נטליה בילנקו^3,2,1, איה בידרמן⁴ , שירלי רוזן³, שמעון וייצמן³

¹משרד הבריאות, מחוז הדרום, באר-שבע, ²המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה על שם דניאל אברהם, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴שירותי בריאות כללית, מירפאה י"א, והמחלקה לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות ,אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ישראל היא מדינה עם ריבוי מהגרים. במחקרים קודמים בישראל נמצא, כי מהגרים מצויים בסיכון גבוה יותר למחלות קרדיוואסקולריות, שכיחות גבוהה יותר של יתר-לחץ-דם ושיעור תמותה גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסיית הוותיקים. במחקר זה נבדק האם קיימים הבדלים במאפיינים קליניים של חולי סוכרת במספר מירפאות בעיר באר-שבע בין השנים 1988 ו-1997, והאם העלייה יכולה להסביר הבדלים אלו.

באוכלוסיית המחקר נכללו כל חולי הסוכרת מעל גיל 30 שנה שאובחנו בשלוש מירפאות בבאר-שבע בין השנים 1988-1990 (עוקבה 1) ובאחת מהמירפאות בשנים 1996-1997 (עוקבה 2). במהלך המחקר נערכה השוואה בין שתי הקבוצות במשתנים דמוגרפיים, קליניים וביוכימיים, תוך שימת דגש על עולים חדשים (פחות מ- 10 שנים בישראל).

בעוקבה 1, 17% מהחולים היו עולים חדשים לעומת 47% בעוקבה 2. החולים בעוקבה 1 היו צעירים יותר ובעלי מדד מסת גוף – Body Mass Index (BMI) – נמוך יותר בהשוואה לעוקבה  2. בעוקבה 1 נמצא לחץ-דם סיסטולי ודיאסטולי גבוה יותר מאשר בעוקבה 2,148+22 vs. 141+21, P<0.001)   ,83+12 vs. 80+10, P<0.001 בהתאמה). בעוקבה 2 היה שיעור גבוה יותר של חולים שטופלו בתרופות בדרך פומית, (56% vs.75%, P<0.001), ואיזון הסוכרת שנמדד על-פי רמות המוגלובין  A1C היה טוב יותר. ההבדלים בין שתי העוקבות נשמרו גם לאחר  ניתוח נפרד על-פי מצב העלייה.

לסיכום, מאפייני חולי סוכרת השתנו במהלך תקופה של 7 שנים ולא הוסברו על-ידי גורם העלייה. השיפור בשיטות הטיפול והמעקב של חולי סוכרת נראה כהסבר מתאים יותר להבדלים שנמצאו.

חגי אמסלם, דן ולסקי, שמחה יגל

המח' למיילדות וגינקולוגיה,המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים

מומים מבניים ברחם מאובחנים ב-3%-4% מכלל הנשים בגיל הפוריות. בכמחצית מאותן נשים אין לכך כל ביטוי קליני, והגילוי הוא מקרי לחלוטין. בשאר הנשים הלוקים בפגם מלידה או נרכש במבנה הרחם מתבטא הדבר בבעיות פוריות או בסיבוכים מיילדותיים, כגון לידות מוקדמות, עיכוב בגדילה התוך-רחמית, מנחים או מצגים פתולוגיים. מכיוון שבחלק מהנשים ניתן הפגם לתיקון בניתוח, לבדיקת דימות טרום-ניתוחית מדויקת של אברי האגן חשיבות איבחונית וטיפולית. אחת משיטות הדימות המקובלות היא סקירת על-שמע של האגן (Pelvic ultrasonography). החיסרון העיקרי בסקירת על-שמע דו-ממדית רגילה של האגן הוא חוסר היכולת להדגים חתך קורונלי של הרחם. לדימות חתך זה חשיבות רבה באיבחון פגמים בכיפת הרחם. בשנים האחרונות חלה התפתחות בשיטת העל-שמע התלת-ממדי. שיטה זו מאפשרת שיחזור מחשבי תלת-ממדי של הרחם ודימות של החתך הקורונלי.

בסקירה זו מובאים יתרונות העל-שמע התלת-ממדי ככלי לאיבחון מומים  מבניים ברחם. נסקור מספר עבודות המשוות בין שיטת דימות זו לאחרות מבחינת הדיוק, העלות והשפעות-הלוואי. בנוסף נביא מספר דוגמאות לפגמים במבנה הרחם.

רונית קלדרון מרגלית¹, חוה פרץ² וליטל קינן בוקר^3,2

¹בית הספר לבריאות הציבור בראון, הדסה האוניברסיטה העברית, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ³המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

הקונגרס האירופי לאפידמיולוגיה, שהוא הכינוס השנתי של הפדרציה האירופית של אירגון האפידמיולוגיה הבינלאומי (ה- IEA-EEF), התקיים השנה באוניברסיטה הגדולה ביותר בהולנד – אוניברסיטת אוטרכט. המטרה בכנס הייתה הצגת התרומה הגדולה של המחקר האפידמיולוגי הן לתחום הרפואה הקלינית והן לתחום בריאות הציבור.

יצחק ברוורמן, שלטון מלצקי גלית אביאור

יח' אף-אוזן-גרון וכירורגיה של ראש צוואר, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה, מסונפת לפקולטה לרפואה של הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית יכולה להיות חלק מדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1, העשויה להתבטא בתסמינים בגרון, בדומה למחלות מערכתיות אחרות. שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול יכול להתפתח עם התקדמות דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית ועלול לסכן בחנק את החולה הלוקה בקוצר-נשימה. קיבוע וחוסר תנועה של האריתנואידים, משנית לתהליך הדלקתי הכרוני במיפרק הקריקואריתנואידי, יוצר בשלב הכרוני שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול עם הופעת תסמינים כמו שירנוק (Stridor), צרידות, קוצר-נשימה וגם כאבים, קושי בבליעה ובדיבור בשלב החד. הטיפול בדלקת מיפרקים קריקואריתנואידית עם שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול כולל מספר ניתוחים לשיפור הנשימה והקול. פיום קנה מאפשר פיתרון מיידי למצב רפואי דחוף של קוצר-נשימה הנובע מעמדה מקורבת של המיתרים עקב חוסר תנועה. קיימים ניתוחים נוספים שמטרתם ליצור הרחקה בין המיתרים לצורך הגדלת המירווח הגלוטי לשיפור מצב הנשימה. פגיעה וקיבוע של מיתרי הקול בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים מתקדמת, צריכה להילקח בחשבון על-ידי הרופא המטפל. חולים הלוקים בדמ"ש זקוקים למעקב אף-אוזן-גרון לצורך הערכה נשנית של חלל הגרון, על-מנת למנוע איחור בקביעת האבחנה והגעה לשיתוק דו-צדדי מתקדם של מיתרי הקול עם סיכון נתיב האוויר בחולים אלו. מומלץ להיבדק על-ידי רופא אף-אוזן-גרון לצורך הערכת מיתרי הקול ותנועתם גם כחלק מהערכה טרום-ניתוחית והרדמתית, כמו בהערכת חולים המועמדים לניתוח בלוטת-התריס ועוברים בדיקת אא"ג מקדימה.

לסיכום, מובאת בזאת פרשת חולה שלקתה בדמ"ש, פיתחה דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית יחד עם שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול שהתבטא בשירנוק וקוצר-נשימה, ונזקקה לפיום קנה דחוף. מובאים גם סקירת סיפרות, דיון בנושא דלקת מיפרקים קריקואריתנואידית עם שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול, ודיווח על אפשרויות הטיפול בחולים אלה.

אנטוני היימן^1,2, גבריאל חודיק^1,2, הילל חלקין^1,2, אהוד קוקיה^1,3, ורדה שלו¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב, ³הפקולטה לרפואה אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

במספר מחקרים הודגם, כי אירגוני בריאות הצליחו לשפר תוצאים רפואיים על-ידי הנהגת מנגנון של רישום מרכזי של חולים הלוקים במחלות כרוניות. אחת הבעיות המרכזיות בבניית רישום חולים על-סמך אבחנות של רופאים היא רישום חסר של חולים שלא אובחנו ורישום בשוגג של מי שאינם חולים. המטרות במחקר היו לדווח על תהליך בניית הרישום המרכזי של חולי סוכרת בקופת-חולים מכבי שירותי בריאות, קופת-החולים השנייה בגודלה בישראל. תהליך בניית הרישום ושיפורו התבצע על-ידי בחינת היקף המידע ותוקפו, על-פי מספר אלגוריתמים שכללו שילובים שונים של נתוני אבחנות רפואיות, נתוני בדיקות מעבדה, רישומי ניפוק תרופות ומידע מינהלי נוסף. האלגוריתם המתאים ביותר שנמצא לאיתור חולי סוכרת מבין חברי קופת חולים מכבי היה עמידה במדד אחד לפחות מבין המדדים הבאים: 1) אבחנה של סוכרת ורמת המוגלובין מסוכרר (HbA1C) של 6.5% או רמת גלוקוזה של 125 מ"ג/ד"ל לפחות; 2) רמת גלוקוזה של 200 מ"ג/ד"ל לפחות ואבחנה של סוכרת בטווח של 6 חודשים מיום הבדיקה; 3) רכישת שתי מנות לפחות של תרופות סגוליות לסוכרת; 4)  רמת HbA1c של 7.5% לפחות.

לסיכום, בניית אלגוריתם תקף ויעיל לאיתור חולים לרישום מרכזי מחייבת בדיקה זהירה והערכת מיגוון המדדים האפשריים להכללה.  

אלכסנדר טייטלבאום, שרית וולפו, רחל פארן, יוסף זיסלין, דב דרומר, סרגיי רסקין, גרגורי כץ, מיכאל שלפמן, עמרן ג’אבר, רמונה דורסט

המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר-שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שיטתsnoezelen  או גרייה רב-חושית מבוקרת, מאפשרת באמצעות חשיפה מבוקרת לגירויים רב-חושיים שעוצמתם, אופיים וכמותם נשלטים על-ידי המטפל, למצוא איזון בין רגיעה לפעילות של המטופל.  הסביבה הטיפולית של הסנוזלן היא שיטה טיפולית המכילה גירויי שמיעה, ראייה, מגע וריח. הטיפול מבוצע בחדר מרופד המיועד לכך, עם ריח לבנדר, שבו נשמעת מוזיקה מרגיעה, יחד עם תאורה וצבעים מתחלפים, תמונות טבע מרגיעות עם אביזרים מיוחדים לשם תחושה נעימה במגע עמם. שיטת הסנוזלן הוצעה לראשונה בהולנד בשנת 1979 על-ידי מטפל באומנות בשם ad verheul כתוצאה מתיסכול מתוצאות טיפולים מסורתיים בילדים הלוקים בפיגור שכלי קשה. השיטה יושמה לראשונה בילדים עם קשיי התפתחות. טיפול בחדר גרייה רב-חושית מבוקרת בפסיכיאטרייה של המבוגר יושם לראשונה בישראל בשנת 2002 במרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית-חולים כפר שאול. בעבודה זו נסקר הרקע התיאורטי המהווה בסיס לטיפול בחדר זה בחולי נפש במצב חד. מדווח על היישום הקליני בטיפול בחולים במצבים סוערים במחלקה סגורה באמצעות "סנוזלן" כדרך נוספת להרגעה, היכולה להוות חלופה להגבלה גופנית. הדבר מומחש במאמר הנוכחי בפרשות חולים מייצגות. הטיפול בחדר הגרייה הרב-חושית הוכח כאמצעי טיפול יעיל, והביא לירידה משמעותית במספר הקשירות במחלקת הגברים שבה יושמה השיטה בהשוואה למחלקת נשים סגורה שבה לא יושמה שיטת טיפול זו.

לסיכום, טיפול בגרייה רב-חושית מבוקרת במחלקות פסיכיאטריות סגורות עשוי לצמצם את הצורך באמצעי כפייה, לשפר את התנאים במחלקות הסגורות ולהביא לירידה באות הקלון (סטיגמה) של אישפוז פסיכיאטרי בכלל והמחלקה הסגורה בפרט.

דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.

יעקב שבירו¹, שרה מורגנשרן², רפאל פיינמסר¹

המח' לרפואת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר¹, המח' לפתולוגיה², מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אנדוסקופיה של מיתרי הקול במגע ישיר היא שיטה חדשה יחסית לאיבחון נגעים על מיתרי הקול. השיטה מאפשרת עיבוד היסטולוגי ללא צורך בביופסיה, היא אינה פולשנית, מהירה ונותנת לצוות המטפל תמונה מוגדלת של מיתר הקול עם המרכיבים הציטולוגיים של הנגע שעליו, פעולה המאפשרת איבחון של נגעים חשודים – כל זאת ללא לקיחת דגימה ממיתרי הקול.

במהלך שלוש השנים האחרונות ביצענו אנדוסקופיה ישירה של מיתרי הקול במגע ישיר בשישה חולים. ערכנו השוואה בין הצילומים שהופקו במהלך הפעולה לבין התוצאות הפתולוגיות של הדגימות שנלקחו, וניתן לראות התאמה טובה: חולה אחד עם דלקת כרונית, שני חולים עם שאת תאי קשקש, שני חולים עם דיספלזיה וחולה אחד עם בצקת לאחר טיפול בקרינה.

נסקר בזאת הניסיון בעולם, ומובא גם ניסיוננו בשיטה חדשה זו, המהווה תוספת חשובה לאיבחון מוקדם ולמעקב אחר נגעים במיתרי הקול.

אורי מלר, עמי הירש, אירית ברקת, ישראל קרמר, אריה מרקוביץ', שמואל לוינגר

מרכז רפואי "עיניים", רחובות, תל-אביב וירושלים

המטרה במאמר הייתה דיווח על תוצאות המעקב הראשוניות לאחר ניתוחי אינטרא-לאסיק בקצרי-רואי הלוקים בניד (Nystagmus) מלידה.

נכללו במחקר 4 קצרי-רואי (8 עיניים) הלוקים בניד מלידה. טווח הגילים נע בין 25-49 שנה. יצירת מיתלה הקרנית בוצעה באמצעות מכשיר Intralase® femtosecond laser. ליטוש הקרנית בוצע באמצעות אקסימר-לייזר תוך הסתייעות במכשיר עוקב-עין (Eye tracker). בחלק מהמטופלים יוצבה העין במהלך תהליך הליטוש באמצעות טבעת קיבוע או מלקטת. זמן המעקב הממוצע היה 7.5 חודשים.

בעיית התישבורת תוקנה בכל המטופלים. במהלך יצירת מיתלה הקרנית לא ניצפתה כל בעיה בייצוב העין, כמו גם במהלך תהליך הליטוש. לא ניצפו סיבוכים בזמן הניתוח או לאחריו. באף מטופל לא ניצפה ליטוש בלתי-מרכזי (Decentration). באף חולה לא ירדה חדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים (חרמ"מ)¹ ביותר משורה אחת בלוח סנלן. בשלוש מתוך 8 העיניים המנותחות, חדות הראייה הלא-מתוקנת (חרל"מ)² לאחר הניתוח הייתה שווה  לחדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים, או טובה ממנה לפניו. ארבע מתוך 8 העיניים הגיעו לחדות-ראייה לא-מתוקנת לאחר הניתוח השווה או טובה מחדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים שנבדקה טרם הניתוח.

לסיכום, תיקון קוצר-ראייה בלוקים בניד מלידה מהווה אתגר ניתוחי. בחלק מאותם מטופלים שניתן לבצע בהם את הניתוח באמצעות שיטת האינטרא-לאסיק, תנודות העין בזמן חיתוך מיתלה הקרנית נמנעו עם הסתייעות בטבעת הריק. בזמן ליטוש הקרנית על-ידי הלייזר, ניתן להסתייע במכשיר עוקב-עין תוך אפשרות לייצוב העין באופן מכני באמצעות מיכשור ניתוחי נוסף. בחלק מהחולים שופרה חדות הראייה המיטבית המתוקנת עם משקפיים כתוצאה מהניתוח.

אפרים יאול  

מחלקה גריאטרית לסיעוד מורכב, בית-החולים על-שם שרה הרצוג, גבעת שאול, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

הפגיעה בחושים אינה תופעה שולית כלל באוכלוסייה המבוגרת, ולעיתים מהווה גורם עיקרי לירידה תיפקודית ולאיבוד העצמאות עד כדי הגעה למצב של חסך חושי. עקב השלכות הגיל חלים שינויים התלויים בגיל (פיזיולוגיים – Age related) בשמיעה ובראייה. גם בקרב המרכיבים משקפיים לראייה מקרוב, נמצא כי בשליש מהם עדיין קיימת בעיה בקריאה, כי בין המתקשים בשמיעה רק 9% מרכיבים מכשיר שמיעה, כי 3% נוספים מרכיבים מכשיר כזה, אך הוא אינו מופעל, וכי ל- 88% הנותרים אין כלל מכשיר למרות הקושי בשמיעה. מעטים מהנזקקים לכך אכן מסתייעים באבזרי ראייה מתאימים, ושיעור אף נמוך יותר מנסה להתאים עזרי שמע ולהתמיד בכך, למרות יכולתם הגדולה לשפר את התיפקוד ואיכות-החיים. 

מצב עגום זה הוא נחלתם של קשישים רבים שהפגיעה בחושים גורמת להרחקתם מהחברה הסובבת, להגברת תחושת הבדידות, ולהחמרה בהשפעות החברתיות והנפשיות השליליות. הפגיעה החושית מתווספת לפגיעות תיפקודיות קיימות, מוסיפה נכות ומורידה את איכות-החיים של הקשישים.

שכיחותן הגבוהה של בעיות ראייה ושמיעה, ופוטנציאל הסיכון הקיים מחד-גיסא, והיכולת לשפר ולרפא מאידך-גיסא – כל אלה מחייבים את התגייסותם של רופא המשפחה, הרופא במחלקה פנימית, הרופא הגריאטרי וכל רופא המטפל באוכלוסייה המבוגרת לגלות ערנות, ולהפנותם להערכה וטיפול בהתאם. תוכניות סינון קהילתיות עשויות אף הן לסייע באיתור ליקויים בחושים, ובהפניית המטופלים דרך המערכת הרפואית להערכה וטיפול. 

גיל בר-סלע , אבישי גרשוני, ניסים חיים

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה, ²מירפאת הרדוף, קיבוץ הרדוף

הטיפול בתכשירים מצמח הדיבקון הלבן Viscum album)) בחולי סרטן החל לפני עשרות שנים. הטיפול בדיבקון הוצג לראשונה על-ידי שטיינר ו-וגמן, מייסדי הרפואה האנתרופוסופית. כיום ניתנים מירשמים לתכשירים אלו למחצית לערך מחולי הסרטן בגרמניה ולחולים רבים נוספים במדינות מערב-אירופה, במיסגרות של רפואה משלימה. למרות הטיפול הנרחב בתכשירים אלה, המידע הקליני לגבי יעילותם לוקה בחסר. התכשירים מופקים ממיצוי הצמח וניתנים בדרך-כלל בצורה של זריקות לתת-עור, למרות שקיימות צורות מתן נוספות.

במחקרים קדם-קליניים זוהו מספר מרכיבים בצמח בעלי פעילות נוגדת-סרטן ומשרה מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) בשאתות. כמו-כן, מתן התכשירים הביא להפרשה מוגברת של ציטוקינים ושיפעול תאי מערכת החיסון.

פורסמו מעל 15 תוצאות מחקרים קליניים פרוספקטיביים בחולים עם ממאירויות שונות. בחלק גדול מהם דווח על תוצאות חיוביות בשאלות המחקר שנבדקו, ואשר כללו תגובה לטיפול, זמן הישרדות, שיפור באיכות-החיים והפחתת השפעות-הלוואי לטיפולים המקובלים. היכולת להסיק מסקנות ממחקרים אלו מאוד מוגבלת, כיוון שברובם, ובעיקר באלו שבהם דווח על שיפור בזמן ההישרדות, היו ליקויים במיבנה המחקר, בניתוח התוצאות או חוסר בדיווח על מדדים מקובלים כמו תגובה לטיפול וזמן להתקדמות המחלה. למרות הטיפול בתכשירי דיבקון שונים במחקרים הקליניים, השפעות-הלוואי המדווחות היו מועטות ולא מסכנות חיים. בסקירה הנוכחית נכללות ביתר פירוט תוצאות מחקרים קליניים שפורסמו בשנים האחרונות, וכן נכלל דיווח משני מחקרים בשלב שני (Phase II) שנערכו במרכז הרפואי רמב"ם. בשנים האחרונות קיימת מגמה של שיפור באיכות המחקר  הקליני וריבוי מחקרים המגיעים לפרסום מדעי. ייתכן ומגמה זו תאפשר בעתיד לקבל מסקנות ברורות באשר ליעילותם של תכשירים אלה בטיפול בחולי סרטן.

יעל יגיל¹, עינת אלרן¹, אורלי טרצ'יטסקי¹, יחזקאל לוי², יצחק אשכנזי^3,1

¹מרכז שירותי רפואה וציוד רפואי, חיל רפואה, צה"ל, ²קצין רפואה ראשי, חיל הרפואה, צה"ל, ³אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

ככלל, הריון שאינו מתוכנן או רצוי מהווה בעיה מורכבת בכל גיל, ועבור נשים צעירות בפרט. צה"ל מגייס לשירותיו על-פי חוק שירות בטחון נשים צעירות בגילאים 18-20 שנה. בהתאם להוראות החוק, חיילת הרה המעוניינת בהמשך ההריון משוחררת משירות צבאי. חיילת המעוניינת בהפסקת ההריון ובהמשך שירות בצה"ל מופנית לוועדה להפסקת הריון.

המטרה במחקר הייתה לבחון מגמות בשיעור ההריונות בקרב חיילות בשירות חובה (גילאי 20-18 שנה) בין השנים 1997-2003, ולאפיין את אוכלוסיית החיילות שהרו במהלך שירותן הצבאי.

מידע אודות ההיקף השנתי של חיילות בשירות חובה שהרו במהלך שירותן הצבאי, הפסקות ההריון היזומות, שיחרורים משירות צבאי עקב החלטה על המשך ההריון וההפלות הנידחות, נאסף מסיכום דוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 1997-2003. נתונים חברתיים-דמוגרפיים, מספר ההריונות שקדמו לגיוס, מספר הריונות במהלך השירות הצבאי, שלב ההריון בעת הפנייה הראשונה לגורמי הרווחה, אופן הפסקת ההריון, משך הקשר עם ההורה הנוסף ומידת מעורבותו בהריון, נאספו מדוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 2002-2003.

שיעור ההריונות המדווחים בשנת 1997 עמד על 18.6 הריונות ל-1,000 חיילות בשירות חובה. בשנת 2003 עלה השיעור ל-21.5 ל-1,000. מתוך כלל ההריונות, אחוזי הפסקות ההריון היזומות, ההריונות אשר החיילות החליטו להמשיכם וההפלות הטבעיות נשארו ללא שינוי. למרות שמספרית, מרבית החיילות שנכנסו להריון היו ילידות ישראל ובעלות השכלה תיכונית של 12 שנות לימוד ומעלה, בלט השוני בשיעור ההריונות מתוך המתגייסות בתוך כל תת-קבוצה בהתאם לארץ הלידה. הפנייה לגורמי הרווחה הייתה לרוב עקב הריון ראשון ובשבועות המוקדמים של ההריון. מבין החיילות אשר בחרו בהפסקת ההריון, כמחציתן עברו הפסקת הריון תרופתית. במרבית הנערות היה ההריון תולדה של קשר עם בן-זוג שנמשך למעלה מחצי שנה, כאשר בן-הזוג היה מודע להריון, ומעורב בהתלבטויות ובהחלטה באשר לאחריתו.

לסיכום, בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור ההריונות המדווחים בקרב חיילות בשירות חובה. נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בנושאי חינוך והסברה מינית על-ידי גורמים חינוכיים וצבאיים, האמונים על רווחתם של בני-נוער וחיילים.

אורן בלומנפלד¹, ניר נתנזון², איתמר ישורון³, יצחק אשכנזי⁴,

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי "וולפסון" חולון^1,3, המחלקה לרפואת עור ומין והמרכז לטכנולוגיות מתקדמות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר², הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב^1-3, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע⁴ וחיל הרפואה- צה"ל^1-4

השימוש בתכשירי קוסמטיקה ובהם תכשירי איפור לעיניים, הוא נוהג נפוץ בחברה המודרנית ושורשיו נטועים בשחר ההיסטוריה. השפעות-הלוואי הנובעות משימוש במוצרי איפור אלו שכיחות למדי. על-פי-רוב נגרמת דלקת עור (Dermatitis) על רקע גירוי של עור העפעפיים, אם כי דווח גם על מיגוון השפעות-לוואי אחרות. במאמר נסקרים סוגי תכשירי הקוסמטיקה לעיניים שבשימוש נפוץ, הרכבם והשפעות-הלוואי המיוחסות להם.

ליאורה באור, יצחק בליקשטיין,

בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן, והמח' למחלות נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות

אי-פוריות מדווחת בסיפרות הרפואית כאירוע משבר. הלוקה באי-פוריות עשוי לחוות אובדן מסוגים שונים: אובדן של בריאות, מיניות, מעמד, ערך עצמי, אובדן ביטחון תעסוקתי, כלכלי וחברתי, ואובדן הורות ביולוגית. טיפולי-פוריות מעוררים תקווה לפיתרון הבעיה, אך בו בזמן מטילים נטל קשה על משאבי בני-הזוג. שיטות ההפריה העוקפות את בעיית הפוריות אינן חפות מסיכונים לבריאות האישה והעובר, ומהשלכות פסיכו-חברתיות שליליות על בני-הזוג. מאידך, נראה כי זוגות רבים הלוקים באי-פוריות אינם מודעים לסיכונים ולהשלכות של טיפולים אלה, ובוחרים במקום זאת להתכחש לכך או להתעלם מכך בשאיפתם להגיע ל"משפחה המיידית" (הורות ליותר מילד אחד) בנתיב הישיר (בתוך הריון אחד). כמובן שאין להתעלם מהילדים הבריאים שנולדו לאחר טיפולי עזר לפוריות, אולם על הצוות הרפואי מוטלת החובה ליידע את בני-הזוג לגבי השלכות וסיכונים גופניים ופסיכולוגיים כאחד הקשורים בנתיב הישיר למשפחה מיידית, על-מנת שיוכלו לקבל החלטה והסכמה באופן מושכל בכל הקשור לטיפול.

נורית ניראל(1), אריה שירום(2), שורוק איסמעיל(1) 

(1) מאיירס-ג'וינט- מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה,  (2) הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל-אביב

האירגון שבו פועלת הרפואה השניונית בישראל ובעולם משתנה. שירותי איבחון וטיפול שניתנו בעבר רק בבתי-חולים ניתנים היום בקהילה. עובדה זו, והתחרות בין קופות-החולים, שגברה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, האיצו את הפיתוח של הרפואה היועצת-השניונית בקהילה בישראל. כתוצאה מכך, רופאים יועצים רבים בישראל עובדים במספר מיסגרות במקביל – בבתי-החולים ובקהילה.

המטרות במאמר הנוכחי הן לבחון את הקשר בין מספר מיסגרות העבודה של הרופא לבין תחושות של עומס-יתר בעבודה, שחיקה בתפקיד ושביעות-רצון מן העבודה.

לשם כך נערך סקר דואר במחצית השנייה של שנת 2001 בקרב מידגם אקראי של 50% מן המומחים בשישה תחומי מומחיות : עיניים, עור, אף-אוזן-וגרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית, שמונה-מאות-ותשעים (890) רופאים ענו לשאלון המחקר (שיעור היענות של 63%).

נמצא, כי מספר מיסגרות העבודה ומספר שעות העבודה לשבוע היו קשורים באופן חיובי ובלתי תלוי עם תחזשות עומס-יתר ושחיקה, וכי שיעור תחושות אלה היה גבוה יותר בקרב רופאים העובדים ביותר ממיסגרת אחת או מספר רב של שעות עבודה בשבוע. למספר מיסגרות העבודה היה קשר שלילי עם שביעות-הרצון של הרופאים מעבודתם, והסיכוי שרופא שעובד בארבע מיסגרות ומעלה יהיה שבע-רצון מעבודתו היה נמוך מהסיכוי לכך של רופא שעובד רק במקום אחד. להעסקה כעצמאי, לגיל ולסיום לימודים בברית-המועצות לשעבר היה קשר שלילי עם תחושות עומס-יתר ושחיקה. להעסקה כעצמאי, לגיל ולמעמד אקדמי היה קשר חיובי עם שביעות-הרצון מן העבודה.

לסיכום, עבודה ביותר ממיסגרת עבודה אחת קשורה לתחושת עומס-יתר בעבודה, לשחיקה בעבודה ולשביעות-רצון נמוכה ממקום העבודה העיקרי. מעסיקים שמימצאים אלה נוגעים להם עשויים לשקול את ההצעה שנדונה כיום בדבר הצורך להפחית את מספר המיסגרות שרופאים מומחים עובדים בהן, על-מנת לשפר את איכות חיי העבודה ואת תיפקודם של הרופאים.