תוצאת חיפוש

עידו שולט (1), ליאור לבנשטיין (2), מרינה אוקופניק (3), אורית שיינין (2), אריה דרוגן (2)

(1) מח' נשים ויולדות, בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, (2) מח' נשים ויולדות, (3) המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מובאת בזאת פרשת חולים, תאומים סיאמיים עם מומים רבים בהריון שלישייה עצמוני. בת 20 שנה, הריון ראשון, ילדה בלידה לדנית בשבוע ה-22 להריונה ילוד זכר חי במשקל 425 גרם ללא מומים, ומייד לאחר מכן תאומים סיאמיים מסוג Pygopagus במשקל 525 גרם. באחד מהתאומים ניצפו אומפלוצלה, היעדר אוזניים, חיך ושפה שסועים ופנים דיסמורפיים, בשני ניצפו תווים דיסמורפיים והיעדר פתח פי-הטבעת. ציוני האפגר של השלישייה היו 2/0. השיליה הייתה מסוג מונוכוריוני ביאמניוטי ועורק יחיד בחבלי השורר של שני התאומים הסיאמיים. ניתן לאבחן תאומים סיאמיים בבדיקת על-שמע בשליש הראשון להריון. בהיעדר אבחנה מוקדמת בהריון זה, אירעה לידה מוקדמת בשלב שלא איפשר את הישרדות העובר התקין.

ארתור ליבוביץ

בית חולים שמואל הרופא, המרכז הרפואי הגריאטרי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הנושא המרכזי של הכנס, גריאטריה 2005, שנערך ב-30.3.05, היה על תרופות חדשות. הרצאת הפתיחה ניתנה על-ידי מחבר סקירה זו, ודווח בה על תהליך הפיתוח והאישור של תרופה חדשה, הנמשך כ-15 שנים ועלותו קרובה לשני מיליארד דולר, הליך זה מרתיע חברות מכניסה לפיתוח של תרופות שלא מובטח להן שוק גדול. אחד התחומים שבהם יש צורך תדיר בתרופות חדשות הוא התרופות האנטיביוטיות.

אלכסנדר קנטרובסקי (1), רונן רוב (2), איסק פורטנוי (1)

(1) היח' לכירורגיית כלי-דם, (2) המח' לאורולוגיה, מרכזי רפואי הלל יפה, חדרה

במאמר הנוכחי מדווח על שיטה לעצירת דימומים כתוצאה מחבלות חודרות באמצעות צנתר על-שם פולי (להלן, צנתר פולי). שיטה זו מתאימה לטיפול באזורים שבהם קיים קושי בהפעלת לחץ מקומי. מובאת בזאת פרשת חולה שלגביו יושמה שיטה זו.

למרות דיווחים קודמים בסיפרות הרפואית, השימוש בצנתר על-שם פולי למטרה זו אינו מוכר דיו בישראל. בחולים מתאימים יכולה הפעולה להיות מצילת חיים, ולכן על כל מטפל בטראומה חלה החובה להכירה.

אלכסנדר רוזין (1), אליסיה נכטיגל (2), אילנה אורן (3)

(1) המח' לרימטולוגיה על-שם ב' שיין, (2) המח' לרדיולוגיה רפואית, (3) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ישראל

מדווח במאמר הנוכחי על פרשת חולה בן 91 שנה עם קרע עצמוני, שבעקבותיו נגרם סיבוך של שטף-דם תת-אקרומיאלי. הנוזל מהדמומת (Hematoma) נוקז עם הפחתה משמעותית בכאבים. תנועות הכתף שוקמו לאחר חודש של טיפול שמרני. התפקיד של שריר ה-Deltoid נדון במשמעותו בשיקום תנועות הכתף לאחר קרש של השרוול המסובב. הטיפול השמרני יכול למנוע פעילות אורתופדית פולשנית וקיבוע באמצעות גבס - הפעילויות הכרוכות בסיבוכים בגיל המבוגר. נחקר נוזל מהדמומת בהשוואה לדם 24 שעות לאחר אירוע של הקרע.

נמצאו בנוזל מהדמומת רמה גבוהה של חומצה לקטית, רמות סוכר נמוכות, מספר אריתרוציטים שפורש כתקין וירידה ניכרת במספר הליקוציטים בהשוואה עם רמות תקינות בדם. תוצאות ההשוואה מעידות על רגישות ניכרת של ליקוציטים לתנאים אנארוביים וחומצה לקטית.

אייל ליבוביץ' (1), דנה הרצוג (1), שמואל אורן (2), דב גביש (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת ת-אביב, (2) המח' לרפואה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי, אשקלון

יתר-לחץ-דם הוא מגורמי-מהסיכון השכיחים ביותר למחלות לב וכלי-דם. למרות ריבוי התרופות לטיפול, שיעור איזון לחץ-הדם אינו מיטבי. בדקנו את מידת תשומת הלב שרופאי המישפחה מעניקים לקריאות לחץ הדם ולהמלצות הטיפוליות של חולי יתר-לחץ-דם ששוחררו מבית-החולים.

נכללו 98 חולים עוקבים (גיל ממוצע 1.1 + 68.5, 44% גברים) הלוקים ביתר-לחץ-דם (יל"ד) ואושפזו בבית-חולים. לא נכללו חולים שהופנו לאישפוז מבית-אבות. לחץ-הדם נמדד בחדר-המיון, בהתקבלות למחלקה, ביום השני לאישפוז וביום השיחרור. ארבע עד שמונה שבועות לאחר השיחרור- בוצעה שיחת טלפון לכל החולים שנכללו, ונאסף מידע אודות מדידות לחץ-דם אחרונות וטיפול עדכני ביל"ד. איזון לחץ-דם הוגדר כערכי לחץ-דם הנמוכים מ-140/90 ממ"כ, איזון לחץ-דם הושג ב-48% מהחולים בזמן השיחרור ו-47% בזמן המעקב. בקרבה חולים שקיבלו טיפול שונה בתקופת המעקב, בעקבות המלצת הרופא או עקב הטענה לערכי לחץ-דם גבוה (24 חולים), איזון לחץ-דם ירד מ-63%  בשיחרור ל-50% בבדיקת המעקב. הירידה הזאת הייתה קשורה לירידה במינון התרופות או להחלפת התרופות המומלצות בתרופות אחרות מאותה קבוצה, אך במינון שאינו שווה ערך. עשרה חולים שערכי לחץ-דם שלהם היה מאוזן בשיחרור אך לא במעקב, קיבלו פחות תרופות לעומת המומלץ (2.7 לעומת 3.2). בנוסף, ל-48% מהחולים שלא היו מאוזנים בבדיקת המעקב, לא שונה הטיפול מזה שהומלץ בשיחרור למרות ערכי לחץ הדם.

לסיכום, רופאי המישפחה אינם מיישמים את ההמלצות לטיפול ביל"ד, והמידע אודות איזון לחץ-דם המופיע במכתב השיחרור אינו מנוצל על-ידם בצורה מלאה. יש להגיע לשיתוף פעולה טוב יותר בין בתי-חולים לבין רפואת המשפחה כעזר באיזון לחץ-דם.

שמי קרסו (1), צור ארביב (2), ישי יריב (2), ארז און (1), יצחק אשכנזי (1), יחזקאל לוי (1)

(1) צה"ל, חיל הרפואה, (2) חברת Keys to Knowledge, שפיים

בשנת 2002 הוחלט באגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה בצה"ל להקים תשתית לניהול הידע האירגוני, נבחרו מספר יחידות להנעת התהליך, ביניהן חיל הרפואה. בעבודה זו מובאות התובנות מתהליך בניית מנגנוני ניהול הידע בשירותי הרפואה בצה"ל כאירגון בריאות.

לשם כך נסקרו שירותי הרפואה בצה"ל, התהליכים המרכזיים בהם זוהו ומופו, והמשתתפים המרכזיים בתהליכים אלו רואיינו. על-פי ניתוח זה נבחר תהליך מרכזי להתמקדות בניהול הידע. אותרו בו פערי הידע המשמעותיים, ותוכנן מענה על-ידי שירותי ידע והמלצות תהליכיות ותרבותיות. במקביל נערכו מיפגשים עם גורמי ניהול ידע באירגוני בריאות בישראל, ונסרקו הסיפרות המקצועית והמידע הקיים באינטרנט.

תוצאות המיפוי ותיכנון המענה

התקבלו במחקר תוצאות המיפוי ותיכנון המענה. באירגוני בריאות, מרבית ההחלטות בעלות משמעות קלינית, מינהלית ותקציבית מתקבלות במיפגש הרפואה. בסביבה המשתנה במהירות רבה, למטפל המקצועי יש פערי ידע רפואי-קליני ופערי ידע רפואי-מינהלי, המקנה דרכים ליישום החלטותיו במיסגרת האירגון. השאיפה למתן הטיפול הטוב והיעיל ביותר מחייבת צימצום פערים אלה. לפיכך, נקודת ההתערבות המיטבית היא במיפגש הרפואי, טרם קבלת ההחלטות. הידע הרפואי - הקליני והמינהלי - מגיע ממקורות שונים ובפורמטים מגוונים, קשה לאיחזור פשוט או מלא, אינו מוגש בצורה נוחה לקליטה ויישום, ואינו תמיד מעודכן.

המענה לניהול ידע אירגוני מיטבי במיפגש הרפואי יינתן במסגרת פורטל ידע אירגוני ויתבסס על שישה מרכיבים:

1) הסתייעות בקידוד אבחנות כרכיב תשתית: כמפתח לחיפוש ואיחזור בכלל שירותי הידע; 2) הוראות ועידכוני מדיניות רפואה אירגונית; 3) הוראות ועידכונים קליניים; 4) סל בריאות: ידע קליני ומינהלי; 5) ניהול איכות ברפואה: ניהול סיכונים, בקרת איכות רפואה והדרכה; 6) עמיתים, מומחים ומשוב: מנגנון לחיבור כלל העוסקים ברפואה ראשונית לידי קהילת ידע (תוך הקמת תת-קהילות ייחודיות בתוכה). אימוץ אסטרטגיה זו לניהול הידע מהווה פיתרון כולל המבטיח נגישות מלאה למידע שלם ועדכני וקישוריות מיטבית בין קובעי המדיניות ומיישמיה.

פיתרון זה יכול להביא לשיפור משמעותי באיכות הטיפול, להקטנת סיכונים ולניצול מיטבי של משאבי האירגון.

ברוך ברנר, עופר פרים, אהרון סולקס

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקוה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשאת ממאירה ממוקמת של הוושט (שממ"ו) שנוי במחלוקת. הגישות הטיפוליות למחלה כוללות ניתוח או קרינה בלבד. קרינה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית, כימותרפיה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית וכימותרפיה-קרינה משולבת, כטיפול מוגדר (דפיניטיבי) או כטיפול טרום-ניתוחי. סוג הטיפול שהחולה מקבל במציאות היומיומית תלוי במקרים רבים בתחום מומחיותו של הרופא המטפל (כירורגיה, אונקולוגיה, וכדומה). היישום של גישות טיפוליות שונות בחולי שממ"ו מעיד בראש ובראשונה על מיעוט מידע ממחקרים מבוקרים, וכן על תוצאות ירודות של הטיפול הנוכחי.

למרות כל האמור לעיל, המידע שהצטבר עד כה מראה כי ניתוח או מישלב טיפולי כימותרפיה-קרינה הן שתי החלופות הטיפוליות במחלה זו, ואילו שילובן, טיפול כימותרפיה-קרינה טרום-ניתוחי, לא הוכח כבעל יתרון הישרדותי על-פני כל אחת מהן בנפרד, ולכן נחשב טיפול זה עדיין לניסיוני. במאמר זה נסקר המידע הקיים לגבי גישות הטיפול הנהוגות כנגד שממ"ו.

נעם כתרי (1), יוסף לאופר (2), יעקב גולומב (1), ניר קליינמן (1), יעקב רמון (1), יורם מור (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היח' לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב 

מזה שנים מקובל לחשוב כי ילדים ובני-נוער בעלי כיליה בודדת מנועים מהשתתפות בפעילות ספורטיבית העלולה לסכן את כילייתם היחידה. חבלה משמעותית לכיליה זו עלולה להוביל לכריתת הכיליה ולצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלת כיליה על כל המשמעויות הכרוכות בכך. התופעה של כיליה בודדת אינה נדירה. היא יכולה לנבוע מאי היווצרות מלידה של הכיליה בצד הנגדי (שכיחות של כ-1:1200), מכיליה רב-כיסתית דיספלסטית (שכיחות של כ-1:1200), ממצב לאחר כריתת כיליה או מכיליה בעלת תיפקוד ירוד מסיבות שונות.

פעילות ספורטיבית היא סיבה שכיחה לפציעות ילדים ובני-נוער, והכליות הן האיבר הנפגע ביותר בחבלות קהות לבטן. סקירה של רשומות טראומה בילדים בארה"ב מלמדת, כי מרבית הפגיעות המשמעותיות לכליות נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים, מנפילות מגובה ומתאונות אופניים. מאידך, למרות פציעות מרובות במהלך פעילות ספורטיבית, שיעור הפגיעות המשמעותיות לכליות בזמן פעילות שכזו נמוך.

בספרות העדכנית קיימת התייחסות כוללנית ומצומצמת לסוגיית ההמלצות בנושא הגבלת פעילות ספורטיבית בילדים עם כיליה בודדת. מרבית הכותבים ממליצים על הערכה פרטנית והעברת נטל ההחלטה להורים לאחר העברת מירב המידע. מסקרים שונים שפורסמו בנושא, עולה כי מרבית הרופאים ממליצים לילדים ולבני-נוער להימנע מהשתתפות בענפי ספורט מסוכנים הכרוכים במגע גופני ניכר, אף כי רובם המכריע סבורים כי הסיכון לאובדן כיליה במהלך פעילות שכזו נמוך ביותר.

הסיכון לפגיעה בכליות במהלך פעילות ספורטיבית נמוך מהסיכון לפגיעה מתאונות-דרכים, מנפילות או מרכיבה על אופניים. להערכתנו, לנוכח המידע הקיום, אין מקום להמליץ לילד או מתבגר ולבני-משפחתו על הימנעות מפעילות ספורטיבית כיתר בני-גילו. ההחלטה נתונה כמובן בידי ההורים לאחר העברת המידע המתאים. יש עם זאת מקום להמליץ בפני כל ציבור ההורים והילדים, ובמיוחד לבעלי כיליה בודדת, על זהירות יתירה ברכיבה על אופניים.

עינת שיינר, דב בריקנר, איילה כנפי, דן שוורצפוקס

הקריה למחקר גרעיני בנגב, המחלקה לרפואת קרינה

אסון צ'רנוביל, התקפות הטרור ואיומיו הבלתי פוסקים העלו את המודעות בישראל ובעולם לאפשרות של אסונות גרעיניים כתוצאה מתאונה או מעשה מכוון. לאחר אסון גרעיני קיים סיכון של פליטת יוד רדיואקטיבי (I¹³¹) לאטמוספירה, פיזורו על שטח נרחב וקליטתו בדרכי-הנשימה. יוד 131 פולט קרינה בעוצמה גבוהה ומתרכז בבלוטת-התריס, עלייה חדה בהיארעות סרטן בלוטת-התריס ניצפתה בקרב ילדים תושבי הסביבה לאחר אסון צ'רנוביל.

לאחרונה החליטה ממשלת ישראל בשיתוף עם פיקוד העורף להקדים ולחלק טבליות לוגול (אשלגן יודיד-KI), למי שעלולים להיות במעגל הראשון של הנחשפים.

סקירה זו נועדה לסכם את הידע שנצבר עד כה בכל הנוגע לשיטות ולטיפולים שנועדו למנוע או למזער את נזקי היוד הרדיואקטיבי במקרה של אסון גרעיני. השיטה היעילה ביותר היא מניעת הקליטה של יוד רדיואקטיבי הניתנת להשגה על-ידי מתן מוקדם ככל האפשר של יוד יציב (לא רדיואקטיבי) בצורת אשלגן יודיד. במקרים של הוריית-נגד, ניתן לטפל בתרופות שאינן מכילות יוד מקבוצת התיונאמידים או באשלגן פרכלוראט.

רונן ש' גולד, אסנת גרוץ, יוסף ב' לסינג, דוד גורדון

היח' לאורו-גינקולוגיה וריצפת האגן, בית חולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לידה לדנית היא אחד מהגורמים העיקריים לאי-נקיטת צואה (אנ"צ) בנשים. בעבר נטו לייחס אנ"צ לאחר לידה בפגיעה עצבית בריצפת האגן ובשרירי שוער פי-הטבעת עקב הלידה. אך כיום ידוע, כי נזק מכאני מהווה אף הוא מרכיב חשוב ביותר לפגיעה זו, בייחוד כאשר התסמינים מופיעים בשלב מוקדם. כגורמי-סיכון משמעותיים לקרעים נמצאו לידת מלקחיים, לידה ראשונה, משקל ילוד מעל 4 ק"ג ומצג עורף אחורי. בקרב 42% מהנשים אירע הקרע למרות ביצוע אפיזיוטומיה פסטרו-לטרלית. חשיבות ביצוע אפיזיוטומיה למניעת קרעים בחיץ-הנקביים שנויה במחלוקת. לנוכח זאת, תשומת לב הרופא המטפל צריכה להיות בראש ובראשונה למניעת הבעיה על-ידי הימנעות מלידות טראומתיות, ולאחר-מכן זיהוי מוקדם של נזקים ורכישת מיומנות בתיקון פגיעות בשוער פי-הטבעת.

רפי ביצור (1), דרור חרץ (1), ארדון רובינשטיין (2),

(1) המכון לחקר שומנים (ליפידים) וטרשת עורקים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, (2) החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים, המרכז הרפואי תל-אביב

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט. בעשורים האחרונים אותרו לא מעט גורמי-סיכון להופעתה, ובמקביל נעשה מאמץ רב לטפל בהם. כתוצאה מכך נמצא שיעור התחלואה והתמותה ממחלות הנובעות מטרשת העורקים במגמת ירידה, הן בישראל והן בעולם.

הצורך בעידכון ההמלצות נובע מסדרת פירסומים מדעיים חדשים, אשר הובילו לשינויים מהותיים, בהמלצות אירגון הבריאות הלאומי האמריקאי, החברה האמריקאית לקרדיולוגיה, והחברות האירופאיות לקרדיולוגיה, טרשת עורקים, יתר-לחץ-דם ואירוע-מוח (Stroke), שפורסמו לאחרונה. ההמלצות באות לעדכן את אלו שפורסמו בעבר מטעם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, ובהתחשב בנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל.

בחלק הראשון מפורטות המלצות כלליות, התקפות לכלל האוכלוסייה בכל רמות הסיכון, וכן המלצות לטיפול ביתר-לחץ-דם.

לנייר העמדה באתר הר"י

ליאורה שכטר

מכבי טבעי, תל אביב-יפו

הקמת החברה לאונקולוגיה אינטגרטיבית וקיום הכנס הם יוזמה משותפת של המרכזים לרפואה משלימה בשלושת המרכזים המובילים לסרטן בארה"ב:

1)        M.D. Anderson Cancer Center, Texas;

2)        Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New-York;

3)        Dana Farber Cancer Institute, Boston.

המטרה המוצהרת היתה לעדכן רופאים, חוקרים ומטפלים בתחום האונקולוגיה על המחקר המדעי והשיטות המובילות בתחום הרפואה המשלימה, לעודד ולפתח הערכה של שיטות הטיפול המשלימות בכלים מדעיים ולקדם שיטות שתימצאנה יעילות.

רוברטו איינבינדר¹, שלמה וינקר^2,1, ששון נקר^2,1,

¹המח' לרפואת המשפחה, כללית שירותי בריאות מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיהום האוויר הוא אחד הגורמים לפגיעה משמעותית בדרכי-הנשימה, להחמרה במחלה חסימתית כרונית של דרכי-הנשימה (COPD–Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ולהתקפי גנחת. בזמן הדלקת מדורות בל"ג בעומר נמדדו חריגות בזיהום האוויר בישראל.   

המטרה הייתה לבדוק האם קיים קשר בין העלייה בזיהום האוויר בל"ג בעומר באזור רחובות לבין עלייה בתחלואה חדה בגנחת וב-COPD?

נבדקו איכות האוויר ורמת הזיהום לאורך התקופה שקדמה לל"ג בעומר התשס"ד (נחוג ב-08 במאי 2004 בלילה), ושבוע אחד לפניו ואחריו. נסקרו כל הפניות במהלך חודש מאי למוקד שירות לילה בקהילה בראשון-לציון וברחובות, פניות למחלקת המיון הפנימי ומיון ילדים וכל האישפוזים במחלקות לרפואה פנימית, מחלקת ילדים וטיפול נשימה נמרץ בבית-החולים קפלן. נבדק השיעור היומי של הפניות והאישפוזים עקב גנחת ו- COPD.

על-פי הנתונים של מדד זיהום האוויר בתחנת ניטור רחובות, נמצאה חריגה קטנה באיכות האוויר ב- 08.05.05 וירידה ניכרת באיכות האוויר בתאריכים 10-09.05.05. לא ניצפתה עלייה בשיעור האישפוזים או בשיעור הפניות למוקד לרפואה דחופה בקהילה. ניצפתה עלייה בשיעור הפניות לחדר-המיון בהשוואה לשתי תקופות הבקרה. בחינה של שיעור הפניות לחדר-מיון עקב החמרה בגנחת או ב-COPD מתוך סך הפניות בימים אלה מראה שבימים הסמוכים לל"ג בעומר חלה עלייה בשיעור הפונים עקב החמרה ב-COPD או התקפי גנחת 15/277 (5.4%) לעומת 14/593 (2.4%), עלייה שהייתה מובהקת מבחינה סטטיסטית (P<0.05).

לסיכום, חלה עלייה בשכיחות הפונים לחדר-מיון בסמיכות להחמרה הזמנית באיכות האוויר עקב מדורות ל"ג בעומר, ללא עלייה בשיעורי האישפוז. ייתכן שההחמרה מתבטאת באופנים אחרים, כמו נטילה עצמית מוגברת בתרופות או פניות לרופא המשפחה, וייתכן אף שההשפעה מאוחרת יותר. נדרשים מחקרים נוספים בכיוונים אלה.

ראובן גורפינקל¹, יובל סלוביק², רונן גלזינגר¹, שלמה וולפיש³,

¹המח' לכירורגיה פלסטית, ²המח' לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, ³היחידה הקולורקטלית, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

נמק פורנייה הוא מצב של דלקת נימקית של חיתולית (Fascia) דופן הבטן והחיץ, המערבת גם את איברי-המין החיצוניים. דלקת זו נגרמת מזיהום מעורב של חיידקים ארוביים ואנארוביים. ניתוח כריתת טחורים הוא טיפול שיגרתי עם שיעור סיבוכים נמוך. בעבר דווח על חמישה חולים בלבד שלקו בנמק פורנייה כסיבוך מיידי של כריתת טחורים.

המטרות במאמר הנוכחי הן לדווח על מהלך וטיפול בנמק פורנייה כסיבוך מאוחר (7 ימים לאחר ניתוח) של ניתוח לכריתת טחורים בגישה סגורה. כמו-כן, נסקרת הסיפרות הרפואית בנושא ומובא ניתוח של פרשות חולים קודמים שעליהם דווח.

חולה בן 66 שנה, הלוקה בסוכרת שאיננה מטופלת באינסולין, יתר-לחץ-דם ומחלת לב כלילית. אושפז שבוע לאחר ניתוח כריתת טחורים עקב חום גוף גבוה, אודם ורגישות באזור פי הטבעת והפרשה חומה מהצלקת הניתוחית, ועלייה ברמת הליקוציטים בדמו. החולה טופל בהחזר נוזלים לתוך-הווריד, באנטיביוטיקה רחבת טווח, כריתה נרחבת של ריקמת הנמק ופיום הכרכשת. בתרבית מפצע הניתוח צמחו E.coli ותערובת של חיידקים אנארוביים. לאחר שהחלים מהזיהום החד, חולה נזקק להשלמת רקמות חסרות על-ידי שתלי עור וסגירת פיום המעי.

בסקירת הסיפרות נמצאו חמש פרשות חולים עם נמק פורנייה כסיבוך של ניתוח כריתת טחורים. נמצא, כי הסיבוך עלול להופיע גם בבני-אדם ללא מחלות הפוגעות בתיפקוד המערכת החיסונית, וכי לסוג הניתוח לכריתת הטחורים אין השפעה על התהוות הנמק. בכל פרשות החולים המדווחות נגרם הסיבוך ב-48 השעות הראשונות לאחר הניתוח. פרשת החולה המדווח במאמר זה הוא הראשון שבו התהווה נמק פורנייה שבוע לאחר הניתוח.

לסיכום, נמק פורנייה עלול להתהוות כסיבוך מאוחר לאחר ניתוח לכריתת טחורים, ללא קשר למחלות הרקע ולסוג הניתוח שבוצע.

יעקב אורקין^1,2, יהודה לימוני^1,2, נורית ברק¹, צחי גרוסמן³,

¹היח' לרפואת ילדים ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ²חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ³מכבי שירותי בריאות

ההורים מוגדרים כאפוטרופוסים טבעיים של ילדיהם. וכך, קטינים זקוקים להסכמת הוריהם בקבלת טיפול רפואי. בחודש פברואר 2004 פירסם משרד הבריאות חוזר שכותרתו :"ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה", שמטרתו לסייע למטפלים במירפאות הקהילה בהליך קבלת ההחלטות בנושא רגיש זה.

המטרות במאמר זה הן להסב את התקנות המובאות בחוזר זה למיבנה אלגוריתמי של תרשים זרימה, במטרה להקל על ההסתייעות בהן, ולבחון את התקנות הללו תוך הסתייעות בהליך ההסבה למיבנה אלגוריתמי.

לשם כך, חוזר משרד הבריאות נלמד בצורה יסודית. התקיימו שלושה סבבים של הליך דלפי להשגת קונסנסוס שבסיומם ניבנה אלגוריתם המסכם את התקנות הכלולות בחוזר זה. בעזרת הליך הבנייה של האלגוריתם נבחנו התקנות באופן מדוקדק.

התקנות של משרד הבריאות המוצגות בחוזר: "ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה", הן ארוכות ומסובכות. המיבנה האלגוריתמי ממקד את התקנות ומקל על ההסתייעות בהן. הליך הבנייה של האלגוריתם העלה מספר נקודות בעייתיות: נמצאו מושגים מסוימים שלא הוגדרו כראוי, מצבים רבים יוצאים מן הכלל, וכן נמצא שחלק גדול מן התקנות הוקדש לרישום ודיווח. הליך ההסבה למיבנה אלגוריתמי סייע בלמידת ההנחיות ובבחינתן.

לסיכום, העברת תקנות מורכבות למיבנה אלגוריתמי יכולה לסייע למטפלים בקהילה בעבודתם היומיומית. חלק מהתקנות הכלולות ב "ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה" אינו מתאים לשיגרת העבודה הנוכחית במירפאות הקהילה, ולכן יקשה מאוד ליישם תקנות אלה.