תוצאת חיפוש

אבי שטיין, יורם דקל

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

עקמת הפין יכולה להיות ראשונית, מסיבה בלתי ברורה או משנית לחבלה, לרוב בעת קיום יחסי מין. הטיפול בתרופות כולל מתן ויטמין E, כולקיצין וטמוקסיפן, אך יעילותם מוגבלת מאוד. לאחרונה, טיפול בהזרקות של ורפרמיל וחומרים אחרים לתוך נגע הצלקת הדגים תוצאות סבירות. הטיפול המביא לתוצאות הטובות ביותר הוא ניתוח, אשר ניתן להציע לפחות שנה לאחר תחילת העקמת. ניתוחים אלו עלולים לגרום לקיצור הפין.

שלמה משה^1,2, ירון יגב^3,4

¹מכבי שירותי בריאות, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לרפואה סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מכבי שירותי בריאות, המירפאה לרפואה תעסוקתית, באר שבע, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

כנס ה- European Respiratory Society (ERS) הוא כנס חד שנתי של האגודה האירופאית למחלות ריאה. במסמך זה מסוכמת הפעילות שנעשתה בהיבט הסביבתי-תעסוקתי במסגרת כנס זה. Burney וחב' הציגו סקירה שדנה במשקלן של הסיבות התעסוקתיות הגורמות ל-COPD. כידוע, על פי המקובל בספרות, 15% מכלל התחלואה ב-COPD מקורה תעסוקתי (בדומה למחלת הגנחת). נכללו במחקר 15,576 נבדקים מעל גיל 40 שנה שמילאו שאלון תעסוקתי ועברו תפקודי ריאות, כולל טיפול במרחיבי סימפונות. מתוך השאלונים עולה, כי רבים נחשפו במהלך עבודתם, לדוגמה, 5,732 עובדים (כשליש מהנשאלים) נחשפו לעבודות מאובקות במשך 16 שנה בממוצע. הסיכון היחסי ל-COPD בקבוצה זו היה 1.22 ומובהק סטטיסטית. סיכונים נוספים נמצאו בקרב העובדים באבק אורגני ובעשן (1.41 ו-1.139, בהתאמה). בעיית המחקר אופיינית למחקרי שאלונים גדולים: היעדר אומדן חשיפה מדויק. מסקנת החוקרים הייתה, שיש חקר בין העיסוקים שנמנו לעיל ובין ההסתברות ללקות ב-COPD.
 

תומר זיו-ברן¹, דניאל כהן¹, גליה רהב^3,2, משה לשנו^4,3

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת והמרכז לחקר טרור ביולוגי, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴הפקולטה לניהול על שם רקאנטי, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

במאמרים רבים נדונים גורמי סיכון ומנבאים לתוצאי בריאות. ממאמרים אלו ניתן ללמוד מהם הגורמים המשפיעים על התוצא ומה מידת השפעתם. אולם לא ניתן לצפות את תוצא הבריאות במטופל היחיד. חוסר היכולת לנבא את התוצא במטופל הבודד פוגע ביכולת ליישם את תוצאות המחקר ליד מיטת החולה או במירפאה, ומאפשר רק צפי כללי או מתן המלצות כלליות בלבד. מכאן, שמחקר ללא מודל לניבוי הוא מוגבל, והוספת מודל לניבוי משפרת משמעותית את יכולת היישום של מימצאיו. הוספת מודל ניבוי למאמר אינה מסובכת, שכן הפרטים הנדרשים להצגת המודל במאמר מתקבלים כחלק מתהליך הניתוח הסטטיסטי הרגיל, ולפיכך אין צורך בפעולות נוספות לבניית המודל. אולם הצגת המודל והשימוש בו אינם טריוויאליים ומחייבים הבנה בסיסית של מבנה המודל.

במאמר זה, מוצג הדרוש לבניית מודל בשתי השיטות הסטטיסטיות הנפוצות ביותר: תסוגה ליניארית ותסוגה לוגיסטית (Logistic regression & linear regression), ומוסבר תהליך ניבוי תוצא הבריאות במטופל היחיד. בנוסף, מוסבר כיצד לתקף את המודל. במאמר זה, ננקטים הביטויים "חולה", "מטופל" ו"פרט", הזהים במשמעותם ומתייחסים לאדם היחיד.

יבגני קוץ¹, הווארד עמיטל²

¹מכון הדימות, מרכז רפואית מאיר,כפר סבא, ²המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז שיבא תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השימוש בסקירות על שמע מתרחב והולך בתחומים שונים ברפואה. לכך תורמות זמינות שיטת האבחון ומחירה הנוח בהשוואה לאופני דימות אחרים, דוגמת התהודה המגנטית (MRI). כיום היישום של טכנולוגיה זו גבוה בקרב רדיולוגים, אורתופדים ורימטולוגים.

מנשה ברזילי

יחידת העל שמע, בית החולים כרמל, חיפה

השלט המופיע בצילום להלן הוא בכניסה לבית החולים ובו, כפי שניתן להיווכח, פירוט המחלקות והיחידות השונות בבית החולים.

השלט, מי שיטרח וימנה מילותיו, כולל כ- 180 מילים, אולם רק אחת מיני אותן עשרות מילים המעטרות אותו, מנוקדת.

נעמה תירוש¹, שי אשכנזי², מאיר להב³

¹תיאום מחקרים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ²המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, והקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המחלקה לרפואה פנימית א', מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה, ועדת הלסינקי המוסדית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
המחקר הרפואי – כולל פיתוח תרופות חדשות, מציאת התוויות חדשות לתרופות קיימות ופיתוח מכשור רפואי מתקדם – נמצא ביסוד הרפואה המודרנית. הוא מהווה נדבך חיוני בקידום הרפואה, מאפשר מתן טיפול מיטבי לחולים וכתוצאה מכך מבטיח הקלה על סבלם של החולים, ומשפר את איכות החיים ותוחלת החיים.

אבן הבסיס במחקר הרפואי היא הניסוי הקליני, הוא נועד לבדוק שהטיפול בתרופה או בתכשיר הרפואי המוצעים אכן יעילים לטיפול כנגד המחלה לה הם מיועדים או למניעת תחלואה מוגדרת, וכי הם אינן גורמים להשפעות לוואי. הניסוי הקליני מתבסס מטבע הדברים על מחקר מקדים במעבדה ובבעלי חיים, אולם ללא ניסוי קליני מוצלח, לא יוכל להתקיים המעבר המכריע מהמחקר הבסיסי, המעבדתי או בבעלי חיים, לטיפול בבני אדם. ניתן אם כן לקבוע, כי ניסוי קליני הוא כל פעולה רפואית שאינה מקובלת, או כל פעולה הנעשית במטרה לבדוק או לאמת השפעה של דרך טיפול מסוימת או של תרופה מסוימת או של מכשיר רפואי מסוים על הנבדק, וכן למצוא את השפעות הלוואי הנגזרות מהטיפול בהם  [1].

בצד המטרה החיובית והתועלת הפוטנציאלית הגלומה בכל ניסוי קליני, הוא כרוך גם בסיכונים אפשריים לבני האדם הנכללים בניסוי כזה, שכן עצם הצורך בבדיקה של תרופה או טכנולוגיה רפואית חדשנית מלמד על חוסר הוודאות באשר ליעילות ולבטיחות של הטכנולוגיה הנבדקת [2,1]. כדי למזער מאוד נזק אפשרי לנבדק בניסוי, נקבעו כללים רפואיים וכללים אתיים מוגדרים היטב, שאותם חייב הרופא החוקר להכיר וליישם בעת ביצוע הניסוי הקליני. קיים תהליך מובנה שחובה לעבור טרם תחילת הניסוי הקליני ובמהלכו [3].  בנוסף, יש לוודא שהניסוי הקליני מתוכנן ומנוהל כך שייתן תשובה מדעית לשאלה העומדת בבסיס הניסוי הקליני.

אסי לוי, אריה אינגבר, דוד ק
 

מחלקת עור ומין של המרכז הרפואי והאוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

מיקרוסקופיית לייזר קונפוקלית Reflectance mode confocal scanning laser microscopy היא שיטת דימות חדשה, לא פולשנית, המאפשרת בדיקת דימות בזמן הווה של מרכיבים תאיים בעור בדרגת הפרדה (רזולוציה) המתקרבת לזו המושגת בהיסטולוגיה רגילה. היא מיושמת לאבחון שאתות טבות וממאירות בעור. בשנים האחרונות מיושמת השיטה לחקירת מחלות עור דלקתיות וזיהומיות. אופייה הלא פולשני של השיטה מאפשר דגימת מספר נגעים רב ו/או  דגימה נשנית של נגע יחיד. עובדה זו הופכת את השיטה כלי מצוין למעקב וניטור אחר מחלות עור שונות, או אחר תוצאות טיפוליות בתחומי רפואת העור והקוסמטיקה. בסקירה זו מסוכמות ההוריות העיקריות לנקיטה בשיטה חדישה זו בתחום רפואת העור הקלינית והניסויית. 

אילן גולדברג

מחלקת עור, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מיקוזיס  פונגואידס  (Mycosis Fungoides) היא לימפומת העור השכיחה ביותר, המתאפיינת בהתרבות לא מבוקרת של תאיT  בעור. קביעת אבחנה בשלבים המוקדמים של המחלה עשויה להיות קשה, מכיוון שהמחלה מחקה בשלבים הראשונים תהליכים דלקתיים טבים הן מהבחינה הקלינית והן מהבחינה ההיסטולוגית. אחת הבעיות הקשות בקביעת קריטריונים אבחוניים ללימפומה מוקדמת בעור מסוג מיקוזיס פונגואידס היא הטרמינולוגיה הקיימת לגבי פארא-ספחת (.(Parapsoriasis קיימת מחלוקת לגבי הגדרתה המדויקת: אין הסכמה האם זהו תהליך כרוני טב בעל מאפיינים קליניים והיסטולוגיים החופפים למיקוזיס  פונגואידס  מוקדמת, או שמא התהליך מהווה למעשה חלק מטווח המחלה עצמה.

קיים צורך באחידות בהגדרות לשם קביעת הטיפול, לצרכים אפידמיולוגיים ולמחקרים קליניים. במאמר זה נסקרות הגישות השונות בהתייחסות לפארא-ספחת לאורך השנים.
 

מיכל לוטם, שרון מרימס, סטיבן פרנק, אינה אוספובט, תמר פרץ

מכון שרת לאונקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

איפילימומב (Ipilimumab, Yervoy^TM) הוא נוגדן חד שבטי אשר חוסם את הקולטן CTLA-4 על גבי לימפוציטים מסוג T. תרופה זו היא הראשונה זה 13 שנה הנרשמת על ידי מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) כטיפול במלנומה מתקדמת. טרם פיתוחה כשלו הניסיונות להאריך את תוחלת חייהם של חולי מלנומה באמצעות תרופות כימותרפיות, כטיפול חד-תרופתי או במישלבים. בעבודות שלב שני נמצא, כי איפילימומב מביאה לנסיגת מלנומה עם גרורות ב-15% מהמטופלים. נסיגת המלנומה או אי התקדמותה יכולה לארוך תקופה חציונית של 19 חודשים, לעומת שמונה בלבד תחת Dacarbazine. תוחלת חייהם של חולי מלנומה עם גרורות אשר טופלו בחוסם הקולטן CTLA-4 השתפרה משמעותית, והסיכון לתמותה ירד ל- 0.72 בהשוואה לטיפול ב-Dacarbazine.

ההישג שבתרופה כרוך בפיצוח צומת הבקרה של המערכת החיסונית הנרכשת. לימפוציטים מסוג T אשר עוברים הפעלה מעלים את צפיפות הקולטן CTLA-4 על פניהם, והופכים רגישים לפעילותו המעכבת. מנגנון העיכוב איננו ידוע בבירור, אולם הוא ממתן את האיתות שנוצר בעקבות זיהוי אנטיגן המטרה.

לצד התועלת, מחולל הנוגדן המעכב של CTLA-4 גם השפעות לוואי שמקורן באובדן הוויסות ובתגובות נמרצות כנגד אנטיגנים עצמיים. בולטת הרעילות לכרכשת (המעי הגס), שביטוייה כוללים שלשולים ופגיעה בשלמות הרירית עד התנקבות. כן מופיעות תיפרחות בעור, דלקת הענבייה (Uveitis), אנדוקרינופתיות כולל דלקת בלוטת התריס והיפופזיטיס, ודלקת כבד. רעילות התרופה ניתנת לשליטה באמצעות מתן מערכתי של סטרואידים. אולם כאשר לא חל שיפור, יש צורך להוסיף חוסם TNF, ובמצבים קיצוניים אף דווח על פטירת חולים. לכן, הרופא המטפל נדרש לערנות ולתגובה מיידית.

בעקבות ההצלחה של חסימת הקולטן ל CTLA-4 נמצאים כיום בשלבי פיתוח נוגדנים חד שבטיים נוספים לחסימת מולקולות מעכבות, לדוגמה PD-1, עם תוצאות ראשוניות מעודדות. איפילימומב מסמן פרק חדש באימונותרפיה כנגד מלנומה בפרט וסרטן בכלל.

מיכל שני¹^,², ששון נקר¹^,², יוסי עזורי²

¹המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: תוכניות מדדי איכות ברפואה בקהילה קיימות היום ברחבי העולם, והן משמשות כלי למדידה והערכה של איכות הרפואה הניתנת למטופלים. עבודה זו נועדה לבדוק את העמדות של רופאי המשפחה לגבי התוכנית הלאומית למדדי האיכות ברפואת הקהילה.

שיטות: שאלונים חולקו לרופאים העובדים כרופאי משפחה במסגרות שונות של השתלמויות רופאים בקופות השונות. השאלונים כללו שאלות דמוגרפיות, שאלות לגבי מידת העיסוק במדדי האיכות, הזמן המוקדש על ידי הרופא לעיסוק במדדי האיכות, הלחץ המופעל על הרופא לעסוק במדדי האיכות, ומאפייני סביבת העבודה של הרופא.

תוצאות: חולקו 140 שאלונים מתוכם מולאו 91 (65%).

הגיל הממוצע של הרופאים היה 49 שנים (טווח 65-33 שנים). הוותק הממוצע כרופא משפחה היה 17.8 שנים (טווח 42-0.5 שנים). 58 (65.9%) היו מומחים ברפואת משפחה ו-21 (23.9%) היו רופאים כלליים. 94% מהרופאים ציינו כי מדדי האיכות הם חלק משיגרת עבודתם, ו-72% ציינו כי העיסוק במדדי האיכות חשוב בעיניהם. 84% מהרופאים ציינו כי ביצוע מדדי האיכות מחייב עבודת צוות יעילה יותר. 76% ציינו כי מדדי האיכות פגעו בעצמאות המקצועית שלהם. 72% מהרופאים ציינו כי מופעל עליהם לחץ לעסוק במדדי איכות. לחץ לעסוק במדדי איכות נמצא קשור להקטנת נאמנות רופאי המשפחה למערכת שבה הם עובדים (p=0.001), להקטנת הרצון שלהם לעסוק ברפואת משפחה (P<0.001), ולהגדלת תחושת השחיקה בקרב רופאי המשפחה (p=0.001).

דיון: חשוב כי קובעי המדיניות ימצאו את הדרך שתאפשר להמשיך ליהנות מפירותיה של תוכנית המדדים, מבלי להפוך אותה לאבן רחיים על צווארם של רופאי המשפחה.

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

אמיר יצחק, יריב דורון, אלי להט, אמיר ליבנה

מחלקת נירולוגיה ילדים והמכון להתפתחות הילד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אילמות ברירנית (Selective mutism) היא תופעה לא שכיחה בילדים צעירים. מאפייניה הם הימנעות מדיבור במצבים חברתיים מסוימים, בעוד שקיימת יכולת לדבר ללא קושי במצבים חברתיים אחרים.

אילמות ברירנית זכתה למגוון הסברים במהלך השנים, כולל הסברים פסיכודינמיים, התנהגותיים, משפחתיים ועוד. מקובל כיום הסבר התפתחותי, המשלב בתוכו תובנות מהתיאוריות השונות, אשר לפיו ליקוי שפה קל בילד עם נטייה לחרדה, יכול לבוא לידי ביטוי כאילמות ברירנית. דפוס של הימנעות במשפחה יחזק התנהגות זו.

קיימת חשיבות לטיפול ולמעקב אחר ילדים עם אילמות ברירנית כבר בשלב מוקדם. הטיפול כולל טיפולים שאינם תרופות (טיפולים פסיכודינמיים, התנהגותיים ומשפחתיים) וטיפול בתרופות – בראש ובראשונה בתרופות ממשפחת המעכבים הברירניים לקליטה מחדש של סרוטונין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI).

גד קרן, יהושע שמר, יהודה שינפלד

מערכת עיתוני "הרפואה" ו-IMAJ, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), רמת גן

קידום אקדמי ומקצועי של מדען, רופא או רופא חוקר, תלוי במספר הפירסומים המדעיים שפירסם במהלך שנות פעילותו וביוקרה המדעית של העיתונים שבהם פירסם המועמד לקידום את מאמריו.

מערכות העיתונים המדעיים הקימו במשך השנים מנגנוני סקירה ובחינה של מאמרים טרם פירסומם, כדי להעריך את איכותם, חדשנותם ותקפותם. פילוסופים של המדע כגון קרל פופר, קון ואחרים, התמודדו עם השאלה כיצד לבחון את תקפותה של תיאוריה מדעית ותקפות מסקנותיהם של מחקרים מדעיים. בתחום הרפואה התמקדה ההתלבטות בעיקר לגבי בחינתם של אמצעי אבחון וטיפול, עובדה זו הביאה בשנת 1948 את Austin Bradford Hill לחקור שיטות טיפול בחולי שחפת במתכונת מחקר אקראית(Randomized)  ולפתח מתודולוגיות מחקר, המיושמות היום בהערכה של תרופות [1].