תוצאת חיפוש

שלמה אליאס¹, גדי לאלזר^2,1, דניאל שובל^2,1

¹האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ חשופים לפגיעה בכבד כתוצאה מגורמים שונים, אולם במרבית החולים הפגיעה זמנית בלבד. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על מהלך יוצא-דופן של התפתחות צמקת מרה מִשנית בחולה צעיר, ללא רקע של מחלת כבד, אשר אושפז ביחידה לטיפול נמרץ לאחר תאונת דרכים קשה. בשנים האחרונות פורסמו בסִפרות הרפואית מספר דיווחים על דלקת מטרשת של צינורות המרה (Sclerosing cholangitis) לאחר אִשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ. תופעה זו דווחה בבני אדם שחוו פגיעה מסכנת-חיים (טראומה, אלח-דם וכדו') אשר הצריכה אִשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ (כולל הנשמה מלאכותית וטיפול במכווצי כלי דם [Vasopressors]). תהליך זה מתרחש בבני אדם ללא רקע של מחלת כבד טרם הפגיעה מסכנת החיים. בדיקות המעבדה מאופיינות בעלייה הדרגתית באנזימים הכולסטטיים ובבילירובין, עם עלייה מתונה בלבד באמינוטרנספרזות. בדימות של דרכי המרה ניתן למצוא הצרויות מרובות, בדומה למִמצאים הקיימים בדלקת מטרשת ראשונית של צינורות המרה (Primary sclerosing cholangitis). כל זאת, בהיעדר גורם מוכר העשוי להסביר את עימדון המרה (כדוגמת חסימה של דרכי המרה). התהליך מאופיין בהתקדמות מהירה לצמקת. 
 

שרונה דובדבן ששון, ברוך ירושלמי, יעקב מרדכי, זהבי כהן

המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המאמר מתפרסם על בסיס עבודת גמר של שרונה דובדבן ששון, במסגרת הדרישות לתואר D.M בפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

איטמות מלידה של דרכי המרה (אמד"מ)1 היא הפרעה נדירה. מחלה זו היא הגורם השכיח ביותר לעימדון מרה בילודים וההוריה השכיחה להשתלות כבד בילדים. אִבחון מוקדם של אמד"מ חיוני לקביעת טיפול מיטבי.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להשוות בין החולים שטופלו במרכז הרפואי סורוקה לעומת דיווחים בעולם בנוגע להיארעות, גיל בעת קביעת האבחנה, שיעור השתלות הכבד והתוצאות ארוכות-הטווח של הטיפול. מטרת מִשנה הייתה לבדוק הבדלים במדדים אלו בין האוכלוסייה היהודית והלא יהודית. במחקר נכללו יילודים עם אמד"מ שטופלו במרכז הרפואי סורוקה בין השנים 1980-2007.

מקורות המידע כללו רשומות רפואיות, סיכום ניתוח, תיק מִרפאה ותוצאות בדיקות מעבדה שבוצעו במִסגרת מעקב. ההשוואה בין התוצאות של אוכלוסיית המחקר לבין התוצאות המקובלות במדינות המערב, וההשוואה בין האוכלוסייה היהודית לבין האוכלוסייה הלא יהודית – כל אלה נעשו על ידי השוואת פרופורציות לפי שני מִדגמים בלתי תלויים. בחינת התוצאות ארוכות הטווח בוצעה בשיטת Kaplan Meier.

נותחו 29 ילדים עם אמד"מ. מתוכם, 16 היו ממוצא יהודי והשאר ממוצא לא יהודי. חמישה-עשר (52%) היו בנים ו-14 (48%) בנות. שיעור ההיארעות של אמד"מ הוא 0.9 ל-10,000 לידות חי. הגיל הממוצע בזמן ניתוח היה יום (טווח 20-115 יום). חמישה-עשר (51%) מהמנותחים שרדו, מהם 10 עם הכבד המקורי ו-5 לאחר השתלת כבד. שני מושתלי כבד נפטרו בין 1-3 חודשים לאחר השתלה, תִשעה (31%) נפטרו מאי ספיקת כבד סופנית וסיבוכיה ללא השתלה, ושלושה מנותחים אבדו במעקב.

שיעור מושתלי הכבד בקרב חולים ממוצא יהודי היה 31% לעומת 15% באוכלוסייה הלא יהודית (P=0.41). התוצאות ארוכות הטווח תואמות את אלה המדווחות ממדינות שונות ברחבי העולם, ללא הבדל בין שתי אוכלוסיות המטופלים.

קרן אולשטיין-פופס

מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים

במאמרם של סייר וחב' המתפרסם בגליון הנוכחי של "הרפואה", מדווח על פרשת חולה, ילדה בת 4 שנים, עם תסמונת PICA, אשר הופנתה לבית החולים עם הסתמנות של אי שקט ואאוזינופיליה. החולה אובחנה כלוקה ב-Toxocariasis . תחת טיפול מתאים חל שיפור קליני וירידה במספר האאוזינופילים. פרשת חולה זו מדגישה את החשיבות בהכרת הגורמים העלולים להוביל לאאוזינופיליה ובמציאת האבחנה העומדת מאחוריה.

יעקב רוזנפלד^2,1, אבשלום סטרולוב²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רקע: דיווח קליני מדויק על מספר מחזור הטיפול (ממ"ט)1 של הפריה חוץ גופית (הח"ג)2 חשוב בגלל ערך החיזוי של מספר מחזור הטיפול לגבי הצלחת הטיפול, דהיינו – השגת הריון קליני. פרמטר זה מיועד, לפיכך, לקבלת החלטות – הן ברמה הפרטנית והן ברמת האוכלוסייה. 

במחוז חיפה והגליל המערבי של שירותי בריאות כללית רשומים כיום כשבע-מאות אלף מבוטחים. המחוז מספק בשנים האחרונות מאות טיפולי הח"ג בשנה (שאיבות והפשרות) בעלות שנתית של מיליוני שקלים. לכן, חשוב ביותר דיווח מדויק על ממ"ט של הפריה חוץ גופית, על מנת להבטיח הכוונת משאבים ציבוריים אל זוגות בעלי סיכוי ממשי להפקת תועלת מהטיפול.

מטרה: המטרה במחקר הייתה להעריך את דיוק הדיווחים הקליניים של יחידות הח"ג הנותנות שירות זה למבוטחי המחוז.

שיטות: דיווחים של יחידות הח"ג המקומיות על ממ"ט הוצלבו עם נתונים מִנְהָלִיים של ועדת הח"ג של המחוז. נכללו במחקר זוגות שהופנו לטיפולי הח"ג במהלך ינואר 2003 ופברואר 2005. 

תוצאות: במהלך החודש הראשון של המחקר התקבלו נתונים על 108 מחזורי טיפול. מספר מחזורי הטיפול (ממ"ט) היה מדויק ב-29 מטופלות (27%). בקרב 30 מטופלות (28%) היה ממ"ט גבוה מהמספר האמיתי, ובעשרה (9%) – נמוך יותר. ב-39 מטופלות (36%) הנתון היה חסר.

לסיכום, דיווחים קליניים על ממ"ט של הח"ג נמצאו מדויקים בפחות משליש מהמטופלות. דיווחים כאלה צריכים להיחשב בינתיים כבלתי אמינים, הן לצרכים אקדמיים והן לחישובים כלכליים. מומלץ שגופי הבקרה הלאומיים יגדירו ויאכפו מערכת חד-משמעית של הנחיות על הדרך הנאותה לספור את מספר מחזורי הטיפול של טיפולי הח"ג.
 

דרור סייר, אלכס מזיליס, איאס קאסם, עדי קליין-קרמר

מח' ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מחבר מכותב: 

דרור סייר

מחלקת ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

טלפון: 6304333-04; פקס: 6304331-04

דוא"ל: [email protected]

Toxocariasis הוא אחד הגורמים לאאוזינופליה בדם היקפי, ואף גורם לחדירת אאוזינופילים לאברי מטרה ולפגיעה בהם. מספר החולים ב- Toxocariasis בישראל נמוך מאוד: כשלושה חולים בממוצע לשנה לפי רישומי משרד הבריאות. הבדיקה ל- Toxocariasis אינה מבוצעת באופן שִגְרתי בחולי אאוזינופליה רבים, ובכך נגרמת אבחנה מוטעית של "התִּסְמונת ההיפראאוזיניפילית" ((HES ובעקבותיו קביעת טיפול שאינו מתאים.  הבדיקה לטוקסוקרה מתבצעת בשיטת Enzyme Link Immunosorbent Assay (ELISA), לנוכחות נוגדנים מסוג IgG ל- Toxocara canis בנסיוב החולה. מובאת להלן פרשת חולה בת 4 שנים, שהופנתה בשל היפראאוזינופליה של 40,000 אאוזינופילים למיקרול'. בבירור נמצא טוקסוקרה כגורם להיפראאוזינופליה, ללא מעורבות איברי מטרה. לאחר טיפול מתאים חלה נסיגה משמעותית באאוזינופליה, אשר מהווה מדד לנוכחות הטפיל.
 

ג'סטין גרוד¹, ארנון ד' כהן^1.2.3, דניאל א' ורדי^2,4, יעקב דריהר^1,2,3

¹בית-הספר לרפואה בינלאומית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות כללית, ⁴קופת-חולים לאומית

מבקרים תכופים במירפאה משפיעים על נגישות שירותי הבריאות ואיכותם, עלות הטיפול והנטל על הרופא הראשוני. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק מהם המאפיינים של מבקרים תכופים במירפאה הראשונית ולאפיין את דפוסי צריכת השירותים הרפואיים של מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית.

נערך מחקר מקרה-בקרה בקרב מבוטחים מעל גיל 19 שנים במירפאה ראשונית באוכלוסייה הבדואית בנגב, אשר כלל מבקרים תכופים וביקורות. מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים נאספו מתוך הרשומה הרפואית המחשבית. נבדקו הקשרים בין גורמים אלו לביקורים תכופים ובין ביקורים תכופים לצריכת שירותי בריאות שונים.

נכללו במחקר 118 נבדקים בקבוצת המקרים ו-121 בקבוצת הבקרה (59% נשים, גיל ממוצע 39.6±14.9). מבקרים תכופים נטו לצרוך יותר הפניות לייעוצים, בדיקות מעבדה ודימות, יותר מרשמים וביקרו יותר במלר"ד בהשוואה לקבוצת הבקרה, וקיבלו יותר ימי מחלה. לאחר תקנון לגיל ומין, מבקרים תכופים נטו יותר ללקות במחלה כרונית (יחס הסיכונים (OR): 4.46, רווח סמך של 95% (CI): 1.86-10.71(, לצרוך תרופות למחלות כרוניות (OR=3.31, 95% CI: 1.57-6.99), ללקות במחלות של מערכת השלד (OR=2.08, 95% CI: 1.02-7.49) ולהיות בעלי מוצא בדואי-אפריקני (OR=2.77, 95% CI:1.02-7.49).

לסיכום, מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית מהווים אתגר למירפאה הראשונית, בהיותם צרכנים משמעותיים של שירותי בריאות, חולים במחלות כרוניות, וצרכני הפניות לשירותים שונים בשכיחות גבוהה יותר.

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית-חולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נשים נכות מהוות מרכיב לא קטן מאוכלוסיית הנשים הכללית ושיעורן באוכלוסייה עולה במקביל לעליית הגיל. נשים נכות נזקקות לשירותי רפואת נשים בדומה לחברותיהן הבריאות, אך נגישותן לשירותים אילו מוגבלת עקב חסמים סביבתיים, חסמי ידע וגישה וחסמים כלכליים. אופיים ומהותם של חסמים אלו נדונים בסקירה זו.  בנוסף, רופאי הנשים חסרים לעיתים קרובות את הידע הרפואי המתאים כדי להעניק טיפול רפואי נכון לקבוצת הנשים הנכות, המתאפיינת במיגוון רחב של תסמינים ומוגבלויות. בסקירה נדונים מספר מצבים הפרושים על-פני כל חיי האישה הנכה, המחייבים מעורבות של רופא נשים. על מערכות הרפואה בישראל להיערך בהיבטים של מבנים, ציוד וכוח-אדם מיומן המתאימים לטיפול באוכלוסייה ייחודית זו.

זאב מינר¹, מאיה טוכנר², שמעון שירי¹, ז'אנה צנטר¹, מרה שוכינה¹, יגאל שושן³, מיכל כץ-לוירר⁴, איזבלה שוורץ¹

¹מח' שיקום ²והמח' לריפוי בעיסוק, בית-החולים הדסה הר-הצופים, ³המח' לנירוכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ⁴המח' לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל-אביב.

מדינת ישראל הייתה נתונה בשנים האחרונות למיתקפת טרור, וזו הביאה לעלייה משמעותית במספר נפגעי הטרור שטופלו במיסגרות רפואיות שונות בישראל. במחקרים רבים נדון הטיפול החד (Acute treatment) בנפגעי טרור, אך תהליך השיקום של נפגעי הטרור, תוצאות השיקום שלהם ותיפקודם זמן ממושך לאחר הפגיעה, כמעט שלא נחקרו. במחקרים שנדון בהם הטיפול החד בנפגעי טרור נמצא, כי הם לוקים בפגיעות רב-מערכתיות, שהן קשות ונרחבות יותר מפגיעות שלא נגרמו כתוצאה מטרור. כן נמצא, כי הטיפול החד בנפגעי טרור הוא ממושך ומסובך יותר לעומת הטיפול בנפגעים אחרים.

בין השנים 2000 ו-2004 טופלו במחלקת השיקום בהדסה הר-הצופים 72 נפגעי פעולות טרור. בסקירה זו מדווח על תהליך השיקום שעברו נפגעים אלה, בהשוואה לתהליך השיקום שעברו נפגעי טראומה אחרים שטופלו באותה מחלקה באותה תקופה. הסקירה תקיף מספר מחקרים רטרוספקטיביים השוואתיים המתייחסים לרמת התיפקוד, למדדים פסיכולוגיים ולמדדי איכות-חיים. המדדים העיקריים שנבחנו הם משך האישפוז, מדד לעצמאות תיפקודית FIM (Functional Independence Measurement), שיעור החזרה לעבודה, שיעור הפגיעות הפסיכולוגיות, כמו הפרעת לחץ בתר-חבלתית ((Post Traumatic Stress, PTSD ומדדים להערכת איכות-חיים ושביעות-רצון.

מן המימצאים עולה, כי תקופת האישפוז של נפגעי הטרור היה ממושכת באופן משמעותי מזו של נפגעים אחרים. במקביל, השיפור בעצמאות התיפקודית (FIM) היה גבוה באופן משמעותי בנפגעי הטרור לעומת נפגעים אחרים. שכיחות תסמיני הפרעת לחץ בתר-חבלתית (PTSD) הייתה גבוהה באופן משמעותי בקרב נפגעי הטרור, אולם שיעור החזרה לתיפקוד הקודם, לעבודה או ללימודים, היה דומה בשתי הקבוצות. במעקב ארוך-טווח נמצא, כי איכות-החיים ורמת שביעות-הרצון של נפגעי הטרור היו ירודות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

לסיכום, הצלחת השיקום של נפגעי הטרור תלויה בטיפול רב-מקצועי וממושך, ומחייבת מיומנות ותקופת זמן ארוכה. להערכתנו, התגייסותם של כל הגורמים – כולל גורמים בקהילה והביטוח הלאומי – תרמה להצלחת השיקום של נפגעי הטרור. בשל העובדה שנפגעי הטרור ממשיכים לסבול מירידה באיכות-חייהם גם זמן רב לאחר הפגיעה, אנו רואים חשיבות רבה במעקב ובטיפול רב-מקצועי וארוך-טווח בנפגעים אלה.

אולג שפיר, אדוארד ספיבק, אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, תל-אביב

אישה פעילה ועצמאית, בת 70, הופנתה לחדר-מיון עקב חולשה מתגברת בפלג גופה התחתון שהופיעה באותו יום. האישה לקתה בדיכאון קל, ביתר-שומני-הדם, ביתר-לחץ-דם, בתכיפות בהטלת שתן, ועברה ניתוח להחלפת מיפרק הברך הימנית וניתוח לכריתת ירוד (Cataract) בעין ימין. בבירור מקיף במחלקה לנירולוגיה נשללו סיבות נירולוגיות לחולשה בהיעדר סימני לחץ על חוט-השידרה. בתהודה מגנטית (MRI) הודגמה שריעות בלוטת-התריס משמאל, שלא עוררה כל התייחסות למימצא. החולה נמצאה במצב של אי-ספיקת לב קלה שטופלה בהצלחה.

האבחנה הסופית הייתה של אירוע וסקולרי שידרתי. בעת שהועברה למחלקת השיקום, נמצאו סימנים קליניים המחשידים לפעילות-יתר של בלוטת התריס. נערך בירור, ובעקבות טיפול מתאים החולשה נעלמה כליל.

דב גפל^1,2, איגור מסלובסקי¹, יוסי הלל³

¹המח' לרפואה פנימית ג', בית-חולים ברזילי, אשקלון, ²בית-הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות, מזון, ומדעי איכות הסביבה, האוניברסיטה העברית ירושלים, רחובות, ³מכון סמית למדעי הצמח וגנטיקה, הפקולטה לחקלאות, מזון, ומדעי איכות הסביבה, האוניברסיטה העברית ירושלים, רחובות

ההתקדמות בפיענוח מבנה ותיפקוד גנום האדם, אשר הביאה ליצירת מסד נתונים רחב-היקף, עשויה לתרום להעשרת המידע בתחום התהוותן של מחלות מורכבות (Complex Diseases). מחלות אלה מתאפיינות בין השאר בשכיחות גבוהה יחסית, בעיקר בתוך משפחות, ובהיותן מושפעות מגורמים תורשתיים וסביבתיים (Multifactorial Diseases). תשומת לב החוקרים מתמקדת כעת בלימוד השונות הגנטית שבין אדם לאדם, וחלק משמעותי משונות זו מתבטא בהבדלים בנוקליאוטיד יחיד בדנ"א (Single Nucleotide Polymorphism – SNP). טכנולוגיית מיזעור אמצעים ביולוגיים ואלקטרוניים יוצרת תשתיות שבהן כלים המאפשרים הספקים גבוהים: סריקה כלל-גנומית של אדם יחיד עבור מאות אלפי סניפס בפרק זמן קצר. לנוכח הצורך לעבד מספר בלתי מבוטל של נתונים גנטיים וסביבתיים, בצירופים פוטנציאליים רבים, מתפתח תחום הביואינפורמטיקה העוסק בריכוז מידע מחשבי ליישומים ביולוגיים-רפואיים. היכולת לאבחן מצבים של טרום-מחלה קרוב לוודאי שתשתפר ככל שיעמיקו מחקרי אסוציאציה לזיהוי בלוקים של הפלוטיפים של סניפס באוכלוסיות עם מחלות מורכבות. יישום ההתפתחויות שצוינו לעיל צפוי, במקביל, לתרום להגברת היעילות של הטיפולים בתרופות ולהפחתה בהשפעות-הלוואי שלהם (Pharmacogenomics).

מאיר מזרחי, גדי לאלאזר, יובל הורביץ, תומר אדר, ריפאת ספאדי

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היפרבילירובינמיה ישירה יכולה לנבוע ממספר מחלות כבד מגוונות: מחלות חסימתיות (אבנים בדרכי-המרה, PSC או PBC), מחלות כבד גנטיות (Dubin-Ghonson syndrome, Rotor syndrome). קיימות מחלות גנטיות נדירות אף יותר הגורמות להיפרבילירובינמיה ישירה; אחת מהן היא benign recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC), שדווח עליה לראשונה בשנת 1959.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב נשים, עם הסתמנות קלינית המאופיינת בהתקפים נשנים של גרד וצהבת, חולשה, חוסר תיאבון ואנורקסיה, ריח כבד, שתן כהה, צואה שחורה וסטאטוראה.

למחלה זו מאפיינים גנטיים, והיא מסווגת לתת-קבוצות על-פי המוטציות השונות. ניתן לסווג את המחלה גם על-פי ההסתמנות הקלינית.

אלעד ברקוביץ', יהודה בן דוד

מח' נשים, מרכז רפואי העמק, עפולה

האפשרות לטיפול המשמר את הפוריות בשלבים מוקדמים של שאת צוואר-הרחם, הולכת ותופסת מקום בשנים האחרונות. בעבודות שונות נדונה הגישה הניתוחית בהשפעה על הפוריות והילודה בעקבות הניתוח, ונדונות ההשלכות האונקולוגיות של ניתוח משמר פוריות בהשוואה לניתוח הנרחב שהיה מקובל עד כה.

במאמר הנוכחי מדווח על הניתוח המבוצע בגישה הלדנית (Vaginal) ועל הניתוח המקביל, המבוצע בגישה דרך הבטן. כן מדווח על ההוריות לביצוע ניתוח זה והשלכותיו על הפוריות.

לצורך סקירת הסיפרות, בוצעה סריקה מחשבית של החומר ב-Medline שפורסם בין השנים 1990-2006, תוך הקלדת מילות-המפתח הבאות: Cervical cancer ו-Trachelectomy. לא נכללו דיווחים על פרשות חולים בודדות (Case reports).

לסיכום, כריתת צוואר-הרחם היא ניתוח חדש יחסית. הוא נועד לטיפול בשלבים מוקדמים של סרטן צוואר-הרחם בנשים המעוניינות לשמר את פוריותן. מבין שתי הגישות, הניתוח בגישה דרך הבטן מורכב פחות בהשוואה לניתוח בגישה דרך הלדן, בעוד שתוצאותיו אינן שונות. לא נמצא הבדל בסיכויי ההחלמה והישנות המחלה בהשוואה בין ניתוח כריתת רחם נרחבת לבין כריתת צוואר-רחם נרחבת.

אורנה בראון-אפל^1,2, נגה גרתי-סנדלון¹, מנפרד גרין^1,3

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, תל-השומר, ²בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה, ³המח' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קיימות עדויות סותרות באשר לתדירות הפנייה לשירותי בריאות מקרב העולים מברית-המועצות לשעבר.

המטרה במחקר הייתה להשוות את השיעורים המדווחים על הפנייה לשירותי הבריאות על-ידי יהודים, עולים וותיקים, כעשור וחצי לאחר תחילת גל העלייה הגדול.

נתוני המחקר מהווים חלק מסקר הבריאות הלאומי בישראל(INHIS-1)  שנערך בשנים 2003-2004 במרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. בסקר זה רואיינו בני 21 שנה ומעלה, יהודים בלבד, מתוכם 6,756 תושבים ותיקים ו-953 עולים מברית-המועצות לשעבר שעלו לאחר שנת 1989, מהם 835 עלו לישראל בשנים 1990-1998 ("עולים ותיקים") ו-118 עלו לאחר 1998 ("עולים חדשים"). השאלון כלל שאלות על פנייה לשירותי בריאות, מצב הבריאות ומאפיינים חברתיים-כלכליים.

העולים מברית-המועצות לשעבר דיווחו על שיעורים זהים של ביקורים אצל רופא משפחה ואצל רופא מומחה בהשוואה לתושבים ותיקים. לעומת זאת, לאחר תקנון לגיל ולמשתנים חברתיים-כלכליים, עולים דיווחו על שיעור נמוך יותר של אישפוזים. בדיקות גילוי מוקדם  (בדיקות ממוגרפיה, בדיקת גילוי מוקדם לסרטן צוואר-הרחם וכולסטרול) דווחו בשיעורים נמוכים יותר בקרב עולים בהשוואה לתושבים ותיקים. לא נמצא הבדל מובהק בין "העולים הוותיקים" לבין "העולים החדשים".

לסיכום, לא נמצא הבדל בפנייה לשירותי בריאות בקהילה בין תושבים ותיקים ועולים. יחד-עם-זאת, נמצא כי עולים מדווחים פחות על פנייה לבדיקות מניעה בהשוואה לתושבים הוותיקים.

אסנת בלוך דמתי¹, אורלי שריד², איל שיינר³, טלי זילברשטיין³, ג'ולי צוויקל²

¹המרכז לחקר וקידום בריאות האישה, ²המח' לעבודה סוציאלית על-שם שפיצר, הפקולטה למדעי הרוח החברה, והמרכז לחקר וקידום בריאות האישה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³החטיבה לגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

במדינת ישראל לוקים כ-12% מהזוגות בבעיות פוריות. הלחץ המשפחתי והחברתי להקים משפחה משמעותי מאוד בתרבות הישראלית. המערכת הרפואית בישראל מממנת טיפולי פוריות לנשים, מטיפולים הורמוניים ועד IVF (In vitro fertilization) – הגורמים לנטל גופני ופסיכולוגי על הנשים ובני-זוגן. מתוך הזוגות הלוקים באי-פוריות, כ-40% מבעיות הפוריות מיוחסות לאישה. גורמים המעורבים בירידה בפוריות כוללים גורמים אנדוקריניים (כמו תיסמונת השחלה הרב-כיסתית), גורמים חיסוניים (כמו תגובה חיסונית כנגד תאי זרע) וגורמים מכניים (כמו הידבקויות של הרחם והחצוצרות). בסיפרות המדעית קיימות הוכחות רבות למעורבותם של משתנים פסיכולוגיים בירידה בסיכויי ההתעברות של נשים, הכוללים דיכאון, חרדה ושינויים תלויי-דחק כמו קצב לב וקורטיזול. המתווכים העיקרים המעורבים במצבי דחק הם מרכיבים שונים של הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-אדרנרגי (HPA), הגורם להפרשת CRH, ACTH וקורטיזול, בהתאמה. תוצאות מחקרים שונים מרמזות על השפעת מסלולים אלה על הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-שחלה (גונאדה) (HPG). קורטיזול, ששינויים בדפוס הפרשתו מתרחשים במצבים שונים של דחק נפשי, נמצא כמתווך עיקרי לעיכוב ציר ה-HPG כפי הנראה דרך הקטנת תגובתיות בלוטת יותרת-המוח (עיכוב שיחרור LH ו-FSH) ל-GnRH. אולם עדויות ממחקרים שונים מראות, כי ייתכן שההשפעה הפוטנציאלית של קורטיזול נמצאת בתלות עם המצב האנדוקריני של השחלה בשלבים שונים של המחזור החודשי. מהמחקרים השונים ניתן להסיק, כי מצבי עקה עשויים לגרום לשינוי בדפוסי הפרשת הקורטיזול לאורך המחזור החודשי, וכתוצאה מכך להשפיע על רמת ההורמונים בשלבים מכריעים ועל השתרשות העובר.