תוצאת חיפוש

מאיר מזרחי, גדי לאלאזר, יובל הורביץ, תומר אדר, ריפאת ספאדי

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היפרבילירובינמיה ישירה יכולה לנבוע ממספר מחלות כבד מגוונות: מחלות חסימתיות (אבנים בדרכי-המרה, PSC או PBC), מחלות כבד גנטיות (Dubin-Ghonson syndrome, Rotor syndrome). קיימות מחלות גנטיות נדירות אף יותר הגורמות להיפרבילירובינמיה ישירה; אחת מהן היא benign recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC), שדווח עליה לראשונה בשנת 1959.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב נשים, עם הסתמנות קלינית המאופיינת בהתקפים נשנים של גרד וצהבת, חולשה, חוסר תיאבון ואנורקסיה, ריח כבד, שתן כהה, צואה שחורה וסטאטוראה.

למחלה זו מאפיינים גנטיים, והיא מסווגת לתת-קבוצות על-פי המוטציות השונות. ניתן לסווג את המחלה גם על-פי ההסתמנות הקלינית.

ח'אלד סולימאן, אלכסנדר פלדמן, לימור אילן-בושרי, יואב תורג'מן

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הגישה הנפוצה לביצוע צינתור כלילי היא דרך עורק הירך (העורק הפמורלי). הגישה דרך הכרכיד (הרדיאלית) מפחיתה סיבוכים באתר הדקירה ומקצרת את משך האישפוז מחד-גיסא, אך מחייבת יותר מיומנות ועקום למידה ארוך יותר מאידך-גיסא.   

המטרה בעבודה הייתה לבדוק את היתרונות, היעילות והבטיחות של הגישה דרך עורק הכרכיד (הרדיאלית) לעומת הגישה דרך עורק הירך (הפמורלית) בחולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים באתר הדקירה בעבודה השיגרתית של חדר הצינתורים.

נערך מחקר חד-מרכזי של סידרת מקרים עוקבים. איסוף נתוני הצינתור, ניטור סיבוכים באישפוז ואישפוזים נשנים נעשה באופן פרוספקטיבי. בחירת אתר הדקירה נקבעה בהתאם לבחירת המצנתר ולרמת הסיכון של החולה לפתח סיבוכים באתר הדקירה.

מנובמבר 2005 עד אוגוסט 2007 בוצעו 3,084 צינתורים עוקבים: 871 (28%) בגישה דרך עורק הכרכיד (רדיאלית) ו-2,213 (72%) בגישה דרך עורק הירך (פמורלית). בקבוצת הגישה דרך עורק הכרכיד נכללו חולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים בכלי-הדם באתר הדקירה (כגון השמנת-יתר, טיפול בתרופות נוגדות-קרישה, מחלות המטולוגיות, מחלת כלי-דם היקפית) בשיעורים גבוהים באופן משמעותי מאשר בגישה דרך עורק הירך (p<0.001).

המעבר לגישה חלופית היה 4.5% בגישה דרך עורק הכרכיד לעומת 0.03% בגישה דרך עורק הירך (יחס צולב 3.17, 95% רווח בר-סמך 2.78 עד 3.60, p<0.0001). זמן הקרינה בגישה דרך עורק הכרכיד היה בשתי דקות ארוך יותר לעומת הגישה דרך עורק הירך (p=0.043). שיעור הסיבוכים בכלי-הדם באזור עורק הכרכיד היה נמוך בצורה משמעותית לעומת אזור עורק הירך: 0.3% לעומת 3.1%, בהתאמה (יחס צולב 0.1, 95% רווח בר-סמך 0.06 עד 0.35, p<0.0001) ומשך האישפוז היה קצר ב-1.32 ימים בגישה דרך עורק הכרכיד (p<0.0001). העלייה במספר הצינתורים בגישה דרך עורק הכרכיד לוותה בירידה משמעותית בסיבוכים באתר הדקירה בכלל החולים (מתאם פירסון: r_p=-0.927, 01p<0.00).

לסיכום, צינתור כלילי דרך עורק הכרכיד הוא פעולה בטוחה ויעילה להפחתת סיבוכים בחולים עם סיכון מוגבר לפתח סיבוכים בכלי-הדם באתר הדקירה.

יובל מלמד^1,2, אסנת זמיר¹, עדיאל דורון^1,2, יהודית גלברד¹, אבי בלייך^1,2

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב-השרון, ²מסונף לאוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

מינוי אפוטרופוס הוא תהליך מורכב וחשוב ביותר בעת הצורך. זוהי התערבות פטרנליסטית בחיי הפרט הבאה להגן על אלו הזקוקים לכך. מינוי אפוטרופוס פוגע במידה ניכרת בזכות הפרט ובאוטונומיה, ולכן עליו להישאר כמוצא אחרון עבור הזקוקים לכך.

מאידך, אי מינוי אפוטרופוס לנזקק עלול לחשוף אותו לפגיעה כלכלית וגופנית, לניצול והזנחה. החוק מאפשר מינוי אפוטרופוס לאדם שאינו יכול לדאוג לכל ענייניו או לחלק מהם. בחוק, ולמעשה גם בפסיקה, לא הוגדר מיהו שאינו יכול לדאוג לענייניו.

מדדים למסוגלות כלכלית: האם המטופל יודע מהו היקפם של נכסיו, הכנסותיו, הוצאותיו, ומגלה יכולת לקבל החלטות הגיוניות בנושא.

מדדים למסוגלות אישית (לגוף): האם המטופל יכול להתנהל בעצמאות, ולדאוג לעצמו בתחומים של אספקת מזון, מחסה, ביגוד, ביטחון כללי, סביבה בטוחה למגורים?

מומלץ שבחוות-הדעת תהיה התייחסות באופן מוגדר לנושא אפוטרופוס לגוף או לרכוש, תוך מתן נימוקים: 

א'   הסיבה – מהי ההפרעה שבה לוקה החולה.

ב'   הפגיעה הקוגניטיבית – מהי הפגיעה הקוגניטיבית שבה לוקה החולה עקב מחלתו.

ג'   ההפרעה בתיפקוד – מהי הפגיעה בתיפקוד בחייו עקב מחלותיו.

דניאל שפרלינג

המכללה האקדמית נתניה והאוניברסיטה העברית בירושלים

קיימים מצבים, שבהם סירובו של רופא להעניק טיפול רפואי כשחולה דורש זאת ממנו, יכול להיות מוצדק על-פי כללי האתיקה הרפואית ועקרונותיה. מאמר זה נועד להתחקות אחר מצבים אלה, תוך ניתוח קנה-המידה שלפיהם תעמוד או לא תעמוד לרופא החירות שלא להעניק את הטיפול הרפואי המבוקש. במאמר נדונים שלושה מצבים עיקריים שבהם יכולה להתעורר שאלת סירובו של הרופא להעניק טיפול: סירוב מטעמי מצפון והתנגשות בין מערכת הערכים הפנימית של הרופא וזו המגולמת בהענקת הטיפול; סירוב הנובע משיקולים כלליים שעניינם בחינת אינטרסים רחבים אשר ניתן לסווג כשיקולי מדיניות; וסירוב שמקורו בהערכה קלינית-מקצועית של הטיפול המוצע, סיכויי ההחלמה הצפויים, ההטבה הצפויה ממנו לרווחת החולה וכיו"ב.

הניתוח האתי במאמר מוביל למסקנה, כי רופא רשאי (אך לא זכאי) לסרב להעניק טיפול רפואי במקום שהוא נדרש לעשות כן על-ידי החולה, כאשר סירובו נעוץ בהתנגדות ערכית-מצפונית, אך הוא אינו רשאי לסרב לתת טיפול כאשר סירובו נובע משיקולי מדיניות או דאגה לאינטרסים של צדדים שאינם חלק מהחוליה הטיפולית הישירה. בנוסף מתקבלת המסקנה, שלפיה רשאי רופא לסרב להעניק טיפול רפואי מטעמים קליניים-מקצועיים כשאין מדובר  במצב חירום; כשהענקת הטיפול הרפואי על-ידי הרופא המסוים עלולה לסכן את בריאות החולה; כשהטיפול הרפואי כרוך בסבל, בכאב ובירידה באיכות-החיים העולים על התועלת הרפואית שבו; וכאשר סיכויי הצלחת הטיפול נמוכים ביותר או כשהטיפול חסר כל ערך רפואי.

עוזי בלר, רויטל ארבל

מרכז רפואי שערי-צדק

צניחת גדם הלדם (Vaginal vault prolapse) דרך פתח העריה היא סיבוך מוכר של כריתת רחם. היא מופיעה בכ-1.8% מהנשים לאחר כריתת רחם מסיבות גינקולוגיות שאינן קשורות לצניחת אברי אגן. בנשים שעברו כריתת רחם בשל צניחת אברי האגן, שכיחות צניחת גדם הלדן גבוהה יותר ומגיעה לשיעור של 11.6%.

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

גבריאל גורמן

אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות והמרכז הלאומי להשתלות

מערכת ההשתלות נמצאת כיום בפרשת דרכים. מספר הממתינים להשתלת איבר חיוני גדל והולך מדי שנה, ולמעלה מ-860 חולים בישראל רשומים ברשימת הממתינים להשתלות. לעומת זאת, זמינות האיברים הנתרמים להשתלה אינה עולה בהתאם לציפיות ולדרישות.

התוצאה המיידית היא החמרת מצבם הבריאותי של הממתינים, הגורם לתמותה של כ-7% מהחולים מדי שנה בעודם ממתינים לתרומת איבר.

מערך ההשתלות בישראל מנוהל על-ידי המרכז הלאומי להשתלות ומופעל דרך צוותי השתלה (רופא נאמן ואחות/אחיות מתאמת) בכל בית-חולים כללי. פעילות המערכת מתרכזת בנושא זיהוי וטיפול בתורם הפוטנציאלי, ולאחר-מכן קבלת הסכמת משפחת הנפטר לאחר איבחון מות המוח ("מוות מוחי"). ישראל נמצאת מזה שנים בתחתית סולם המדינות המפותחות בנוגע לשיעור ההסכמות להתרמת איברים מן הנפטר ומספר האיברים הנתרמים ביחס לגודל האוכלוסייה (כ-9 תורמים למיליון תושבים, לעומת 35 בספרד, 25 בארצות-הברית וכדו'). שיעור האוכלוסייה הבוגרת שחתמה על כרטיסי תורם איברים (פחות מ-10%) מותיר אף הוא את ישראל הרחק מאחור ברשימת המדינות המתקדמות בעולם.

בסקירה הנוכחית יש התייחסות למספר הצעות ושיטות לשיפור מצב השתלות איברים בישראל, כגון העלאת מודעות הציבור הרחב בנוגע למצוות התרמת איברים לאחר המוות, פיתוח מערך לוגיסטי לקצירת איברים מתורם לאחר שליבו הפסיק לפעום, הרחבת אמות-המידה לקביעת כשירות איבר להשתלה, והכללת שיטות חדישות לשימור איברים לזמן ארוך יותר וכך גידול מספר האיברים הזמינים להשתלה.

נושא השתלת איבר מתורם חי גולש מעבר למטרת הסקירה הזאת, אך מערך ההשתלות הלאומי בישראל פועל גם להגדלת מספר התרומות מתורם חי והעלאת מספר התרומות האלטרואיסטיות.

בסקירה מועלה בנוסף הצורך בהפעלת אמצעי הסברה משכנעים במיסגרת מסע הסברה לאומי בקרב כל שכבות האוכלוסייה. מסע כזה דרוש לצורך הגדלה ניכרת של מספר החותמים לכרטיס תורם, אשר יצמצם את הפער בין הדרישה לאיברים להשתלה לבין זמינותם. 

ריימונד פרח¹, יועז גליק², רולה חמיסה פרח³

¹מח' פנימית ו', ²המח' לתזונה וברות, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ³קופת-חולים לאומית, מחוז צפון וגליל מערבי, נהרייה

ברות (דיאטה) ים-תיכונית איננה תפריט דיאטטי מסוים, אלא שילוב של הרגלי תזונה מסורתיים המתמשכים מזה שנים, מיושמים על-ידי האוכלוסייה המתגוררת בכל האזורים השייכים לים התיכון ופזורים על-פני 16 מדינות לפחות. במחקרים חדשים שהתפרסמו לאחרונה הועלתה הצעה, כי הקפדה על ברות המבוססת על מוצרים ים-תיכוניים והמכונה "ברות ים-תיכונית" תשפר בצורה משמעותית את איכות-החיים. החוקרים מצאו, כי לברות הים-תיכונית השפעה חיובית על הבריאות והיא עשויה להפחית ב-15% את הסיכון ללקות במחלת לב. ברות ים-תיכונית מבוססת על צריכה מוגברת של פירות וירקות, קטניות, דגנים, צריכה מתונה של דגים, צריכה נמוכה של שומן רווי לעומת צריכה גבוהה של שומן בלתי-רווי (כמו שמן זית וחומצות שומן מסוג אומגה 3), צריכה נמוכה של בשר וחלב וצריכה מתונה של אלכוהול, בעיקר יין. ייתכן שהשפעתה החיובית של הברות הים-תיכונית מקורה בשילוב גורמים נוספים, כמו פעילות גופנית וסגנון-חיים שונה.

אלעד קרן¹, אהוד ראט¹, יובל קריגר², נפתלי ליברמן¹, עמירם שגיא²

¹המח' לאורתופדיה, ²היח' לכירורגיה של כף היד, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

למרות היכרות רבת-שנים עם ארתרוסקופיה של מיפרקים שונים, רק בשנות השמונים של המאה הקודמת הופיעו דיווחים ראשונים על ארתרוסקופיה של שורש כף היד. שורש כף היד הוא מבנה המורכב מחלקים רבים ומצומצם מאוד בשטחו. ככל שעוברות השנים מתפתח ציוד ייעודי לניתוח מיפרק זה, והניסיון יחד עם הידע של המנתחים מאפשר ביצוע פעולות עדינות יותר ומדויקות יותר. כיום תופסת הארתרוסקופיה את מקומה של הארתרוגרפיה כבדיקת הבחירה לאיבחון פגיעות במיפרק שורש כף היד, ואף מאפשרת תיקון שלהן. ההוריות לביצוע הניתוח מתרבות והולכות, ומספר גדל והולך של מרכזים רפואיים רוכשים לעצמם את הידע הניתוחי. בסקירה זו מפורטת הייחודיות של הניתוח וההוריות העיקריות כיום לביצועו.

ננסי אגמון לוין, דניאל אלבירט, זאב שטגר

המערך לאימונולוגיה אלרגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי המשולב הניתן לנשאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV), מדכא את שיכפול הנגיף, מאפשר את התאוששות מערכת החיסון, ובכך מביא לירידה ניכרת בשיעור התחלואה והתמותה מהנגיף. הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי הוא כנגד מחלה כרונית, וככזה, הוא ניתן לכל אורך חיי החולה וכרוך בסיבוכים רבים.  אחד הסיבוכים המוקדמים של הטיפול הוא החמרה במצבו של החולה, המופיעה חרף (וייתכן שעקב) תגובה וירולוגית ואימונולוגית תקינה לטיפול, ועלולה לסכן חיים. תגובה פרדוקסית זו מכונה תיסמונת התאוששות מערכת החיסון (להלן תה"ח)¹, והיא מופיעה בעוצמות שונות בשכיחות שבין 5%-25% מנשאי HIV המתחילים בטיפול אנטי-רטרו-נגיפי.

___________________________________

¹תה"ח – תיסמונת התאוששות מערכת החיסון.

אהוד קוקיה¹, נעמי סיגל¹, יהושע שמר^{3 ,1,2}

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רפואת הקהילה בישראל ובעולם נמצאת מזה שנים בתהליך מתמיד של שינוי. הצורך להתמודד עם המחלות הכרוניות, ההכרח לתעדף ולאמץ טכנולוגיות חדשות ויקרות, ובעיקר הכורח לבצע את כל הפעילות הענפה במשאבים מוגבלים – כל אלה העצימו את הצורך בניהול רפואי מתקדם שיוכל לתת מענה לצרכים המרובים של רפואת הקהילה.

בסקירה זו התבוננו על התהליך ההיסטורי של התפתחות תפקיד הרופא המנהל במכבי שירותי בריאות במשך למעלה מ-60 שנה. מרופא מגיב (ריאקטיבי) המשמש כגורם מאשר לפעולות יקרות, הפך הרופא המנהל ליוזם, בעל כישורים רשמיים, הכשרה ייעודית  ובעל אופק קידום ברור בתחומי הרפואה המנהלת באירגון.

על-מנת להצמיח שדרת ניהול מוצלחת, על אירגון רפואי לתת מענה ל-4 דילמות:

א'          הגדרת תפקידו של הרופא המנהל – מהו הפרופיל הרצוי של רופא מנהל ומהם מרכיבי התפקיד.

ב'          מהו זמן הניהול שהאירגון מעמיד לרשות הרופא.

ג'          מהי ההכשרה ומהם הכלים האירגוניים העומדים לרשותו.

ד'          מתן תגמול נאות לרופא המנהל.

לסיכום, עולה, כי תוך מתן תשובה הולמת לשאלות אלו, נבנתה שדרת ניהול חדשה ואיכותית של רופאים מנהלים המאפשרת להנהלת הקופה לקיים דיאלוג מתמיד עם רופאיה הקליניים. עיקרו של דיאלוג זה הוא שיפור האיכות הרפואית, תוך עמידה ביעדי התקציב, ומיצוי מרבי ומושכל של המשאבים העומדים לרשות הקופה. בחירה נכונה של הרופאים המנהלים ומיצוב התפקיד במקום גבוה יגדילו את מספר המנהיגים הרפואיים, שאת טביעת אצבעותיהם ניתן יהיה לראות בשנים הקרובות במפת הרפואה בישראל.

אורי וינברג, שמואל רייס

התוכנית לחקר השואה והרפואה, המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הרופאים בגרמניה הנאצית היו מהראשונים להצטרף לשורות המפלגה ולאס-אס, ונחשבו לתומכים נלהבים ופעילים של המשטר. פעולותיהם כללו תמיכה גלויה בהנהגה הנאצית ומתן לגיטימציה מדעית לכאורה להשרשת תורת הגזע הנאצית, תוך ביצוע ניסויים מחרידים בבני-אדם בנוסף לתיכנון וביצוע תוכניות העיקור, "המתת החסד" וההשמדה. החוק הנאצי אף התיר את השימוש בגופם ובשרידיהם של קורבנותיו במוסדות מחקר גרמניים. עדויות למעשים אלה נחשפות גם בשנים האחרונות במוסדות מחקר חשובים בגרמניה ובשטחים שהיו בשליטתה.

אחד מהרופאים שמעורבותם במשטר הנאצי בלטה במיוחד היה אדוארד פרנקופף, שכיהן כראש המוסד לאנטומיה באוניברסיטת וינה ומאוחר יותר כנשיא האוניברסיטה. פרנקופף היה חבר במפלגה הנאצית, קידם את רעיון ה"גהות הגזעית", ובשנת 1938 סילק את כל חברי הסגל היהודים מאוניברסיטת וינה. באטלס האנטומי שערך, ביטאו המאיירים את אהדתם לנאציזם בהוספת סמלים נאציים בתחתית האיורים. לנוכח דרישתו של מוסד "יד ושם", נחקר נושא יצירת האטלס, ובדו"ח שפורסם בשנת 1998 נחשף כי המוסד לאנטומיה בראשות פרנקופף קיבל כמעט 1,400 גופות מתאי ההוצאה להורג של הגסטאפו בווינה.

עותקים של האטלס של פרנקופף, שנחשפו במקרה בפקולטה לרפואה על-שם רפפורט בטכניון, מעלים דילמות קשות הנוגעות להתייחסות לעבודות מחקר בעלות רקע דומה. הספרים עוררו דיון מחודש בישראל ובעולם בנושאים אתיים הקשורים לשימוש במידע שמקורו בפשעי הנאצים. יותר מכל מהוות עדויות אלה תזכורת לרוע שאליו עלולים להביא המדע והרפואה כאשר הם נתפסים כסמכות בלתי ניתנת לעירעור.

אורנה בראון-אפל^1,2, נגה גרתי-סנדלון¹, מנפרד גרין^1,3

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, תל-השומר, ²בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה, ³המח' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קיימות עדויות סותרות באשר לתדירות הפנייה לשירותי בריאות מקרב העולים מברית-המועצות לשעבר.

המטרה במחקר הייתה להשוות את השיעורים המדווחים על הפנייה לשירותי הבריאות על-ידי יהודים, עולים וותיקים, כעשור וחצי לאחר תחילת גל העלייה הגדול.

נתוני המחקר מהווים חלק מסקר הבריאות הלאומי בישראל(INHIS-1)  שנערך בשנים 2003-2004 במרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. בסקר זה רואיינו בני 21 שנה ומעלה, יהודים בלבד, מתוכם 6,756 תושבים ותיקים ו-953 עולים מברית-המועצות לשעבר שעלו לאחר שנת 1989, מהם 835 עלו לישראל בשנים 1990-1998 ("עולים ותיקים") ו-118 עלו לאחר 1998 ("עולים חדשים"). השאלון כלל שאלות על פנייה לשירותי בריאות, מצב הבריאות ומאפיינים חברתיים-כלכליים.

העולים מברית-המועצות לשעבר דיווחו על שיעורים זהים של ביקורים אצל רופא משפחה ואצל רופא מומחה בהשוואה לתושבים ותיקים. לעומת זאת, לאחר תקנון לגיל ולמשתנים חברתיים-כלכליים, עולים דיווחו על שיעור נמוך יותר של אישפוזים. בדיקות גילוי מוקדם  (בדיקות ממוגרפיה, בדיקת גילוי מוקדם לסרטן צוואר-הרחם וכולסטרול) דווחו בשיעורים נמוכים יותר בקרב עולים בהשוואה לתושבים ותיקים. לא נמצא הבדל מובהק בין "העולים הוותיקים" לבין "העולים החדשים".

לסיכום, לא נמצא הבדל בפנייה לשירותי בריאות בקהילה בין תושבים ותיקים ועולים. יחד-עם-זאת, נמצא כי עולים מדווחים פחות על פנייה לבדיקות מניעה בהשוואה לתושבים הוותיקים.

לילך שלו ^1,3, פנינה לנגביץ^2,3 , ג'יזל זנדמן-גודארד^1,3

¹המח' רפואה פנימית ג', מרכז רפואי א' וולפסון, ²היח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם (יל"ד)¹ ריאתי בטרשת מערכתית (טר"מ)², המתפתח ב-35% מהחולים, מאופיין בעלייה בתינגודת כלי-הדם בריאות, ומלווה בפרוגנוזה גרועה יותר מאשר בחולים הלוקים ביל"ד של הריאות מסיבות אחרות.

התרופות הנתמכות במחקרים קליניים, אשר אושרו על-ידי משרד הבריאות בישראל בשנת 2006 לפי "מינהל רפואה" לצורך טיפול בדרגה 3 (על-פי (NYHA, כוללות בוסנטן (טרקליר) שהוא נוגד-קולטני לאנדותלין-1.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה עם טר"מ המלווה ביל"ד משני קשה של הריאות, עם הוריות-נגד לטיפול באילופרוסט, עקב אי-ספיקת לב דיאסטולית משנית לטרשת עורקים. חולה זה טופל בהצלחה בבוסנטן במשך 4 שנים, עד לפטירתו.

הדס גיפס, יהודה היס

המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף-הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הערכת כיוון וטווח ירי על סמך מאפייני פצעי ירי מחייבת הכשרה תיאורטית או מעשית בבליסטיקה סופית. רופאים קליניים המתמחים בטראומה, נירוכירורגיה וכירורגיה, נדרשים לעיתים לקבוע כיווני ירי בפצועים, ללא ידע מוקדם או ניסיון בתחום. בנפגעי ראש שלא מתו מוות מיידי ומתאשפזים בבתי חולים, מופיעים ברשומות הרפואיות תיאורים של פצעי ירי וקביעה לגבי כיווני ירי. בבדיקות השוואתיות שנערכו במרכזים רפואיים שונים בעולם, נמצאו הבדלים משמעותיים בין הנתונים מרשומות רפואיות של קורבנות ירי בראש, לבין קביעת כיווני מעבר קליע מתוך תוצאות נתיחות רפואיות-משפטיות.

המאמר נועד להצביע על סתירות אפשריות בין הערכות פצעי ירי על-ידי רופאים קליניים בישראל שאינם בקיאים בבליסטיקה לבין תוצאות נתיחות או בדיקת הרשומות הרפואיות על-ידי רופא משפטי, ולספק כלים בסיסיים לתיעוד מדויק יותר של נזקים מירי על-ידי הרופאים המטפלים.

מובאות בזאת שלוש פרשות נפגעי ירי בראש שטופלו במרכזים רפואיים. בשתיים מתוכן בוצעה נתיחה ובשלישית בוצעה הערכה מחדש על-פי הרשומה הרפואית.

רופאים קליניים נוטים לעיתים לבסס את קביעתם לגבי כיווני ירי על-סמך גודל הפצעים בלבד, מבלי להתחשב במאפיינים אחרים, כגון טווח הירי, סימני ירי משניים ועוד. אי-דיוק בקביעת כיוון וטווח ירי עשוי להיות הרה גורל, ובעל השלכות רגשיות ומשפטיות מרחיקות לכת.

לסיכום, מומלץ לרופאים קליניים להימנע מקביעת כיווני ירי וטווח ירי בהיעדר ניסיון וידע מוקדם בנושא, ובמידת הצורך לפנות לשם כך לרופאים משפטיים הבקיאים ברזי הבליסטיקה.