תוצאת חיפוש

המשבר הפוקד את מקצוע הרפואה הפנימית בעשור האחרון נובע מקושי בגיוס הטובים והמבריקים שבבוגרי הפקולטות לרפואה. לנוכח העלייה במספרן של הנשים בוגרות לימודי הרפואה, נדרש מענה הולם להתחבטותן הטבעית בין טיפוח משפחה וגידול ילדים לבין ההתמסרות להכשרה רפואית תובענית. אנו מציעים לשקול בכובד ראש את האפשרות של התמחות במשרה חלקית ברפואה פנימית בישראל.

לסיכום, במאמר זה, בצד הצעתנו, אנו מביאים דיווחים על ניסיונן המוצלח של מדינות אחרות בעולם עם מסלולי התמחות במישרה חלקית.
 

הכנס ה-54 של ה-American College of Sports Medicine) ACSM) נערך השנה בניו-אורלינס, אשר עדיין מנסה להתאושש מהסופה "קטרינה", שפגעה קשות בעיר ובתושביה בשנת 2005.

המטרה בקווים מנחים ) (Clinical practice guidelines אלה היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מבוססות-ראיות (Evidence-based) לאיבחון כאב גב תחתון חד וטיפול בו (להלן כג"ת)¹. גם בישראל פורסמו לפני כעשור הנחיות לטיפול בכג"ת חד.

השנה מופצות על-ידי הר"י הנחיות קליניות עדכניות ובמתכונת מתקדמת יותר. במאמר מובאת תמצית ההנחיות לכג"ת חד, תוך השוואה להנחיות שפורסמו בשנת 1996. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב-מקצועית מן השורה הראשונה בחקר התחום והטיפול בחולים אלה. התוקף יישמר בכפוף לעידכון עיתי של קווי ההנחיה, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה מהווים תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

_____________________________

¹ כג"ת – כאב גב תחתון.

 

במחקר זה נבדקו מאפייני הצריכה והעמדות של מטופלים שעלו לישראל מברית-המועצות לשעבר משנת 1990 ביחס לרפואה משלימה. המחקר נערך במירפאה עירונית גדולה בקריית-מוצקין באמצעות שאלונים וריאיונות חצי-מובנים ונערכה השוואה בין עמדות ציבור העולים (106 נשאלים) לאוכלוסייה הוותיקה (1041 נשאלים). נמצא שלציבור העולים עמדות ומאפייני צריכה ייחודיים, כגון פנייה מופחתת למטפל ברפואה משלימה, נטייה רבה יותר לצריכה של צמחי מרפא והסתייגות מטיפול בתרופות בהקשר לעניין בטיפול משלים. הנשאלים ייחסו תפקיד מרכזי לרופא המשפחה בהפניה וטיפול ברפואה משלימה. בסיום המאמר מובאות המלצות מעשיות לאנאמנזה מכוונת של מטופלים עולים מברית-המועצות לשעבר בנושא רפואה משלימה. המלצות נוספות מוצעות עבור מתכנני מדיניות בריאות לפיתוח מיתווה של רפואה משולבת במירפאה הקהילתית, בהתאם למאפייני אוכלוסייה זו, אם רפואה משלימה תשולב בעתיד בסל הבריאות.

טומי ש' שטייר^2,1, שלמה וינקר¹

¹החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל-אביב, ²מכבי שירותי בריאות

יש מטפלים שאינם מבדילים בין מקצוענות לבין רצינות, ועל כן מדחיקים הומור או אינם מבטאים אותו בעבודה הרפואית היומיומית. המטרה בסקירה הנוכחית היא להדגים שילוב של הומור בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה ותיאור ההשפעות החיוביות של ההומור.

רופאים יכולים לשנות את הגישה, ולהביא צחוק ושימחה למקום עבודתם. ללמוד לצחוק ולסגל גישה חיובית לחיים הם חלק מתפקידיו החינוכיים של רופא המשפחה.

הטיפול בחולים הוא חשוב, רציני ומכובד, על כך אין חולקים. אך יש מטפלים שאינם מבדילים בין מקצועיות לבין רצינות, ועל כן מדחיקים הומור בעבודה היומיומית או אינם מבטאים זאת. מטפלים אלה תופסים את "רצינות-היתר" כגישה מקצועית יותר, ובכך מאבדים את היתרונות הרבים של ההסתייעות בהומור לתקשורת בין-אישית. המטרה בסקירה הנוכחית היא להדגים שילוב של הומור בעבודתו של רופא המשפחה ותיאור ההשפעות החיוביות של ההסתייעות בהומור.

שחר לב-ארי, אבי הסנר, חגי אמיר, טוביה סקוט, אמנון מוסק, אודי מילר, יאיר מימון

מרכז רפואי סוראסקי, משויך לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שילוב של רפואה מערבית עם רפואה משלימה (רפואה משולבת) התפתח בארה"ב ובעולם באופן משמעותי בשנים האחרונות. אולם הביסוס המדעי ליעילות הטיפולים המשולבים (Evidence based medicine) עדיין חסר. עד לאחרונה המחקר שעסק בשילוב הרפואה המשלימה בטיפול במחלת מיפרקים ניוונית היה מוגבל בהיקפו ובתקפותו המדעית. לאחרונה התפרסמו שלושה מחקרים קליניים מבוקרים, מהם שניים מחקרי שלב III (Phase III) גדולים המהווים ציון דרך בחקר יעילות הרפואה המשולבת. במחקרים הודגם, כי טיפול בדיקור סיני מהווה טיפול משלים יעיל לטיפול המקובל במחלת מיפרקים ניוונית (Degenerative joint disease) של הברך, ושיפר הן את תיפקוד המטופלים והן את רמת הכאב. מחקרים אלו תומכים בתוצאות מחקרים קליניים מבוקרים Phase II קודמים, שהראו כי הדיקור הסיני יעיל כטיפול משלים לטיפול במחלת מיפרקים ניוונית של הברך. במאמר הנוכחי נסקרים המחקרים הקליניים המבוקרים שנערכו לגבי היעילות והבטיחות של דיקור סיני כטיפול משלים במחלת מיפרקים ניוונית.

טל זן-בר¹, אמיר טנאי^3,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ²מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון, היח' לאימונולוגיה קלינית אלרגיה ורימטולוגיה, ³הפקולטנ לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוסטאוארתריטיס, דלקת מיפרק העצם (osteoarthritis) או מחלת מיפרקים ניוונית (ממ"נ)1, מוגדרת על ידי הקולג' האמריקאי לרימטולוגיה כמכלול מגוון של הפרעות המחמיר לסימנים ותסמינים במיפרקים, הקשורים לאחידות הסחוס ולשינויים גרמיים נלווים. פגיעת ממ"נ אופיינית ביותר במיפרקי הידיים, עמוד השידרה, הברכיים והאגן. מעורבות ממ"נ היא הסיבה העיקרית למוגבלות כרונית וכאב בגיל המבוגר. שכיחות המחלה גוברת, בעיקר בשל אריכות החיים, ועומדת כיום על כ- 60% בגברים ו- 70% בנשים.

___________________

1ממ"נ- מחלת מיפרקים ניוונית

שלומית סייג^1,2, נילי בן צבי^1,3, סילביה נוסבאום^3,4

¹שירותי בריאות כללית, ²המח’ לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב, ⁴קופת חולים לאומית

היה זה הקונגרס העולמי הראשון בנושא רפואת מיגדר. הוא אורגן על ידי רופאים מארה"ב, גרמניה, שבדיה, ישראל ויפן, וההתמקדות הייתה בהיבטים הביולוגיים של ההבדלים בין המינים. רוב רובם של הרופאים היו נשים: כ-90% נשים בקהל, כ-20 מרצים וכ-30 מרצות. הכנס היה גדוש במצגות של מחקרים בנושאים הקשורים להבדלי מיגדר: מחלות לב וכלי דם, כאב, פארמקוקינטיקה והתמכרויות, אימונולוגיה, חילוף חומרים, בעיות בעור, תיפקוד מיני, הזדקנות, בעיות במוח, תיסמונת חילוף חומרים, מחלות ריאה ועוד.

מיכל שטיינמן, נג’יב חדד, פרידה שמש, דיאנה גולדין, אבי עורי

המח’ לשיקום כללי, מרכז רפואי רעות, תל-אביב, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בני-אדם הלוקים בפיגור שכלי מטופלים בדרך-כלל במיסגרות חינוכיות, תעסוקתיות או חברתיות מיוחדות. באופן כללי, בני-אדם אלו אינם מוכרים למערכת השיקומית הרגילה, המטפלת בחולים ומשקמת אותם לאחר מחלות קשות או חבלות. מערכות הבריאות מודעות באופן גובר והולך לחשיבות השיקום המוקדם הכוללני, והחלו להפנות בני-אדם עם פיגור שכלי שנפגעו בטראומה. ברצוננו לחלוק עם הקוראים מניסיוננו בשיקום אוכלוסייה מיוחדת זו.

ערן בן-אריה¹, אמנון אורן¹, אלון בן-אריה²

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה והגליל המערבי, ²מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

נשים פונות לרפואה משלימה וצורכות צמחים בהיקף נרחב לטיפול בבעיות שונות במעגל חיי האישה. במחקר הנוכחי נבדקו מחקרים מבוקרים בצמחים לטיפול בשלוש תיסמונות שבעטיין פונות נשים לרפואה משלימה: תיסמונת טרום-וסת, בחילות והקאות בשליש הראשון להריון, וטיפול בתסמיני גיל חדילת-אורח ("גיל המעבר"). נמצאו 19 מחקרים אקראיים מבוקרים. מגמת שיפור עם מובהקות סטטיסטית נמצאה לגבי הטיפול בתיסמונת טרום-וסת בצמח שיח אברהם מצוי (Vitex agnus), בבחילות והקאות בשליש ראשון להריון בטיפול בג'ינג'ר (Zingiber officinale) ובתסמיני גיל חדילת-אורח בטיפול בקוהוש השחור (Cimicifuga racemosa). מחקרים נוספים נדרשים כדי לקבוע את מידת היעילות והבטיחות של צמחים אלה, ואת אפשרות שילובם בטיפול המקובל בתרופות.

לי גולדשטיין¹, מאזן אליאס², מתתיהו ברקוביץ¹, אהובה גוליק^1,3

¹היח' לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ³המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

צמחי מרפא הם אומנם טבעיים, אך אין להמעיט בסכנות האפשריות הטמונות בטיפול בהם. חלקם גורמים להשפעות-לוואי בלתי מבוטלות, ולחלקם יכולת להשפיע על הטיפול המקובל בתרופות. השפעה זו יכולה להיגרם עקב שינוי בספיגה ובחילוף-החומרים של התרופות או עקב שינוי בהשפעת התרופות ברמה הפרמקודינמית.St. John’s wort , צמח מרפא נוגד-דיכאון, גורם לדוגמה ליחסי-גומלין (Interactions) פרמקודינמיים קשים כשהם ניטלים במישלב עם תרופות מקבוצת ה -Specific Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) ועלול לגרום לתיסמונת סרוטונרגית בחולים הנוטלים מישלב זה. צמח מרפא זה גורם גם ליחסי-גומלין פרמקוקינטיים חשובים בעקבות שיפעול הציטוכרום CYP3A4, ועקב כך לירידה ברמות Warfarin, Cyclosporin ו-Theophylline, וכן לירידה ביעילות הגלולה למניעת הריון וביעילות הטיפול נוגד-הנגיפים (Antiviral) בחולי איידס.

בסקירה זו סקרנו מספר צמחי מרפא המשווקים בישראל בשכיחות גבוהה ואשר יש לגביהם מידע על יחסי-גומלין בין-תרופתיים. במאמר מפורטים הטיפול בצמח המרפא, השפעות-הלוואי ויחסי-הגומלין עם תרופות.

לסיכום, יש להכיר בעובדה, כי חולים מטופלים בצמחי מרפא הנקנים ישירות בבתי-טבע או בבתי-מרקחת על-פי המלצות של העוסקים ברפואה משלימה. על הרופא המטפל להיות מודע לטיפולים אלה וליחסי-הגומלין הצפויים עם הטיפול המקובל בתרופות שאותן נוטל החולה.

דיאנה גולדין, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, אבי עורי

המח' לשיקום כללי, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חולי אוסטאוגנזיס אימפרפקטה (א"א) מטופלים בדרך-כלל על-ידי צוות רב-מקצועי של רופאי ילדים, אורתופדים, גנטיקאים ועוד. הזדמן לנו לאחרונה לטפל במיסגרת המחלקה לשיקום כללי בשני חולי א"א שלקו בבעיות נירולוגיות קשות: אירוע מוח ופגיעה בחוט-השידרה. הבנו את פרשות החולים ואת הבעייתיות שבשיקום חולים מורכבים אלו.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

זלמן גרינברג

מעבדה לבריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

ד"ר ג'ון קרופר, רופא אנגלי, הגיע לארץ-ישראל בסוף המאה ה-19 לשליחות מיסיונרית רפואית. היה חוקר רפואי שפירסם יותר מכל אחד אחר בארץ בתקופתו. מחקריו החלוציים בתחום המחלות הזיהומיות בכלל, ובנושא מחלת המלריה בפרט, היו הנדבך הראשון במחקר הרפואי המודרני, בארץ-ישראל מוכת המחלות. במלחמת העולם הראשונה התנדב לשרת בחיל הרפואה המלכותי הבריטי וטבע עם אוניית בית-החולים 'בריטניק' ליד חופי יוון.
 

יעל קשת

החוג לסוציולוגיה, מיכללה אקדמית גליל מערבי, החוג למינהל מערכות בריאות מיכללת עמק יזרעאל, החוג לסיעוד, אוניברסיטת חיפה

כיום נראה שהדרך הנכונה לנהל מדיניות בריאות היא לבססה על ראיות ממחקרים בהתאם לגישת רפואה מבוססת ראיות (EBM). בעשורים האחרונים נערכו בישראל מספר ניסיונות לתכנן מדיניות בריאות ביחס לרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), שהפנייה אליה גוברת והולכת. המשימה להגיע להסכמה באשר לדרכי הכרה ברפואה החלופית והמשלימה ולפיקוח על העיסוק בה, קשה וממושכת, בגלל פער בולט בין השאיפה לבסס את מדיניות הבריאות על ראיות תקפות ממחקרים לבין הקשיים בהשגת ראיות כאלו. למרות שנערך מחקר רב במהלך העשורים האחרונים לבחינת השפעות טיפולים בשיטות הרפואה החלופית והמשלימה, שמטרתו לענות על השאלה: "האם זה עובד?", רק מיעוט המחקר נערך כניסוי אקראי מבוקר וכפול-סמיות, ורובו נערך בעיצובים שונים הנחשבים למפיקים ראיות שעליהן קשה יותר להסתמך. הסיבות לכך רבות והמשפיעות ביותר נובעות ממהותה של רפואה זו ומהגישה ההוליסטית המונחת בבסיסה, גישה המעוררת שאלה האם ניסוי קליני מעוצב בהקפדה הוא כלי מתאים לחקר השפעות טיפוליה. אולם למרות הקשיים לא יהא זה מוסרי לחמוק מהחלטות ולא לנסח מדיניות בריאות בטענה שחסר מידע תקף דיו. יש הטוענים שניתן להתייחס גם למחקרים שעוצמת העדות שלהם נמוכה יותר. התרומה של ראיות ממחקר רפואי צריכה להיות מובנת בהקשר רחב ומורכב שבו לוקחים חלק שיפוט וערכים, הבנה של סיכויים סבירים וסובלנות למצבים של אי-ודאות. רפואה מבוססת ראיות מהווה עזרה להחלטה ולא "סם-כל".