות-רוח בתוכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות, שרירני רחם, לגעת בסרטן – על טיפול משלים בשיאצו לחולי סרטן.

ויקטור קיזנר¹, יוסי סגל² , מרואן כרם¹, שמואל זוהר¹, פיטר גילבי¹

¹יח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים רבקה זיו, צפת, ²מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים העמק, עפולה

מורסה סב-שקדית היא זיהום מוגלתי של הרקמות הסמוכות לשקד הלוע, והיא נחשבת כסיבוך של דלקת השקדיים או הלוע. תסמינים אופייניים על-פי-רוב הם כאב גורן גובר, חום, קושי בפתיחת הפה, ריור וקול עמום.

אי-סימטריה בגודל השקדיים היא תופעה שכיחה, והאבחנה המבדלת כוללת זיהום, שאת, מחלה גרגירומתית, מחלות מלידה ונגע שמקורו ברירית.

לסיכום, מדווח בזאת על שתי פרשות חולים שעברו ניתוח לכריתת שקדיים, לצורך בירור אי-סימטריה בגודל השקדיים. אובחנה בעקבות זאת מורסה סב-שקדית ללא סימני דלקת חדה של השקדיים, הלוע או האזור הסב-שקדי. למיטב ידיעתנו, זהו הדיווח הראשון של מורסה סב-שקדית נסתרת הגורמת להגדלת שקד אחד.

איל צימליכמן,

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון יולי 2008: הפרעות חרדה בילדים ומתבגרים, הבדיקות הנדרשות בטרם יוחל בפעילות גופנית לא-תחרותית באוכלוסייה הבוגרת בישראל, אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס של הברך – אבחון וטיפול, לימפאדמה בהקשר לסרטן בישראל.

חיים רוטברט¹, שמואל רשפון^{2, 3}

¹לשכת הבריאות המחוזית, מחוז הצפון, ²לשכת הבריאות המחוזית, מחוז חיפה, ³בית-הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

מחלת אבעבועות הרוח (אב"ר)¹, הנגרמת על-ידי נגיף הוואריצלה-זוסטר (נו"ז)², היא מחלה זיהומית מדבקת מאוד. לרוב זוהי מחלת ילדים קלה יחסית שמישכה מוגבל, לעיתים קשה יותר וגורמת לסיבוכים משמעותיים, ולעיתים נדירות היא גורמת לתמותה. בקרב קבוצות הסיכון המוגבר (ילודים, נשים הרות וחולים עם מצבי דיכוי חיסוני), התבטאות אב"ר היא מחלה קשה יותר עם שיעור היארעות סיבוכים גבוה יותר. המחלה קשה יותר במתבגרים ובמבוגרים מאשר בילדים. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף נשאר רדום בגנגליונים של שורשי העצבים התחושתיים, ועלול להתעורר כשקיימת ירידה בחסינות התאים ולגרום לשלבקת חוגרת – בעיקר בקשישים וחולים עם מצבי כשל חיסוני. הכללת החיסון נגד אב"ר בתוכניות חיסוני השיגרה של הילדות נעשתה בשנות התשעים רק ב-7 מדינות. בשנים האחרונות מאומצת מדיניות זו על-ידי מדינות נוספות בעולם.

כבר לפני מספר שנים המליץ משרד הבריאות על הכללת החיסון בתוכנית השיגרה. אולם עד היום, מסיבות תקציביות, לא הוכלל החיסון בתוכנית חיסוני השיגרה של גיל הילדות בישראל. הדבר בחודש ספטמבר השנה תיושם המלצה זו, יחד עם תוספת חיסון חמישי נגד שעלת בכיתה ח'. בנוסף, במהלך ארבע השנים הבאות, אמורים להיכלל בתוכנית חיסוני השיגרה לגיל הילדות החיסונים החדשים, שמדינות המערב נמצאות כבר בתהליך הכללתם בתוכנית חיסוני השיגרה: חיסון נגד שעלת בכתה ח', החיסון המצומד נגד פנימוקוקים, החיסון נגד נגיף רוטה והחיסון נגד נגיף הפפילומה.

אולגה-רחל ברוק, לודמילה גורלניק

המח' לדימות רפואי, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

רככת הקנה (Tracheomalacia) היא מחלה נפוצה באוכלוסייה מבוגרת. היא מתאפיינת בקריסה נרחבת של דרכי-האוויר בעת הנשיפה, ויכולה להתבטא בתסמינים הדומים לאלה של תסחיף בריאות (Pulmonary emboli). רככת הקנה מאובחנת באמצעות ברונכוסקופיה או טומוגרפיה מחשבית (CT) המבוצעת בשאיפה ונשיפה. מובאות במאמר זה שתי פרשות חולים עם רככת הקנה, שאובחנו באקראי בטומוגרפיה מחשבית שנועדה במקור לשלילת תסחיף בריאות, תוך הסתייעות בשחזורים סגיטליים של בדיקת הטומוגרפיה המחשבית. 

בנימין רוטברג, גילה שן, גיל זלצמן

המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעות חרדה של גיל הילדות וההתבגרות הן בעיות שכיחות, המלוות בפגיעה משמעותית בתיפקוד. רוב הילדים אינם מאובחנים ואינם זוכים לטיפול. מהלך המחלה הוא לעיתים קרובות ממושך ומעלה את הסיכון ללקות בתחלואה נוספת כמו דיכאון, צריכת חומרים ממכרים ואף אובדנות. גורמי-הסיכון להפרעות חרדה כוללים גורמים סביבתיים וגנטיים. הטיפולים שנמצאו יעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין. דרוש מחקר נוסף בתחום האיבחון המוקדם של הפרעות אלה ברפואה הראשונית.

איל צימליכמן

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון יוני 2008: סרטן קליפת הטוחה, המהפך מתוך הלב – שינוי מהפכני בהנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב, הטיפול בחוסמי אלפא השונים לטיפול בשריעות טבה של בלוטת-הערמונית – האם רב הדמיון על השונה? מעכבים ישירים של רנין והפוטנציאל הטיפולי שלהם ביתר-לחץ-דם.

מיכאל ויסבורד, יגאל ליבוביץ, ענת לבנשטיין, יובל יסעור

מח' עיניים, המרכז הרפואי תל אביב

לוסנטיס ואבסטין הן שתי תרופות חדשות הנוגדות שגשוג כל-דם ומיועדות לטיפול בחולי ניוון מקולרי הקשור בגיל (להלן, נמ"ג ¹AMD – Age-Related Macular Degeneration).

ליאור שפיר, גיל זלצמן

חטיבת הילדים והנוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה דו-קוטבית (הד"ק)¹ בילדים ונוער היא הפרעה מוכרת ומבוססת, אולם עדיין קיימים חילוקי דעות לגבי המאפיינים המרכזיים של ההפרעה. חסר מידע אמין לגבי השכיחות וההיארעות של ההפרעה בגיל זה, אך ידוע על התקפים נשנים יחד עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית ופסיכו-חברתית. קיימת נטייה גנטית להד"ק. במחקרי דימות של המוח נמצאו פתולוגיות באזורים מסוימים, אך מימצאים אלו אינם סגוליים להד"ק. הטיפול היעיל כולל שילוב תרופות יחד עם פסיכותרפיות שונות, כולל גישות חינוכיות. לאחרונה מדווחת תיסמונת של הפרעה קשה בוויסות מצב-הרוח בילדים העלולה להתפתח גם להד"ק.

אייל צימליכמן

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון מאי 2008: רזי הברות הים תיכונית, צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם, טיפול בתינוקות באמצעות מרססים, תיסמונת התאוששות המערכת החיסונית בנשאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV).

אייל צימליכמן

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון אפריל 2008: טיסה בהריון, הקשר שבין עיסוק בספורט לבין התפתחות אוסטאוארתריטיס של הברכיים, חידושים בטיפול בתרופות באבני מרה וכבד שומני, כריתת צוואר-רחם נרחבת כניתוח משמר פוריות.

בנימין רוטברג, גיל זלצמן, אברהם ויצמן

המרכז לבריאות הנפש 'גהה', פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה טורדנית-כפייתית של גיל הילדות וההתבגרות היא מחלה שכיחה, משפחתית וכרונית, המלווה בפגיעה משמעותית בתיפקוד ובמצוקה רבה. ההפרעה מתבטאת במחשבות או בדימויים חודרניים אשר גורמים לחרדה, ובהתנהגות נשנית או טקסית המכוונת להפחית את החרדה. בשנים האחרונות מצטברות עדויות רבות לבסיס הביולוגי המוצק של ההפרעה. רבים מהלוקים בה אינם מאובחנים ואינם זוכים לטיפול. מספר שאלות סקר פשוטות עשויות לאפשר לזהות את הילדים והמתבגרים החשודים כלוקים בהפרעה, ולהפנותם להערכה וטיפול מוקדמים. הטיפולים שנמצאו יעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לגנטיקה מולקולתית וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

Hepcidin הוא חלבון פפטידי המורכב מ-25 חומצות-אמיניות ומיוצר בכבד. הוא התגלה בשנת 2001 דווקא בשל סגולותיו כחלק מההגנה הטבעית בפעילותו נוגדת-החיידקים. עד מהרה התבררו סגולותיו כמרכיב מרכזי בוויסות מאזן הברזל בגוף, וממילא נקשר Hepcidin למנגנון הפתולוגי במחלות אגירת-יתר של ברזל או חסר ביסוד חיוני זה. Hepcidin פועל על-ידי התקשרות לחלבון הטרנס-ממברני Ferroportin, שתפקידו להפריש ברזל הקשור במאגרי Ferritin אל מחוץ לתאים, כגון הפאטוציטים בכבד, אנטרוציטים בתריסריון ומקרופאגים. קישור Hepcidin ל-Ferroportin גורם לאחרון להיות מופנם אל תוך ליזוזומים בציטופלסמה, שם הוא עובר פירוק. פעילות זו של Hepcidin גורמת לאגירת-יתר של ברזל בתאים ולרמה נמוכה של ברזל בדם.

מידע מעניין קושר באופן מנגנוני את Hepcidin לפחות לשני מצבים קליניים מנוגדים שבהם חל שיבוש במאזן הברזל בגוף: במצבי עודף ברזל כגון המוכרומטוזיס תורשתית לצורותיה, שבה יש ספיגה מופרזת של ברזל במעי, ריווי החלבון הנשא טרנספרין, והופעת משקעי ברזל רעילים בכבד, במיפרקים וברקמות חיוניות אחרות; ומוטציות בגן חיוני כגון HFE, ובחלבונים TfR2 ו-HJV, הגורמות דווקא לדיכוי ביצירתHepcidin . בצורה נוספת של המוכרומטוזיס, הידועה כמחלת Ferroportin, למרות שיצירת hepcidin בכבד אינה מדוכאת, הוא אינו מבטא את פעילותו, שכן מפגע זה נגרם כתוצאה ממוטציות בחלבון Ferroportin. המוטציות הללו מונעות התקשרות Hepcidin לחלבון היעד שלו בממברנות התאים, וכך לא ניתן להוציא ברזל מתאים אלה.

Hepcidin נכרך גם עם מיכלול מצבים הידועים כ"אנמיה בעקבות דלקת", שבה נגרמתHypoferremia  משמעותית לאחר אלח-דם, דלקת כרונית, מחלות שיגרוניות או מחלות ממאירות מסוימות. חוסר ברזל זה מביא ליצירת אנמיה מתמשכת שלעיתים קרובות אינה מגיבה לטיפול באריתרופויאטין. במצבים אלה נמצא שחלה דווקא השראת ייצור מוגבר של  Hepcidinבכבד, לעיתים אף עד פי-100 ומעלה מהמקובל, וייצור מוגבר זה עלול לגרום לירידה משמעותית ברמת הברזל בגוף. תיתכן בעתיד גישה טיפולית בהחדרת Hepcidin סינתטי לגוף כדי לעודד הגברת רמות ברזל, או לחלופין, טיפול באנטגוניסטים של Hepcidin לדיכוי פעילות מוגברת שלו. 

תכשירים ארגוגניים (מהמילה היווניתrgon   שמשמעותה עבודה) ניטלים כדי לשפר את יכולת ניצול האנרגיה של הספורטאי. בשנים האחרונות חלה עלייה בהשתתפות ילדים ובני-נוער בספורט תחרותי ועמה עלייה בנטילת תכשירים האמורים לשפר את יכולת הספורטאי. נטילת תכשירים אלו על-ידי ילדים ומתבגרים מתרחשת בתקופה שבה חלים שינויים הורמוניים רבים והתפתחות מינית עצמונית. התפתחות זו יכולה, מחד-גיסא, להיות מושפעת מעצם נטילת התכשירים, ומאידך-גיסא הרמה הגבוהה של ההורמונים האנאבוליים בגיל ההתבגרות יכולה להשפיע על יעילות מתן חיצוני של חומרים אלה. בין הסמים האסורים נכללים חומרים ממריצים, משככי כאבים, משַתנים, סטרואידים אנאבוליים והורמונים חלבוניים. מסקירת הסיפרות עולה, כי מחד-גיסא לא נמצאה עדות לכך שמתן חומרים ממריצים, סטרואידים אנאבוליים או הורמון גדילה אכן תורמים לשיפור היכולת הספורטיבית באוכלוסיית הילדים והמתבגרים, ומאידך-גיסא, שמתן חומרים אלה במינונים על-פיזיולוגיים בניסיון לשפר את היכולת, מגביר את הסיכון לפתח השפעות-לוואי.

הגישה המיטבית לתיקון בקע במיפשעה בילדים מתחת לגיל שנה עדיין שנויה במחלוקת. עיקר הדיון נסב על הטיפול בבקע שאינו ניכר בבדיקה במיפשעה השנייה של ילד עם בקע חד-צדדי במיפשעה. אפשרויות הטיפול הן המתנה, ניתוח במועד מאוחר יותר אם מופיע בקע במיפשעה השנייה, סריקה בניתוח של המיפשעה בזמן ניתוח הבקע התסמיני, לאפרוסקופיה איבחונית דרך שק הבקע המנותח או תיקון לאפרוסקופי. בילדים מתחת לגיל 6 חודשים שכיחות בקע נסתר היא גבוהה יותר, החדרת לאפרוסקופ דרך שק הבקע קשה יותר והניתוח מורכב יותר, כך שעלולה להיווצר פגיעה בחבל הזרע במהלך סריקה בניתוח, שהיא פעולה מיותרת בלמעלה ממחצית מהילדים. מובא בזאת ניסיוננו בתיקון בקעים במיפשעה בגישה לאפרוסקופית.

שלושים-וארבעה ילדים צעירים מגיל 6 חודשים עם בקע חד-צדדי במיפשעה נותחו במחלקתנו בגישה לאפרוסקופית. המעקב הממוצע לאחר הניתוח נמשך 11 חודשים.

שלושים-ושלושה ניתוחים הושלמו בגישה לאפרוסקופית.  בקע נסתר נמצא ב-38.2% מהילדים לסך של 47 בקעים. היו 3 הישנויות בקע במהלך המעקב (6.4%), שלושתן כתוצאה מכשל טכני במהלך הניתוח. בניתוח אחד היה צורך לבצע פתיחה בשל אובדן מחט.

תיקון בקע במיפשעה בגישה לאפרוסקופית ניתן לביצוע בילדים קטנים. לגישה זו  יתרונות, בעיקר בילדים הקטנים מגיל 6 חודשים. קיים עקום למידה המעלה שכיחות הישנויות בתחילת לימוד התהליך, ונדרש מעקב ממושך יותר לקביעת תוצאות הגישה לטווח-ארוך.