יהודה שינפלד¹, גד קרן²

¹עורך ראשי, ²סגן עורך

"האם אהיה רופא טוב?" שאלה זו מטרידה רבות סטודנטים לרפואה בתחילת דרכם ואת מעצבי הרפואה בישראל (בעיקר דיקאנים של הפקולטות לרפואה), ולא פלא שפותחו הן בעולם והן בישראל תבחיני סינון שמטרתם להבחין בין אילו שאינם מתאימים לבין אילו שהם "יותר טובים" כמועמדים להיות רופאים. מאידך, סינון היתר מטרתו בין השאר לברור את המספר המצומצם שיוכל להתקבל ללימודים בפקולטות לרפואה, שיכולת הקליטה שלהן מוגבלת.

צחי גרוסמן¹, מתיתיהו ברקוביץ'², רוני בראונשטיין³, הרמן אבנר כהן⁴, דן מירון⁵

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³ייעוץ סטטיסטי, תל אביב, ⁴מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה, בית הספר לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי "העמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

רקע: שפעת פנדמית מסוג 2009 A/H1N1  גרמה לתמותה של עשרות אלפי בני אדם ברחבי העולם. שיעור ההתחסנות של אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית נמוך לרוב, ושיעור התחסנותם כנגד שפעת פנדמית נמוך אף הוא. הקשר בין התחסנות אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית ומידת המלצתם למטופלים מבוגרים להתחסן כנגד מחלה זו, הוכח במספר מחקרים.

מטרות: לבחון את הקשר בין התחסנות רופאי ואחיות ילדים  כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית לבין המלצתם לחיסון ילדים המטופלים על ידם כנגד מחלות אלו.

שיטות: שאלון אנונימי ניתן לרופאי ואחיות ילדים שנכחו בכנס ארצי. הם התבקשו לענות אודות עמדותיהם  והתנהגותם לגבי התחסנות כנגד שפעת פנדמית ושפעת עונתית, ואודות המלצתם להורי ילדים המטופלים על ידם בעניין חיסון  הילדים.

תוצאות: מכלל 141 המשיבים, 72% חוסנו או התכוונו להתחסן כנגד שפעת עונתית , 62% כנגד שפעת פנדמית ו-56% כנגד שתיהן. בניתוח רב משתנים, היות המשיב מחוסן או עם כוונה להתחסן כנגד שפעת עונתית, נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו (OR= 15 (95% CI= 6.1-41.4) (p<0.001. באופן דומה, היות המשיב מחוסן או שבכוונתו להתחסן כנגד שפעת פנדמית נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו  OR=5.2 (95% CI =1.85-4.6 ) (p=0.002). משיבים שעבדו בקהילה נטו יותר להמליץ על חיסון שפעת לכלל הילדים ולא רק לילדים בקבוצות סיכון.

מסקנות: נמצאה התאמה בין שיעור ההתחסנות כנגד שפעת פנדמית ו/או שפעת עונתית בקרב רופאים ואחיות המטפלים בילדים, לבין המלצתם למטופלים להתחסן כנגד מחלות אלו. לפיכך, חינוך צוותים רפואיים בנושא התחסנותם הם הוא בעל חשיבות אם ברצוננו להעלות את שיעור  התחסנות מטופליהם.
 

דנה יהודאי¹, זהבה ודס²

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חשיבות הנוגדנים הטבעיים האוטוריאקטיביים מסוג IgM במערכת החיסונית הגבירה את המודעות לחשיבותה של התגובה החיסונית המוטבעת, והועלו לדיון אפשרויות טיפוליות חדשות – בעיקר במחלות אוטואימוניות ובאלח דם. בהיותם נוגדנים בעלי אפיניות (Affinity) נמוכה וסגוליות רחבה, הם מתפקידים כנוגדנים מגנים, תכונה זו הובילה לגישה טיפולית חדשה של מתן אימונוגלובולינים מועשרים ב- IgMאו מתן תרכיז של אימונוגלובולינים מסוג IgM (IVIgM בדומה ל .(IVIgG-בסקירה זו נפרט את המאפיינים של נוגדנים אלה, נדון במנגנוני פעילותם, ונבהיר מהי היעילות הטיפולית שלהם באלח דם ובמחלות אוטואימוניות.

מיה אמיתי^1,2, מרים פסקין^1,2, דורון גוטהלף^2,3, גיל זלצמן^1,2,4,

¹חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³היחידה לפסיכיאטריה של הילד, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המחלקה להדמיה מולקולארית, אוניברסיטת קולומביה, ניו יורק, ארה"ב

הפרעות מקשת האוטיזם (Autistic Spectrum Disorders – ASD) כוללות מספר הפרעות הנבדלות ביניהן בהסתמנות הקלינית. בשנים האחרונות נוצר רושם בישראל ובעולם שחלה עלייה בשכיחות הפרעות אלו. אולם נראה כי אין זו עלייה אמיתית בהיארעות, אלא ביטוי להגברת המודעות לנושא ולפיכך לעלייה באבחון התסמונת. למרות הטווח הרחב של התסמינים הקליניים, חסר מידע אמין לגבי האטיולוגיה של הפרעות אלו.

אולם בעשרים השנים האחרונות הצטבר מידע רב בנוגע לתורשתיות הגבוהה של ההפרעות, ולשינויים מבניים במוח ובמערכותיו הקשורים בהפרעה. קיימת תחלואה נלווית נרחבת עם הפרעות נוירו-התפתחותיות נוספות. הטיפול המוצע כיום רב-תחומי, וכולל בעיקר טיפולים התנהגותיים וכן טיפול בתסמינים סגוליים (Specific) בתרופות פסיכוטרופיות.

אהרן ש' פיינסטון¹*, איריס אשד²*, יהודה פרידמן³, יפתח בר¹, צבי בר-סבר⁴, יבגני קוץ⁵, אליהו אדר⁶, גדעון מן⁷

בשם הקבוצה לכתיבת קווים מנחים לשימוש מושכל בדימות הברך.

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המחלקה לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המחלקה לדימות, מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴המכון לרפואה גרעינית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁵המחלקה לדימות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁶המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁷המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

*תרומתם של שני המחברים הראשונים זהה

*בנוסף למחברים השתתפו מתחום האורתופדיה: גבריאל אגר, וידל ברצי'לון, צ'רלס הווארד, סוזנה הורוביץ, יורם ליטווין ועידו ציון, מתחום הדימות: יעקב אפלבאום, גבריאל ברטל, ארנסטו גלזר, משה גרייף, דניאלה מלטיאנו, אליסיה נכטיגל, יעל סרוודיו, גדעון פלוסר ונוגה שבשין, מתחום הראומטולוגיה: רפי סגל ומשה טישלר, ומתחום הרפואה הגרעינית: עינת אבן ספיר, דוד גרושר, ליאונרדו טרחו, מרדכי לוברבויים, צילה צבס וארנון שוורץ.

הקדמה: מפרק הברך הוא מפרק מורכב ויש בו פתולוגיות מגוונות. הטיפול הנכון בתלונות הקשורות למפרק הברך מחייב שימוש מושכל באמצעי הדימות השונים העומדים לרשות הקלינאי והתחשבות בדיוקם במצב הקליני הנתון, בבטיחות המטופל, בזמינות הבדיקות השונות ובעלותן. מקצת השיקולים הם אוניברסליים ומקצתם משתנים בין מערכות ביטוח רפואי ומקומות שונים. נוכחנו לדעת, כי קיימת אי בהירות לגבי אילו בדיקות ראוי לעשות באילו מצבים.

מטרה: ליצור קווים מנחים לשימוש מושכל באמצעי הדימות השונים.

שיטה: כינסנו רופאים מכל הדיסציפלינות הנוגעות לדימות הברך, וסיכמנו במליאה ובתת-ועדות את היעילות בבדיקות הדימות השונות במצבים הקליניים השונים.

תוצאות: העקרונות המנחים בבדיקות השונות הוגדרו לפי סדר חשיבות, החשובים ביותר הם דיוק הבדיקה במצב הקליני הנתון ובטיחות הנבדק, ורק אחרי שיקולים אלו יש להתחשב בזמינות הבדיקה ובעלותה. כן הוסכם, כי מי שצריך להחליט על הבדיקה הוא הרופא המטפל, שיתייעץ במידת הצורך במומחים מתחום האורתופדיה או הדימות ויודרך בנבכי הבדיקות השונות. נבנתה טבלה מסכמת הכוללת את המצבים הקליניים השכיחים ואת חשיבות הבדיקות השונות.

דיון וסיכום: לראשונה גובשו בישראל קווים מנחים לשימוש מושכל בבדיקות דימות של הברך, המתחשבים במצבים קליניים ובשיקולי זמינות ועלות הנכונים לישראל 2010. קווים מנחים אלו ישמשו רופאים בדיסציפלינות שונות וכן מבטחים רפואיים, ועשויים לשפר את ניהול המטופלים ולחסוך בדיקות מיותרות.

רקפת אריאלי¹, נעמה קונסטנטיני^2,1,

¹המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", ירושלים, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

לצריכה הקלורית ולמאזן האנרגיה נודעת חשיבות רבה בקרב ספורטאים. אספקה נאותה של קלוריות מבחינת כמות והרכב מאפשרת גדילה תקינה בקרב ספורטאים צעירים, וכן מבטיחה כמות מתאימה של מאקרו ומיקרונוטריאנטים החיוניים לתפקוד יומיומי ולביצוע ספורטיבי מיטבי

ספורטאים רבים ובעיקר ספורטאיות בענפים המחייבים רזון לצורכי אסתטיקה או לשיפור ביצוע,  מקטינים  את צריכת הקלוריות שלהם, על מנת לשמור על משקל ואחוזי שומן נמוכים. דוגמאות לכך הן ענפים כגון התעמלות, החלקה על הקרח וריצה למרחקים ארוכים, אך גם ענפי קטגוריות משקל, כגון ג'ודו וטקוואנדו.

צריכה אנרגטית נמוכה גורמת להסתגלויות פיזיולוגיות העלולות להשפיע על מערכות רבות: הקרדיולוגית, ההמטולוגית, הרבייה, השלד, העיכול ועוד. בנוסף, נפגעת יכולת הביצוע הגופנית והקוגניטיבית וביניהן היכולת האירובית, כוח וסיבולת השריר, מאגרי הגליקוגן בשריר, ויסות חום הגוף, קואורדינציה, ריכוז והפרעה בשיפוט. כל הפגיעות הללו, בנוסף לעצבנות ומצב רוח ירוד עד כדי דיכאון, עלולות לגרום לעלייה בשיעור הפציעות.

Loucks טבעה מושג הנקרא זמינות אנרגטית (Energy Availability). בעבודותיה נמצא, שזמינות אנרגטית של מתחת ל-30 קק"ל לכל 1 ק"ג מסה רזה מובילה לפגיעה הורמונאלית נרחבת, ולהשלכות רפואיות וספורטיביות כפי שצוין לעיל. בעבודה עם ספורטאיות, יש לתת את הדעת למאזן האנרגיה היומי שלהן ולוודא שהזמינות האנרגטית שלהן מעל 30 קק"ל לכל ק"ג מסת גוף רזה, על מנת לאפשר שמירה על בריאותן.

מובאת בזאת פרשת חולה של ספורטאית צעירה מענף הג'ודו שפנתה לייעוץ תזונתי, עקב תלונות על חולשה ועייפות. מבירור רפואי ותזונתי עלה, כי לספורטאית זמינות אנרגטית נמוכה, המשפיעה על מצבה הירוד – שבירת עקומות גדילה, אל וסת על רקע של הפרעה בהיפותלמוס, עייפות, חולשה וירידה בביצועים. דיווח זה נועד להדגים את חשיבות ההתייחסות לזמינות אנרגטית בקרב ספורטאיות.

יהודה שינפלד¹, גד קרן<sup>2

1</sup>עורך "הרפואה" ו-IMAJ, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

ביקורתו של יהודה שינפלד על הספר "חלוק לבן כומתה שחורה – סיפורו של רופא צבאי במלחמות ישראל" מאת אשר (קרלוס) פורת.

ביקורתו של גד קרן על הספר "משגה טראגי" מאת ד"ר היינץ יעקב טאובר.

עופר ארנון¹, אופיר אהרון², אלדד זילברשטיין¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, יובל קריגר¹, ליאור רוזנברג¹, אברהים עבדול חלים²

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, ²היחידה להנדסת אלקטרואופטיקה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

רקע: אבחון קליני של שאתות בעור מתבצע על פי קריטריונים תיאורטיים וניסיון קליני. מיעוט מהרופאים מאבחנים באמצעות דרמטוסקופ. מלבד דרמטוסקופיה, האמצעים הלא חודרניים לזיהוי שאתות בעור יקרים ואינם ביישום יומיומי. במטרה לאפשר אבחון לא פולשני אך מדויק של נגעי עור, פיתחנו מכשיר פשוט נייד וזול לזיהוי שאתות בעור. המכשיר מבוסס על איסוף מידע משאתות בעור באמצעות התקני גבישים נוזליים Liquid Crystal Devices  ( (LCD במערכת הנקראת Differential Spectropolarimetric Imaging system (DOSI).

מטרות: בדיקת היתכנות למערכת DOSI שתאפשר אבחון שאתות בעור בצורה לא חודרנית.

שיטות: צילום שאתות בעור לפני הסרתן. התשובות ההיסטולוגיות מהוות בסיס לסיווג השאתות לקבוצות. חיפוש תצורות חזותיות הנשנות בתוך כל קבוצה, מאפיינות את אותה קבוצה ומבדילות אותה מקבוצות אחרות.

תוצאות: הודגמה היתכנות מחקרית להסתייעות במערכת DOSI, אך היא עדיין אינה בשלה ליישום קליני. לא נמצא עדיין מדד סגולי שיאפשר לאפיין שאת ספציפית.

תוצאות המאפשרות המשך מחקר במערכת DOSI הן: בתמונות נראו מאפיינים לשאתות הממאירות המבדילות אותם משאתות טבות (Benign). הודגמו קשתות ואצבעות גדילה. בשאתות הטבות, תצורת הקשתות ואצבעות הגדילה נראות נמוכות יותר, הקשתות פתוחות יותר ורדיוס העקמומיות שלהן גדול מאשר בשאתות הממאירות.

דיון: יתרון השימוש בהתקני גבישים נוזליים הוא היכולת לבצע מניפולציות על קרן אור, מבלי להשתמש ברכיבים ליצירת תנועה פיזית. מקור האור פולט אורכי גל שונים החודרים לעומקים שונים. פיזור ההשתקפות מהעור נקלט כצירוף של תמונות למצבי הקיטוב השונים. הנוסחה הייחודית לחישוב דפוסי פולריזציה מאפשרת להתגבר על רעשי פיזור ההשתקפות. שילוב התכנון והנוסחה מאפשרים ייצור תמונות שטרם הוצגו בעבר.

מסקנות: הודגמה היתכנות מחקרית ראשונית לשימוש במכשיר DOSI. על מנת ליצור אינדיקאטורים אמינים ליישום אבחוני קליני לשאתות ספציפיות בעור, יש לערוך ניסויים נוספים.

ירון שהם, ניר רוזנברג, יובל קריגר, אלדד זילברשטיין, עופר ארנון, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי 

המחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

המחלה על שם מונדור היא מצב טב של השד, המאופיינת בתרומבופלביטיס שטחית של דופן בית החזה והבטן, ומיוחסת לרוב לתוצאה של ניתוח לסרטן השד או להגדלות שדיים אסתטיות.

Cording, וריאנט של מחלה זו, תואר במספר אזורים אנטומיים. בבית השחי קרוי הממצא תסמונת הקרום האקסילרי (Axillary web syndrome),  והוא נראה לעיתים נדירות לאחר כריתת קשריות לימפה בבית השחי ובדגימה של בלוטת זקיף.

לאחרונה הוצע, שהפתופיזיולוגיה של תסמונת הקרום האקסילרי היא לימפטית במקורה ולא ורידית, כפי שסברו עד כה. לאחר דיון בפרשת חולה ייחודית עם תסמונת הקרום האקסילרי המובאת להלן, אנו סבורים כי הפתופיזיולוגיה קשורה ככל הנראה לפגיעה משולבת, הן של המערכת הלימפטית והן של המערכת הוורידית.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפואט, הטכניון, חיפה

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה דלקתית רב מערכתית, המתווכת על ידי מכלול נרחב של נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבים תאיים שונים. היווצרותם ושקיעתם של מכלולים חיסוניים, והפרשתם של סוגי ציטוקינים דלקתיים שונים, נחשבים בין המתווכים החשובים בהתפתחות מחלה מורכבת זו. בין התאים הנוטלים חלק חשוב במגרש התהליך הדלקתי, נמצאים תאי B לימפוציטים, שעד לפני עשור נחשבו לתאים שתפקידם העיקרי היה ייצור נוגדנים בכלל וייצור נוגדנים עצמיים במחלות אוטואימוניות בפרט.

בתקופה זו, נחקרו מנגנונים רבים שנמצאו אחראיים להתפתחות התהליך הדלקתי בזאבת אדמנתית מערכת. בין המנגנונים הנחקרים נציין את שפעול היתר  של תאי T ותאי B, וביטול הבקרה על מנגנוני הסבילות החיסונית העצמית.

מתוך הבנה זו עולה ומתגברת חשיבותם של תאי B בפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית. ראשית, נמצא כי מגוון תת הסוגים של תאי B בדם ההיקפי של החולים שונה מבריאים: קיימת עלייה במספר תאי B, שחלקם תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים נוגדנים עצמיים באופן עצמוני. נוגדנים אלו גורמים ליצירת מכלולים חיסוניים השוקעים באיברי מטרה וגורמים לדלקת ולנזק. שנית, נמצא כי בתאים אלו חלה עלייה בביטוי של מולקולות גירוי (קו-סטימולציה) הפרשה מוגברת של ציטוקינים כגון IL-6, IL-10, כימוקינים וגורמי גדילה לימפאנגיוגניים, וכך הם תורמים להתפתחות איברים לימפטיים שלישוניים במחלת זאבת אדמנתית מערכתית.

מנגנונים נוספים הקשורים לפעילות הלא תקינה של תאי B מעבר לכך כוללים בין היתר: הצגת אנטיגנים עצמיים לתאיT , הגורמת להגברת פעילותם הדלקתית ובהמשך לשפעולם של תאים דנדריטיים.

לנוכח כל הממצאים הללו, התגברה ההכרה שחלק מאסטרטגיית הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית צריכה גם לכלול טיפולים מכוונים כנגד תאי B, וכך לפגוע בשתי זרועות חשובות מבחינת הפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית: יצירת נוגדנים עצמיים מחד גיסא והפחתת התהליך הדלקתי מאידך גיסא.

בשנים האחרונות הוחל בפיתוח מספר טיפולים ביולוגיים המכוונים כנגד תאי  B כטיפול משלים בזאבת אדמנתית מערכתית.

בסקירה זו נביא את החידושים לגבי הטיפול בריטוקסימאב (Anti CD20, Mabthera) ובלימומאב (Anti BAFF).

רמי אבירם¹, אמיר אבירם²

¹היחידה לאולטרה סאונד, המחלקת לגינקולוגיה ומיילדות, מרכז רפואי מאיר כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²בית חולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מעקב ההריון המקובל במדינות המערב מזה שנים רבות מתרכז בעיקר בשליש השני והשלישי להריון. לאחרונה נמצא, כי ניתן לנבא תוצאי הריון שונים על בסיס בדיקות המתבצעות בשליש הראשון להריון, בייחוד בשבועות 11+0 עד 13+6. תוצאי ההריון שנמדדו כוללים את הסיכון לפיתוח רעלת הריון בשלבים שונים להריון, הסיכון לעובר   קטן לגיל ההריון (SGA) או גדול לגיל ההריון (מקרוזומיה), הסיכון להפלה או לידת מת מוקדמת, הסיכון ללידת חי מוקדמת והסיכון לפתח סוכרת הריון. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בממצאים של מחקרים אלו, ובוחנים אם יש מקום להרחיב את בדיקת השקיפות העורפית והסקר הביוכימי של השליש הראשון, המקובלים בישראל, כך שתכלול בדיקות נוספות שינבאו את תוצאי ההריון האמורים לעיל.

שקמה בר און, אביעד כהן, ישי לוין, עמירם אבני, יוסף לסינג, בנימין אלמוג

בית החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה בפלג הגוף העליון (UEDVT) היא אירוע בלתי שכיח באוכלוסייה הכללית. אירועים פקקתיים-תסחיפיים Thromboembolic events)) הם סיבוך חמור, אם כי נדיר, של טיפולי פוריות, ונלווית אליהם לרוב תסמונת גירוי יתר של השחלות (Ovarian Hyperstimulation Syndrome – OHSS). בקרב נשים העוברות טיפולי פוריות, קיימת שכיחות מוגברת של UEDVT בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ההיארעות המשוערת של UEDVT בקבוצת נשים זו היא 0.11%-0.08% ממחזורי הטיפול. בעוד שניתן להסביר פקקת בפלג הגוף התחתון במצבי OHSS כתוצאה של ירידה בהחזר הוורידים עקב עימדון  ורידי יחסי בפלג הגוף התחתון, הרי שלא נמצא עדיין הסבר סביר לשכיחות הגבוהה  של פקקות דווקא בפלג הגוף העליון. אבחון מוקדם של UEDVT וקביעת טיפול חשובים לבריאות האם והעובר. בעידן שבו חלה עלייה בשיעור טיפולי פוריות באוכלוסיה, על הצוותים הרפואיים המטפלים להיות מודעים לסיבוך בלתי שכיח זה, לגורמי הסיכון שלו, למהלך הקליני שלו, לאמצעי האבחון ולטיפול הנדרש. כמו כן, ייתכן שיש לשקול בירור קרישיות יתר, וככל הנראה לנקוט באמצעי מניעה בנשים עם OHSS חמור.

נטע דורי, תמר גרין

¹מחלקת נוער, המרכז לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

השפעת לוואי ידועה ומוכחת של התרופות נוגדות פסיכוזה מהדור החדש (האטיפיות) היא עלייה משמעותית במשקל. אולם מלבד העלייה במשקל, התרופות האטיפיות גורמות גם להתפתחות התסמונת המטבולית, המתבטאת במגוון שינויים הנובעים מחילוף החומרים, הכוללים עלייה בהיקף המותניים, שינויים במאזן השומנים והגלוקוזה, ובחלק מהחולים גם חלה עלייה בלחץ הדם.

בשנים האחרונות, עולה שיעור הטיפול בתרופות האטיפיות בקרב ילדים ומתבגרים. עלייה זו נובעת בעיקר משכיחות נמוכה יותר של השפעות לוואי חוץ פירמידיות לעומת התרופות מהדור הישן (טיפיות), אך גם עקב עלייה בשכיחות אבחון מחלות כגון סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית באוכלוסייה זו. כמו כן, מתן מינונים נמוכים של תרופות אטיפיות מקובל כיום לטיפול בהפרעות התנהגות באוכלוסיות ילדים שונות.

הגדרת התסמונת המטבולית בקרב אוכלוסיית הילדים והמתבגרים שאובה מההגדרה במבוגרים, אך אינה מקובלת על כל רופאי הילדים. עיקר הקושי מתרכז בהגדרת הערכים הנורמאליים של גובה ומשקל בשלבי הגדילה השונים. השלכותיה ארוכות הטווח של התסמונת המטבולית המתפתחת בילדים ובמתבגרים אינן ברורות דיין, ולא ידוע מהן אפשרויות הטיפול והמניעה היעילות ביותר.

מסקירת הספרות המקצועית העדכנית עולה, כי ילדים ומתבגרים מועדים יותר ממבוגרים לפתח השפעות לוואי מטבוליות כתוצאה מהטיפול בתרופות האטיפיות. שינויים אלה מתרחשים גם תחת טיפול במינונים נמוכים הניתנים כטיפול בהפרעות התנהגות שונות. למרות זאת, שיעורי האבחון של הפרעות בחילוף החומרים נמוכים בקרב המטופלים המבוגרים, ונמוכים אף יותר בקרב ילדים ומתבגרים. מאחר שאוכלוסיה זו צפויה להיות מטופלת בתרופות אלו פרקי זמן ממושכים, נודעת חשיבות עליונה להכרת השפעות לוואי אלו, למניעתן ולטיפול בהן.

זהר לנדאו^2,1, גדעון קרפלוס^3,2, אהרון חנוקוגלו^2,1, שירלי אבירי^2,1, ענת לוי^2,1, פרנסיס סרור^3,2

¹השירות לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית וסוכרת, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ²המרפאה הרב תחומית להשמנת יתר בילדים ומתבגרים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון

הקדמה: שכיחות ההשמנה וחומרתה בקרב ילדים ומתבגרים, גוברות והולכות בישראל ובעולם. להשמנת יתר בגיל הנעורים השלכות רפואיות ניכרות על התחלואה והתמותה בחיים הבוגרים. תוצאות הטיפולים השמרניים בהשמנה זמניות ומאכזבות. במבוגרים, ניתוחים בריאטריים הם אפשרות טיפול יעילה, המביאה לירידה משמעותית בהשמנה ובתחלואה הנלווית לה. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים אודות ניתוחים בריאטריים בגיל ההתבגרות בעקבות השמנת יתר חולנית.

מטרות: הצגת ניסיוננו בניתוח שרוול קיבה בגישה לפרוסקופית (LSG) בקרב מתבגרים הלוקים בהשמנת יתר חולנית, במסגרת המרפאה הרב תחומית לטיפול בהשמנת יתר בילדים ומתבגרים, במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: מינואר 2009 עד אוגוסט 2010 נותחו שבע נערות עם השמנת יתר חולנית. הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 16.2 שנים (טווח: 18-13.8 שנים). BMI ממוצע היה44.4  (טווח: 38.9 עד 55.2). התחלואה הנלווית להשמנה טרם הניתוח: סוכרת מסוג 2 המטופלת באינסולין (n=1), לחץ תוך גולגולתי מוגבר (n=1), יתר לחץ דם (n=5), דום נשימה בשינה ,(n=2) וכבד שומני (n=2).

תוצאות: משך האשפוז הממוצע היה 5 ימים (טווח: 8-3 ימים). לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים (כגון דימום או דלף). זמן המעקב הממוצע נמשך 15.1 חודשים (טווח: 25-5 חודשים). חלה ירידה בערך BMI הממוצע מ-44.4kg/m² לפני הניתוח ל-32.7kg/m² בתקופת המעקב. שש מתוך שבע המנותחות ירדו במשקל בצורה טובה מאוד. במנותחת אחת נצפתה עצירה בירידה במשקל, בשל סיבות רגשיות.

סיכום: ניתוח שרוול קיבה הוא הליך ללא סיבוכים מיוחדים בקרב מתבגרים עם השמנת יתר חולנית. בתקופת מעקב של למעלה משנה נצפתה ירידה משמעותית במשקל עם שיפור ניכר של התחלואה הנלווית או נסיגתה. נדרשים מעקב ארוך טווח ועבודה נמרצת של הצוות הרב תחומי, על מנת להבטיח ירידה טובה במשקל וטיפול מתאים בבעיות הרפואיות והרגשיות.