תוצאת חיפוש

יצחק אשכנזי^2,1

¹אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²אוניברסיטת הרווארד, ארה"ב

הנטייה לחשוב שהסיכוי לרעידת האדמה בישראל הוא כמרחקה מסין – מוטעית לחלוטין. כפי שהתנסינו לאחרונה בהפתעה הצפויה בחזית הצפון, התעלמות מאיום צפוי מחזקת את האיום ומעניקה לו את ממד ההפתעה. האיום הצפוי נותר איום, אך ההתעלמות מעצימה אותו לכדי הפתעה. כך, שברגע שהאיום מתממש והאסון מתחולל במלוא עוצמתו, אנו מוכים בתדהמה, מופתעים, קורסים, ועוסקים בעיקר בחיפוש תירוצים ואשמים, במקום להגיב כראוי לאירוע ולתוצאותיו. 

ביום שני, ה-12 במאי 2008, בשעה 14:28, פקד רעש אדמה בעוצמה של 7.9 דרגות בסולם ריכטר את מחוז סצ'ואן שבסין. הרעש ואסונות המשנה שליוו אותו גרמו לכ-70,000 הרוגים, כ-20,000 נעדרים, למעלה מ-200,000 פצועים בגוף, וכעשרה מיליון מחוסרי בית. במאמר אתמקד בסקירת המענה בעשרת הימים הראשונים לאסון, ואציג את עיקרי הבעיות והדילמות שליוו את שלטונות סין, לרבות פעולות חילוץ והצלה הססניות, עוצמתו וחולשתו של צבא במענה לאסונות טבע, התייצבות לקויה של צוותי החירום והרפואה, התמוטטות בתי-חולים, קריסה של מערכת הרפואה, התמודדות מעשית וערכית עם אירוע רב גופות, עוצמתו של התושב בהצלת חיים, הקושי בפינוי אוכלוסייה ובהתמודדות עם סרבני פינוי, הירידה המהירה של המנהיגים לעם, הדחייה הכה שכיחה של עזרה בין לאומית וחרושת השמועות.

מסוכמים במאמר תיאור עוצמתה של ההפתעה הצפויה והמלצות למנהיגות המובילה.

חאלד עדווי¹, שאול עטר<sup>2 

1</sup>מח' פנימית, בית-החולים האנגלי, נצרת, ²היחידה לטיפול נמרץ לב, המרכז הרפואי העמק, עפולה

המשמעות הקלינית והמאפיינים הקליניים של חולים עם אוטם מלווה בעליות קטע ST בדופן האחורי (חיבורים V₇-V₉) של החדר השמאלי עדיין לא הוגדרו היטב. המימצאים האנגיוגרפיים וההתאמה לתרשים האק"ג בהתקבלות חולים אלו הם בעלי משמעות טיפולית רבה.

נבדקו המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים, מהלך האישפוז והתוצאים הקליניים (כולל גודל האוטם, אי-ספיקת לב מגודש ואי-ספיקה משמעותית של המסתם הדו-צניפי), במהלך האישפוז בחולים עוקבים עם אוטם שריר הלב ועם עליות קטע ST בתרשים האק"ג בעת התקבלותם. נבדקו כל החולים שעברו אנגיוגרפיה כלילית במהלך האישפוז, ובוצעה התאמה של מימצאי תרשים האק"ג בעת ההתקבלות למימצאים האנגיוגרפיים.

נבדקו 198 חולים בגיל ממוצע 57±12 שנים, (טווח 30-88 שנים), מהם 158 גברים (79.8%) ו-40 נשים (20.2%). בקרב 119 חולים הייתה מעורבות של הדופן התחתון: 68 לקו באוטם בדופן התחתון בלבד, ו-51 נוספים לקו באוטם תחתון צדדי (עם מעורבות חיבורים I, AVL או  חיבורים V₅-V₆). אוטם בדופן הקדמי ניצפה ב- 80 חולים, וב-56 חולים ניצפתה מעורבות של הדופן האחורי. עליות קטע ST בחיבורים אחוריים בלבד (V₇-V₉) ניצפו ב-4 חולים (2%). מיקטע הפליטה (Ejection fraction) של חדר שמאל היה נמוך יותר בחולים עם אוטם קדמי (41%±6) לעומת אוטם עם מעורבות הדופן האחורי ((44%±8 או אוטם תחתון (54%±6) (P=0.023). האוטם הגדול ביותר מבחינה אנזימית ניצפה בקבוצה עם מעורבות הדופן האחורי, היה גדול משמעותית מאוטם תחתון בלבד, והיה דומה לגודל אוטם בדופן הקדמי. שכיחות אי-ספיקת לב הייתה מעט גבוהה יותר בחולים עם אוטם קדמי, אך אי-ספיקה משמעותית של המסתם הדו-צניפי הייתה גבוהה יותר בחולים עם מעורבות הדופן האחורי, אם כי ללא משמעות סטטיסטית. העורק הכלילי שגרם לאוטם אחורי היה משמעותית יותר העורק הכלילי הימני (57.1%) לעומת העורק העוקף (37.5%) (P<0.01).

לסיכום, העורק העיקרי הגורם למעורבות הדופן האחורי הוא העורק הכלילי הימני. בחולים עם מעורבות הדופן האחורי באוטם שריר הלב ניצפה אוטם בגודל זהה לאוטם קדמי, עם שכיחות סיבוכים זהה. שכיחות אי-ספיקה משמעותית של המסתם הדו-צניפי הייתה גבוהה יותר בחולים עם אוטם אחורי, ושכיחות אי-ספיקת לב הייתה גבוהה בשתי הקבוצות. אי לכך, יש לבצע תרשים אק"ג כולל, חיבורים אחוריים וימניים בכל החולים המתקבלים עם חשד לאוטם שריר הלב.

גאזי פארס, יואל מץ, בוריס פרידמן, בועז אפפל, אבי שטיין

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

מורסה בערמונית נחשבת למחלה קשה ביותר הנגרמת מהצטברות מוקדית של מוגלה בתוך בלוטת הערמונית. המחלה נדירה, ומבחינה קלינית קשה להבדילה מדלקת חדה של הערמונית. בעבר, המחוללים העיקריים היו חיידקי הזיבה, הסטאפילוקוקים וחיידקי השחפת. היום חיידקים גראם-שליליים, כמו E. Coli , הם המחוללים  העיקריים.

המחלה מופיעה בעיקר בקרב חולי סוכרת ובחולים עם מחלה חיסונית פגועה. כמו בכל מורסה הטיפול היעיל ביותר הוא בעיקרו ניקוז. ללא טיפול מתאים עלולה המחלה לגרום לסיבוכים קשים ואף למוות. בעבר מקובל היה לנקז את המורסה דרך השופכה. טיפול הבחירה כיום הוא ניקוז בין חיץ הנקביים (Trans-perineal) או דרך החלחולת מונחה על-שמע מאז תחילת האיבחון בעל-שמע-חלחולת לאיבחון וטיפול במחלה, הפרוגנוזה הפכה להיות טובה יותר עם שיעורי תחלואה ותמותה נמוכים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, שהתקבל למחלקה בשל מורסה בערמונית, עם כאבים בהשתנה וחום גבוה שנמשכו כ-10 ימים חרף טיפול אנטיביוטי. בבדיקת החלחולת מוששה ערמונית רגישה מאוד, ובבדיקת על-שמע של חלחולת ובטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגמו אזורים של הצטברות נוזלים באונה ימנית המתאימים לאבחנה של מורסה. תחת הרדמה כללית ובהנחיית על-שמע-חלחולת הוכנס נקז מספרF12 . הנקז הושאר 6 ימים עד החלמה מלאה גם קלינית וגם בבדיקות דימות.

לסיכום, בדיקת על-שמע-חלחולת של הערמונית היא המקובלת ביותר בחולים אלו. זוהי בדיקה פשוטה, מהירה ונגישה, המאפשרת טיפול ומעקב יעילים בו-זמנית. ניקוז מילעורי בין חיץ-הנקביים של מורסת הערמונית  בהנחיית על-שמע, תוך השארת נקז, היא פעולה יעילה הכרוכה במעט סיבוכים והשפעות-לוואי.

מיקי שיינוביץ^2,1, רחלי דנקנר^5,4, אורי גולדבורט^5,1, רחל מרום-קליבנסקי³

¹המכון לחקר הלב, ²המח' להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב, ³מרכז רפואי רבין קמפוס גולדה, פתח-תקווה, ⁴מכון גרטנר לחקר שירותי בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁵החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות גוברות העדויות לתרומת הפעילות הגופנית בהפחתת שיעור התמותה מכלל המחלות, דהיינו, בהקטנת התמותה ממחלות לב וכלי-דם, סרטן מעי וסרטן שד, אוסטיאופורוזיס, סוכרת, יתר-לחץ-דם והשמנה. הפעילות הגופנית תורמת גם להפגת מתחים ודיכאון, משפרת את פוריות העבודה ואת התיפקוד המיני, ומאיטה את תהליך ההזדקנות. למרות כל זאת, שיעור העוסקים בפעילות גופנית באוכלוסייה, בישראל ובעולם, עדיין אינו עולה על 30%. 

בישראל, בהתאם לחוק חדרי הכושר, נדרש אישור רפואי טרם תחילת פעילות גופנית לא-תחרותית במיסגרת מכוני כושר. עם זאת, לא קיימות בחוק הנחיות קליניות המבהירות מהן הבדיקות הנדרשות אשר בגינן יינתן האישור לפעילות גופנית בחדר הכושר.

מסמך זה נכתב בעקבות פנייה של המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי-דם, להקים ועדת מומחים אשר תבחן את סוגיית הבדיקות הרפואיות הנדרשות למתן אישור רפואי למתאמן בחדר כושר.

השתתפו בוועדה נציגים מהמועצה לקרדיולוגיה ומהאיגוד לקרדיולוגיה. המלצות הוועדה נדונו במליאת המועצה לקרדיולוגיה ובוועדה מיוחדת שהוקמה על-ידי האיגוד לקרדיולוגיה, שהמליצו יחדיו על פירסום קווים מנחים קליניים.

מסמך זה מיועד לרופאים, על-מנת לסייע בשיקולים הנדרשים, בטרם יינתן אישור רפואי לפעילות גופנית לא-תחרותית בחדר כושר לכלל האוכלוסייה (לא כולל חולי לב). ההמלצות במסמך כוללות שלושה מרכיבים: 1)  שאלון הערכה לפני התחלת פעילות גופנית, למילוי על-ידי המתאמן; 2) ייעוץ רפואי הכולל אנאמנזה רפואית, בדיקה גופנית ותרשים אלקטרוקרדיוגרפיה במנוחה; 3) בדיקת לב במאמץ. מאחר שפעילות גופנית סדירה ומבוקרת, המבוצעת בעצימות נמוכה-בינונית, אינה כרוכה בדרך-כלל בסיכון רפואי מסכן-חיים, נראה כי רוב האוכלוסייה תסתפק במילוי שאלון הערכה ולא תזדקק לייעוץ רפואי טרם התחלת הפעילות הגופנית. עמדת המחברים במאמר סקירה זה מבוססת על מסמך ההנחיות המשותף למועצה ולאיגוד לקרדיולוגיה, כפי שפורסם על-ידי ההסתדרות הרפואית בישראל.

שייקה בנדיקט, אמיר אורון, יפתח בר, גבריאל אגר

המח' לאורתופדיה א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס (אכ"ד)1 של הברך מאובחן בתדירות גדלה והולכת בקרב צעירים ומבוגרים צעירים, העלייה בשכיחות התופעה נגרמת, לפחות בחלקה, על רקע העלייה במספר המשתתפים בפעילויות ספורט באוכלוסיות אלו. למרות ההשערות הרבות, הסיבה לאכ"ד עדיין איננה ידועה. איבחון מוקדם חשוב ביותר. בעוד שאכ"ד של מבוגרים מאופיין בחוסר יציבות של הנגע, הרי שאכ"ד של צעירים מאופיין ביציבות, ולחולים עם משטח מיפרק שאינו פגוע יש סיכוי גדול להחלים לאחר טיפול שמרני, על-ידי הפסקת הפעילות הגופנית המאומצת. ערכו של טיפול משלים, כגון מניעת תנועה, נשיאת משקל מופחתת על הגף הפגוע ומחוכים המסייעים בהסרת משקל מהברך הפגועה, טרם הוכח. בחולים שטרם הגיעו לבשלות גרמית, עם נגע יציב שלא החלים בטיפול שמרני,  מבוצעים קידוחים מקומיים לצורך עידוד ההחלמה, עוד בטרם התקדם הנגע. בשלב מתקדם יותר של המחלה נדרשת התערבות נמרצת (אגרסיבית) עם סיכויי הצלחה פחותים. תהודה מגנטית (MRI) עשויה לנבא מראש את פוטנציאל הריפוי של הנגע. רוב המבוגרים עם אכ"ד ורוב הצעירים עם אכ"ד לא יציבים מטופלים על-ידי קיבוע בניתוח. נגעים לא יציבים רבים מחלימים לאחר ייצובם, אך הפרוגנוזה ארוכת-הטווח אינה ברורה. קשה מאוד לקבע חזרה למקומם גופים חופשיים המרחפים זמן ארוך בחלל הברך, וסיכויי ההחלמה של חולים אלה נמוכים ביותר. תוצאות כריתת נגעים גדולים מאזורי סחוס נושאי משקל אינן טובות, ואמצעי השיקום השונים של פגיעות סחוס ממוקדות לוקים עדיין בחסר.

______________________________

1 אכ"ד – אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס

בנימין רוטברג, גילה שן, גיל זלצמן

המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעות חרדה של גיל הילדות וההתבגרות הן בעיות שכיחות, המלוות בפגיעה משמעותית בתיפקוד. רוב הילדים אינם מאובחנים ואינם זוכים לטיפול. מהלך המחלה הוא לעיתים קרובות ממושך ומעלה את הסיכון ללקות בתחלואה נוספת כמו דיכאון, צריכת חומרים ממכרים ואף אובדנות. גורמי-הסיכון להפרעות חרדה כוללים גורמים סביבתיים וגנטיים. הטיפולים שנמצאו יעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין. דרוש מחקר נוסף בתחום האיבחון המוקדם של הפרעות אלה ברפואה הראשונית.

דניאל שם טוב^2,1, שבתאי לויט³, חיים מהל⁴, אנטולי מרגוליס⁵, אבי לוי^2,1, אלכס לבנטל²

¹משרד הבריאות, המחלקה לשחפת ואיידס, ²משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, ³מרכז מתדון ירושלים - ממ"י, ⁴הרשות הלאומית למלחמה בסמים, ⁵משרד הבריאות, המחלקה להתמכרויות

צורכי סמים בהזרקה (צסב"ה)¹ (Injecting Drug Users – IDU) הם אוכלוסייה קשת יישוג. מטרות הטיפול בהם כוללות הפחתת גורמי-הסיכון מצריכת סמים, או הובלתם לגמילה מוחלטת או לטיפול מייצב בתרופות בתחליפי סם. כאשר IDU אינם בשלים לגמילה, הם מכוונים לתוכנית החלפת מזרקיםSyringe Exchange Programs (SEP). מטרת ה-SEP היא למזער נזקים של הדבקות בנגיפים המועברים בדם: HIV ודלקות כבד נגיפיות (HBV, HCV).

במאמר זה מוגדרות הסוגיות הנוגעות למזעור הנזקים, נדונים הלבטים ותוצאות תוכניות בעולם, ומדווח על הניסיון בנושא בישראל. כמו-כן, מדווח על הסיפרות בעולם ועל ניסיוננו בפיתוח הפרויקט (SEP).

במאמר זה מדווח על אסכולת השיקום (החותרת להינזרות מלאה מסמים), על אסכולת מיזעור הנזק (המתייחסת לתופעת ההתמכרות כמחלה כרונית), ועל הרצף האפשרי בין שתי האסכולות. כמו-כן, מדווח בזאת על אפידמיולוגיה של צריכת סמים בהזרקה בעולם, על התפרצות מחלת האיידס בעולם, ועל עקרונות והערכת תוכניות ה-SEP בעולם. נדונות במאמר זה השאלות הבאות: 1) האם התוכניות שינו את הרגלי צריכת סמים והתנהגויות מסכנות חיים, והעלו את רמת הצריכה בהזרקה? 2) האם התוכניות השפיעו על רמת ההידבקות ב-HIV או בנגיפים של דלקות כבד? 3) האם התוכניות גרמו לעלייה בשיעור הפשיעה?

כמו-כן, מדווח על צריכת סמים בישראל והדבקה ב-HIV. לבסוף, מדווח על התוצאות הראשוניות של תוכנית החלוץ בישראל בין השנים 2004-2005, שבה השתתפו 462 צסב"ה.

לסיכום, בהתייחס לקשיים הקיימים באוכלוסיית המזריקים, ברוב המאמרים מודגשת חשיבותן של תוכניות SEP באוכלוסיית קצה זו, ולפעמים גם  יעילותן במניעת הדבקה. בישראל מתקיימת תוכנית חלוץ להחלפת מזרקים מסוף שנת 2003. התוכנית הורחבה בהדרגתיות לשלוש ערים, ומתוכננת השלמת הערכה כוללת של התוכנית.

____________________________

¹צסב"ה – צורכי סמים בהזרקה.

עפר נ' גפרית^2,1, אריה ל' שלהב²

¹המח' לאורולוגיה בית-החולים האוניברסיטאי, הדסה עין-כרם, ירושלים, ²אוניברסיטת שיקגו, אילינוי

סרטן ערמונית הוא השאת הממאירה השכיחה ביותר בגברים. שיעור ההיארעות של סרטן זה נמצא במגמת עלייה מראשית שנות התשעים. רק חלק מהגברים המפתחים סרטן ערמונית לוקים בתסמינים של מחלה זו או ימותו כתוצאה ממנה. זיהוי קבוצה זו מהווה אתגר לרפואה המודרנית.

הניתוח לכריתה נרחבת של הערמונית עבר תהליך התפתחות ב-100 השנים האחרונות. שיפור בהבנת האנטומיה של האגן הביא לירידה ניכרת באובדן הדם במהלך ניתוח, ובסיכון לאי-נקיטת השתן ואין-אונות לאחריו.

לאפרוסקופיה לכריתת ערמונית פותחה בסוף שנות התשעים. גישה זו הביאה עמה אפשרות לראות את שדה הניתוח בהגדלה ומזוויות שונות, המאפשרות בתירה מדויקת של הרקמות והשקת שלפוחית-השתן לגדם השופכה תחת בקרת ראייה. בנוסף לכך, יש הקטנה במידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות). אולם הניתוח לכריתה לאפרוסקופית של הערמונית קשה לביצוע גם למנתחים בעלי ניסיון לאפרוסקופי עשיר.

השלב האחרון בפיתוח של ניתוח זה הוא הכנסת מערכות רובוטיות לסיוע בניתוח הלאפרוסקופי. מערכת השליט-נשלט מורכבת מיחידת שליטה, ומזרועות מכאניות הכוללות מצלמה וזרועות עבודה. המנתח זוכה בשדה ראייה תלת-ממדי הדומה מאוד לשדה ראייה בניתוח פתוח ובזרועות מכאניות, המאפשרות ביצוע תנועות עדינות ומדויקות ביותר. דווח בסיפרות על תוצאות ראשוניות מבטיחות של הניתוח בסיוע המערכת הרובוטית, אם כי מעקב ארוך-טווח והשוואה לשיטת הניתוח הפתוח עדיין חסרים. מערכות רובוטיות הוטמעו במהירות רבה בארה"ב, ובשנת 2006 בוצעו כ-40% מהניתוחים לכריתה נרחבת של הערמונית באמצעות המערכת הרובוטית. העתיד צופן בחובו שלל אפשרויות לקידמה נוספת. מנתחי המחר עשויים לזכות באפשרות לבחון מבנים הנמצאים מתחת לפני השטח, על-ידי הטלת תמונות מתוך התהודה המגנטית (MRI) של החולה על-פני תמונת הניתוח המוצגת למנתח.

מרים אינס זיבצנר^2,1, אלזה לבון³, יהושע שמר^2,1

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות. החדשנות הטכנולוגית שיפרה באופן ניכר את איכות-חייהם של המטופלים, האריכה את תוחלת-חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האישפוז וההחלמה, לחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעלייה ביצרנות הנגזרת מהארכת שנות החיים. אך מנגד קיימת הסכמה רחבה, כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות על החלק הארי של העלייה בהוצאות לבריאות  במהלך תקופה זו בישראל ובעולם.

במאמר זה מוצגת סקירה היסטורית של התמורות העיקריות שחלו בשירותי הבריאות בארה"ב ובישראל מתום מלחמת העולם השנייה ועד לסוף המאה העשרים, ואת תרומתן הייחודית והמשמעותית של הטכנולוגיות הרפואיות בקביעת ההיצע והביקוש של שירותי הבריאות. כמו-כן, מפורטים הגורמים אשר בעטיים עלה הצורך לבצע הערכה שיטתית של הטכנולוגיות הרפואיות ולהחליט על ניצולן המושכל, כדי לספק טיפול רפואי מרבי במגבלות התקציב.

אלברט גרינשפון, אלן רובינוב

האגף לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, הדסה עין-כרם, ירושלים

י' ע', בת 75 שנה, סופרת וחוקרת, מתגוררת בביתה עם בעלה, ועד לפני חודשיים ניהלה חיי רוח וחברה עשירים. מאז החלה החמרה קוגניטיבית במצבה עם אירועי בילבול ושיכחה. היא נמצאה מחוסרת הכרה בביתה, הונשמה על ידי צוות מד"א והועברה לבית-חולים. בטומוגרפיה מחשבית של המוח נמצאה עדות לתהליך החשוד כאוטם ורטברו-בזילרי. בני-משפחתה הדואגים ביקשו להעניק לה את הטיפול הרפואי המיטיבי ודרשו לאשפזה ביחידה לטיפול נמרץ. הצוות התורן ביחידה לא נענה לבקשתם, כיוון שסבר שחומרת המחלה וגילה של י' ע' אינם מצדיקים אישפוז ביחידה. בנוסף, היענות לבקשת המשפחה הייתה כרוכה בהעדפת י' ע' על-פני חולה במצב קשה שטרם מיצה את מלוא היתרונות של היחידה ופינוי חולה זה למחלקת אישפוז. החולה אושפזה במחלקה פנימית, התעוררה, והחלה לנשום בכוחות עצמה ולתקשר עם בני משפחתה.

רחלי מגנזי

מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז האוניברסיטאי אריאל

בתאריכים 13-10 במרס 2008 התקיים בברלין שבגרמניה הקונגרס ה-4 של אירגון הבריאות העולמי האירופאי. בכינוס השתתפו כ-400 נציגים מרחבי העולם.

גבריאל גורמן

הרדמה וטיפול נמרץ, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע

לימדו אותנו כתיבה. לא בבית-הספר העממי. שם לימדו אותנו רק לכתוב. לימדו אותנו כתיבה במהלך לימודי הרפואה לצורך מילוי גיליונו של החולה, כתיבה שיש בה הרבה פרטים, כל הפרטים. לימדו אותנו כתיבה, כיוון שהזיכרון עלול לעיתים לבגוד בנו. לעיתים שוכחים פרטים משמעותיים למחלתו של החולה או תצפית קלינית שיכולה להיות הרמז לפיענוח מצבו. כמובן שיש תמיד לזכור גם את ההיבט המשפטי המחייב רישום קפדני ומדויק. הציניקנים שבנו הפכו את האמירה המפורסמת שהתייחסה לעבודת כנסת ישראל ותירגמו אותה לשפת עורכי הדין: "כתבת ולא עשית, כאילו עשית, עשית ולא כתבת כאילו לא עשית!"

נורית ניראל¹, רונית מצליח¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. מחקר זה נועד לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו בעדויות לוועדת אמוראי [1] ובריאיונות מקדימים שערכנו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית.

המטרות היו לאבחן את הסיבות למצוקה ולזהות פיתרונות אפשריים. לשם כך בוצע ניתוח איכותני של עדויות בכתב ונערכו ריאיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, מנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית, וראשי איגודים מדעיים מחו"ל. נמצא, כי ניתן לזהות שלושה סוגי גורמים למצוקה: כאלה הקשורים למערכת הבריאות ולסביבה שבה היא פועלת; כאלה הקשורים לאירגון בתי-החולים בישראל ולאופן ניהולם; וכאלה הנובעים ממאפייני המקצוע הרפואי המוגדר. בהתאם לכך, ניתן לסווג את הפיתרונות שהוצאו בישראל ובחו"ל בשלוש רמות אלה: ברמה הכלל-המערכתית (לדוגמה, שינויים בתקינת כוח-האדם של הרופאים, במבנה ובתכנים של הוראת המתמחים); ברמת בית-החולים (לדוגמה, העסקת כוח עזר להקלת נטל העבודה המנהלית מהרופאים); וברמת המקצוע הרפואי המוגדר (לדוגמה, העלאת האטרקטיביות של המקצוע והכשרת מומחים מסוג חדש, כגון Acute care surgeons). לסיכום, איתור הגורמים למצוקה של מקצוע רפואי מהווה צעד ראשון למציאת הדרכים להתמודדות עמה. המימצאים שהוצגו מצדיקים מחקר מקיף בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.

עמיר שמואלי¹, אסתי ניסן-אנגלצ'ין²

¹האוניברסיטה העברית ומכון גרטנר, ²אוניברסיטת בן גוריון

לצורך עידכון הסל בתוספת התקציב הנתונה, בוחרת מדי שנה ועדה ציבורית את הטכנולוגיות העדיפות לדעתה מתוך מבחר הטכנולוגיות המועמדות להכללה. הוועדה מבססת את בחירתה על שיקולים רפואיים, אתיים וחברתיים שונים, ולאו דווקא לפי העלות (המזערית) לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון את החלטות הוועדה הציבורית באשר להכללת טכנולוגיות חדשות בשנת 2006-2007 מנקודת ראות כלכלית.

ההערכה הכלכלית של החלטות הוועדה מבוססת על עיבוד המימצאים מסקירה מקיפה של: 1) עבודות שנערכו לאחרונה בישראל ובעולם, במטרה לאמוד את הנכונות לשלם בישראל עבור חיי אדם ועבור QALY (Quality of life Adjusted Life Year); 2) ערכי עלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים (QALY) של הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו לסל בשנת 2006-7. במאמר מועלית הצעה לאמץ ערכים של 10 מיליון ₪ כערך חיי אדם (סטטיסטי) בישראל, של 200 אלף ₪ כערך ממוצע של שנת חיים, ושל 250 אלף ₪ כנכונות לשלם עבור שנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים. בחינת החלטות הוועדה משנת 2006 מזווית זו מראה, כי למרות שדירוג הוועדה של 40 הטכנולוגיות שנכללו (ושעליהן נמצאו נתונים) אינו תואם את דירוג הטכנולוגיות לפי העלות שבה הן "מייצרות" שנת חיים מתוקנת לאיכות, העלות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של כל הטכנולוגיות – להוציא שלוש (זומרה®, אבסטין® ומיוזים®) – נמוכה מ-250 אלף ש"ח, ושל רוב הטכנולוגיות – אף נמוכה מ-150 אלף ₪.

לסיכום, להוציא מקרים בודדים שניתן להסבירם ייחודית בשיקולים פוליטיים-אתיים-חברתיים, העלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של הטכנולוגיות שנבחרו אומנם נמוכות מהנכונות החברתית לשלם עבורה. לצורך הקצאת משאבים לאומית יעילה וצודקת לכל התחומים המשפרים בריאות ובטיחות, יש ללבן את סוגיית הנכונות החברתית לשלם עבור הצלת חיים, הארכת חיים ועבור שנות חיים מתוקנות לאיכות-החיים.

רון גרינברג¹, רפאל איטח¹, רועי דקל²

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עצירות מהווה תלונה שכיחה במדינות המערב; ההערכה היא כי 20% מהאוכלוסייה הכללית לוקה בעצירות. בעיה זו שכיחה יותר במבוגרים, ודווח על עלייה בשכיחות מגיל 65 שנה. Higgins ו- Johansonוחב' [1] דיווחו על יחס גברים לעומת נשים של 2.2:1. עצירות מוגדרת כראשונית כאשר הבעיה נובעת מזמן מעבר ממושך של הצואה לאורך הכרכשת (Colonic inertia) או עקב הפרעה בהתרוקנות החלחולת, עם זמן מעבר תקין לאורך הכרכשת. עצירות משנית זו מלווה במצבים רפואיים שונים, כגון תת-תריסיות, טיפול בתרופות, סוכרת, פרקינסון ועוד. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת התהליכים הפיזיולוגיים והפתופיזיולוגיים הגורמים להליך צאייה תקין ולא תקין. תהליכים אלו כוללים זמן מעבר תקין בכרכשת, תחושה תקינה של צורך בצאייה, ויצירת הכוח הדרוש להתרוקנות בחלחולת ובתעלת פי-הטבעת בשילוב עם פעילות סינכרונית של שרירי ריצפת האגן והרפיית הסוגרים. הפרעה באחד מהמנגנונים הללו יכולה לגרום לעצירות. תיסמונת חסימת הצאייה (Obstructed defecation syndrome) נגרמת לרוב כתוצאה מהפרעה בפעילותם התקינה של שרירי ריצפת האגן או מהפרעה אנטומית בין אברי האגן הגורמת להפרעה בהתרוקנות החלחולת. זוהי תופעה נפוצה, אשר שכיחותה באוכלוסייה הבוגרת מוערכת בכ-7% ומהווה עד כשליש מסך כל הלוקים בעצירות. מכיוון שכיום ניתן להציע ניתוחים ייחודיים כפיתרון לרבים מחולים אלו, נודעת חשיבות גדולה לכך שאנו כרופאים נזהה בדיוק המיטבי את הגורם המדויק לעצירות. במאמר זה נסקרים ההגדרות, התסמינים, המנגנונים הגורמים לתיסמונת, ואפשרויות האיבחון והטיפול בתיסמונת חסימת הצאייה.