תוצאת חיפוש

דב הרשקוביץ^1,2, עופר בן יצחק^1,2

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

השיפור שחל בשנים האחרונות בהבנת הבסיס המולקולארי של מחלת הסרטן, הביא לפיתוחם של טיפולים חדשים, המותאמים באופן אישי למחלה. אחד הטיפולים החדישים הוא בנוגדנים נגד Epidermal growth factor receptor לסרטן הכרכשת, ומסתבר כי טיפול זה יעיל רק לחולים שהשאת שלהם נושאת עותק תקין של הגן KRAS. לכן, ההחלטה על טיפול בחולים עם סרטן הכרכשת מתבססת על בדיקת פתולוגיה מולקולארית של רקמת השאת.

הבדיקה המולקולארית לאיתור מוטציות ב-KRAS בשאתות של סרטן הכרכשת טומנת בחובה אתגרים חדשים. בשונה מבדיקות לאיתור מוטציות בתאי המין, אשר נישאות בכל תאי הגוף, המוטציות בסרטן הן סומטיות, הקיימות רק בתאי השאת. עובדה זו מקשה על האבחון, משום שהרקמה הנלקחת מהחולה מכילה בנוסף לתאי השאת גם תאי סטרומה ודלקת, ונטילת איזור רקמה עם שיעור נמוך יחסית של תאי שאת יכולה להביא לתוצאה שלילית כזובה באבחון המולקולארי. ביצוע הבדיקה על ידי פתולוג –אשר יזהה אזור עשיר ברקמת שאת, יקבע את שיעור תאי השאת ויבחר בדיקה מולקולארית בעלת רגישות מספקת לאבחון החולה הנדון – יפחית את הסיכון לטעויות מסוג זה.

נושא נוסף אליו ראוי לשים לב הוא ההטרוגניות בתוך השאת. בעבודות מהתקופה האחרונה הודגם, כי אוכלוסיית תאי השאת בנויה ממספר תת קבוצות עם הבדלים גנטיים ביניהן. לתופעה זו עשויה להיות השלכה על בחירת הטיפול המתאים ביותר לחולה. בהקשר של מוטציות ב-KRAS בסרטן הכרכשת נראה כי קיימת הומוגניות יחסית בין תאי השאת.
לסיכום, תחום הפתולוגיה המולקולארית הוא תחום חדש ומתפתח, המציב אתגרים חדשים לפתולוגים המתעסקים באבחון סרטן. יש לוודא כי הבדיקות תתבצענה במכונים המסוגלים לתת מענה מקצועי גם להיבטים המולקולאריים וגם להיבטים ההיסטו-פתולוגיים של המחלה, וזאת בכדי שתינתנה אבחנות איכותיות וברמת דיוק גבוהה.

ולדיסלב ליטצ'בסקי¹, שלומי פרץ², איריס ברשק^3,4, איגנט שורץ³

¹היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*דיון קליני-פתולוגי זה נערך במסגרת הישיבה השבועית של החטיבה הפנימית במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

מחברת מכותבת:

איריס ברשק

המכון לפתולוגיה

בית החולים תל השומר

רמת גן

חולת מיאסתניה גרביס המקבלת טיפול, התקבלה לאשפוז עם אי ספיקת נשימה שהחמירה עד לפטירת החולה. בנתיחה נמצא זיהום מפושט עקב זחל נמטודה טפילית מסוג סטרונגלואידס — Strongyloides stercoralis.

הילה טביביאן-קיסר^2,1*, ג'נט שיבי^1*, נעמי אזוגי-רוזנטל², הלנה חזנוב², אביה שפירא-רקובסקי², מירי מיכאלי², כנרת רוזנבלט¹, רמית מר^2**, איריס ברשק^3,1**

¹המכון לפתולוגיה, בית החולים תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה למדעי החיים על שם מינה ואבררד גודמן, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן, ³ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

*למחברים אלו תרומה שווה, **למחברים אלו תרומה שווה

הקדמה: תהליכי ההיפרמוטציה והברירה (סלקציה, Selection), המאפיינים תגובות חיסוניות תלויות תאי T אשר מתרחשות במרכזי הנבט שבקשריות הלימפה, מובילים לעלייה בזיקה בין האנטיגן יוצר הגירוי לבין קולטני לימפוציטים מסוג B. תגובות אלה מובילות להבשלת תאי פלסמה, אשר מפרישים כמויות גדולות של נוגדנים ותאי זיכרון. לתהליך האבולוציה השבטית, המתרחש תוך הבשלת הזיקה של שבטי לימפוציטים מסוג B, יש חשיבות עצומה בהקשר של מחלות זיהומיות ואוטואימוניות, מחלות ממאירות והזדקנות.

אחת הדרכים המרתקות לחקר תהליך אבולוציה שבטית זו היא בניית עצי שושלת, תוך התבססות על נתוני המוטציות אשר ברצפי האזור המשתנה של הגנים המקודדים לשרשראות הנוגדנים והשוואתם לגן הגזע. ניתן לתאר עצי שושלת אלו בצורה חזותית, ויחד עם זאת לכמת מספרית את תכונות המוטציות ותכונות שונות של העצים, וכך לחקור באמצעותם את תהליכי ההיפרמוטציה והברירה.

המטרה: במאמר זה אנו מתארים את: (1) הפרוטוקולים הניסיוניים שבהם הסתייענו, לריבוי האזור המשתנה של הגנים המקודדים לשרשראות הנוגדנים ברקמות משומרות של ארבע קשריות לימפה תגובתיות (באמצעות PCR), (2) את הניתוח הביואינפורמטי של נתוני ריצוף תוצרי ה-PCR המאפשר את בניית עצי השושלת.

תוצאות: בשלוש מתוך ארבע הדגימות של קשריות לימפה תגובתיות שנבדקו, נמצאה אוכלוסיית הלימפוציטים מסוג B המורכבת ממספר שבטים. רוב העצים היו צרים וארוכים ורק בשניים מהם נראתה הסתעפות. מדידה כמותית של עצי השושלת לא העלתה הבדלים משמעותיים.

לסיכום: שבטי הלימפוציטים מסוג B שנמצאו בקשריות הלימפה התגובתיות, מייצגים את השבטים העיקריים הפעילים בתגובה חיסונית רב שבטית תקינה. עובדה זו מתיישבת היטב עם הפרופיל רב שבטי (Polyclonal profile) של אוכלוסיות לימפוציטים מסוג B המאפיין קשריות לימפה תגובתיות.

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

איציק לוי^3,1, אלון גולדשטיין^3,1, צבי פישל^3,2, יסמין מאור^3,1, ולדיסלב ליטצ'בסקי^3,1, גליה רהב^3,1

¹המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לבריאות הנפש גהה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הפרעות נירו-קוגניטיביות ופסיכיאטריות שכיחות בנשאי HIV. חלק גדול מהחולים אינם מפתחים תסמינים, אולם בבדיקות נירו-קוגניטיביות ובשאלונים ספציפיים ניתן לאבחן הפרעות תת תסמיניות. 

מטרות: לבדוק את השכיחות של הפרעות נירו-קוגניטיביות, דיכאון וחרדה בקרב נשאי HIV ישראלים, ולמצוא גורמי ניבוי להפרעות אלו.

שיטות: איסוף נתונים סוציו דמוגרפיים וקליניים וביצוע בדיקות שתוקפו לאבחן הפרעות נירו-קוגניטיביות בנשאי HIV, ושאלונים לאבחון דיכאון וחרדה, בקרב 57 נשאי  HIVאי תסמיניים.

תוצאות: שיעור ההפרעות הנירו-קוגניטיביות באוכלוסיית המחקר היה תלוי בשיטת הבדיקה. בעוד שבמבדקי מסלול A ו- B (TMAו- TMB) נמצא שיעור גבוה של חולים עם הפרעה, הרי שבבדיקת החלפת מספר/סימן (Digit symbol substitution test) לא נמצאו כמעט הפרעות. במבחני זיכרון מידי ומושהה (IMT ו-DMT) 47.7% ו-49% זכרו פחות מ-75% מהמספרים. נמצא גם כי 18% מהחולים סובלים מחרדה ו-24% מדיכאון. חציון מדד איכות החיים היה 7. בעיבוד רב משתנים לא נמצאו במחקר זה גורמי ניבוי ספציפיים להפרעה נירו-קוגניטיבית.

לסיכום: הפרעות נירו-קוגניטיביות ופסיכיאטריות נמצאו בשיעור גבוה של נשאי HIV, ללא קשר למשך הנשאות, מצב מערכת החיסון, העומס הנגיפי בעבר או בהווה או הטיפול שקיבלו.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה  לכירורגיית כלי דם, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בצקת לימפטית, או לימפאדמה, היא "מחלת כלי הדם הנעלמת". מחלה זו, שטרם נחקרה די צורכה, היא בבחינת נעלם גדול הן לחולים והן לצוות המטפל.

מקובל לסווג את בצקת לימפטית לראשונית ושניונית. בצקת לימפטית ראשונית מסווגת לשלוש תת קבוצות: מלידה, מוקדמת ומאוחרת.

הטיפול המיטבי בבצקת לימפטית הוא טיפול שמרני יומי – הליך מורכב המחייב היענות ניכרת של המטופלים. יעילות הניתוחים כטיפול בבצקת לימפטית, מיקטית.

חובה להגביר את המחקר של "מחלה נשכחת", זו על מנת לטייב את הטיפול בחולים מורכבים אלו.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מאמרם של ליאני וחב', המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מעלה שוב על פני השטח את "מחלת כלי הדם הנשכחת" – הבצקת הלימפטית, הידועה גם בשם לימפאדמה. במאמרם נדונה בצקת לימפטית שניונית, המהווה את ההסתמנות הקלינית השכיחה של בצקת לימפטית. שאתות ממאירות (בראש ובראשונה סרטן השד) והקרנות הן הסיבות המרכזיות להתפתחות בצקת לימפטית, בפרט של הגף העליון. שיעור של 30%-20% מהנשים שטופלו בשל סרטן השד לוקות בבצקת לימפטית שניונית במהלך חייהן. שאתות שמקורן במערכת הרבייה הנשית או בדרכי השתן, הן הסיבה השכיחה להופעת בצקת לימפטית שניונית של הגפיים התחתונים [3]. בצקת לימפטית בדרגות חומרה שונות שכיחה גם לאחר חבלות, בעיקר שברים של הגפיים התחתונים, המתוקנים בניתוח, לאחר ניתוחים לשיחזור כלי הדם, לאחר הוצאת דליות ברגליים ולאחר כריתת קשריות לימפה במפשעה.

איתמר מונצ'ק¹, דן ירדני², יצחק יעקובסון³, מיכל סודק בן-נון³, אריה אוגרטן¹

¹המחלקה לרפואה דחופה ילדים, ²המחלקה לכירורגית ילדים, ³היחידה לדימות ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תודות: המחברים מודים לד"ר ז'קלין קומרסקה על הסיוע בהכנת המאמר.

מדווח במאמרנו על פעוטה בת 20 חודשים עם התנקבות המעי שהתרחשה בעקבות בליעת שני מגנטים קטנים. בליעת מגנטים מרובים מהווה בעיה ייחודית. כאשר מגנטים בלולאות מעי סמוכות נצמדים זה לזה, נגרם נמק של דפנות המעי הכלואים ביניהם עד ליצירת התנקבות, נצור או חסימת מעיים. לפיכך, יש לעקוב אחר ילדים אלו ולשקול התערבות כירורגית מוקדמת אם  מתפתחים  תסמינים קליניים – במיוחד אם בצילומים עוקבים אין שינוי במיקום המגנטים. לנוכח העובדה שמגנטים קטנים מצויים בצעצועים רבים, יש צורך בהגברת המודעות של ההורים מחד גיסא, ולהתריע בפני יצרני הצעצועים על הסכנות הטמונות בהטמנת מגנטים קטנים בצעצועים מאידך גיסא.

איריס בן בסט מזרחי¹, ג'ונתן ד' טרוב²

¹מכון עיניים מוריס וגבריאלה גולדשלאגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²Kellogg Eye Center, University of Michigan, Ann Arbor, MI

מטרות: תיאור המאפיינים הקליניים, בדיקות הדימות והטיפולים בהמנגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים.

שיטות: תיאור מפורט של הנתונים הקליניים, בדיקות הדימות והטיפול בשני חולים עם אובדן ראייה בשל המנגיומה של מסלולי הראייה הקדמיים. חיפוש במנוע Pubmed בספרות בשפה האנגלית אחר חולים עם נגעים וסקולריים של מסלולי הראייה, ואיסוף נתונים לגבי ההסתמנות הקלינית, בדיקה, בדיקות דימות, אבחון היסטופתולוגי וטיפול בכל אחד מהחולים.

תוצאות: בסקירת הספרות נמצאו 59 חולים עם נגעים וסקולריים במסלולי הראייה הקדמיים. אובדן ראייה היה התסמין השכיח ביותר והופיע בכל החולים, 60% מהחולים סבלו מכאבי ראש או כאבים מאחורי גלגל העין. הופעה חדה הייתה שכיחה יותר מהופעה חדידה (Sub acute) ומתקדמת (Progressive) (66% לעומת 34%, בהתאמה).

בקרב 16 חולים (27%) היו אירועים קודמים של ירידה בראייה שנבעו מדימומים קודמים. תהודה מגנטית היא הבדיקה הסגולית והרגישה ביותר לצורך האבחון. הנגעים הם הטרוגניים ובעלי אותות שונים המלמדים על דימומים בגילים שונים. Gradient echo  הוא הרצף הרגיש ביותר לאפיון דימומים קטנים. הנגעים אינם עוברים האדרה על ידי גדוליניום. מרבית החולים (93.2%) בספרות עברו ניתוח לסילוק מלא של הנגעים, ביופסיה או הפחתת לחץ (הפחתת לחץ), ובמרביתם הושגו התייצבות או שיפור בתפקודי הראייה. שני חולים טופלו במסגרת השגחה בלבד: באחד מהם חל שיפור עצמוני ובשני אובדן ראייה מלא. בשני החולים החדשים המדווחים, שלא עברו כל ניתוח, חל שיפור עצמוני בתפקודי הראייה.

מסקנות: נגעים וסקולריים של מסלולי הראייה הם נדירים, אולם יש לחשוב עליהם כחלק מאבחנה מבדלת של ירידה בראייה וכאבי ראש. אבחון מהיר של נגעים אלה עשוי להיות בעל חשיבות אם מחליטים לסלק את הנגע, על מנת למנוע נזק קבוע למסלולי הראייה.

יניב קרן¹, עמית סיגל¹, ארנן גרינטל¹, יבגני וולודבסקי², מיכאל סודרי¹, דניאלה מיליטיאנו³

¹מחלקת אורתופדיה א', הקריה הרפואית לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה, ²המחלקה לפתולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה, ³מחלקת הדמיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה

היעלמות מהירה של מיפרק הירך (Rapidly Destructive Hip Disease) היא מחלה נדירה, שסיבתה איננה נהירה, המתועדת בספרות בפרשות חולים ספורות. המחלה תוארה לראשונה על ידי פורסטייר בשנת 1957, ומאז ניתנו לתופעה זו מספר שמות, אשר נועדו כולם להמחיש את ההיעלמות המהירה של ראש עצם הירך ולעיתים גם של המרחשת (אצטבולום). המחלה מופיעה באופן פתאומי ככאב במיפרק הירך,  ומתקדמת בקצב מהיר תוך מספר חודשים עד להיעלמות של ראש עצם הירך או להיעלמות החלק הקריבני (פרוקסימלי) של עצם הירך. במאמר הנוכחי אנו סוקרים את הספרות הקיימת על מצב זה, ומביאים פרשת חולה שבה הזדמן לנו לטפל לאחרונה, ולגביה נמצאת ברשותנו בדיקת דימות המדגימה היעלמות מלאה של עצם הירך הקריבנית במהלך תקופה של תשעה שבועות בלבד.

יבגני קוץ¹, הווארד עמיטל²

¹מכון הדימות, מרכז רפואית מאיר,כפר סבא, ²המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז שיבא תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השימוש בסקירות על שמע מתרחב והולך בתחומים שונים ברפואה. לכך תורמות זמינות שיטת האבחון ומחירה הנוח בהשוואה לאופני דימות אחרים, דוגמת התהודה המגנטית (MRI). כיום היישום של טכנולוגיה זו גבוה בקרב רדיולוגים, אורתופדים ורימטולוגים.

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

רועי טל¹, לב פבלובסקי^1,2, מיכאל דוד^1,2

¹מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ספחת היא מחלת עור דלקתית שכיחה הפוגעת באיכות חיי החולה. זוהי מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, המתאפיין בהתלקחויות והפוגות לסירוגין במשך שנים רבות. בשנים האחרונות התמקדה תשומת לב החוקרים העוסקים בתחום בקשר שבין ספחת למחלות לב וכלי דם.

בסקירה זו, נרחיב את היריעה על הקשר בין ספחת למחלות קרדיווסקולריות, תוך שימת דגש על מחקרים שנערכו בישראל.

ארתור ליבוביץ

המרכז הרפואי הגריאטרי, בית חולים שמואל הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

העלייה בשיעור הקשישים והארכת תוחלת החיים שלהם מציבות אתגר בפני מערכת הבריאות הראשונית. הידע המקצועי שהוסיפה הגריאטריה חייב להיות מוכר על ידי כל רופאי הקהילה ולתרום לאיכות הטיפול. היחס עלות-תועלת אף הוא ישתפר כתוצאה מכך.

במאמר זה מובאים הצרכים בתחום זה, תוך קריאה ליזום מערכת מאורגנת אשר תקנה ידע בסיסי בגריאטריה לרופאי הקהילה.

אליחי ברלינר, משכית בר מאיר, אורלי מגד

מחלקת ילדים והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

דלקת עוצבות המוח מחיידקים היא מחלה מסכנת חיים. רוב החולים חווים רק אירוע אחד במהלך החיים. ילדים שחווים דלקת עוצבות המוח מחיידקים יותר מפעם אחת, זקוקים לבירור חיסוני או אנטומי נוסף. אנו מדווחים במאמר זה על ילד בן תשע שנים עם חמישה אירועים של דלקת עוצבות המוח מחיידקים כתוצאה מפגם מלידה של בסיס הגולגולת.

פעוט בן שנתיים וחצי התקבל לראשונה למרכז הרפואי שערי צדק עם דלקת עוצבות המוח, ובתרבית מנוזל השידרה  (CSF) שלו  צמח המחולל  Streptococcus pneumoniae. הוא טופל באנטיביוטיקה והחלים באופן מלא. חודשיים לאחר מכן הוא הופיע שוב עם הסתמנות דומה. בתרבית מנוזל השידרה הייתה שוב צמיחה של S. pneumoniae. בסריקת טומוגרפיה מחשבית (CT) ובהמשך בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של הראש, הודגם פגם ברצפת הגומה הקדמית התיכונה, עם בליטה של רקמת המוח לתוך גת היתד (Sphenoidal sinus).

הומלץ להורים על ניתוח לתיקון הפגם, אך הם סירבו. שלושה חודשים לאחר מכן, התרחש אירוע שלישי של דלקת עוצבות המוח מפנימוקוקים. הילד החלים שוב עם טיפול אנטיביוטי, והפעם בוצע ניתוח לתיקון הפגם. 

חמש שנים לאחר מכן, הילד הופיע שוב עם תסמינים המתאימים לדלקת עוצבות המוח מחיידקים. תרבית מנוזל השידרה, שנלקחה לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, הייתה עם צמיחה ("חיובית"),  וזיהוי החיידק נעשה באופן סופי על ידי  בדיקת Polymerase Chain Reaction (PCR) של רנ"א ריבוזומי broad spectrum 16S ribosomal RNA PCR (16SrRNA PCR), שחשף רצף מתאים ל-Neisseria lactamica .  בטומוגרפיה מחשבית (CT) ודימות בתהודה מגנטית (MRI) של הראש הודגמה הישנות של הפגם בבסיס הגולגולת עם בליטה של רקמת המוח לגת היתד. ההורים שוב סירבו להתערבות נירוכירורגית. כעבור שנה שוב התקבל המטופל עם דלקת עוצבות המוח מחיידקים, הפעם קיבל החולה טיפול אנטיביוטי לפני לקיחת נוזל שידרה, ולכן התרבית הייתה עקרה ("שלילית"). עם זאת, אך זוהה Actinobacillus בנוזל השידרה באמצעות 16SrRNA PCR. החולה אמור לעבור התערבות נירוכירורגית נשנית בקרוב.

בחולים עם דלקת עוצבות המוח מחיידקים שנגרמת על ידי חיידקים המאכלסים את חלל לוע האף ולוע הפה, יש לחפש בקפדנות פגם אנטומי בבסיס הגולגולת ולתקנו בניתוח, אם נמצא.