תוצאת חיפוש

רחל מרנס¹,  אסף מנדל¹ , אילן גיאלצ'ינסקי², אריאל טננבאום¹

¹מחלקת הילדים, מרכז רפואי הדסה הר הצופים, ירושלים, ²המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי הדסה הר הצופים, ירושלים

אצירת שתן חדה מוגדרת ככשל בהטלת שתן חרף הימצאות כמות מספקת של שתן בשלפוחית השתן. התפתחות אצירת שתן חדה בילדים היא אירוע נדיר, אשר גורם להם כאב ומצוקה.

הכרחיים אבחון מהיר וטיפול דחוף. זיהוי והתייחסות מתאימה לבעיות רקע, דוגמת עצירות, חסרים עצביים, או השפעות לוואי לטיפול תרופתי, עשויים למנוע את הישנות אצירת השתן.

מדווח במאמרנו על שש פרשות חולים-ילדים, שאושפזו בשל אצירת שתן חדה, ומובאת בנוסף סקירת הספרות בנושא.

תמר צור¹, לילי אסלנוב², אייל שיינר¹, עמליה לוי²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע 

הקדמה: תופעת ההתמכרות לסמים בלתי חוקיים הולכת ותופשת ממדים של מגפה, המהווה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות. התמכרות נשים בגיל הפוריות מעלה את השכיחות של צריכת סמים בזמן הריון, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.

המטרה במחקר: לבדוק את הקשר בין צריכת סמים לא חוקיים במהלך הריון לבין תוצאות מילדותיות וסיבוכים בתר לידתיים.

שיטות: מחקר קוהורט היסטורי המשווה תוצאות הריון ולידה וסיבוכים בתר לידתיים בין נשים מכורות לסמים לשאר הנשים היהודיות אשר ילדו במרכז רפואי "סורוקה" בין השנים 2008-1989.

תוצאות: מתוך 106,100 לידות של נשים יהודיות, ידוע היה על 119 נשים שהיו מכורות לסמים. לא נמצא הבדל מובהק במאפיינים דמוגרפיים כגיל האם ומדינת מוצא. בקבוצת המכורות נמצאו יותר נשים מעשנות שלא היו במעקב הריון. נמצאו בקבוצה זו יותר סיבוכי הריון ולידה כגון: הפלות נשנות, שלית פתח, היפרדות שליה ולידה מוקדמת, וכן תוצאות לידה גרועות: משקל לידה נמוך, מומים מלידה, תמותה סב לידתית וימי אשפוז ממושכים בשנת החיים הראשונה.

מסקנות: צריכת סמים בלתי חוקיים במהלך ההריון או לפניו מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון גרועות, בעיקר לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. צריכת סמים בלתי חוקיים נמצאה כגורם סיכון עצמאי ומובהק  סטטיסטית לתחלואה ואף לתמותה של הילוד.

דיון: במחקר זה נבחנת תופעה קשה שהיקפה בפועל עשוי להיות אף נרחב יותר. במחקר נמצא סיכון גבוה להיפרדות שליה, שליית פתח, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך, היכולים לרמוז על פגיעה בתפקוד השליה.

לסיכום: צריכת סמים בלתי חוקיים מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון ולידה גרועות. יש מקום למחקרים גדולים רב מרכזיים ארציים, שיאפשרו להגיע להבנה מעמיקה של היקף התופעה בישראל, מאפייניה והשלכותיה, ובעקבות זאת לאפשר השקעת משאבים בפתרונה.

* העבודה בוצעה בתמיכה כלכלית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול.

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

אנדריי קוטיק¹, קונסטנטין זייצב¹, איינו שפרבר², יהודה היס¹

¹מכון לאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף הרופא, ²מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הקדמה: התעללות מינית כוללת ביצוע מעשים מגונים, אינוס ומעשה סדום. בבדיקה רפואית משפטית נבדקים איבר המין, פי הטבעת וכלל הגוף של הקורבן, כדי לאתר סימני חבלה טרייה או ישנה.

המטרה במחקר: בחינת שכיחות ממצאי חבלה בבדיקה רפואית משפטית של קורבנות אלימות מינית, והשוואת הנתונים מישראל עם נתונים מקבילים בארה"ב ובמדינות אחרות.

אוכלוסיית המחקר ושיטות: בישראל במהלך שנה קלנדרית אחת נכללו 95 צעירים מגיל ינקות ועד 16 שנים, מהם 83% נקבות. תוצאות הבדיקה הוגדרו כהמצאות סימני חבלה או היעדרם. הממצאים סווגו לפי מיקומם באזור אנו-גניטלי או באזורים אחרים בגוף, והממצאים באזור האנו-גניטלי תויגו על פי מידת הסבירות לתקיפה מינית. נבחנו תוצאות הבדיקה ביחס לגילם ומינם של הנבדקים, משך הזמן בין מועד התקיפה האחרונה לבדיקה, ומידת הקרבה בין החשוד בתקיפה לבין הנבדק.

תוצאות: ב-41 מהנבדקים נמצאו ממצאים גופניים כלשהם, מהם ב-37 %39 מכלל הנבדקים) באזור אנו-גניטלי.

מכלל הנבדקים שנמצאו עם סימנים באיבר המין ו/או בפי הטבעת, ב-11 (12%) נמצאו ראיות ברורות לתקיפה מינית, מתוכם בחמישה נמצאו סימני חבלה טריים. 80% מממצאי החבלה הטרייה באזור האנו-גניטלי אותרו בבדיקות שנערכו עד 24 שעות לאחר התקיפה, בשיעור דומה בזכרים ובנקבות.

דיון: שכיחותם של ממצאים המהווים ראיה ברורה לתקיפה מינית בארה"ב (מתוך סך הבדיקות שבהן נמצאו ממצאים כלשהם) נעה בין 10.7%-3% באיטליה כ-9.5%, בתאילנד כ-32%, ובדנמרק כ-40%.

בישראל, כמו בשאר העולם, רק במיעוט מהתקיפות המיניות של ילדים מאותרים ממצאים המהווים ראיה ברורה לתקיפה. לפיכך, היעדר ממצאים אינו שולל תקיפה, ואיתור ממצא חבלתי בבדיקת קורבן אונס אינו הכלל, אלא היוצא מהכלל. לכן, לתחקור הקורבן ולחקירת נסיבות המקרה חשיבות מכרעת  במקרי תקיפה מינית של ילדים.

אריה הרמן

האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מערכת עיתון הרפואה הקדישה ירחון זה למחקרים ומאמרים מתחום המיילדות, הגינקולוגיה והפוריות. כיו"ר האיגוד, התכבדתי בהכנת מאמר המערכת, שבו אני סוקר את המאמרים הרואים אור בירחון זה, אשר התקבלו לפרסום לאחר מיון וסינון, כמקובל בעיתון רפואי. מאמרים אלה מציגים את חזית הידע הרפואי כיום ואת הרמה הרפואית הגבוהה שבה אנו נמצאים בכל תחומי העשייה ברפואת נשים. 

נטע דורי, תמר גרין

¹מחלקת נוער, המרכז לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

השפעת לוואי ידועה ומוכחת של התרופות נוגדות פסיכוזה מהדור החדש (האטיפיות) היא עלייה משמעותית במשקל. אולם מלבד העלייה במשקל, התרופות האטיפיות גורמות גם להתפתחות התסמונת המטבולית, המתבטאת במגוון שינויים הנובעים מחילוף החומרים, הכוללים עלייה בהיקף המותניים, שינויים במאזן השומנים והגלוקוזה, ובחלק מהחולים גם חלה עלייה בלחץ הדם.

בשנים האחרונות, עולה שיעור הטיפול בתרופות האטיפיות בקרב ילדים ומתבגרים. עלייה זו נובעת בעיקר משכיחות נמוכה יותר של השפעות לוואי חוץ פירמידיות לעומת התרופות מהדור הישן (טיפיות), אך גם עקב עלייה בשכיחות אבחון מחלות כגון סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית באוכלוסייה זו. כמו כן, מתן מינונים נמוכים של תרופות אטיפיות מקובל כיום לטיפול בהפרעות התנהגות באוכלוסיות ילדים שונות.

הגדרת התסמונת המטבולית בקרב אוכלוסיית הילדים והמתבגרים שאובה מההגדרה במבוגרים, אך אינה מקובלת על כל רופאי הילדים. עיקר הקושי מתרכז בהגדרת הערכים הנורמאליים של גובה ומשקל בשלבי הגדילה השונים. השלכותיה ארוכות הטווח של התסמונת המטבולית המתפתחת בילדים ובמתבגרים אינן ברורות דיין, ולא ידוע מהן אפשרויות הטיפול והמניעה היעילות ביותר.

מסקירת הספרות המקצועית העדכנית עולה, כי ילדים ומתבגרים מועדים יותר ממבוגרים לפתח השפעות לוואי מטבוליות כתוצאה מהטיפול בתרופות האטיפיות. שינויים אלה מתרחשים גם תחת טיפול במינונים נמוכים הניתנים כטיפול בהפרעות התנהגות שונות. למרות זאת, שיעורי האבחון של הפרעות בחילוף החומרים נמוכים בקרב המטופלים המבוגרים, ונמוכים אף יותר בקרב ילדים ומתבגרים. מאחר שאוכלוסיה זו צפויה להיות מטופלת בתרופות אלו פרקי זמן ממושכים, נודעת חשיבות עליונה להכרת השפעות לוואי אלו, למניעתן ולטיפול בהן.

לינה לאוז^3,1, שבתאי רומנו^2,1, אליעזר שלו^2,1

¹מרכז רפואי העמק עפולה החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³החוג לסיעוד, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

*המאמר מוקדש לזכרו של ד"ר אמיר פוקס ז"ל

הקדמה: אירועים חריגים מתרחשים בכל תחומי המערכת הרפואית ועלולים לפגוע במטופל, עד כדי גרימת מוות. הקשיים במתן שירותים במיילדות כוללים בין היתר ניבוי של מספר הפניות לחדר מיון יולדות, מספר הלידות ודרגת מורכבותן, והתאמת היקף כוח האדם ותגבורו במשך כל שעות היממה.  

מטרות: לבחון את הקשר בין עומס בחדר לידה ובחדר מיון יולדות לבין התרחשות אירועים חריגים.

השערות המחקר: בימים ובמשמרות עם עומס לידות רב יותר ומספר רב יותר של פניות לחדר מיון יולדות,  וכאשר צוות המחלקה מצומצם יותר ופחות מיומן, שיעור האירועים החריגים גבוה יותר.

שיטות המחקר: נאספו נתונים באופן רטרוספקטיבי על כלל הפניות למיון יולדות וכלל הלידות מספרי הלידה, ועל אירועים חריגים נאספו נתונים מהשנים 2006-2005 מהיחידה לניהול סיכונים. בנוסף לכך, נאספו נתונים משנת 2005 מספר לידה על כלל אירועי קרע בדרגה שלוש וארבע של הלדן (Vagina) במהלך הלידה.

תוצאות: במהלך השנים 2006-2005 היו בבית החולים 8,448 לידות. נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור האירועים החריגים בין ימות השבוע, אשר נע בין 11.9%-6.6% למאה לידות (0.05>P). בבדיקת שיעור אירועי קרע בדרגה שלוש וארבע של הלדן במהלך הלידה מתוך כלל הלידות שהיו בשנת 2005, נמצא הבדל מובהק בין משמרת לילה לבין המשמרות האחרות, אשר נע בין 0.83%-0.24% (p<0.05).

דיון וסיכום: המחקר מעורר שאלה: האם ההבדל בין הימים נובע מרמת הדיווחים של  אנשי הצוות. כמו כן, נראה שקיים צורך להמשיך ולהעמיק את הבירור באשר לסיבות להבדלים בשיעורי האירועים החריגים בין ימות השבוע וגם בשעות העבודה במשמרות השונות. מגבלותיו של מחקר זה נובעות מכך שהוא רטרוספקטיבי, ומכך שנבדקו בו רק אירועים חריגים שהמחלקה למיילדות דיווחה עליהם ליחידה לניהול סיכונים בתקופת זמן מוגדרת זו .

חנה פולצ'ק¹, יוג'ין ליבוביץ², רון דגן²

¹שירותי הרוקחות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרפואה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מספר תרופות מהדור החדש של משפחת הפלואורוקווינולונים זמינות כיום לטיפול נרחב בקהילה ובבתי החולים. לפלואורוקווינולונים טווח פעילות נוגד-חיידקים רחב, ודרכי מתן אפשריות דרך הפה ולתוך הווריד. תרופות אלה נסבלות היטב עם מיעוט השפעות לוואי.

במחקרים בבעלי חיים צעירים, בעיקר כלבים (Beagle dogs) וחולדות, שנחשפו לפלואורוקווינולונים, נצפו נגעים בסחוסי המפרק. מסיבה זו הטיפול בתרופות אלו אינו מומלץ בנשים בהריון, בתינוקות, בילדים ובמתבגרים עד גיל 18 שנים.

עם זאת, שיעור הטיפול בפלואורוקווינולונים בילדים עלה בעשור האחרון. השפעות הלוואי במערכת השריר-שלד שדווחו בקרב ילדים ומבוגרים אשר טופלו בקווינולונים היו בעלות אופי חולף .

המנגנון המשוער של גרימת הנזק לסחוסי המפרק על ידי תרופות אלה הוא נטייתן ליצור תרכובות יציבות עם יוני מגנזיום, שגורמת לירידה בריכוזי המגנזיום בסחוס. המגנזיום הוא קטיון חיוני לתהליכים ביוכימיים שונים המתרחשים בסחוס.
 

יוסף עוזיאל^2,1, פנחס השקס³

¹היחידה לרימטולוגית ילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לרימטולוגית ילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

כדי לקדם את ההבנה והמחקר במחלות שאינן שכיחות, נדרש שיתוף פעולה של מרכזים רבים. תחום רימטולוגית ילדים מהווה דוגמה לשיתוף פעולה חובק עולם: מחקרים רב מרכזיים ובינלאומיים מתקיימים בעשור האחרון, ומספרם גדל והולך בצורה בולטת.

חזון של אנשים בודדים הוגשם, וכיום מאות מרכזים מעשרות מדינות פעילים במחקר בתחום.

שיתוף פעולה זה מאפשר לחקור מאות חולים תוך פרק זמן קצר יחסית, ולפתח הבנה טובה יותר של מהלך מחלה, תוצאותיה בעתיד וטיפול הולם.

בסקירתנו הנוכחית, מובאות דוגמאות עדכניות על מחלות בתחום רימטולוגית ילדים: דלקת מפרקים כרונית מסיבה לא ידועה של גיל הילדות, זאבת, דרמטומיוזיטיס ודלקות כלי דם, תוך הצגת מספר חידושים וההתקדמות בתחום.

מיה גרטי-אופיר¹, נילי זילבר², תמר מוזס³, יוסף הטב^4,1, יואב כהן^4,1

¹בית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון פאלק לחקר בריאות הנפש, בית חולים כפר שאול, ירושלים, ³המרכז לבריאות הנפש, נס ציונה, ⁴המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית חולים איתנים

הקדמה: אשפוז ילדים במחלקה פסיכיאטרית הוא נושא טעון מבחינה רגשית, ומחקרים מועטים בלבד נערכו לבדיקת תוצאותיו ארוכות הטווח. במחקרים שנערכו בנושא, נמצאה פרוגנוזה ירודה בקרב ילדים ומתבגרים שאושפזו בשל הפרעות פסיכיאטריות.

מטרות: בדיקת התפקוד של בוגרים שאושפזו כילדים במחלקה פסיכיאטרית בישראל ואיתור גורמים המנבאים אותו.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה את כל 1,654 האנשים שאושפזו כילדים בבית חולים פסיכיאטרי בישראל ושגילם בעת המחקר היה 21 שנים ומעלה. הם אותרו דרך הקובץ הארצי של האשפוזים הפסיכיאטריים, ובוצעה הצלבה עם קובץ אחר של נתונים על קבלת קצבת נכות. לגבי כל מאושפז שנכלל במחקר נלקחו מהקובץ נתונים דמוגרפיים, פרטים לגבי האשפוזים הפסיכיאטריים שלו ותאריך פטירה, אם רלוונטי.

תוצאות: נמצא תפקוד ירוד בגיל הבגרות: רק 8% נישאו, 8.3% נפטרו (בקרב הגברים היה שיעור התמותה גבוה פי 3.5 מאשר באוכלוסיה הכללית) ו-21% קיבלו קצבת נכות. למעלה ממחצית מהאנשים שאושפזו בילדותם אושפזו שוב בתקופת המעקב ו-43% אושפזו בגיל הבגרות. גיל צעיר בעת האשפוז הראשון נמצא קשור לאשפוז מצטבר ממושך יותר. לעומת זאת, גיל אשפוז מבוגר יותר היה קשור למספר אשפוזים רב יותר ולשיעור גבוה יותר של קבלת קצבת נכות. האבחנה שנקבעה באשפוז הראשון נמצאה קשורה לכל מדדי התפקוד בבגרות, כאשר אבחנה של הפרעה "אורגנית" או פסיכיאטרית קשה הייתה קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר. אשפוז ראשון ארוך טווח קשור היה לשיעור תמותה גבוה ולקבלת קצבת נכות. 

מסקנות: תוצאות העבודה מעידות על פרוגנוזה גרועה לבוגרים בישראל שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי, והן תואמות ממצאים ממדינות אחרות.  

דיון: מחקר זה חסר קבוצת בקרה, ולכן אינו מאפשר להגיע למסקנות מבחינת סיבה ותוצאה.

לסיכום: תוצאות המחקר שלנו מדגישות את הצורך במחקרי אורך פרוספקטיביים ומבוקרים אחר בוגרים שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי.

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב , אורנית כהן-עזרא, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים הקרוי פוליפוזיס. קיימים פוליפים מסוגים שונים, וחשוב להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, בפוליפים המרטומטותיים או בפוליפים היפרפלסטיים, שכן צורת ההתפתחות שונה, ולכן ההסתמנות וההשלכות ארוכות הטווח עשויות להיות שונות. תסמונות הפוליפוזיס השונות נבדלות גם באופן התורשה שלהן –  תסמונות אוטוזומליות דומיננטיות ואוטוזומליות רצסיביות הכרוכות בריבוי פוליפים ובסיכון מוגבר לסרטן הכרכשת והחלחולת. חשיבות רבה נודעת לקביעת אבחנה מדויקת, מכיוון שכל אחת מהתסמונות קשורה בעלייה בשכיחות סרטן, ולרוב בעזרת מודעות ובדיקות סקר ניתן לאבחנן בשלב מוקדם ואף למנען.

בנייר עמדה זה מובאות הנחיות לאבחנה, טיפול ומעקב במטופלים עם ריבוי פוליפים היפרפלסטיים או המרטוטיים בכרכשת. אנו מדגישים את חשיבות עבודת הצוות המולטידיסיפלינרית בטיפול ומעקב אחר חולים הלוקים במחלות הללו.

דוד רבינרסון

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, והיחידה לאבטחת איכות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

ההתקדמות העצומה שחלה בשיטות האבחון והטיפול ברפואה, הביאה במקביל להתפתחות השיקולים האתיים. בעיקר נכון הדבר בתחום רפואת נשים, שבמסגרתו העכשווית קיים בידי הרופא המטפל הכוח להעניק חיים באמצעות טיפולי פוריות, או לשוללם על רקע אבחון טרום- ותוך-הריוני של מומים גנטיים ומבניים, וביצוע הפסקת הריון עקב כך.

בסקירה זו מובא מבחר מצבים ברפואת הנשים, המחייבים התייחסות אתית פרטנית, כמשתקף באספקלריית הספרות הרלבנטית העדכנית בנושא. כמו כן מוזכרים נושאים בעלי אופי כוללני יותר, כמו שיקולים אתיים ביחסי עמיתים או במערכת היחסים של מורה ותלמיד המתקיימת במקצוע הרפואה.

הממסד הרפואי מכיר בחשיבות הנושא האתי בהפעלת מערכת השיקולים ברפואה הקלינית, אך המלצותיו אינן בהכרח ישימות בתנאים שבהם מתפקדת המערכת בפועל. מומלץ לפיכך לנסות ולהתאים את ההמלצות האתיות, כך שתהיינה ישימות בתנאים שבהם פועלת המערכת בשטח.

ענת גוז-מרק¹, נועם זביט^2,5, יורם רוזנבך^2,5, שרה מורגנשטרן⁴, דנה רזניק^2,3, קרן דוידסון^2,3, רענן שמיר^2,5, גילת לבני^1,5

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ³היחידה לתזונה ודיאטה - מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁴המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין-קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: דלקת ושט אאוזינופילית היא מחלה דלקתית ששכיחותה נמצאת במגמת עלייה. במחלה זו, רירית הוושט מוסננת על ידי אאוזינופילים. התסמינים האופייניים הם קשיים בבליעה, תסמינים דמויי החזר קיבה-ושט, ובפעוטות גם הפרעה בשגשוג. אנדוסקופיה ובדיקה פתולוגית נדרשות לאבחנה. הפתוגנזה מוסברת בחלקה מנטייה לאלרגיה ולתופעות של רגישות-יתר, ולכן הטיפול כולל לרוב הימנעות מאלרגנים בתזונה וסטרואידים מקומיים או מערכתיים.

מטרות: סיכום הניסיון במרכז שלישוני לרפואת ילדים עם ילדים ומתבגרים שאובחנו כלוקים בדלקת ושט אאוזינופילית, במטרה לדווח על התבטאות המחלה ודרכי הטיפול בה, ולסייע בהעלאת המודעות למחלה בקרב ציבור הרופאים.

שיטות: מחקר תיאורי-רטרוספקטיבי, שבו נסרקו תיקי החולים שטופלו במוסדנו בחמש השנים האחרונות ואובחנו כלוקים בדלקת ושט אאוזינופילית. נאספו פרטים דמוגרפיים, מידע אודות תלונות החולים, בדיקות מעבדה ובדיקות עזר, ותיאור ממצאים אנדוסקופיים והיסטופתולוגיים. בנוסף, רוכזו נתונים אודות הטיפול התרופתי והתזונתי שהותאם לחולים, והתגובות לטיפול.

תוצאות: אובחנו 15 ילדים ומתבגרים עם דלקת ושט אאוזינופילית. הגיל הממוצע בעת האבחון היה תשע שנים (טווח 16-0.7 שנים), והתלונה הנפוצה (60%) הייתה קשיי בליעה. ברוב החולים (9/12) הייתה עדות לאלרגיה לרכיבי תזונה. מרבית החולים טופלו בסטרואידים מקומיים. הטיפול התזונתי כלל הוצאת רכיבים אלרגניים מהתזונה, ולעיתים הצריך טיפול בלעדי בתרכיבי מזון אלמנטליים. תגובות טובות נצפו ברוב החולים שטופלו בסטרואידים (8/11). טרם הצטברו מספיק נתונים בנוגע לתגובה לטיפול תזונתי לאורך זמן.

מסקנות: דלקת ושט אאוזינופילית גורמת לקשיים באכילה, להפרעה משמעותית באיכות חייהם של ילדים ומתבגרים, ולעיתים אף להפרעה בשגשוג. רמת חשד גבוהה היא אבן הבסיס לקביעת אבחנה מוקדמת וטיפול. חובה להפנות לגסטרואנטרולוג ולבצע ביופסיות מהוושט. קיים קשר עם אלרגיה לרכיבי תזונה, ותגובה טובה לטיפול בסטרואידים. שילוב הטיפול עם שינויים תזונתיים נראה מבטיח, אך דרוש מחקר נוסף לבחינת תוצאות ארוכות-טווח.

מרים פסקין^,21, שרה שפיצר^,21, טל פלג1, גיל זלצמן^2,3

¹מחלקת יום ילדים - המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה

חמש השנים הראשונות לחיים, 'הגיל הרך', מתאפיינות בתהליך דינאמי של התפתחות והבשלה של מערכת העצבים המרכזית. תהליך זה גורם לשינויים מתמידים בצירים הקוגניטיבי, המוטורי, השפתי, התחושתי, הפסיכולוגי והחברתי. זוהי תקופה של גמישות מבנית ותפקודית של המוח (Neuroplasticity), אשר מאפשרת השפעות מכריעות של הסביבה על ההתבטאות הגנטית. מאותה סיבה, קיימת גם פגיעות משמעותית (Vulnerability), ולכן עשויות להיות השלכות חמורות מבחינה נוירו-התפתחותית לנזקים ולחסכים בתקופת הילדות המוקדמת.  

בעשור האחרון, תחום הפסיכיאטריה של הגיל הרך מתפתח ומבשיל באופן מואץ. אומנם קיים עדיין פחות מידע בנוגע לקבוצת גיל זו לעומת ילדים גדולים יותר ומתבגרים, אך אנו עדים לתקופה של הרחבה והעמקה ניכרות בתחומי האפידמיולוגיה, הסיווג, האבחון והטיפול בתחלואה הפסיכיאטרית בילדות המוקדמת. חשיבות תחום זה נובעת מהמשמעות של נוכחות הפרעות מוקדמות בהתפתחות הנוירופסיכולוגית. מחקרים רטרוספקטיביים באוכלוסיית מבוגרים מעלים פעם אחר פעם, שחלק ניכר מההפרעות הפסיכיאטריות שהם לקו או לוקים בהן החלו בילדות. הפרעות אלה עלולות להיות כרוניות, והן בעלות השפעות ארוכות טווח לתפקוד ולמבנה האישיות.

מנקודת מבט התפתחותית, גוברת המודעות לחשיבותה של היווצרות עצמי אינטגרטיבי ומגובש, על בסיס חוויות התקשרות מותאמת, חוויות של מסוגלות, של יצירתיות ושל שלמות בילדות המוקדמת. חוויות מגנות אלה מאפשרות התפתחות של תחושות ביטחון, אמון, חיוניות, דימוי עצמי חיוני, ויסות רגשות, יכולות ליצור קשרים בין-אישיים יציבים ומספקים, ורמת תפקוד התואמת את הפוטנציאל. מבנה פסיכולוגי מסוג זה נמצא כבעל תנגודת לחלות בהפרעות פסיכיאטריות (Resilience).

המטרות במאמר הנוכחי הן לסקור את הספרות העדכנית בנושא, להצביע על כיווני מחקר לעתיד בישראל ולהביע את עמדותינו בסוגיות הנתונות במחלוקת.

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

במסגרת 'כלל 30 הדקות' נקבע, כי יש לבצע ניתוח לחיתוך הדופן תוך 30 דקות מרגע קבלת ההחלטה ועד לביצועה בפועל, אם הועלה חשד לסבל של העובר. כלל זה אומץ על ידי חברות מקצועיות ברוב מדינות המערב, למרות שאינו מגובה במחקר מוצק.

ל 'כלל 30 הדקות' משמעות משפטית כבדת משקל אם הרופא חרג מן הזמן הנקוב בכלל זה. בסקירה זו נבחנים מקורותיו של 'כלל 30 הדקות' והספרות העדכנית העוסקת בנושא, ומועלות הצעות לשינוי שעיקרן הכרה בצורך ליישם כלל זה בניתוחים בהולים (Emergent), אך לא בניתוחים דחופים ((Urgent.