תוצאת חיפוש

גיל בר-סלע^1,2, נטע בנטור³, מייק שולץ¹, בן קורן⁴

¹המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³מאיירס-ג'וינט, מכון ברקדייל, ירושלים, ⁴המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי  והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההתמודדות עם מחלות קשות שאינן ניתנות לריפוי, עם כאבים, נכות, ותסמינים גופניים ונפשיים, עשויה לעורר בקרב חלק מהחולים תהיות לגבי משמעות החיים. הם זקוקים לאיש מקצוע שיזהה את המערבולת הנפשית שבה הם מצויים, יכיר בצרכיהם הרוחניים וידע לסייע להם בהבנת משמעות קיומם השברירי.

מלווה רוחני הוא איש מקצוע שתפקידו לתת תמיכה ולהיות נוכח עם החולה במצוקתו, לסייע לו לשמור על זהותו במצבי איום על חייו ולתת משמעות לעולמו, באמצעות שפה וכלים ייחודיים, המסייעים בחיבור למשאבי הרוח ולכוחות הריפוי הפנימיים של החולה. 

בארצות הברית ובמספר מדינות במערב אירופה, המלווה הרוחני הוא חלק מהצוות המטפל בחולים. בארצות הברית לדוגמה, פועלים כ-2,600 מלווים רוחניים בבתי חולים, בשירותים הפליאטיביים הניתנים באשפוז ובקהילה, בבתי חולים פסיכיאטרים ובמוסדות לטיפול ממושך.

לפני כעשור החל המקצוע להתפתח גם בישראל, וכיום עובדים במערכת הבריאות עשרות מלווים רוחניים. הוקמה רשת ארגונים לליווי רוחני, הכוללת 21 ארגונים. למרות שהמקצוע החל להכות שורשים במערכת הבריאות בישראל, הוא עדיין נמצא בחיתוליו, ומתמודד עם מכשולים ואתגרים משמעותיים, ביניהם: הכרה מקצועית, הקצאת תקנים ומקורות למימונם. דרוש פיתוח משמעותי של המקצוע ושילובו בשירותי הבריאות תוך התאמתו לתרבות הישראלית.

ביקורת ספרים

גליון הרפואה מרץ-אפריל 2014

יחיאל מיכל בר אילן

החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תודות: המאמר מבוסס על דברים שנאמרו בכנס לרגל חמש שנים לחוק ההשתלות, מרכז ספרא לאתיקה, אוניברסיטת תל אביב

בשנת 2008, נחקק בישראל חוק המעניק עדיפות ברשימת המתנה למחזיקים בכרטיס תורם. במאמר זה מועלהביקורת אתית על הסדר התעדוף. אטען כי גמול התעדוף הוא בהכרח גם ענישה של לא חותמים. בנוסף, היות שחתימה על כרטיס התורם אינה מחייבת על פי חוק, התוצאה היא שהחוק מתגמל/מעניש על הצהרה ולא על מעשה, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש המצפון והביטוי. בנוסף, התעדוף אינו מתיישב עם ערכים בסיסיים של הרפואה, ואינו עקבי עם הגיון "מידה כנגד מידה" שלו עצמו, שכן הוא מעניש לא חותמים ואינו מעניש חולים שאחראים לאובדן האיברים שלהם. אטען, כי מתן עדיפות בתור הוא "טובין יחסי", ולכן שכר מסוג זה משדר מסר כאילו תרומת איברים היא נחלתם של בודדים, ובנוסף נותן לגיטימציה להחלטה רציונאלית להעדיף את שלמות הגופה על פני הסיכון הנמוך מאוד שבתעדוף שלילי.

שמעון קורץ, אורי זויברמן, גבי שמש

מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: ברקית עם לחץ תוך עיני תקין (Normal tension glaucoma - NTG) היא נירופתיה אופטית כרונית המאופיינת במדידות לחץ תוך עיני בטווח הנחשב תקין. במחקר זה השתמשנו בשלוש שיטות לצורך מדידת לחץ תוך עיני: Dynamic contour tonometry (DCT, פסקל), Goldmann applanation tonometry (גולדמן) ו- Tonopen XL (טונופן). המטרה במחקר להשוות מדידות לחץ תוך עיני באמצעות שלוש השיטות בעיניים עם ברקית בלחץ תקין.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שאושר על ידי ועדת הלסינקי. התוצאות סווגו לפי עובי הקרנית המרכזית (Central corneal thickness- CCT) ולפי קמירות הקרנית (Corneal curvature - CC).

תוצאות: נכללו 66 עיניים של 33 מטופלים. מדידת הלחץ התוך עיני הממוצעת עם פסקל הייתה גבוהה מאשר עם גולדמן (16.22 ± 3.04 ממ"כ לעומת 13.14 ± 2.83 ממ"כ, P < 0.0042). המדידה הממוצעת עם טונופן הייתה נמוכה מאשר עם גולדמן (12.76 ± 3.11 ממ"כ, P < 0.001). מדידות לחץ תוך עיני עם גולדמן ופסקל הושפעו בצורה משמעותית מקמירות הקרנית (P = 0.004 ו- P < 0.0001, בהתאמה).

מסקנות: מדידות לחץ תוך עיני עם גולדמן או טונופן היו נמוכות מאשר עם פסקל. קמירות הקרנית השפיעה בצורה משמעותית על המדידות עם גולדמן ועם פסקל.

אהוד דבירי, בני צוקרמן, יוליה נפתלי, שרבל עזאם, כלנית קורין, אילן בר

המחלקה לניתוחי בית החזה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה היא נוכחות אוויר בחלל הצדר בחולים ללא עדות למחלה ריאתית. אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה מופיעה לרוב בגברים בעשורים השני עד הרביעי לחיים, כאשר עישון מהווה גורם סיכון להתפתחות אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה.

התסמינים אינם ייחודיים, ולעיתים החולה מבקש עזרה רפואית מספר ימים לאחר תחילתם. עם קביעת האבחנה, יש להעריך בנוסף את גודלה של האוורת על פי צילום בית החזה. בחולה אי תסמיני וללא עדות להתפשטות האוורת בצילום נשנה, אם האוורת קטנה מ-20%, ניתן להסתפק במעקב בלבד. במקרה של אוורת בית חזה הגדולה מ-20% או בחולים עם קוצר נשימה ללא קשר לגודל האוורת, יש להעניק טיפול ראשוני הכולל ניקוז של בית החזה באמצעות צנתר וחיבורו למערכת ניקוז תחת מים. אם תוך 24 שעות לא מופסק הדלף או אין התפשטות מלאה של הריאה, מומלץ לבצע שאיבה פעילה של מערכת הניקוז. באופן זה, ניתן לצפות להתפשטות הריאה והפסקת הדלף ב-90% מהחולים. כאשר לא מושגת התפשטות הריאה והפסקת דלף תוך 4-3 ימים או כאשר מופיעה אוורת עצמונית ראשונית דו צדדית של בית החזה – ראשונה או נשנית – יש להפנות את החולה למומחה בניתוחי בית החזה. הניתוח המועדף הוא באמצעות מצלמת וידיאו (VATS), ובמצבים מיוחדים מבוצעת פתיחה מוגבלת או מלאה של בית החזה. 

מסקנתנו היא, שבחלק מהחולים ניתן לטפל באוורת בית חזה עצמונית ראשונית בשלביה הראשוניים, ללא התערבות מנתח בית חזה.

אולג גורליק, מריים שטינשניידר, נתן כהן, דורית אלמוזנינו-סרפיאן

מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי אסף הרופא, מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, צריפין

הסימן על שם קורוואזיה (Courvoisier) תואר על ידי המנתח השוויצרי לודוויג קורוואזיה בשנת 1890. הסימן מתאפיין בנוכחות כיס מרה הניתן למישוש שאינו רגיש ומלווה בצהבת. המנגנון הפתופיזיולוגי של סימן על שם קורוואזיה הוא חסימת צינור המרה המשותף, הנגרמת כתוצאה משאתות ממאירות, אבנים או גורמים אטיולוגיים אחרים. מדווח במאמרנו על גבר בן 81 שנים עם שאת ממאירה בראש הלבלב וחסימה של צינור המרה המשותף שגרמה להגדלת כיס המרה, ואפשרות לראותו ולא רק למששו. במאמר זה אנו דנים בהיבטיה השונים של גרסה נדירה זו של הסימן על שם קורוואזיה.

הילה טביביאן-קיסר^2,1*, ג'נט שיבי^1*, נעמי אזוגי-רוזנטל², הלנה חזנוב², אביה שפירא-רקובסקי², מירי מיכאלי², כנרת רוזנבלט¹, רמית מר^2**, איריס ברשק^3,1**

¹המכון לפתולוגיה, בית החולים תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה למדעי החיים על שם מינה ואבררד גודמן, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן, ³ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

*למחברים אלו תרומה שווה, **למחברים אלו תרומה שווה

הקדמה: תהליכי ההיפרמוטציה והברירה (סלקציה, Selection), המאפיינים תגובות חיסוניות תלויות תאי T אשר מתרחשות במרכזי הנבט שבקשריות הלימפה, מובילים לעלייה בזיקה בין האנטיגן יוצר הגירוי לבין קולטני לימפוציטים מסוג B. תגובות אלה מובילות להבשלת תאי פלסמה, אשר מפרישים כמויות גדולות של נוגדנים ותאי זיכרון. לתהליך האבולוציה השבטית, המתרחש תוך הבשלת הזיקה של שבטי לימפוציטים מסוג B, יש חשיבות עצומה בהקשר של מחלות זיהומיות ואוטואימוניות, מחלות ממאירות והזדקנות.

אחת הדרכים המרתקות לחקר תהליך אבולוציה שבטית זו היא בניית עצי שושלת, תוך התבססות על נתוני המוטציות אשר ברצפי האזור המשתנה של הגנים המקודדים לשרשראות הנוגדנים והשוואתם לגן הגזע. ניתן לתאר עצי שושלת אלו בצורה חזותית, ויחד עם זאת לכמת מספרית את תכונות המוטציות ותכונות שונות של העצים, וכך לחקור באמצעותם את תהליכי ההיפרמוטציה והברירה.

המטרה: במאמר זה אנו מתארים את: (1) הפרוטוקולים הניסיוניים שבהם הסתייענו, לריבוי האזור המשתנה של הגנים המקודדים לשרשראות הנוגדנים ברקמות משומרות של ארבע קשריות לימפה תגובתיות (באמצעות PCR), (2) את הניתוח הביואינפורמטי של נתוני ריצוף תוצרי ה-PCR המאפשר את בניית עצי השושלת.

תוצאות: בשלוש מתוך ארבע הדגימות של קשריות לימפה תגובתיות שנבדקו, נמצאה אוכלוסיית הלימפוציטים מסוג B המורכבת ממספר שבטים. רוב העצים היו צרים וארוכים ורק בשניים מהם נראתה הסתעפות. מדידה כמותית של עצי השושלת לא העלתה הבדלים משמעותיים.

לסיכום: שבטי הלימפוציטים מסוג B שנמצאו בקשריות הלימפה התגובתיות, מייצגים את השבטים העיקריים הפעילים בתגובה חיסונית רב שבטית תקינה. עובדה זו מתיישבת היטב עם הפרופיל רב שבטי (Polyclonal profile) של אוכלוסיות לימפוציטים מסוג B המאפיין קשריות לימפה תגובתיות.

¹איתן ישראלי, ²יהודה שינפלד

Israeli Biohazard Ltd¹ רמת גן, ²המרכז האוטואימוני על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

עד עתה, כשחוקר או רופא היה שולח מאמר לכתב עת רפואי־מדעי, המאמר היה עובר תהליך של סיקור עמיתים review) (Peer ועל פי חוות דעת העמיתים, העורך שקל אם לקבל את המאמר או לדחותו. פרסום המאמר בכתב העת לרוב אינו חייב בתשלום כלשהו, אולם מספר כתבי עת יוקרתיים גובים תשלום עבור עמודים נוספים או תמונות שהמחברים עמדו על פרסומם בצבע. בנוסף, קוראים החפצים בשליפת המאמר ממקורו וקריאתו, נאלצים לעיתים לשלם על כך כמנויים או לפי מאמר.

שרון צינס-רוסו, דוד שוסיוב, איתן כרם

מחלקת ילדים, בית החולים של הדסה והאוניברסיטה העברית, הדסה הר הצופים, ירושלים

שכיחותה של מחלת גנחת הסימפונות (להלן גנחת) נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות. מחלה זו מתבטאת בהתקפים נשנים של קוצר נשימה, שיעול או צפצופים אשר נובעים מתהליך דלקתי בדרכי הנשימה. לעיתים מצריכים התקפים אלו טיפול בחדר מיון ואף אשפוז.

בסקירה זו, נתמקד בטיפול הקבוע בחולים שנועד להשיג שליטה בהתקפים ולהפחית מעוצמתם. הטיפול המונע בגנחת בילדים כולל תרופות רבות, והעיקריות שבהן הן קורטיקוסטרואידים בשאיפה ומעכבי הקולטן לליקוטריאנים. כאשר לא מושגת שליטה, ניתן להוסיף תרופות אגוניסטיות לקולטני ביתא-2 אדרנרגיים בעלות טווח פעילות ארוך, הניתנות אך ורק במישלב עם קורטיקוסטרואידים בשאיפה, וכן תכשירים אחרים כגון נוגדנים כנגד IgE ועוד. הטיפול המונע במחלת הגנחת מבוסס על שיטת עלייה בדרגה וירידה בדרגה (Step up, step down). אם הטיפול המונע נכשל, יש לברר בראש ובראשונה את מידת ההיענות לטיפול: האם הטיפול נלקח באופן נכון, האם קיימים גורמים המעצימים את המחלה והאם ייתכן שהגורם לתסמינים איננו גנחת.

גילוי נאות: המחבר השלישי (א' כ') קיבל בעבר תשלום עבור הרצאות מחברות תרופות לגנחת.

עינת קדם, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, שמעון פולק

הטיפול ב-HAART (Highly Active Antitrtroviral Treatment), העלייה בתוחלת החיים והשיפור באמצעי גילוי נגיף הכשל החיסוני הנרכש – HIV, הביאו לשינוי בהתייחסות לנושא הפוריות בנשאי HIV. קיימת היום הכרה בזכות הבסיסית להולדה בקרב נשאי הנגיף, ועל רקע זה מיושמים באופן גובר והולך טיפולי פוריות לאוכלוסייה. מטרות טיפולי הפוריות הן מתן מענה לבעיות פוריות זהות לאוכלוסיה הכללית וכן הפחתת הסיכון להדבקה ב-HIV בזוגות לא מתואמים (HIV discordant couples).

במאמר זה נסקור את השפעת הנגיף על מערכות הרבייה בגבר ובאישה, נפרט את המצבים הדורשים התערבות על ידי טיפולי פוריות, נסביר את השיטות השונות, ונפרט את האפשרויות הטיפוליות הקיימות למטופלים נשאי נגיפים מדבקים בכלל ו-HIV בפרט.

קרן אולשטיין-פופס¹, שלמה מעין¹, יואל שופרו², אלכס סימון², עווד סרור³, נורית מדור⁴, דנה וולף⁴, מרגלית לורבר⁵

¹המרכז לרפואת איידס, ²מחלקת נשים ויולדות, ³מעבדת הזרע לזיהומים נגיפיים, ⁴המעבדה לווירולוגיה קלינית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים,  ⁵היחידה למחלות אוטואימוניות, המרכז הרפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

הקדמה: כיום, נשא HIV או חולה איידס המקבלים טיפול מתאים יכולים לצפות לחיות חיים תקינים ופעילים, עם צפי לתוחלת חיים הדומה לזו של אדם בריא. בעקבות כך, התעורר הרצון בקרב חולים ונשאים להקים משפחה. אך כדי להימנע מהדבקת בן או בת זוג שאינם נשאי הנגיף, יש צורך בטיפולי פוריות מבוקרים. בסקירה זו נדון באפשרויות הקיימות לזוגות שבהם הגבר נשא והאישה אינה נשאית להשיג הריון, תוך הפחתה משמעותית של הסיכון להדבקת בת הזוג.

שיטות: באוכלוסיית הזוגות שלנו הוכללו זוגות שבהם הגבר נשא HIV והאישה אינה נשאית. לשם ביצוע טיפולי הפוריות, מבצעים בשלב ראשון שטיפות זרע, בשלב השני בדיקת נוכחות הנגיף בנוזל הזרע, בשיטת PCR, ובהמשך הזרעה של האישה בזרע השטוף.

תוצאות: עד כה נרשמו לפרויקט 55 זוגות. מתוכם, 16 הם גברים המקיימים יחסים עם גברים, שבעה הם חולי המופיליה, ושמונה הם ממוצא אתיופי. גיל הנשים הממוצע הוא 33 שנים. לשבעה (12%) גברים הייתה ספירת זרע נמוכה מכדי לאפשר ביצוע הזרעה. עד כה נבדקו 34 דגימות לנוכחות HIV. רק אחת נמצאה חיובית (3%). 22 זוגות עברו הזרעה אחת לפחות, 16 (72%) הרו הריונות קליניים, מתוכם שלושה לאחר ניסיון הזרעה אחד בלבד. אף אישה לא נדבקה ב-HIV  במעקב סרולוגי.

לסיכום: מתוך הזוגות החיים עם HIV שעברו שטיפות זרע והזרעות במרכז הפוריות בהדסה, מעל 70% הרו. שיעור הצלחה זה גבוה מהשיעור המדווח בספרות. לא דווח על סיבוכים משמעותיים, ולא היה אף אירוע של הדבקת בת הזוג ב-HIV.

מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיעור עצב הראייה הוא גומה מרכזית בראש עצב הראייה. גודלו של הקיעור נקבע יחסית לגודל ראש עצב הראייה וקיעורו האנכי (הוורטיקלי) משמש כמדד הנפוץ להערכת הקיעור. הפתולוגיה הנפוצה ביותר לקיעור מוגבר היא מחלת הברקית (Glaucoma), אולם קיימות מחלות אחרות של עצב הראייה ומערכת העצבים המרכזית העלולות לגרום להסתמנות זו. מימצא אקראי של קיעור מוגבר בילדים אינו נדיר בילדים ואין כיום קווים מנחים לבירור אבחוני במצבים אלה. אנו מציגים במאמרנו הנוכחי סדרת פרשות חולים של קיעור מוגבר בילדים, יחד עם המלצות לבירור המומלץ בילדים אלה.

מטרה: להציג סידרת פרשות חולים-ילדים עם מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה, ולהגדיר מדדים קליניים המצריכים בדיקת דימות של המוח.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי מטופלים.

תוצאות: נכללו 12 מטופלים, גודל הקיעור הממוצע של עצב הראייה היה 0.75 בשתי העיניים. הוריות לדימות של המוח היו: אנמנזה של פגות או תסמונת מלידה, פגמים בשדה הראייה. שלושה ילדים נוספים עברו בדיקת דימות ללא הוריה סגולית (No specific indication). מתוך התיקים עולה, כי 11 מהילדים אובחנו עם קיעור מוגדל פיזיולוגי, ובילד אחד נמצא Peri-Ventricular Leucomalacia  (PVL) בעקבות בדיקת דימות של המוח. לא נצפתה החמרה בחדות הראייה או בגודל הקיעור במהלך מעקב ממוצע של שנה.

מסקנות: בהתאם לסידרה שהוצגה במאמרנו ולנוכח סקירת הספרות בנושא – מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים, בהיעדר אנמנזה בעייתית או מימצאים חיוביים נוספים בבדיקה נירואופתלמולוגית, יכול להיות מאובחן כקיעור פיזיולוגי, ללא צורך בבירור נוסף. 

שני שרמן, קירה אולייניקוב, מאיר מועלם

המחלקה לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר ומסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

סטרואידים מערכתיים מהווים טיפול שכיח במגוון מצבים דלקתיים ואלרגיים. בעשורים האחרונים מצטברים דיווחים אודות תגובות אלרגיות לסטרואידים. הנדירות יותר הן תגובות אלרגיות מסוג רגישות יתר מיידית, חלקן משמעותיות ואף מסכנות חיים. אנו מדווחים על פרשת חולה, מטופלת בת 86 שנים שפיתחה שירנוק (סטרידור) בעקבות מתן  הידרוקורטיזון לתוך הווריד. הדיון בספרות מעלה את גורמי הסיכון להופעת תגובה אלרגית מן הסוג הזה, דרכי האבחון כשעולה חשד קליני וההחלטה על חלופות טיפול ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים. על הרופאים המטפלים להיות מודעים לאבחנה זו ולנקוט במישנה זהירות במתן סטרואידים באוכלוסיות בסיכון.