ו' סליבא, ל' גולדשטיין, א' ניצן, מ' אליאס 

מח' פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה 

צינתור הוורידים המרכזיים הוא פעולה שכיחה לגבי חולים בלתי יציבים מבחינה המודנימית, לגבי חולים הנזקקים לטיפול ממושך, כגון: טיפול כימי, טיפול אנטיביוטי, הזנה לתוך הווריד או לצורך המודיאליזה זמנית. החדרת הצנתר דרך הווריד התת-בריחי היא הגישה המועדפת למטרת המודיאליזה, במיוחד משום שאינה מגבילה את ניידות החולה. רוב הסיבוכים הכרוכים בפעולה זו אינם משמעותיים, אך לעתים יכולים הם לסכן חיים ולחייב התערבות בניתוח.

להלן פרשת חולה בת 77 שלקתה באי-ספיקת כליות מתמידה, הותקן אצלה צנתר לווריד התת-בריחי השמאלי והוחל טיפול בהמודיאליזה. שלושה שבועות לאחר מכן בזמן טיפול בהמודיאליזה החלה להתלונן על כאב בבטן ימנית עליונה וכאב בחזה מימין. בצילום בית-החזה נראה נוזל צידרי בכמות בינונית עד גדולה, מימין. בדיקור הנוזל נראה נוזל דמי מתאים לדיימת בית-החזה.

אריה ריסקין, דוד בדר

מח' ילודים ופגים, המרכז הרפואי "בני ציון", הפקולטה לרפואה ב' רפפורט, הטכניון, חיפה

היעד העיקרי בהזנת פגים, הוא לחקות את קצב הגדילה ואת צבירת אבות המזון והמינרלים שהיו צפויים בתקופה המקבילה תוך-רחמית. גישה תזונתית נמרצת ומוקדמת ביחס לפג שנולד במשקל נמוך, תימנע תת-תזונה ומצב קטאבולי.

מקובל כיום להתחיל בהזנה מוקדם ככל האפשר, ובכמויות קטנות, הזנה אנטראלית (מהכונה "האכלה טרופית") ואשר מטרתה לעורר את תנועתיות המעיים, לגרות את הפרשת ההורמונים והפפטידים השונים ולתפעל את מערכות הספיגה בדופן המעי, בד בבד עם הזנת-על תוך-ורידית. כשהפג גדל ומבשיל גופנית, מצבו הרפואי מתייצב, והזנת-העל מוחלפת בהדרגה בהזנה אנטראלית, בכמויות מוגדלות בהדרגה עד להזנה מלאה. להזנת פגים, כמו לגבי ילודים בשלים, עדיף חלב-אם, אם כי דרושה לו העשרה תזונתית באמצעות "מעשיר חלב אבקתי". פגים שאין עבורם חלב-אם במידה מספקת, מקבלים תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) מיוחדות לפגים המתבססות על חלב-פרה שעבר שיפור, בתוספת מרכיבים ייחודיים, כמו: אנרגיה, חלבון ומינרלים, על-מנת לענות על צרכיו המיוחדים של הפג. מאחר שפעולת המציצה מבשילה רק לקראת השבוע ה-34 להריון, רוב הפגים הקטנים והבלתי בשלים מקבלים הזנה אנטראלית דרך מחד לקיבה (זונדה). ההאכלה נעשית ב"פעימות", כל 2-3 שעות. לא נמצא יתרון תזונתי או ספיגתי להאכלה רציפה. על-מנת להשיג גדילה טובה ולהביא מוקדם ככל האפשר להזנה אנטראלית מלאה, מומלץ להעלות את נפח המזון עד 20 סמ"ק/ק"ג/יום. עם הבשלתם, מלמדים את הפגים בהדרגה, למצוץ. תהליך האכילה הפומית מורכב ממציצה ומבליעת החלב תוך תיאום בין המציצה, הנשימה והבליעה. ההערכה התזונתית ביחס לפגים וההמלצות להזנה לאחר השירור מבית החולים, יידונו אף הן.

נעם ויצמן (1), אוריאל הרסקו-לוי (1,2), פסח ליכטנברג (1,2)

(1) ביה"ס לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים. (2) ביה"ח הרצוג-עזרת נשים, אגף הפסיכיאטריה, ירושלים

רקע: הטיפול באמצעות היפנוזה מנוצל למיגוון בעיות רפואיות. בשנים האחרונות גברה ההכרה בצורך לבחון את יעילותה של ההיפנוזה, באמצעות מחקר ניסויי על-פי מדדים מחייבים כבמחקר הרפואי הקליני.

מטרות: במאמר זה נסקרים ציוני דרך בחקר יעילותה של ההיפנוזה במספר תחומים מרכזיים: שיכוך כאבים, הכנת חולים לתהליכים טיפוליים ולניתוחים. טיפול בגנחת סימפונות (אסתמה), במחלות של דרכי-העיכול, במחלות עור, במחלות דמם, במניעת בחילות והקאות לאחר ניתוחים ולאחר טיפול כימותרפיים, ולהפסקת עישון.

שיטות: הסקירה נערכה תוך בחינת איכותם המתודולוגית של המחקרים, ותקפותם על-פי מדדים מחקריים כגון: אקראיות, קבוצת בקרה, מידגם מייצג, ואחרים.

תוצאות: ניתן להצביע על ראיות בדוקות המבוססות על מימצאי ניסויים אשר מעידות על יעילות הטיפול בהיפנוזה לשיכוך כאבים. לגבי התחומים האחרים שנסקרו, המימצאים מאששים סבירות טובה לכך שהטיפול בהיפנוזה יעיל, אך באופן מוגבל.

דרוש מחקר נוסף כדי לקבוע את מלוא היישומים של היפנוזה ברפואה.

יצחק (צחי) בן-ציון (1,3), בלה צודקוב (2,3), ג'ולי צוויקל (3), חיים בלמייקר (2, 3)

(1) מרכז רפואי סורוקה לנגב, באר-שבע, (2) מרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, (3) אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

העיסוק במין למטרות מסחריות הוא נושא בעל השלכות רפואיות רבות.

בשנים האחרונות, התפרסמו מאמרים רבים על זנות, בספרות הרפואית והחברתית. אולם בעיון מחודש במאמרים אלה, מתברר כי מרביתם עוסקים בדעות ולא בידיעות המבוססות על עבודה ניסויית בשטח. מסתבר, לדוגמה, כי בעולם המערבי, הזונות אינן המקור העיקרי להפצת מחלות-מין בכלל, ולתיסמונת כשל חיסוני נרכש (AIDS) בפרט, כפי שמקובל לטעון. עוד מסתבר כי הכרת דרכי עבודת המין הממוסחר חשובה, היות ויש לכך השלכות בריאותיות, לדוגמה: הכרת הנוהג של קיום מין פומי (אוראלי) ללא שימוש בקונדום, עשוי להיות חשוב לרופאים מקבלי החלטות בתחום בריאות הציבור. בעבודת שטח נמצא כי רבות מהעוסקות במין ממוסחר אינן חולות נפש או מכורות לסם, חלקן, כך מסתבר, רואות בעיסוקן עבודה לגיטימית, שהגיעו אליה בשל בעיות כלכליות, על רקע מצבן המשפחתי ו/או האישי.

קיומו של מין ממוסחר שלא במסגרת החוק, הוא בעל משמעויות רפואיות, הן מבחינה טיפולית והן מבחינה מחקרית. כך לדוגמה, נמצא כי נשים העוסקות במין ממוסחר לוקות בקשיים נפשיים ובבעיות רפואיות והן אינן פונות לקבלת טיפול.

כדי להקיף את הנושא, כפי שנחקר עד כה, יובא בסקירה זו סיכום העבודות שנערכו בתחום תעשיית המין, לרבות עבודתנו האחרונה בנושא, שבוצעה בישראל.

משה ולד (1,3), לורנס לוין (1), יגאל סופר (1), יצחק אושרי (2), לאה שוחט (1), מרגריטה ויגודנר (1), רחל גולן (1)

(1) המח' לביוכימיה קלינית, (2) היח' לציוד בין-מחלקתי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, (3) המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

רקע ומטרות: תהליך הספרמטוגנזה באדם, שתחילתו בתקופת ההתבגרות, נמשך לכל אורך החיים. תהליך זה כולל שינויים מורפולוגיים, ציטולוגיים וביולוגיים, המובילים להיווצרותם של תאי זרע בשלים. התפתחותם של תאי זרע בשלים מתרחשת במספר שלבים, שבכל אחד מהם קיימת אוכלוסיית תאים מוגדרת.

קיימים מספר גורמים לאי-פוריות בגברים. בחלק מהגברים שאינם פוריים יש מיעוט תאי זרע בדרגת חומרה משתנה עד להיעדר מוחלט של תאי זרע בשלים. בגברים אלו, בדיקת זרע רגילה המבוססת על ספירת התאים, התנועה ואיכותה, וכן על תקינות המבנה, אינה משקפת את המצב לאשורו.

מטרותיה של עבודה זו הן לבחון את יעילותו של סורק תאים (Flow cytometry) לזיהוי אוכלוסיות שונות של תאי זרע מתפתחים, בדגימות זירמה של גברים הלוקים באי-פוריות ו/או גברים פוריים. כמו כן לבחון את יעילותו בבדיקת ההתפלגות של אוכלוסיות תאים אלו בקבוצות הנבדקים, ובכך לסייע לאיבחון הגורמים לאי-הפיריון ולאיתור מועמדים מתאימים לטיפול בניתוח, באמצעות כלי שאינו פולשני.

חומרים ושיטות: דגימות זירמה של גברים בריאים ושל שתי קבוצות גברים הלוקים באי-פוריות: אזוספרמים וכאלה הלוקים ב: Oligoteratozoospermia (OTA) עברו  עיבוד ראשוני ב-TNE buffer ובהמשך נצבעו  ב-Propidium iodide) PI) ונסרקו בסורק תאים. נבדקה התפלגותם של תאי הזרע לתת-אוכלוסיות שונות, על-פי תכולת הדנ"א שלהם ומידת הדחיסות (Condensation) של הכרומטין. עיבוד התוצאות נעשה בעזרת תוכנת עיבוד הנתונים WINMDI (J.Trotter http://facts.scripps.edu).

תוצאות: עיבוד הנתונים שהתקבלו מבדיקת סורק התאים הוביל לזיהוי ברור של מספר אוכלוסיות תאים בדגימות הזירמה שנבדקו: תאים הפלואידים, תאים דיפלואידים ותאים טטרהפלואידים. באוכלוסיית התאים ההפלואידים ניתן היה להבחין בשתי תת-אוכלוסיות נפרדות: תאים בשלים ושאינם בשלים לאחר עיבוד הנתונים באמצעות תוכנת WINMDI ניתן היה להבחין במספר תבניות התפלגות אופייניות: תאים הפלואידיים בשלים בלבד, תאים דיפלואידיים בלבד, שולטנות של תאים טטרהפלואידיים, שולטנות של תאים הפלואידיים בלתי בשלים, וכן מישלבים של התבניות הללו. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בהתפלגות ארבעת סוגי התאים בין שלוש קבוצות הנבדקים. ערך החציון של התאים ההפלואידיים הבשלים היה הגבוה ביותר בקבוצת הבקרה (91%, לעומת 85% בקבוצת ה-OTA ו-0% בקבוצת האזוספרמים), ואילו ערך החציון של התאים הדיפלואידיים והטטרהפלואידיים היה הגבוה ביותר בנבדקים האזוספרמיים: 8.5% ו-72% בהתאמה.

נמצא, אם כן, שבאמצעות סורק התאים (Flow cytometry) אפשר לזהות אוכלוסיות ואף תת-אוכלוסיות של תאי נבט (ג'רמינליים) בזירמה של גברים הלוקים באי-פוריות. מבדיקת אופן והתפלגותן של אוכלוסיות אלו, שנמצאה שונה בגברים פוריים ובשאינם פוריים, ניתן להעלות סיבות אפשריות לבעיית אי-הפוריות.

מימצאי עבודה זו מצביעים על אפשרות להיעזר בסריקת התאים בזירמה כאמצעי לאיתור מוקדם של מועמדים מתאימים לטיפול פולשני, באי-פוריות הגבר. לשם הערכתה של סריקת התאים בזירמה עם המימצאים ההיסטופתולוגיים בביופסיות אשכים.

אלי שחר, שרית רביד, ג'מיל אנדראוס

היח' לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה"ח מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

עיוורון הוא הסתמנות נדירה של מחלה כיפיונית, והוא מוגדר כאובדן כושר הראייה ללא אובדן הכרה, עם התפרצויות כיפיוניות המשתקפות ברישומת מוח חשמלית (רמ"ח)(1) (EEG). במאמרנו נסקור את הספרות המקצועית אודות העיוורון הכיפיוני אצל ילדים, וכן נדווח על ניסיון שנצבר במהלך הטיפול ב-26 ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני. הדיווח יתייחס לפירכוסים המתלווים, למימצאי רמ"ח ולדימות, ולתגובה לטיפול בתרופות, כלומר, אם חלף העיוורון כתוצאה מן הטיפול והאם רוסנו ההתקפים הכיפיוניים הנלווים.

תוצאות הטיפול של הקבוצה שטופלה על ידינו ואשר מימצאיה יובאו להלן, דומות במידה רבה למדווח בספרות, ועם זאת יש לציין כי זו הקבוצה הגדולה ביותר של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני שנסקרה. כל הילדים בקבוצה לקו בעיוורון מוחלט שנמשך בדרך כלל מספר דקות, למעט פעוטה אחת שלקתה בעיוורון כיפיוני בלידה. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים כלליים נלווים ב-3 מתוכם הושרו על-ידי גירוי אור חוזר, וברמ"ח נרשמו התפרצויות כיפיוניות כלליות. טיפול הבחירה בקבוצה זו היה באמצעות חומצה ולפרואית. העיוורון חלף אצל כל הילדים, הפירכוסים רוסנו לחלוטין ב-8 מתוכם, ואצל ה-2 הנותרים התמתנו באופן משמעותי. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים מוקדיים נלווים בהתאמה להתפרצויות מוקדיות מרכזיות-אחוריות, כפי שהשתקף ברמ"ח אצל 2 נוספים נצפו אירועים של עיוורון בלבד ובהתאמה התפרצויות מוקדיות שהשתקפו ברמ"ח.

טיפול הבחירה בקבוצה היה באמצעות קרבמאזפין (Carbamazepine). העיוורון הכיפיוני חלף אצל כל הילדים והפירכוסים רוסנו. ב-3 ילדים מתוך 12 ילדים אלה, אותרו ליקויים מבניים של המוח. אסטרוציטומה כיסתית באחד מהם ודיספלזיה של ריקמת המוח בשניים האחרים. פעוטה אחת מביניהם לקתה בעיוורון כיפיוני בלידה אשר חלף בגיל 8 חודשים לאחר כריתת מוקד כיפיוני קבוע. בקבוצה נוספת בת 4 ילדים היה העיוורון הכיפיוני אחד הרכיבים של תיסמונת הכיפיון העורפי ע"ש Gastaut המורכבת מתסמינים של אובדן ראייה, מפירכוסים מוקדיים ומכאבי ראש צילחתיים (מיגרנוטיים). טיפול הבחירה בתיסמונת כיפיונית זו היה על-ידי קרבמאזפין במינון נמוך, יחסית, וכל התסמינים חלפו לחלוטין בתקופה של עד 4 שנים.

על סמך הדיווחים מן הספרות ובהתבסס על ניסיוננו ניתן להצביע על פרוגנוזה טובה של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני, בתנאי שיתקיים איבחון מהיר של הפירכוסים הנלווים או של התיסמונת הכיפיונית המלווה, ויינתן הטיפול בתרופות המתאים. מכל האמור לעיל, בכדי לשלול עיוורון אנו ממליצים לבצע רמ"ח לכל ילד הלוקה באיבוד ראייה פתאומי מסיבה בלתי ברורה.

שמי קרסו (1), טלי שמואלי (1), רונן ארנון (1), יצחק אשכנזי (1,2)

(1) המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל (2) אוניברסיטת בן-גוריון, נגב

רקע: שיעור האישפוז של חולים מחדר מיון, תלוי במשתנים דמוגרפיים, קליניים ואחרים. ממעקב רב-שנים עולה הרושם כי קיימת שונות בין בתי-החולים במאפייני אישפוז חיילים, וייתכן שבחלקם אף קיים אישפוז-יתר.

מטרות: לאפיין את מדיניות האישפוז של חיילים בבתי-החולים השונים, לאתר אם קיים אישפוז-יתר ולהעריך את עלותו הכספית.

שיטות: נסקרו שלושה בתי-חולים בצפון הארץ: מרכזי (א') ושני היקפיים (ב' ו-ג'), בתקופה שבין מאי 2002 ואפריל 2003. נבחרו, באופן אקראי, כ-20% מסיכומי האישפוז ונסקרו, ולכל אישפוז נקבעה הערכת סיכון לפי המימצאים הקליניים של חדר המיון. מימצא חריג הצדיק את האישפוז. נערכה השוואה בין בתי-החולים, על פי מדד הסיכון, של הנתונים כדלקמן: מספר הפונים למיון ולאישפוז, משך זמני האישפוז, האיבחונים, והאמצעים לאיבחון.

תוצאות: בתקופת הסקירה ביקרו בחדר המיון בבית-החולים המרכזי: 65+-1105, ב-ב': 39+-536, וב-ג': 54+-485 חיילים לחודש. מתוכם אושפזו 1.0%+-6.5%, 1.4%+-12.6. ו-2.7%+-11.8%, בהתאמה. לגבי כ-25% מהחיילים שאושפזו בבית-החולים המרכזי, לא אובחן בחדר המיון סיכון, לעומת לגבי כ-50%, בהיקפיים. אישפוז לא מוצדק היה קצר ביממה בית-החולים המרכזי, לעומת מישכו בשני האחרים. לא היה הבדל במשך תקופות האישפוז שהוגדר כמוצדק. עלות אישפוז ללא סיכון בכל אחד מבתי-החולים ההיקפיים היתה כפולה מעלותו במרכזי, והגיעה ל-5 מיליון ₪ לשנה, בשלושת בתי-החולים.

מסקנות: שיעור האישפוז מחדר המיון בבית-החולים המרכזי, קטן במחצית משיעורו בהיקפיים. שיעור האישפוז של חיילים ללא סיכון, בבית-החולים המרכזי (על פי המדד שתואר לעיל) נמוך ב-27% מאשר שיעורו בהיקפיים. הנטייה בבתי-החולים ההיקפיים לאישפוז-יתר, מוכפלת על ידי נטייתם להאריך את משך האישפוז. הסיבות לשיעור הגבוה יותר של אישפוז בבתי-החולים ההיקפיים, אינן ברורות. כנראה שהן קשורות בניסיון ובידע קליניים, ברצון להתחשב במרחק ממגורי הפונים, במדיניות אישפוז כלכלית וכיוצ"ב.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

גיא רוזנר

המח' לרפואה פנימית ח' והמכון למחלות דרכי-העיכול והכבד, המרכז הרפואי סוראסקי ת"א

השתלת תאים ככלל והשתלת תאי כבד בפרט היא דרך טיפול חדשה ומבטיחה. אולם חסרונה העיקרי הוא שיעור גבוה של מות תאים לאחר בידודם, הקפאתם והחזרתם לגוף החולה. התופעה של מות תא הניתק מסביבתו מכונה אנויקיס ((anoikis. לתופעה זו נודעת חשיבות הן במספר תהליכים פיסיולוגיים המתרחשים בגוף האדם והן במצבים חולניים.

מחלת הסרטן מתאפיינת בין השאר בכך שברמה המולקולתית הופכים התאים הממאירים יציבים לאנויקיס - עובדה המסייעת להתפשטותם מעבר לגבולות הריקמה המקורית. בשונה ממצב ממאיר, תא שבודד מריקמתו וניתק מהמשתית החוץ-תאית (extracellular matrix) נידון למוות ומתחיל תהליך של מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס). השרשרת כוללת שיפעול חלבון בשםassociated death domain/MORT1 Fas, הקושר את הפרואנזים פרוקספאזה 8 ומשפעלו לצורה הפעילה קספאזה 8. זה האחרון משפעל את החלבון Bid המשרה את השיחרור של ציטוכרום C מהמיטוכונדריה. מכאן ממשיכה שרשרת הפעלת אנזימי הקספאזות עד לפירוק חלבוני התא והגרעין. מנגד, הבקרה על תהליך המוות התאי המתוכנת (אפופטוזיס – מת"מ) מתבצעת על-ידי משפחת החלבונים bcl-2 ועל-ידי האינטגרינים (בעיקר האינטגרין ביתא 1), המעורבים בהעברת אותות הישרדות לתא גם כשזה ניתק מסביבתו. משפחת אנזימי הקספאזה ממלאת תפקיד מרכזי בשרשרת המובילה למות התא. כיום מוכרים 14 אנזימי קספאזה המסווגים לתת-קבוצות שונות על-פי שייכות פילוגנטית, מבנה מולקולתי או המצע שעליו פועלים אנזימים אלה.

לסיכום, אנויקיס היא צורה ייחודית של מת"מ שנודעת לה חשיבות במחקר הקליני ככלל ובחקר הסרטן והשתלות התאים בפרט. בשל תפקידם העיקרי של אנזימי הקספאזה בהפעלת מסלולים המובילים למות התא, מציאת דרך יעילה וייחודית לעיכובם עשויה לסייע בהשגת תוצאות טובות בחולים הזקוקים להשתלת תאים.

באיברים שונים - בעיקר בריאות, במוח ובכבד. תסמיני המחלה קלים ברוב החולים, ומיעוט מהחולים לוקים בסיבוכים מסכני-חיים. חולים עם נצורים בריאות ובמוח עשויים להיות אי-תסמיניים עד להתהוותם של סיבוכים אלה. נמצא, כי שני גנים המקודדים לחלבונים אשר מרכיבים את הקולטן ל-

- transforming growth factor (TGF)- β HHT1ו-HHT2 - הם הגורמים לשתי צורותיה של מחלה זו. אפשרות לאיבחון גנטי קיימת, אם כי היא אינה ביישום קליני נרחב.

המטרה בסקירה הנוכחית היא להגביר את מודעותם של הרופאים המטפלים במבוגרים ובילדים למחלה זו. חולים הפונים לטיפול עם תסמינים לא סגוליים העשויים להתאים לאבחנה של מחלה זו, יש להפנות לבירור ולסקירה לבדיקת נוכחות של נצורים בריאות ובמוח.
 

אברהים מרעי, גיל זנדמן- גודארד, יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז לחקר מחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מחלות אוטואימוניות מייצגות מיגוון של מחלות, שביניהן זאבת אדמנתית מערכתית. במחלות אלה תוקפת מערכת החיסון מיגוון רחב של אנטיגנים עצמיים, וגורמת לפגיעה באיברי מטרה. לאחרונה נמצא, כי תאים מתים מהווים מאגר לאנטיגנים עצמיים המעוררים תגובה אוטואימונית בחלק מבני-האדם.

המנגנונים להשראת תהליך של מוות תאי מתוכנת (מת"מ) והתקדמותו כוללים גירויים חיצוניים, מסרים תוך-תאיים ותהליכי חיתוך חלבונים. במהלך מת"מ מתרחשות הפעולות הבאות: נדידה וחשיפה של מרכיבים תוך-תאיים על-פני ממברנת התא, פינוי שאריות התאים המתים על-ידי חלבונים מיוחדים ומערכת המשלים, ובסוף בליעתם על-ידי מקרופאגים.

בשנים האחרונות נאספו עדויות רבות לכך שתגובה אוטואימונית יכולה לנבוע כתוצאה מפגמים במסרים, בביצוע, במסלולי פינוי או בתהליך מת"מ. במאמר להלן נדון הקשר של מת"מ לפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ).

דרור מבורך

המעבדה לאימונולוגיה תאית ומולקולתית, היח' לאימטולוגיה, האגף לרפואה פנימית, הדסה עין-כרם, ירושלים

קר, ויילי ו- קרי הטביעו את המונח אפופטוזיס ומוות תאי מתוכנת (מת"מ), שפירושו ביוונית "עלים נושרים". הם התכוונו לדווח, בין היתר, על ניתוק התא מסביבתו הטבעית בעקבות השראת מוות תאי מתוכנת.

אנויקיס, שמשמעותו "חסר בית" ביוונית, הוא תהליך בסדר הפוך: ניתוק תאים חיים מהסביבה, המשרה מוות תאי מתוכנת בתאים המנותקים. אינטגרינים מהווים מולקולות צימוד חשובות בתהליכים אלה, אך חלבונים נוספים עשויים ליטול בו חלק.

מעבר להיבט הפיזיולוגי נודעת לתהליכים אלה חשיבות רבה בשמירת חיות תאים המיועדים להשתלה.

מוות תאי מתוכנת (מת"מ) משובש ופינוי לא תקין של תאים אפופטוטיים מהווים תהליך בסיסי בפתוגנזה של מחלות רבות, כולל סרטן, מחלות נירודגנרטיביות ואיסכמיות, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) ומחלות אוטואימוניות. בזאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ), האנטיגן העיקרי שנגדו נוצר נוגד-דנ"א (anti-DNA) המאפיין זא"מ הוא למעשה הנוקלאוזום. כיוון שנוקלאוזומים נוצרים בעיקר בעקבות השראת מת"מ, הגברה בהיצע של חומר אפופטוטי או פינוי משובש שלו עלולים להשרות תגובה אוטואימונית. מאידך, כשל בהשראת מת"מ, כפי שקורה בעכברי MRL/lpr ותיסמונת לימפופרוליפרטיבית, מאפשר היוותרות בחיים של תאים אוטואימוניים ודלקת מתמשכת.

מכאן – שעל-מנת לחיות כראוי חשוב 'למות' כראוי.

אבי עורי, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, דיאנה גולדין, עמירם כ"ץ

המח' לשיקום, מרכז רפואי רעות, תל-אביב, המח' לשיקום שידרה, ביה"ח לוינשטיין, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

שחפת החוליות לא מוגרה. אומנם רוב התפרצויות המחלה המדווחות בספרות הרפואית מתרחשות במדינות המתפתחות, אך מדווח על חולי שחפת גם במדינות המפותחות, ללא קשר למחלות כרוניות כמו סוכרת, שיינת (uremia) או תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש ((AIDS. בישראל, אותרו בבתי-החולים לווינשטיין ורעות 10 חולים בלבד שאושפזו בגין נזק נירולוגי שנגרם משחפת עמוד-השידרה, מאז ש-Percival Pott דיווח לראשונה על המחלה השתכללו מאוד אמצעי הדימות, הטיפול השמרני והניתוחים של עמוד-השידרה. כיום מחייב שיקומם של חולי שחפת החוליות שיתוף-פעולה בין רופאי הריאות לרופאי השיקום.

מיכאל רייכל¹, דימיטרי לומלסקי², מיכאל טנצמן¹, אבינועם שטרן¹, בזיל קאופמן¹

המח' לאורתופדיה והמח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק

תמס החוליות (Spondylolysis) במישלב עם התקת חוליה (Spondylolisthesis) בעמוד-השידרה של הצוואר מוגדר כשסע בקליפה שבין מישטח המיפרק העליון לתחתון של עמוד מיפרק (articular pillar), עם תזוזה קדמית של אחת מחוליות הצוואר. הפגם מופיע בדרך-כלל בגובה 6C, ורוב החולים מאובחנים לאחר חבלה כלשהי.

בחולים עם אנאמנזה של פגיעה בצוואר נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת בין בעיה מלידה לבין אירוע שנגרם עקב חבלה.

סתווית אלון-שלו¹, רבקה כרמי², אלכס לבנטל³, יואל זלוטוגורה³

¹המכון לגנטיקה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המון לגנטיקה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות ירושלים

מחלות תורשתיות שכיחות יחסית באוכלוסייה הערבית, וגורמות לשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים באוכלוסייה זו. שיעורן הגבוה יחסית של מחלות תורשתיות בקרב ערביי ישראל נובע בעיקר מהשיעור הגבוה של נישואים בתוך המשפחה. על-מנת להפחית את שכיחות המומים מלידה והמחלות התורשתיות, חשוב לנקוט באסטרטגיה משולבת שתכלול ריכוז מאמץ בחינוך לבריאות וקידום הבריאות, תוך שימת דגש על ההשלכות של נישואים בין קרובי משפחה.

במניעה ראשונית ניתן ייעוץ גנטי לפני נישואין או הריון ראשון, ובמניעה שניונית מבוצעות בדיקות סקירה מוקדמות במהלך ההריון. על-מנת לספק את הכלים הנחוצים לביצוע התוכנית, יש להתבסס על המחקר הגנטי, המאפשר לאפיין את המחלות התורשתיות השכיחות בקרב קהילות קטנות ולזהות את המוטציות האחראיות להופעתן.