תוצאת חיפוש

אסי לוי, אריה אינגבר, דוד ק
 

מחלקת עור ומין של המרכז הרפואי והאוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

מיקרוסקופיית לייזר קונפוקלית Reflectance mode confocal scanning laser microscopy היא שיטת דימות חדשה, לא פולשנית, המאפשרת בדיקת דימות בזמן הווה של מרכיבים תאיים בעור בדרגת הפרדה (רזולוציה) המתקרבת לזו המושגת בהיסטולוגיה רגילה. היא מיושמת לאבחון שאתות טבות וממאירות בעור. בשנים האחרונות מיושמת השיטה לחקירת מחלות עור דלקתיות וזיהומיות. אופייה הלא פולשני של השיטה מאפשר דגימת מספר נגעים רב ו/או  דגימה נשנית של נגע יחיד. עובדה זו הופכת את השיטה כלי מצוין למעקב וניטור אחר מחלות עור שונות, או אחר תוצאות טיפוליות בתחומי רפואת העור והקוסמטיקה. בסקירה זו מסוכמות ההוריות העיקריות לנקיטה בשיטה חדישה זו בתחום רפואת העור הקלינית והניסויית. 

דן ליפסקר¹, יובל רמות², אריה אינגבר² 

¹הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת שטרסבורג, והמירפאה לדרמטולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי של שטרסבורג, שטרסבורג, צרפת, ²הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ומחלקת עור, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

התסמונות הדלקתיות העצמוניות אופיינו לראשונה לפני יותר מעשור, כמחלות תורשתיות המתאפיינות בהתלקחויות נשנות של תהליך דלקתי, הנגרמות כתוצאה מהפרעה במערכת החיסון מלידה. הבנת מנגנוני המחלה של מחלות אלה, ובמיוחד העובדה כי הן מתווכות על ידי הפרשה מוגברת של IL-1 על ידי מונוציטים/מאקרופאגים משופעלים, איפשרה התקדמות משמעותית בטיפול בחולים. במיוחד יעילים מעכבי IL-1. ואכן, תגובה מהירה ומלאה לעיכוב של IL-1 היא ככל הנראה אחד הסימנים הטובים ביותר לדלקת עצמונית.

ביטויים בעור הם תופעה שכיחה בתסמונות הדלקתיות העצמוניות המונוגניות, ובדיקה מדוקדקת של מימצאים אלה מעלה שהם כמעט תמיד נובעים מהסננה ניטרופילית לעור. על כן, הדרמטוזות הניטרופיליות מהוות למעשה ביטוייםי בעור של מחלות אלה. גם כאשר הדרמטוזות הניטרופיליות מתרחשות שלא בהקשר של מחלות דלקתיות עצמוניות גנטיות, הן ככל הנראה נגרמות כתוצאה ממנגנונים דלקתיים עצמוניים.

האבחנה המבדלת בין מחלות דלקתיות בעלות מנגנוני מחלה אוטואימוניים לבין מנגנוני מחלה דלקתיים עצמוניים חיונית לטיפול יעיל בחולים – החולים במחלות דלקתיות עצמוניות כמעט תמיד יגיבו בצורה מהירה לטיפול נוגד IL-1, ולא יפיקו תועלת מטיפול במעכבי מערכת החיסון. המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את שני תת-הסוגים של מחלות דלקתיות אלה, עם שימת דגש על ביטוייהם בעור, ותוך התמקדות בקשר של תסמונות אלו עם תהליכים דלקתיים באופן כללי. 

הגדרת השכיחות של הפרעות בתפקודי בלוטת התריס באוכלוסיית חולי ספחת (Psoriasis)

הקדמה: ספחת (פסוריאזיס) היא מחלת עור כרונית מקבוצת המחלות החזזיתיות-קשקשיות (הפפולוסקוואמוטיות). סיבת המחלה עדיין אינה ידועה, אך קיימים תהליכים ביוכימיים ואימונולוגיים המופיעים בבני אדם עם נטייה גנטית (Genetic predisposition), המובילה לשגשוג מוחש של תאי האפידרמיס ולדלקת בדרמיס. הורמוני בלוטות התריס גורמים לעלייה בגורם הגדילה של האפידרמיס (Epidermal growth factor), זה האחרון ממלא תפקיד חשוב בשגשוג קרטינוציטים ועשוי להיות מעורב בהתפתחות ספחת.

שיטות מחקר: במסגרת עבודה זו, בדקנו באופן פרוספקטיבי  את תפקודי בלוטת התריס TSH, T3, T4, Anti TPO ו-Anti thyroglobulin בקרב 100 חולי ספחת. הנתונים הושוו עם קבוצת בקרה שכללה 54 נבדקים ללא ספחת או מחלה של בלוטת התריס, אשר נבחרו מתוך הרשומה הרפואית של המכון לאנדוקרינולוגיה.

תוצאות: בקרב חולי ספחת נצפתה עלייה בערכי Anti TPO   בתשעה חולים (9%) לעומת שלושה חולים (5.6%) בקבוצת הבקרה. עלייה בערכי Anti TG חלה בשלושה חולים (3%) בקבוצת חולי ספחת לעומת חולה אחד (1.8%) בקבוצת הבקרה. ערכי TSH היו מוגברים בקרב חמישה (5%) בקבוצת החולים בספחת לעומת שלושה חולים (5.6%) בקבוצת הבקרה.  T3 לא תקין נצפה בשלושה חולים ו-T4 בשניים מקבוצת חולי ספחת לעומת 0% בקבוצת הבקרה.

מסקנות: לא נצפו במחקרנו הבדלים מובהקים בערכי תפקודי בלוטת התריס בין קבוצת החולים בספחת לקבוצת הבקרה. עם זאת, בקבוצת חולי הספחת נראתה מחלה חמורה יותר בקרב חולים עם ערכי TSH מעל הטווח התקין (מעל הנורמה) וכייל נוגדנים חיובי.
 

עאמר זועבי¹, מיכה זיו¹,  דגנית רוזנמן¹, רפאל לובושיצקי²

¹מחלקת עור, בית חולים העמק, עפולה, ²המכון לאנדוקרינולוגיה, בית חולים העמק, עפולה

אלינה לוזינסקי¹, שרון באום¹, ליאור שגיא¹, אלכס וולקוב², הנרי טראו¹, אביב ברזלי^1,2

¹מחלקת עור, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלות שלפוחית אוטואימוניות של העור מתאפיינות במהלך עור קשה עד סכנת מוות. לפיכך, הן מחייבות טיפולים אגרסיביים, לרבות סטרואידים מערכתיים ותרופות מדכאות חיסון נוספות, העשויים לגרום להשפעות לוואי ניכרות. לאחרונה דווח, כי הנוגדן ל-CD20, Rithuximab, יעיל כטיפול במחלות אלה.

במאמר זה מובאות שתי פרשות חולות שלקו במחלות עמידות לטיפולים מקובלים מתוך הקבוצה הנדונה: Linear IgA Dermatosis ו-Pemphigoid gestationis, וטופלו בהצלחה ב-Rituximab (Mabthera). זהו אחד הפרסומים הראשונים אודות טיפול בתרופה במחלות הנדירות ומסכנות החיים הללו. הפרסום מדגיש את אפשרות הטיפול ב-Rituximab כ"טיפול במצבי משבר" (Crisis therapy) במחלות אלה.

ערן שביט, אמיר חורב, איתן ברמן, סימה הלוי

מחלקת עור ומין, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

דלקת עורקים קשרית (Cutaneous polyarteritis nodosa) היא מחלה רב-מערכתית המתאפיינת בוואסקוליטיס נמקי של כלי דם בגודל בינוני ועלולה לפגוע באיברים שונים בגוף כגון: הכליות, הכבד והלב. בקרב 10% מכלל הלוקים בדלקת עורקים קשרית, המחלה מוגבלת לעור בלבד (דלקת עורקים קשרית של העור). תת סוג זה מסתמן קלינית בעיקר בקשריות בתת עור ובכיבים בעור, ומתאפיין במהלך טב אך כרוני.

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 47 שנים הלוקה בסוכרת, אשר פיתחה כיבים כואבים בשוקיים, ללא חום או תלונות אחרות. ההסתמנות הקלינית וההיסטולוגית התאימה לאבחנה של דלקת עורקים קשרית. בבירור שנערך נשללה מעורבות מערכתית, לפיכך נקבעה אבחנה של דלקת עורקים קשרית של העור. החולה טופלה בסטרואידים מערכתיים ובאזאתיופרין בנוסף לטיפול בנוגדי קרישה, באנטיביוטיקה מערכתית ובטיפולים מקומיים. חרף הטיפול ניצפתה החמרה בעומק הכיבים בשוקיים ובגודלם, עם הופעת נמק נרחב, אשר הסתיים בכריתת הגפיים התחתונים ובפטירתה של החולה כשלוש שנים מעת הופעת הכיבים.

לסיכום: מדווח במאמר זה על חולה עם הסתמנות קלינית והיסטולוגית של דלקת עורקים קשרית מוגבלת לעור אשר ידועה כבעלת מהלך טב, אך אשר הסתמנה עם מהלך מחלה קשה ויוצא דופן שהסתיים בפטירתה.

אריה אינגבר

מחלקת עור ומין, בית חולים הדסה, עין כרם, הפקולטה לרפואה האוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלות העור זוכות לעדנה של חידושים רבים בעשור האחרון. חידושים אלה הם בעיקר בתחום הסיווג (Classification) של מחלות העור (בעיקר עקב התפתחות משמעותית במחקרים בתחום הגנטיקה של מחלות העור, אך לא רק בשל כך), הבנה חדשה של תהליכים הנמצאים ביסוד המחלות השונות, שיפור אמצעי האבחון וחידושים בתחום הטיפול  בתרופות. בגיליון זה נסקור חלק מהחידושים בתחום של מחלות עור שנתגלו בשנים האחרונות.
 

רועי טל¹, לב פבלובסקי^1,2, מיכאל דוד^1,2

¹מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ספחת היא מחלת עור דלקתית שכיחה הפוגעת באיכות חיי החולה. זוהי מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, המתאפיין בהתלקחויות והפוגות לסירוגין במשך שנים רבות. בשנים האחרונות התמקדה תשומת לב החוקרים העוסקים בתחום בקשר שבין ספחת למחלות לב וכלי דם.

בסקירה זו, נרחיב את היריעה על הקשר בין ספחת למחלות קרדיווסקולריות, תוך שימת דגש על מחקרים שנערכו בישראל.

אמילי אביטן-הרש¹, שי אריסון², ראובן ברגמן¹, עידו שולט²

¹מחלקת עור, רמב"ם הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם הקריה הרפואית  לבריאות האדם

ספחת עם נגעי מוגלית מפושטים של הריון (Generalized pustural psoriasis of pregnancy) היא מחלה נדירה, המופיעה לרוב בשליש השלישי להריון וחולפת לאחר הלידה. המחלה מסתמנת בהתפרצות חדה של רבדים מכוסי מוגליות (Pustules) צפופות, תחילה באזורי קפלים. סיבוכים אפשריים למחלה זו כוללים הן סיכון ליולדת (היפוקלצמיה ופירכוסים) והן סיכונים לעובר (פיגור בגדילה התוך רחמית ואף תמותה).

אבחנה נכונה ומוקדמת של מחלה נדירה זו מאפשרת מעקב וטיפול נאותים. מובאת בזאת פרשת חולה אשר הגיבה לטיפול בפרדניזולון, ומפורטת סקירת ספרות באשר לטיפולים האפשריים במחלה זו.

דניאל קייזמן, נטלי מימון, מיה גוטפריד

השירות לשאתות (גידולי) דרכי השתן, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סרטן הערמונית הוא הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים ממחלות ממאירות במדינות המערב. רוב אירועי התמותה מתרחשים בעקבות התקדמות המחלה לסרטן עמיד לסירוס. עד לאחרונה, כימותרפיה בדוסיטקסל הייתה הטיפול המוכח היחיד שהאריך הישרדות חולים בסרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס. שיפור בהבנת הביולוגיה של סרטן הערמונית בשנים האחרונות, הוביל להתפתחות טיפולים המכוונים כנגד מנגנונים מולקולאריים מדוייקים הקשורים לסרטן, ולהרחבה משמעותית של אופק הטיפול בחולים אלו. בשנים 2011-2010 הוכח, כי שלושה טיפולים נוספים, בעלי מנגנוני פעולה שונים, מאריכים הישרדות בחולי סרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס: החיסון התאי הדנדריטי Sipuleucel-T (טיפול חיסוני), מעכב ה-17,20 lyase אבירטרון (טיפול הורמונאלי), והטקסן קבזיטקסל (כימורפיה). טיפול רביעי, דנוזומב (טיפול מכוון עצם), אושר לאחרונה על ידי ה- FDA למתן בחולים עם גרורות גרמיות, לאחר שהוכח כי הוא מפחית את שיעור האירועים הגרמיים. בסקירה זו נתמקד בהתקדמויות שחלו לאחרונה בטיפול המקובל בסרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס.

אבי שטיין, יורם דקל

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

דלקת ערמונית חדה מחיידקים אינה מחלה שכיחה, היא מתבטאת כמחלה קשה עם תסמינים מערכתיים ומחייבת אשפוז. חלק מהמטופלים עלולים לעבור למצב של דלקת כרונית מחיידקים המטופלת באנטיביוטיקה ארוכת טווח. הטיפולים אינם תמיד מועילים, כיוון שחדירות האנטיביוטיקה לתוך צינוריות ההפרשה של הערמונית, אינה טובה דיה. רוב החולים, לעומת זאת, נמצאים בקבוצה של דלקת ערמונית כרונית – מצב שכיח בהרבה, שאינו מחיידקים. מאחר שלא ניתן לבודד חיידקים בנוזל הערמונית או בשתן לאחר עיסוי הערמונית, קיים קושי בקביעת אבחנה של דלקת ולכן התסמונת נקראת על פי התסמינים הנגרמים: "תסמונת כאב כרוני באגן". החולים מפתחים תסמינים הכוללים כאבים בבטן התחתונה, באגן, בפין ובאשכים, ומדווחים על איכות חיים ירודה. לעיתים מתלווים תסמינים במערכת העיכול התחתונה.

למרות שאין לבודד חיידקים, הטיפולים המוצעים עד כה מבוססים בעיקרם על טיפול אנטיביוטי רחב טווח, הגורם לרוב להקלה זמנית בלבד. הסקירה נועדה לפרוש גם גישות טיפול אחרות, להציף את הקשיים העומדים בפני המטופלים והמטפלים כאחד, ולהעביר את המסר שחולים אלו זקוקים למסגרת טיפולית תומכת.

גילוי נאות: המחבר הראשון מטפל בדלקת ערמונית במכשיר של חברת מדיספק לחימום ערמונית דרך השופכה ובמכשיר לגלי הלם באזור חיץ הנקביים.

שרה אילן, שמעון גליק, אלן גוטקוביץ

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

אמירת האבחנה לחולי אלצהיימר ושיטיון (דמנציה) מערבת רגשות ומעוררת דילמות אתיות. נימוקים נגד אמירת האמת לחולה כוללים: אי ודאות באבחנה, קשיים של החולה בהבנת האבחנה, אי רצון של החולה לדעת, השלכות חברתיות שליליות, תגובות נפשיות שליליות ואובדן תקווה. נימוקים בעד אמירת האמת כוללים: אוטונומיית החולה, יחסי אמון עם הרופא, הסתגלות נפשית, תכנון העתיד, ותמיכה לחולה ובני משפחתו. מחקרים מלמדים, כי מרבית החולים רוצים לדעת את האבחנה ללא תלות בגילם. לעומתם, בני משפחה ורופאים רבים אינם חושבים שנכון למסור את המידע לחולה. רופאים חווים קושי למסור את האבחנה לחולה ופחות ממחציתם מוסרים את האבחנה לחולה, הפרוגנוזה נמסרת לחולה לעיתים נדירות, בעוד שהמידע נמסר על פי רוב לבני המשפחה. תגובת החולה למסירת האבחנה מושפעת מהרגישות במסירת המידע, הפגיעות הנפשית של החולה, סגנון ההתמודדות של המשפחה והתנסויות קודמות עם שיטיון. התגובות נעות מהכחשה, כעס, פחד, צער, דיכאון ועד התמודדות חיובית. מהמחקרים עולה, כי השאלה הנכונה היא איך לומר ולא האם לומר. גם הגישה ביהדות מתייחסת כיום לאמירת האמת לחולה כאפשרות כשאין בה פגיעה בחולה. גילוי האבחנה הוא תהליך מורכב שיש להתחילו כאשר קיים חשד להפרעה קוגניטיבית. גילוי האבחנה של אלצהיימר ושיטיון צריך להיעשות בהתאם לרצון החולה, תוך רגישות למצבו הייחודי. זהו תהליך דינמי המחייב מהרופא רגישות, גמישות ודיסקרטיות. יידוע החולה בזמן יאפשר לו להיות משתתף פעיל בהחלטות ביחס לטיפול בו  ולתכנן את עתידו.

רן טיין¹, שי טננבאום¹, אופיר צ'צ'יק², עודד הרשקוביץ¹, אהרון צ'צ'יק¹, ישראל כספי¹

¹המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

בעת האחרונה, פורסמו דיווחים רבים בספרות הרפואית על שברים לא אופייניים בעצם הירך, בעיקר בחלקה המקורב. במרבית הדיווחים, נדון הקשר בין התבנית הייחודית של שברים אלו לבין נטילה באופן קבוע של אחת התרופות מקבוצת הביפוספונטים כטיפול מונע לסיבוכי מחלת האוסטיאופורוזיס. העלייה במספר הדיווחים על שברים אלו, הובילה חוקרים רבים לבדוק את הקשר שבין נטילת התרופה ומשך הטיפול בה, לבין הופעת שברים סביב מיפרק הירך – כל זאת בדגש על הצורה הייחודית של השברים.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי ( US food and drug administration-FDA)  נדרש אף הוא לעניין, ובאוקטובר 2010 פירסם הצהרה שהיוותה סיכום מסקנותיה של קבוצת עבודה רב-תחומית ורבת משתתפים. ה-FDA הביע חשש כי שברים אלו הם השפעת לוואי של הטיפול בביפוספונטים, והחליט להוסיף אזהרה לכל תרופה ממשפחת תרופות זו הניתנת בארה"ב כטיפול מונע אוסטיאופורוזיס.

בסקירה זו, נציג את התרופות ממשפחת הביפוספונטים, את ההסתמנות הקלינית האופיינית של החולים עם שברים לא אופייניים המשויכים לטיפול בתרופה, את מימצאי הדימות האופייניים ואת הטיפול המקובל. עוד נציג את עבודת האיגוד האמריקאי לחקר העצם והמינרלים, את הודעת ה-FDA בדבר הטיפול בביפוספונטים ואת הסיכון לשברים של עצם הירך.

ארתור ליבוביץ

המרכז הרפואי הגריאטרי, בית חולים שמואל הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

העלייה בשיעור הקשישים והארכת תוחלת החיים שלהם מציבות אתגר בפני מערכת הבריאות הראשונית. הידע המקצועי שהוסיפה הגריאטריה חייב להיות מוכר על ידי כל רופאי הקהילה ולתרום לאיכות הטיפול. היחס עלות-תועלת אף הוא ישתפר כתוצאה מכך.

במאמר זה מובאים הצרכים בתחום זה, תוך קריאה ליזום מערכת מאורגנת אשר תקנה ידע בסיסי בגריאטריה לרופאי הקהילה.

גרי סינוף 

מירפאה קוגניטיבית ומחלקה גריאטרית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

במקביל לעלייה המשמעותית בתוחלת החיים של האוכלוסייה בעולם, חלה עלייה חדה במספר המטופלים הקשישים הלוקים בשיטיון. יש צורך להבין את הגורמים המנבאים ירידה בתפקוד בקשישים, במיוחד במטופלים עם שיטיון. לשם כך, חיוני לבדוק במחקרים אפידמיולוגיים וקליניים את תופעת השינוי במבנה האוכלוסייה ואת העלייה בשיעור הקשישים הלוקים בשיטיון. 

אחד התנאים ההכרחיים והמקדימים לכל מחקר הוא אישור מוועדת הלסינקי של המוסד שבו נערך המחקר. ועדות אלה אחראיות לשמור על הסטנדרטים האתיים המקובלים ברמה הלאומית והבינלאומית, ומגדירות את הבסיס לגיוס נבדק פוטנציאלי למחקר בחתימה על טופס הסכמה מדעת. המטופל נדרש להבין את נושא המחקר, להפנים את משמעותו, להפעיל שיקול דעת לגבי הכללתו במחקר, ולבסוף להציג את בחירתו. חשיבות השמירה הקפדנית על הנורמות לעיל ברורה, אך נשאלת השאלה: האם היא מותאמת לחולים שכושר השיפוט שלהם לקוי?

לפני חתימתו של הנכלל הפוטנציאלי במחקר על טופס ההסכמה, יש להעריך את כושר שיפוטו. בחלק מהמדינות בעולם, בכללן ישראל, אם הנבדק אינו כשיר לחתום, יש למנות אפוטרופוס מטעם בית המשפט – תהליך ממושך ומסורבל, הגורם לחלק מהמשפחות להימנע ממנו. כך נוצר מצב שבו מחד גיסא המטופל אינו כשיר לחתום, ומאידך גיסא אין אפוטרופוס חוקי לחלק גדול מהנבדקים הפוטנציאליים. מצב זה מקשה מאוד על הכללת נבדק פוטנציאלי במחקר ולעיתים אינו מאפשר זאת כלל. כתוצאה מכך, מחקרים אינם יוצאים אל הפועל או אינם כוללים את האוכלוסייה המתאימה למטרות המחקר.

פתרון לבעיה זו קיים ומיושם בחלק ממדינות העולם, שבהן מספיקה חתימת מיופה כוח או קרוב משפחה על טופס ההסכמה מדעת, על מנת שניתן יהיה לאפשר לנבדק להיכלל במחקר. פתרון הביניים הוא שזהות האדם החותם על הטופס תשתנה בהתאם לסף ההתערבות הפולשנית של המחקר. אולם קיימת בעייתיות בחתימת בני משפחה כמיופי כוח על טופס הסכמה, ונושא זה מעסיק את החוקרים בישראל ובעולם.

במאמר זה נסקרות ההיסטוריה והתפתחות האתיקה במחקר, ומוצעת מדיניות רשמית מוסכמת שתאפשר למשפחות של הלוקים בשיטיון לחתום על טופס הסכמה מדעת בשם המטופל, על מנת שיתאפשר להם להיכלל במחקרים בתחום זה.