לונה אבנון¹, אור קלכהיים-דקל², איה גוזלן-טלמור², פניה שמעונוביץ'¹, רותם שלו², נמרוד מימון^2,1

¹המכון לרפואת ריאות, ²מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: שחפת קרום הצדר היא הצורה השכיחה ביותר של שחפת מחוץ לריאה ("חוץ ריאתית") וגורם שכיח להפרשת תפליט צדר ("תפליט צדרי אקסודטיבי"). לצורך אבחון ניתן להתבסס על שיטת הביופסיה הסגורה של קרום הצדר. בשנים האחרונות, שיטות פולשניות יותר תופסות מקום מרכזי בתהליך האבחון במדינות המערב. בניגוד למגמה העולמית, במכון לרפואת ריאות של המרכז הרפואי סורוקה, עדיין נוקטים בגישה של ביופסיה סגורה כצעד אבחוני ראשון.

מטרות: בדיקת התועלת בביצוע ביופסיה סגורה של קרום הצדר בחולים עם נוזל צדר וחשד לשחפת.

שיטות מחקר: ניתוח מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, שנערך בקרב אוכלוסיית מהגרים בסיכון לחלות בשחפת, אשר התקבלו למוסדנו לצורך בירור תפליט צדר בין השנים 2013-2008 ועברו ביופסיה של קרום הצדר באמצעות מחט על שם Abrams בעקבות חשד לשחפת קרום הצדר (n=25). הנתונים נאספו מתוך מערכת התיקים הרפואיים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. עדות בקרטיולוגית חיובית לזיהום בחיידק השחפת כללה צביעה חיובית לחיידקים עמידי חומצה, צמיחה של חיידק השחפת בתרבית על גבי מצע על שם Lowenstein-Jensen או בדיקת PCR חיובית בדגימות כיח, מיץ קיבה או נוזל צדר, עדות היסטופתולוגית חיובית לזיהום בחיידק השחפת כללה צביעה חיובית לחיידקים עמידי חומצה, זיהוי תאי-ענק מסוג Langerhans, הדגמת דלקת גרנולומטוטית כרונית או הדגמת גרנולומות עם נמק מרכזי בדגימות נוזל צדר וביופסיות של קרום הצדר.

תוצאות: ביופסיה סגורה של קרום הצדר בוצעה ב-22/25 (88%) מטופלים. ב-15/22 מהחולים (68%) נמצאה עדות היסטופתולוגית לזיהום קרום הצדר בחיידק השחפת. לא נרשמו סיבוכים משמעותיים לאחר ההליך. בנוסף, עולה כי צביעה לחיידקים עמידי חומצה של דגימות כיח, מיץ קיבה ונוזל צדר כמעט שאינה מביאה תועלת באבחון שחפת קרום הצדר, בשעה שבעקבות תרבית מכיח, מיץ קיבה ונוזל צדר הגיע שיעור האבחון של שחפת קרום הצדר ל-27% ו-28%, בהתאמה. בכל המטופלים עם תוצאה בקטריולוגית חיובית הודגמה גם תוצאה היסטופתולוגית חיובית.

מסקנות: ביופסיה סגורה של קרום הצדר באמצעות מחט Abrams בחולים עם סבירות טרום בדיקה גבוהה לשחפת קרום הצדר, מהווה כלי זמין, זול, בעל תוצאה אבחונית מניחה את הדעת ושיעור סיבוכים נמוך לצורך קביעת אבחנה סופית. להערכתנו, נודעת חשיבות רבה בשימור היכולת לביצוע ביופסיה סגורה בכל המרכזים הרפואיים בישראל.

הווארד עמיטל

²מיכאל דור

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', המכון לחקר מחלות אוטואימוניות זבלודוביץ, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²יחידת הקנביס הרפואי, משרד הבריאות

במהדורה זו של 'הרפואה', מתפרסמים שני מאמרים בסוגיית הקנביס, שנדונה בהם ההשפעה האפשרית של הטיפול בקנביס רפואי בחולים במחלות אוטואימוניות ורימטיות (Rheumatic diseases). ככל שנוקף הזמן, אנו למדים על מנגנונים רבים יותר של התא המבהירים את מנגנון הפעולה של הקנביס וכיצד מנגנון זה מאפשר הקלה על כאבים, ארגעה, השראת שינה ועידוד תיאבון. לאחרונה אנו למדים אודות התרומה של הטיפול בקנביס כנגד פעילות נוגדת דלקת.

יובל הורוביץ, הווארד עמיטל

מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

סיבוכים נירולוגיים מתרחשים בשיעור של עד 5% מהחולים עם סרקואידוזיס.

המחלה מערבת את מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית. עירוב ההיפופיזה עשוי לגרום לליקויים בתפקוד בלוטת התריס, בלוטות המין ויותרת הכליה. מעורבות ההיפותלמוס עשויה לגרום לסוכרת תפלה, צמא, הפרעות בתיאבון, בטמפרטורה ובחימוד המיני.

תמר תדמור¹, ניבה דולב², דינה אטיאס¹, איילה ראובן ללונג², אמנון רופא³

^1,3המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ² EQ-EL, אינטליגנציה רגשית בישראל ואוניברסיטת בר אילן, שלוחת כנרת, ³ הנהלת המרכז הרפואי בני ציון, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

בעשור האחרון השתנה העולם הארגוני הרפואי שינוי עמוק ומשמעותי, והוא ממשיך להשתנות בקצב מסחרר. מערכת הבריאות ניצבת בפני אתגרים רבים המשפיעים על כל היבט כמעט בעבודתו של בית החולים. בין השאר, אתגרים אלה נובעים מהופעתן של טכנולוגיות חדשות, כניסתו של דור צעיר בעל מאפיינים שונים מאלו של הדורות הקודמים, רגולציות מחמירות ותהליכי אקרדיטציה, שינוי בדרישות התפקיד של בעלי התפקידים השונים, משאבים מוגבלים והתמודדות עם מעבר לתפיסת החולה את עצמו כשותף פעיל בהחלטות.

אל מול אתגרים אלה, צוותים רפואיים נזקקים לטווח נרחב של מיומנויות החשובות להמשך הצלחתם במאה ה-21: יכולת להסתגל לסביבה משתנה ולהישאר יעילים תחת לחץ, לנהל מערכות יחסים חיוביות אילו עם אילו ולספק שירות יוצא מגדר הרגיל למטופליהם. כמנהלי יחידות ומחלקות, הם נדרשים להוביל ולהנהיג ולא רק לנהל. כל אלו מאפיינים, למעשה, אנשים בעלי אינטליגנציה רגשית גבוהה.

ואכן, תוצאות מחקרים חדשים מצביעות על כך שהאינטליגנציה הרגשית חשובה להצלחתם של צוותים רפואיים בכללם, ובמיוחד בתפקידי ניהול. בתי חולים השואפים להמשיך ולהצליח, חייבים לתת את הדעת על מאפייני המאה ה-21. בעיקר, עליהם לתת את הדעת על מכלול היכולות הכלולות תחת המושג אינטליגנציה רגשית, בקרב כל מי שהם מגייסים לשורותיהם, כמו גם על פיתוחה של האינטליגנציה הרגשית בקרב הצוותים הרפואיים הקיימים.

לאור האמור לעיל, קיבל המרכז הרפואי בני ציון לפני כשנתיים החלטה אסטרטגית: להכין את בית החולים להמשך התמודדות מוצלחת עם אתגרי המאה-21 ולהטמיע את שפת האינטליגנציה הרגשית במחלקות השונות. תהליך זה, שהוא ייחודי בישראל, תוכנן כתהליך פנים ארגוני (In house) כולל ומקיף, בכל בית החולים ובכל הרמות. הוא נבנה כתהליך מתפתח ורב-שלבי, כאשר מחלקות נוספות מצטרפות אליו בכל שלב. נתונים ראשונים מצביעים על הצלחתו של התהליך, הנמצא עדיין בעיצומו, ועל יעילותם של מרכיבי התהליך.

גילוי נאות: איילה ראובן ללונג וניבה דולב הן הבעלים של חברת אי.קיו.אל, אינטליגנציה רגשית בישראל.

מיכל ברויאר¹, אילון שני^{1, 2}, טלי שפט³, נורית הימן⁴, קיילה מרקס^{1, 2}

*המאמר מהווה חלק מדרישות התזה של מיכל ברויאר במסגרת קבלת תואר ד"ר לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ³המרכז למחקר קליני, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ⁴המכון להתפתחות הילד על שם זוסמן, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה

הקדמה: בעשורים האחרונים חלה עלייה בלידת פגים והישרדותם. אפיון גורמי סיכון להתפתחות לקויה חשוב להיזון חוזר ולמתן מידע להורים. אנו משערים שדליית מידע מתיקים רפואיים מחשביים מאפשרת להעריך תינוקות הנמצאים בסיכון להתפתחות לקויה כבר בשלבי החיים המוקדמים.

המטרה במחקר: למצוא אילו גורמים מתוך המידע בתיקים רפואיים מחשביים מעלים את הסיכון להתפתחות לקויה בקרב פגים קטנים, גם ללא הערכה במכון להתפתחות הילד.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל ילדים שנולדו לפני 29 שבועות הריון ו/או במשקל מתחת ל-1,000 גרם. לקביעת תוצאים ארוכי טווח נאספו נתונים ממכון להתפתחות הילד בבית החולים. למציאת גורמי סיכון לתוצאים לא טובים, נאספו נתונים מחשביים של הילדים מהלידה ועד גיל שלוש שנים. נערך עיבוד חד ורב משתנים לזיהוי גורמי סיכון.

תוצאות: נכללו במחקר 74 ילדים, מתוכם 30 עם תוצא שאינו טוב. מוצא בדואי (p=0.033), ציון אפגר נמוך בגיל דקה (p=0.044), אלח דם מאוחר (p=0.017), חשיפה לצילומי רנטגן (p=0.033(, ביקור במירפאות מומחים (p=0.017) ואשפוזים בבית החולים (p=0.035) היו שכיחים יותר בקבוצת התוצא הלא טוב או העלו את סיכוייו בעיבוד חד משתנים. בעיבוד רב משתנים עלה, כי מוצא בדואי (OR=3.81-5.11, אלח דם מאוחר (OR=4.07-4.94) וביקורים במירפאות מומחים (OR=4.76, 95%CI =1.11-19.55) מעלים פי 4 ויותר את הסיכון לתוצא לא טוב.

מסקנות: מימצאי המחקר מעלים גורמי סיכון בעלי השלכות התערבותיות, ששניים מהם (מוצא אתני וזיהומים מאוחרים) ניתנים לאיתור עוד לפני שחרור מאשפוז. לנוכח זאת, יש להשקיע משאבים במעקב ארוך טווח אחר אוכלוסיית הבדואים בנגב על ידי הנגשת משאבים, לשאוף להפחית משמעותית את היארעות אלח דם מאוחר, ולהעלות את מודעות הרופאים המומחים שבודקים פגים לשעבר לצורך במעקב סדיר אחר התפתחותם.

אהרון קסל, מאג'ד עודה, אמנון רופא

מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

גיליון זה של 'הרפואה' מוקדש למאמרים וסקירות פרי עטם של אנשי הצוות הרפואי מהמרכז הרפואי בני ציון בחיפה. המרכז הרפואי בני ציון הוא בית החולים הציבורי הוותיק ביותר בחיפה, הוא חוגג השנה 93 שנים להיווסדו ומסונף לפקולטה לרפואה של הטכניון מאז הקמתה. בית החולים מאופיין בשילוב של רפואה מתקדמת, הוראת סטודנטים לרפואה וסיעוד, מחקר קליני ובסיסי עם מוקדי מצוינות, ומתן שירות אנושי למטופליו.

מיטל שלמה¹, רנה כהן¹, מתי ברקוביץ¹, גידי קורן^1-2

¹Motherisk Israel, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²תוכנית Motherisk, החטיבה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, בית חולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, טורונטו, קנדה

שיעור של כ-85% מהנשים ההרות סובלות מבחילות והקאות במהלך הריונן (Nausea and Vomiting in Pregnancy – NVP). הדרגה החמורה ביותר נקראת Hyperemesis gravidarum, המצריכה אשפוז ואף יכולה להיות מסכנת חיים. על אף היותה הגורם העיקרי לאשפוז בהריון, תופעת ה-NVP זוכה לתשומת לב מועטה מצד הקהילה הרפואית.

תופעה זו פוגעת באיכות חייה של האישה ההרה, ובתפקודה בבית ובעבודה. ההשלכות הכלכליות באות לידי ביטוי באובדן ימי עבודה ובעלות טיפולים רפואיים. במקרים קיצוניים, יש נשים המחליטות לעבור הפלה יזומה. לעומת זאת, ל-NVP יש השפעה מגינה כנגד מומים מלידה והפלות עצמוניות. לאחרונה, התעורר עניין בטענה כי מנגנון זה התפתח לטובת הגנה על העובר מפני כימיקלים צמחיים.

טיפול מוקדם עשוי למנוע סיבוכים והחמרה של התסמינים. במחקרים רבים עלה, כי יש תרופות יעילות ובטוחות לטיפול בתסמיני ה-NVP. אולם חשש ממומים מלידה וחוסר בקווים מנחים, מביאים לכך שנשים מטופלות על סמך ניסוי וטעייה.

הצהרה בדבר ניגוד עניינים: חלק ממחקריו של פרופ' גידי קורן מומנו על ידי חברת Duchesnay. חברת Duchesnay מייצרת ומשווקת תרופה לבחילות והקאות בהריון.

גיל טלמון^1,5, דן פינק³, יוסף הורוביץ^1,4, דן מירון^1,2,4

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק, עפולה, ²השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ³היחידה לקרדיולוגיית ילדים, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁵ מחלקת פגים, מרכז רפואי העמק, עפולה

הקדמה: נגיפים הם המחוללים השכיחים של דלקת שריר הלב בילדים צעירים. בספרות דווח על חולים עם דלקות סמויות של שריר הלב בעת מחלות חום נגיפיות. במצבים אלו, אלו אין סימנים קליניים לדלקת שריר הלב והאבחנה נקבעת רק בנתיחה שלאחר המוות. המטרות במחקרנו היו ללמוד על שכיחות דלקת תת קלינית של שריר הלב בילדים צעירים הלוקים בזיהום חד מנגיף, וכן לאפיין קלינית את הלוקים בה.

מטרות: הערכת השכיחות של דלקת בשריר הלב שאינה באה לידי ביטוי קליני, בזמן מחלת חום חדה על רקע נגיפי, בקרב ילדים בני חצי שנה עד חמש שנים.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי נערך בחודשים ינואר עד ספטמבר 2009. נכללו 45 ילדים בגילים 60-3 חודשים אשר אושפזו עקב מחלת חום ללא עדות קלינית ומיקרוביולוגית לזיהום חיידקי. מידע קליני ואפידמיולוגי נאסף מכל ילד, ובמהלך האשפוז נבדקה רמת טרופונין בנסיוב, בוצע אק"ג ובוצעה בדיקת אקוקרדיוגרפיה. המדדים להגדרת דלקת שריר הלב היו אחד או יותר מהבאים: שינויים אופייניים בתרשים אק"ג, רמת טרופונין גבוהה בנסיוב ומימצאים בבדיקת האקוקרדיוגרפיה של ירידה בתפקוד הלב שכללו: שיעור התכווצות הלב (SF- Shortening Fraction נמוך מ-28%, גודל חדר שמאל (Left Ventricle End Diastolic Diameter מעל שתי סטיות תקן מהממוצע לגיל, אי ספיקת המסתם הדו צניפי ותפקוד דיאסטולי לא תקין.

תוצאות: בקרב 16 (35% ילדים נמצאה עדות, לפחות בבדיקה אחת, לירידה בתפקוד הלב. בקרב שבעה ילדים (16% נמצאה ירידה בתפקוד הלב בשתי בדיקות שונות. בחמישה (12% חלו שינויים באק"ג וב-11 (27% נמצא תפקוד דיאסטולי לקוי, בשלושה (7% היה שיעור התכווצות (SF ירוד ובארבעה (9% נמצאה הרחבה של חדר שמאל בסוף הדיאסטולה. מתוך 16 הילדים עם מימצא של ירידה בתפקוד הלב, באיש מהם לא היו סימנים קליניים אחרים של המחלה, ולא נמצאו משתנים אפידמיולוגיים וקליניים שאפיינו ילדים אלו.

מסקנות: בשליש מהילדים שנכללו במחקר נמצאה עדות לירידה בתפקוד הלב, בקרב שבעה (7 מתוכם (16% מכלל הילדים נמצאו שני קריטריונים לירידה בתפקוד הלב. ירידה זו בתפקוד מחשידה לדלקת תת קלינית של שריר הלב. לא ניתן היה להגדיר משתנים אפידמיולוגיים וקליניים המאפיינים ילדים המצויים בסיכון לפתח מצב זה. נדרש מחקר עוקבה ארוך טווח כדי להעריך את חשיבותו.

סיכום: במחקר הניסיון (פיילוט שערכנו נמצאה עדות לדלקת אפשרית תת קלינית של שריר הלב בשיעור גבוה יחסית של ילדים המאושפזים עקב זיהומים מנגיפים. נדרש המשך מחקר על מנת ולעמוד על חשיבות המימצאים.

טל אלמגור¹, יונתן אייזן², מתתיהו האריס², מיה לבנטל-רוברטס² , אורה הס¹, נעמה שוורץ³, צופיה צנעני אילת⁴, ירדנה טננבאום-רקובר^1,5

¹המכון האנדוקריני לילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה,  ²מרכז רפואי" הר סיני", ניו יורק, ארה"ב,  ³יחידת המחקרים, מרכז רפואי העמק, עפולה,  ⁴מחוז צפון שרותי בריאות כללית,  ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: בארבעת העשורים האחרונים חלה עלייה ניכרת בהיארעות ההשמנה בחברה המערבית, הן במבוגרים והן בילדים. בישראל המגמה דומה, אך אין נתונים מדויקים ועדכניים על היקפה. העלייה בהיארעות ההשמנה בילדים מיוחסת לשינוי באורח החיים, הכולל צריכת מזון מהיר וירידה בפעילות גופנית.

המטרה במחקר: להעריך את שיעור ההשמנה בקרב ילדים בצפון מזרח מדינת ישראל ולהשוות את הנתונים עם שיעור ההשמנה בשנים קודמות.

שיטות: נאספו נתונים של משקל, גובה ו-(Body Mass Index (BMI בהתבסס על מאגר נתונים מחשבי של שירותי בריאות כללית בין השנים 2012-2010 ובין השנים 2007-2005. נכללו במחקר 94,239 ילדים בגילים 18-2 שנים.

תוצאות: 24% מהילדים נמצאו עם BMI מעל אחוזון 85 מתוכם 10.5% לוקים בהשמנת יתר. שיעור הבנים שלקו בהשמנה היה גבוה משיעור הבנות (11.5% ו-9.5%, בהתאמה, p<0.0001. גיל שיא ההשמנה היה מוקדם יותר בבנות – תשע שנים בבנות לעומת 11 שנים בבנים (30.5%, 33%, בהתאמה. שיעור עודף המשקל וההשמנה היה גבוה יותר באזורים העירוניים בהשוואה לכפריים בכל קבוצות הגיל. בקבוצות הגיל 5-2 שנים ו-11-6 שנים, שיעור עודף משקל והשמנה היה גבוה יותר במגזר היהודי לעומת המגזר הערבי (קבוצת גיל 5-2 שנים: השמנה 9.3% לעומת 8.6%p=0.15, מעל אחוזון 85: 22.2% לעומת 19.6%, p<0.0001, קבוצת גיל 11-6: השמנה 12.9% לעומת 10.5%, p<0.0001 , מעל אחוזון 85: 26.5% לעומת 23.4%, p <0.0001. בהשוואת הנתונים בין השנים 2012-2010 לנתונים מהשנים 2007-2005 שנים בין הגילים 11-6 שנים, לא נמצא הבדל בשיעור ההשמנה, אך בשאר קבוצות הגילים שיעור ההשמנה היה נמוך יותר בשנים 2012-2010.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על שיעור גבוה של עודף משקל והשמנה בקרב ילדים באזור הצפון מזרחי של מדינת ישראל, בדומה לשיעור ההשמנה במדינות מערביות אחרות. מיתון המגמה לעלייה בשיעור ההשמנה עשוי להצביע על הצלחה בתוכניות של מערכות החינוך והבריאות לבלימת ההשמנה בקרב ילדים בישראל. למרות זאת, שיעור ההשמנה הגבוה בקרב ילדים מחייב המשך מאמץ לאומי רב-מערכתי להפחתת שיעור ההשמנה בקרב ילדים בישראל.

מנחם פישר¹, עודד וגנר¹, טליה קינר¹, עידו שולט²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר-אילן, צפת, ²רפואת האם והעובר, מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

איכות מהווה מרכיב חשוב ובסיסי בהתנהלות מערכות מורכבות בכלל ומערכות בריאות בפרט. איכות ברפואה היא אבן יסוד הכרחית בעיני קהילת הצרכנים, המטפלים, והמערכות המנהלות כאחד. מערכת הבריאות הציבה את נושא האיכות בראש סדר היום של ארגוני הבריאות בכל המסגרות הקיימות. אנו מבקשים במאמר זה להציע נקודת מבט חלופית לזו המקובלת בבחינת איכות ברפואה הציבורית. אנו מציעים להדגיש את ההיבט הערכי של הטיפול הרפואי, תוך הצנעה יחסית של מרכיב הניטור הכמותי של מדדי האיכות הקיימים.

להסתמכות על מדדים בלבד השפעה שלילית, אשר לעיתים גורמת נזק. החלופה המוצעת מתמקדת באחריות אישית של המטפל ושותפות בהתמודדות עם המחלה בכל מטופל, תוך הפעלת חשיבה והתנהגות וערכית.

גיל מורבסקי^1,2, גבי עתליה אלבז-גרינר^1,2, סער מנחה^1,2, טלי טרבולוס^1,2, צחי בר², ג'אן ביי תחאוחו ², צבי ורד^1,2, אלכס בלאט^1,2

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,  ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מבוא: הוכח, כי טיפול בקירור מתון יעיל בהפחתת שיעורי תמותה ותחלואה נירולוגית בקרב חולים שעברו החייאה מוצלחת כתוצאה מדום לב על רקע הפרעת קצב קטלנית. יעילות זו נמצאה בתחילה במחקרים רטרוספקטיביים ובהמשך במחקרים פרוספקטיביים בעלי הקצאה אקראית. כתוצאה מכך, בשל ההוכחה לצמצום הנזק הנוירולוגי, נכלל טיפול זה בהנחיות לטיפול לאחר החייאה. המלצה זו מבוססת על מחקרים שבהם נבדקו התוצאים הקליניים (מדדי התמותה והנזק הנירולוגי) של החולים בזמן האשפוז, ורק בקצתם נבדקו ההשלכות לפרקי זמן ארוכים יותר.

מטופלים ושיטות: מחקר זה הוא מחקר פרוספקטיבי עם קבוצת בקרה היסטורית. גויסו למחקר בצורה רציפה כל החולים שעומדים בהוריה לטיפול בקירור: חולים שעברו דום לב כתוצאה מפרפור חדרים ויוצבו המודינמית לאחר החייאה מוצלחת. לאחר השלב החד, נערך מעקב קליני רציף לאחר שבוע, חודש, שישה חודשים ושנה. במקביל, נבנתה בצורה רטרוספקטיבית קבוצת בקרה היסטורית – קבוצת חולים בפרק זמן דומה, שעמדו באותן הוריות לטיפול בקירור, אך לא טופלו בקירור משום שלא היה קיים באותה עת.

תוצאות: גויסו 54 חולים רציפים שטופלו בקירור מתון אשר נתוניהם הושוו ל-41 חולים בקבוצת הבקרה בפרק זמן דומה. רוב המטופלים היו גברים בשתי הקבוצות (88% ו-74%, בהתאמה). החולים בקבוצה שטופלה בקירור היו צעירים יותר 16.3±54 לעומת 14.5±61.1, ((p<0.04. שיעור סיבוכי תסחיפים עורקיים היקפיים היה שכיח יותר בקבוצה שטופלה בקירור מתון – 11.1% כנגד 0% ((p<0.035. יתר המאפיינים הקליניים היו ללא הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית. נמצאה נטייה לירידה בשיעור התמותה והתחלואה הנירולוגית לטובת הקבוצה שטופלה בקירור מתון לעומת קבוצת הבקרה, אך הנטייה לא הגיעה לכדי משמעות סטטיסטית פרט לתקופה של חצי שנה לאחר מכן ((p<0.044.

מסקנות: לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בהישרדות ארוכת הטווח בין חולים אשר שרדו דום לב כתוצאה מהפרעת קצב חדרית וטופלו בקירור מתון לעומת אלו אשר לא טופלו בטיפול זה. הבדל בהישרדות לטובת הטיפול בקירור נרשם בשלב החד  בלבד.

דניאל קייזמן, נטלי מימון, משה משאלי, אירינה קוצ'וק, מיה גוטפריד

השירות לשאתות של דרכי השתן, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סרטן הכליה מסוג Renal cell carcinoma הוא השכיח ביותר במחלות ממאירות של הכליה. בישראל מאובחנים מעל 600 חולים חדשים בשנה. גורמי סיכון לשאת זו הם עודף משקל, עישון, יתר לחץ דם וסוכרת. שיעור של 30%-20% מהחולים מאובחנים עם גרורות, ו-80%-70% מהחולים מאובחנים עם שאת בשלב מוקדם שאינה עם שולחת גרורות. הטיפול בשאת מוקדמת שאינה עם גרורות הוא ניתוח לכריתת השאת. עד היום לא הוכחה יעילות טיפול מערכתי משלים לאחר ניתוח. שיעור של 40%-20% מהחולים שנותחו לכריתת השאת בשלב מוקדם מפתחים בעתיד מחלה עם גרורות. הריאות הן אתר הגרורות השכיח. Renal cell carcinoma היא שאת עמידה יחסית לכימותרפיה וקרינה. שיפור בהבנת הביולוגיה של השאת הוביל בעשור האחרון לפיתוח טיפולים ביולוגיים המכוונים כנגד מנגנונים מולקולאריים מדויקים הקשורים לתהליך המחלה ולהרחבה משמעותית של האופק הטיפולי בחולים אלו. התרופות הביולוגיות לטיפול בסרטן כליה עם גרורות (גרורתי) משתייכות לשתי קבוצות מרכזיות: מעכבי אנגיוגנזה (מעכבי VEGF-R כגון Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib, Axitinib) ומעכבי החלבון MTOR.

(Everolimus, Temsirolimus). תרופות ביולוגיות הובילו לשינוי משמעותי בתוחלת החיים של החולים. אולם תרופות אלו כרוכות בפרופיל השפעות לוואי ייחודי כגון יתר לחץ דם, Mucositis, Hand-foot syndrome בטיפול במעכבי VEGF-R, ודלקת ריאות לא זיהומית (Pneumonitis) בטיפול במעכבי MTOR.

בסקירה זו נתמקד בגישה המודרנית לסרטן הכליה עם גרורות.

שלי טרטקובר מטלון^1,2, גלי אפשטיין שוחט^1,2, ליאת דרוקר^1,2, מיכאל לישנר^1,2,3

1. מעבדה אונקוגנטית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

סרטן בתקופת ההריון הוא תופעה נדירה המתקיימת באחד מכל 1,000 הריונות. אחת המחלות הממאירות השכיחות ביותר בהריון הוא סרטן השד. סרטן שד המתגלה במהלך הריון הוא לרוב בשלב מתקדם של הממאירות בהשוואה לנשים שאינן הרות, והשאתות מבטאות פחות את הקולטן לאסטרוגן. חילוקי דעות קיימים בנוגע להשפעתו של ההריון על פרוגנוזת סרטן השד: בעוד שחלק מהחוקרים בתחום טוענים כי הריון אינו משפיע על הממאירות, חוקרים אחרים טוענים בדיוק ההפך. למרות שסרטן שד המתגלה בהריון הוא לרוב בשלב מתקדם עם גרורות, הרי שאין כמעט גרורות סרטניות על פני העובר והשליה. במהלך התפתחות השאת הממאירה, נוצרת תקשורת בינה לבין סביבתה הקרובה. כתוצאה מכך משתנה הסביבה, והיא עצמה תורמת להתפתחות השאת הממאירה. הנושא בעבודתנו זו הוא השפעתה של סביבת ההריון וגורמי השליה על מהלך סרטן השד. תהליך ההשרשה של השליה שבו תאי ה-EVT (Extravillous trophoblast) ממלאים תפקיד מרכזי מזכיר מאוד את תהליך ההשרשה של תאי סרטן לרקמה. שני התהליכים חולקים מסלולים ביוכימיים משותפים. עובדה זו מעלה אפשרות, כי גורמי שליה יכולים להשפיע על הביולוגיה של סרטן השד. במחקרי עבר בחנו אנו השפעת שליה משליש ראשון של ההריון על תאי סרטן שד. במהלך המחקר, תאי סרטן שד תורבתו עם שתלי שליה משליש ראשון להריון בעת שאלו השתרשו בתוך מצע מטריג'ל. מצאנו, כי השליה הפחיתה את ביטוי הקולטן לאסטרוגן על פני תאי הסרטן, והגבירה את יכולת הנדידה והפולשנות שלהם. כתוצאה מכך, תאי הסרטן התרחקו מהאזורים הסמוכים לאזורי ההשרשה של השליה. מסלולים הורמונאליים היו מעורבים בתהליכים אילו. תוצאות אלו יכולות להסביר את ריבוי הגרורות של סרטן השד בהריון, מחד גיסא, ואת העובדה שלא מתפתחות גרורות סרטניות בשליה, מאידך גיסא.

מיה גוטפריד, דניאל קייזמן, משה משאלי, נטלי מימון רבינוביץ

יחידת ריאות, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

סרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים Non small cell lung cancer-NSCLC)) הוא תת סוג של סרטן ריאות ומהווה כ-80% מכלל התחלואה בסרטן הריאות. מזה מספר שנים, כימותרפיה במישלב עם שתי תרופות, המבוסס על תרופה מקבוצת הפלטינום, מהווה קו טיפול ראשון. עם זאת, הפרוגנוזה עבור המטופלים עם סרטן ריאה בשלב מפושט היא גרועה, עם זמן חציון הישרדות של 12-9 חודשים בלבד.

מחקרים מהשנים האחרונות בתחום הביולוגיה המולקולארית של סרטן ריאות הרחיבו את הבנתנו לגבי התהליכים המעורבים בתהליך הממאיר. בעקבות זאת פותחו תרופות ממוקדות מטרה Targeted therapies)), הפועלות על התאים הממאירים במנגנוני פעולה של "דרך מולקולארית", כגון נוגדנים ומעכבי קינאזות.

אך עדיין, רוב המטופלים עם סרטן ריאה מפושט אינם מפיקים תועלת מיתרון קליני, ואחת הסיבות היא התפתחות עמידות לתרופות. כיום הדגש בתחום פיתוח הפרמקולוגי היא גישה אישית, דהיינו Targeted therapy (Personalized approach).

קיימת התקדמות בהבנה של הביומרקרים המולקולאריים בתא, וזאת על ידי ביצוע של מחקרים רבים המשלבים את הטיפולים החדשים עבור חולים אלו.