תוצאת חיפוש

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

זיו גיל (1), סרגי ספקטור (2), אברהם אברג'ל, יעקב כהן (1), אבי חפץ (1), בנימין שלומי (3), אהרון עמיר (4), אייל גור (4), גדעון צוקר (6), דן פליס (1),

היח' לניתוחי בסיס הגולגולת והמח' לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, (2)המח' לנירוכירורגיה, (3) היח' לניתוחי פה ולסת, (4) המח' לניתוחים פלסטיים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (5) המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תהליכים תופסי-מקום (mass lesions) בבסיס גולגולת הקדמי, חלל האף וגתות הפנים (sinuses) מהווים אתגר איבחוני וטיפולי. הגישה הניתוחית הקלאסית לשתות בסיס הגולגולת הקדמי (craniofacial resection) הוכחה כטובה ויעילה לכריתת שאתות באזור אנטומי זה, אולם היא כרוכה בביצוע חתכים באזור הפנים והגולגולת, ובדחיקה של אונות המוח הקדמיות – פעולה העלולה לגרום לפגיעה נירולוגית בתר-ניתוחית.

המטרה בעבודה זו היא להציג את ניסיוננו בגישה של ניתוחים חלופיים (alternative) לגישה הקלאסית. בין השנים 1994-2002 נותחו 64 חולים (72 ניתוחים) בגישה התת-גולגולתית (subcranial approach) טווח הגילאים של החולים היה שנתיים עד 81 שנה. בעשרים-ותשעה מהם (40%) בוצע הניתוח עקב שאת ממאירה וב-43 (60%) עקב שאת טבה. השאת הטבה השכיחה ביותר היתה מנינגיומה (n=12) והממאירה ביותר היתה סרטן אפיתל תאי קשקש (n=8). שיחזור בסיס הגולגולת הקדמי בוצע עם הסתייעות במספר שכבות של מעטפת השריר שנלקחו מאזור הירך (facial lata) או שריר הרקה (temporalis fascial). שיחזור גרמי בוצע באמצעות עצם הגולגולת החיצונה, הדופן האחורי של גת המצח או באמצעות רשת טיטניום. במעקב בתר-ניתוחי (26 חודשים בממוצע), נמצא כי 76% מהחולים שרדו ללא מחלה, 14% שרדו עם מחלתם, 3% נפטרו מהמחלה והשאר נפטרו מסיבות אחרות (7%). בקרב 27 חולים היתה כריתת השאת כרוכה באובדן חוש הריח (42%). שיעור הסיבוכים הקשים כתוצאה מהניתוח עמד על 5.6%.

בעבודה זו הודגם, כי הגישה הניתוחית התת-גולגולתית היא שיטה בטוחה, המאפשרת כריתת שאתות בבסיס הגולגולת הקדמי, תוך הימנעות מדחיקת האונות הקדמיות של המוח ומביצוע חתכים בפנים ובמצח. היתרונות שבשיטה הם חשיפה מצוינת של חלל האף, גתות האתמואיד, הספנואיד וארובות העיניים, המאפשרת גישה רחבה ובטוחה לגומה הקדמית של המוח. הדבר מתבטא בתוצאות אונקולוגיות טובות, בשיעור סיבוכים נמוך, בשיקום מהיר של החולה ובתוצאות קוסמטיות טובות.

אילן ליבוביץ(1), דורון זמיר(1), איליה פוליצוק(1), אסתר כהנא(2)

(1)המח' לרפואה פנימית ד', (2)המח' לנירולוגיה, המרכז הרפואי אשקלון והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

בשנת 1996 נתגלה סוג חדש של מחלת יעקב-קרויצפלד הגורם לאנצפלופתיה, כיום ידוע על חמישה סוגים של ספגות-מוח (human transmissible sponiform encephalopathies) המועברות לבני-אדם – כולן על-ידי פריון. הפריון (prion) הוא חלבון טהור, קטן אף מנגיף, הנגזר מגליקופרוטאין רגיל המצוי בדופן של תאי-אדם. תפקידו של חלבון זה אינו ברור, אך נראה כי הוא קשור בהחדרת נחושת לסופראוקסיד-דיסמוטאזה. מחלת יעקב-קרויצפלד גורמת לשיטיון (dementia) בטרם עת בשל אובדן תאי מוח, הצטברות עמילואיד וניוון ספוגי של המוח.

במאמר זה נדונה האפידמיולוגיה של מחלת יעקב-קרויצפלד לסוגיה השונים, וכן אופן איבחונה והטיפול הניסיוני בה. תוחלת-החיים העולה תגרום בוודאי לעלייה בשכיחותן של מחלות אלו, ותשפיע בעשורים הקרובים על כלכלת המדינות המפותחות והמתפתחות. טיפול בעתיד יתמקד במניעת היווצרותם של הפריונים ובהוצאת פריונים תוך-תאיים.

גד כהן, אהוד ראט, דן עטר

המח' לניתוחים אורתופדיים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

שבר הזיז העל-קונדילרי (supracondylar) של עצם הזרוע הוא נדיר ביותר: דווח על חולים ספורים בלבד בספרות הרפואית.

הזיז העל-קונדילרי (זע"ק) (1) (supracondylar process) הוא בליטה גרמית בהיבט קדמי-פנימי בשליש הרחיקני של עצם הזרוע, המופיע ב-1% אחד בלבד מהאוכלוסייה.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, שלקה בשבר זיז זה הנלווה לשבר באמה (forearm). לנוכח חשיבות המיבנים העוברים בסמוך לזיז ופוטנציאל הפגיעה הנלווה לשבר, מובאת פרשת חולה זה, וכן סקירת הספרות הרפואית בנושא והנחיות לטיפול.

יהושע לשם, הדסה כהן-לולב, נועה די-קסטרו, חוה טבנקין ודב שטינמץ

יתר-לחץ-דם עמיד מוגדר כלחץ-דם אשר אינו יורד מתחת לערך של 140 ממ"כ סיסטולי או 90 ממ"כ דיאסטולי, למרות שהחולה מטופל בשלוש תרופות במישלב מתאים ובמינון מיטבי, כאשר אחת התקופות היא מקבוצת המשתנים. היארעות של יתר-לחץ-דם עמיד נבדקה במספר מועט יחסית של עבודות, ושיעורה נע בין פחות מ-3% ועד 29%. ידוע היום על מספר סיבות התורמות להתהוות מצב זה, הכוללות בין השאר מצבי יתר-לחץ-דם עמיד מדומה, היענות נמוכה לטיפול, נטילה בו-זמנית של תרופות נוספות, עודף נוזלים, מצבים קליניים כמו עישון, השמנת יתר, סוכרת, עודף שומני הדף, תוכנית טיפול-תת מיטבית וסיבות שניוניות. שכיחותן של סיבות אלו טרם נבדקה בישראל.

המטרות בעבודה הנוכחית הן לבדוק את שכיחות המטופלים עם יתר-לחץ-דם עמיד ולערוך השוואה בין שכיחות הגורמים השונים ליתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות בקהילה לעומת מירפאה מחוזית מייעצת ליתר-לחץ-דם.

שיטות המחקר כללו בדיקת תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים מעל גיל 20 ב-5 מירפאות כפריות ראשוניות במחוז הצפון, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם נסקרו החולים העונים למדדים של יתר-לחץ-דם עמיד. עבור אותם חולים שאותרו ועמדו במדדי ההגדרה, מולאו שאלונים שנכללו בהם פרטים דמוגרפיים, טיפול תרופתי מעודכן לביקור האחרון והערכת הסיבות השונות האפשריות למצב זה. כל השאלונים עברו עיבוד סטטיסטי לפי chi-square ו- Exact Fishers test, ועל פי התוצאות הוסקו המסקנות.

יתר-לחץ-דם עמיד נמצא ב-10 מטופלים מתוך 227 חולי יתר-לחץ-דם במירפאות הראשונות (4.4%), וב-21 מטופלים מתוך 131 חולי יתר-לחץ-דם במירפאה המייעצת ל יתר-לחץ-דם (16%). בשמונה מטופלים (25.8%) נמצאה סיבה אחת להתהוות יתר-לחץ-דם עמיד, ב-14 מטופלים (45.2%) נמצאו 2-3 סיבות וב-9 מטופלים (29%) נמצאו 4 סיבות ויותר. היענות נמוכה לטיפול נמצאה ב-7 חולים, שיטת מדידה לקויה ב-3 חולים ונטילת תרופות המעלות את לחץ-הדם נמצאה בחולה אחד. מבין המצבים הקליניים הנלווים, דיסליפידמיה לא מאוזנת נמצאה ב-15 מטופלים (48.4%), סוכרת לא מאוזנת ב-11 מטופלים (35.5%) והשמנת יתר ב-10 מטופלים (32.3%). פעילות סימפאתטית מוגברת נמצאה ב-6 מטופלים (19.4%), וסיבות שניוניות נמצאו ב-4 מטופלים (12.9%).

המסקנות ממימצאים אלו הן, כי שכיחות יתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות היא בשיעור של 4.4%, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם – 16%.

השכיחות זהה לזו המדווחת בספרות הרפואית ונובעת מהאופי השונה של החולים המטופלים בהן. העובדה שבמחצית מהחולים נמצאו 2-3 סיבות ליתר-לחץ-דם עמיד, וכי בשליש מהם נמצאו 4 סיבות ויותר, מדגישה את מורכבות הבעיות הרפואיות של קבוצת חולים זו מחד-גיסא, והצורך בגישה טיפולית כוללנית רב-מערכתית מאידך-גיסא. בכמחצית מהחולים ביתר-לחץ-דם עמיד ניתן לזהות חולי סוכרת ודיסליפידמיה לא מאוזנים, וכן חולים עם השמנת יתר. עובדה זו ממחישה את הצורך באיזון קפדני של רמות הסוכר ושומני הדם בחולים אלו, כחלק בלתי-נפרד מהטיפול ביתר-לחץ-הדם, ואת חשיבות הירידה במשקל בחולים הלוקים בעודף משקל.

חוסיין גדבאן, יואב טלמון, אלבין סמט ויצחק כהן

טרטוקארצינוסארקומה ממאירה של חלל האף וגיתות האף היא שאת נדירה מאוד ופולשנית. היא מתאפיינת בעירוב מרכיבים אפיתליים ומזאנכימיים במישלב עם מרכיבים תאיים בעלי מאפיינים עובריים.

במאמר זה מדווח על פרשת החולה הראשון והיחיד בישראל שלקה בשאת מסוג זה  (בספרות הרפואית בעולם דווח עד היום על 40-50 פרשות חולים שלקו במחלה זו).

כמו-כן, מובאת סקירת הספרות הרפואית בנושא.

ארי דירוא, בעז פורר, גדי פישמן, יעקב כהן ודן פליס

אנדוסקופיה גמישה של דרכי-האוויר העליונות בילדים היא כלי איבחוני מהימן, בטוח וקל ליישום. הבדיקה ניתנת לביצוע במסגרת מרפאת החוץ בילדים בכל הגילים. בעבודה הנוכחים מדווח על סקירה של 186 בדיקות עוקבות של ילדים בגילי 3 ימים עד 17 שנה, שהופנו למרפאה החוץ בין השנים 1999-2000. נתונים דמוגרפיים, ההוריות לביצוע הבדיקה, המימצאים הגופניים, מימצאי הבדיקה וההמלצות לטיפול נאספו וסוכמו. ההוריה השכיחה ביותר לבדיקה היתה חסימה של האף ב-56 חולים (30.1%), ב-25 מתוכם התגלה אדנואיד חוסם והומלץ על כריתת אדנואידים. ההוריה השנייה בשכיחותה היתה צרידות ב-40 חולים 21.5%), ב-31 מתוכם נתגלו קישריות על מיתרי הקול. מכלל המימצאים בעבודה זו, השכיח ביותר היה שריעות רקמה אדנואידית ב-56 מהילדים (30.1%) בשלושים-וארבעה ילדים (18.3%) פורשה הבדיקה כתקינה.

הודגם קשר משמעותי מבחינה סטטיסטית בין שיתוף הפעולה של הילד לבין מהימנות הבדיקה, אולם גם במקרה של שיתוף פעולה גרוע ניתן היה במרבית הבדיקות להגיע לרמת מהימנות טובה. הבדיקה היתה קלה לביצוע ומטולת סיבוכים. בעבודה מודגשים יתרונותיה של הבדיקה האנדוסקופית של דרכי-האוויר העליונות במצב עירות לאיבחון פתולוגיות של דרכי-הנשימה העליונות.

רונית קונפינו-כהן וארנון גולדברג

הזרקה של פלאורסצאין (Fluorescein) לתוך הווריד היא כלי איבחוני נפוץ המשמש לדימות כלי-הדם בקרקעית העין. תגובות לא רצויות להזרקת החומר אינן שכיחות, אולם במקרים נדירים הן עלולות לגרום לתחלואה ואף למוות. מובאת פרשת חולה עם רגישות לפלואורסצין, ונדונים הנתונים בנושא שפורסמו בספרות הרפואית והמנגנונים האפשריים הגורמים לרגישות-יתר לחומר זה.

גיל ניסים בכר, אלדד רחביה, יצחק רוסו, רמי פז, אלכסנדר בלינקי ומיה כהן

מוצא חריג (anomaly) של העורק הכלילי השמאלי, עלול לגרום לתיסמונת תעוקתית, לאיסכמיה, לאוטם חד בשריר הלב ואף למוות פתאומי בעת מאמץ.

מדווח במאמר זה על חולה עם מוצא חריג של העורק הכלילי השמאלי מהסינוס הימני, עם מהלך בין הוותין לטרונקוס הריאה כסיבה לתיסמונת תעוקתית ולאיסכמיה של שריר הלב. האבחנה שנקבעה אומתה באמצעות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) לוליינית (spiral CT), נוכח מימצאים לא ברורים בצינתור לגבי המהלך האנטומי של העורק הכלילי השמאלי ביחס לכלי הדם הגדולים. המטרה בדיווח על פרשת חולה זה היא להסב את תשומת הלב לגורם נדיר זה של תיסמונת תעוקתית, ולאפשרות לאבחן באופן שאינו פולשני ליקוי זה באמצעות טומוגרפיה מחשבית לוליינית.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

עדית פלטאו, הרצל סלמן, יוסף גרדין ועמוס כהן

תופעות דמם שכיחות בחולים עם עמילואידוזיס ראשוני ומישני כאחת, והן מיוחסות למיגוון סיבות מכאניות ומטבוליות. בין הסיבות המטבוליות לתופעות דמם בחולים עם עמילואידוזיס ראשוני מוכר חסר בגורם הקרישה 10, אך דימום ניכר אינו שכיח בחולים אלה, מובאת במאמר זה פרשת חולה שהתקבל לאישפוז עקב דמומת (hematoma) ענקית בעור הבטן ובית-החזה, ואובחן כלוקה בעמילואידוזיס ראשוני.

חגית כהן, אורי לבנטל, מיכאל מטר, משה קוטלר,

המרכז לבריאות הנפש באר-שבע, היח' למצבי דחק וחרדה נפשית, החטיבה לפסיכיאטריה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הטיפול בתכשירים נוגדי-פסיכוזה עלול לגרום למיגוון רחב של השפעות-לוואי ואף לאירועים נדירים של מוות פתאומי. החל משנות השישים מתנהל בספרות הרפואית ויכוח סביב השאלה אם קיים קשר משמעותי בין נטילת תכשירים נוגדי-פסיכוזה לבין מוות פתאומי. ידוע, כי שיעור התמותה בקרב חולים סכיזופרניים גבוה פי 5 בהשוואה לאוכלוסייה בריאה בטווח גילים מקביל. עם זאת, הקשר בין נטילת תכשירים נוגדי-פסיכוזה למוות פתאומי עדיין שנוי במחלוקת, מאחר שקשה להוכיחו.

נוכח הדיווחים על חולי סכיזופרניה שטופלו בתרופות נוגדות-פסיכוזה ונפטרו מסיבות לא ברורות, ונוכח האפשרות הפשוטה והבלתי-חודרנית לבדיקת הפעילות האוטונומית ההיקפית בשיטת השיערוך של טווח השונות בקבצ הלב, החלטנו לבדוק את שונות קצב הלב בקרב אוכלוסיית חולים סכיזופרניים המטופלים בתכשירים נירולפטיים. המטרה בעבודה היתה להשוות בין תרופות נוגדות-פסיכוזה מהדור הישן כמו הלופרידול (haloperidol), לתרופות מהדור החדש, כמו קלוזפין לאולנזפין (clozapine, olanzapine) לגבי השפעותיהן על מערכת הלב וכלי-הדם.

ממצאי מחקר זה מצביעים על כך, שבקרב חולים סכיזופרניים המטופלים בתכשיר הקלוזפין, נמדדו פעילות סימפאתטית מוגברת, דיכוי פעילות ווגלית והארכה של QTc. מאחר שדיכוי פעילות פאראסימפאתטית ידוע כמוריד סף לפירפור חדרים, ייתכן, אם כי עדיין לא הוכח, שירידה בפעילות ווגלית זו מעורבת בעלייה בשיעור התמותה על רקע מחלות קרדיוואסקולריות בחולים סכיזופרניים המטופלים בתכשירים נוגדי-פסיכוזה.

לסיכום, שיערוך טווח (spectrum) של אות שונות בקצב הלב יכול להוות מדד חשוב להשפעות של תרופות נוגדות-פסיכוזה שונות על פעילות מערכת העצבים האוטונומית ועל מערכת ההובלה בלב, וכן לסייע בבחירת התרופה המיטבית לחולים הלוקים בהפרעות קצב, במחלות לב ובמצבים פתופיסיולוגיים שונים.

לתכשיר הקלוזפין מקום חשוב באסטרטגיה הפארמאקולוגית של הטיפול במחלת הסכיזופרניה. אולם השפעות-הלוואי הן הקרדיווסקולאריות והן דיכוי לשד-העצם, מצריכות מעקב וניטור קפדניים, העשויים להפחית את הסיכון למוות.