תוצאת חיפוש

צום חודש הרמדאן בקרב חולי סוכרת הוא אתגר מקצועי עבור הצוותים הרפואיים ומחייב הדרכת המטופלים שמתכננים לצום בחודש הרמדאן. תקופת טרום הרמדאן היא הזדמנות פז לבחון את מצבו הבריאותי של חולה הסוכרת כולל דרגת הסיכון בתקופת הצום, לערוך שינויים מתאימים כדי לאפשר צום בטוח וללא סיבוכים. תרופות עם פרופיל בטיחות גבוה כגון קבוצת האנקריטינים הן בעדיפות לטיפול בחודש הרמדאן לעומת תרופות בעלות פרופיל בטיחות בינוני-נמוך כגון סולפונילאוריה ואינסולין. הטיפול בתרופות מקבוצתSodium glucose co-transporter inhibitors (SGLT2i) במהלך צום חודש הרמדאן מחייב בחינת מצבו הבריאותי של המטופל בתקופת טרום הרמדאן.  סקירה זו מטרתה להדריך, לעדכן ולהנחות צוותים רפואיים בארץ אשר עוסקים בסוגיה חשובה זו.

ההתמחות בכירורגיה כללית בישראל השתנתה ללא היכר בעשור האחרון. תנאי ההתמחות השתנו משמעותית – זמן השהות והחשיפה של המתמחים במחלקה ובעיקר בחדר הניתוח קטן בהשוואה לעבר, ואילו מנעד המשימות שבאחריותם התרחב. בשנת 2017 הוקם חוג המתמחים בכירורגיה כללית, על ידי מתמחים, כחלק מהאיגוד לכירורגיה בישראל, וזאת במטרה לשמר ולשפר את איכות ההכשרה ולאפשר לכלל המתמחים גישה שווה להכשרה זו. במאמר זה נסקור את יסודות ההתמחות בכירורגיה, נציג דוגמאות מהעולם לתוכניות התמחות שונות בכירורגיה ודוגמאות לשיפור וייעול ההתמחות. כמו כן נציג את חוג המתמחים בכירורגיה ואת פועלו כדוגמה למעורבות מתמחים בבניית הכשרתם.

רקע: צפיפות שד גבוהה בממוגרפיה נמצאת במיתאם עם עלייה בסיכון לסרטן שד ועם ירידה ברגישות הבדיקה. במקביל, טיפול הורמונאלי חלופי נמצא קשור לעלייה בצפיפות השד בממוגרפיה, והוא אף נחשב גורם סיכון לסרטן שד בעצמו. מערכת יחסי הגומלין בין טיפול הורמונאלי חלופי, צפיפות שד בממוגרפיה וממצא דימותי כלשהו המחייב המשך בירור לא נחקרה דיה.

מטרת המחקר: לנתח ולאפיין את מערכת היחסים בין השימוש בטיפול הורמונאלי חלופי, צפיפות שד בממוגרפיה וממצאים כלשהם בממוגרפיה המחייבים המשך בירור כמו ביופסיית מחט או בדיקת דימות נוספת, תוך בקרה של נתונים דמוגרפיים ומיילדותיים רלוונטיים.

שיטות המחקר: 2,758 בדיקות ממוגרפיה עוקבות שבוצעו כסקר במהלך שנה אחת במוסד רפואי אקדמי בודד בישראל נחקרו. לכל ממוגרפיה נוספה בדיקת על-שמע ברזולוציה גבוהה. הצפיפות בממוגרפיה נמדדה על פי סולם חזותי, חצי כמותי בעל 5 דרגות המבוססת על שיטת הסיווג של Boyd, וסווגה לשתיים: קבוצת צפיפות שד נמוכה (כולל דרגות 3-1) וקבוצת צפיפות שד גבוהה (כולל דרגות 5-4). מידע דמוגרפי ומיילדותי, אנמנזה אישית ומשפחתית של סרטן שד וטיפול הורמונאלי חלופי הוכנסו למאגר הנתונים. המדדים קושרו לצפיפות השד ולממצא חריג כלשהו שחייב המשך בירור. ניתוח חד משתנים ורב משתנים וכן תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נעשה באמצעות תוכנת SAS 9.2.

תוצאות: נצפה הבדל משמעותי בצפיפות השד בממוגרפיה בין נשים שלפני או אחרי חדילת אורח (p=0.0001). אולם בקבוצת הנשים לאחר חדילת אורח הטיפול ההורמונאלי החלופי לא נמצא קשור להיארעות גבוהה של צפיפות שד גבוהה בממוגרפיה (18.6%, 110/592 לעומת 15.4%, 211/1370) (ערך p לא משמעותי סטטיסטית). ממצאים חריגים בממוגרפיה אירעו בשכיחות גבוהה דווקא בנשים לאחר חדילת אורח ללא טיפול הורמונאלי חלופי [52%, 711/1370 לעומת 38.7%, 229/592 (p=0.0001)]. אבחנה זו נכונה עבור גוש טמום (p=0.0001), אי סדירויות ברקמה (p=0.0005) והסתיידויות (p=0.0005). חדילת אורח נמצאה במיתאם עם הסתברות גבוהה יותר (48%) לממצא ממוגרפי כלשהו בהשוואה ל-41.6% טרם חדילת אורח (p=0.0017). סך הכל זוהו 266 נשים עם ממצאים ממוגרפיים שהצריכו בירור היסטולוגי, מתוכם נמצאו 105 נגעים ממאירים. טיפול הורמונאלי חלופי לאחר חדילת אורח נמצא במיתאם עם היארעות נמוכה יותר (28%) של סרטן שד בהשוואה לנשים לאחר חדילת אורח שאינן מטופלות בטיפול הורמונאלי חלופי (50%).

מסקנות: המחקר הנוכחי מאפיין את יחסי הגומלין בין צפיפות השד בממוגרפיה, ממצאים חריגים בממוגרפיית סקר ושימוש בטיפול הורמונאלי חלופי. במחקר זה טיפול הורמונאלי חלופי לא נמצא קשור לעליה בצפיפות השד או לעליה בסיכוי לסרטן. יתרה מכך, נמצאה הארעות נמוכה יותר של ממצאים ממוגרפיים חריגים בנשים תחת טיפול הורמונאלי חלופי. מחקרים נוספים וגדולים יותר דרושים כדי לבסס ממצאים אלה שאינם עולים בקנה אחד עם ההנחה הרווחת שטיפול הורמונאלי חלופי משפיע על צפיפות השד ומעלה את ההסתברות לסרטן.

התנקבות כרכשת כהסתמנות ראשונית של לימפומה אינה שכיחה. נדיר אף יותר הוא הצורך בניתוח דחוף עקב התנקבות הכרכשת משנית למחלה זו.  אנו מציגים פרשת חולה, מטופל צעיר, שפנה לחדר המיון עקב כאבי בטן, אובחן עם התנקבות כרכשת ונותח באופן דחוף. בהמשך, בתשובת הפתולוגיה הסופית התקבלה אבחנה של לימפומה על שם בורקיט.

האפיון הקליני והפתולוגי של שאתות תוך אפיתליות בכיס המרה דל יחסית בהשוואה לזה הקיים בשאתות דומות במערכת הפנקארטו-ביליארית. בהתאם, ניכרים בלבול ושונות במינוחים העוסקים בגידולים אלו. עד לאחרונה, נגעים טרום ממאירים של כיס המרה סווגו כאדנומות, לרוב מיקרוסקופיות, שנחשבו לטבות (benign) וחסרות משמעות קלינית ולשאתות פפילריות שהוגדרו כתת סוג של אדנוקרצינומה פפילרית של כיס המרה. בניסיון ליצור מינוח אחיד, הוצע לפני מספר שנים המושג Intracholecystic papillary-tubular neoplasm (ICPN) הכולל גידולים תוך-אפיתליים מתבלטים (אקזופיטיים) של כיס מרה הגדולים מ-1 ס"מ. מחקרים המנתחים רטרוספקטיבית שאתות מסוג זה הצביעו על דמיון רב לגידולים התוך-אפיתליים המאופיינים היטב במערכת הלבלב-דרכי-המרה כדוגמת IPMN של הלבלב ו-IPNB של דרכי המרה. בדומה, הודגם הרצף 'אדנומה-קרצינומה' בהתפתחות שאתות פולשניים באיברים התואמים.

במאמר זה נציג מקרי ICPN שנותחו לאחרונה המדגימים היטב את הפתולוגיה בשלבים שונים של הרצף 'אדנומה-קרצינומה'.

את"ח ראשונית היא מחלה נרכשת של מערכת החיסון שבה יש מיעוט טסיות למיקרול' (פחות מ-100,000/מיקרול') הנגרם עקב ייצור נוגדנים עצמיים כנגד טסיות, הרס טסיות בתיווך תאי T במערכת הרטיקולו-אנדותלית, והפרעה בתפקוד מגקאריוציטים בלשד העצם (bone marrow). תסמיני מחלה כוללים דימומים נקודתיים, ארגמנת, דימום בריריות, ולעיתים נדירות אף דמם תוך-גולגולתי קטלני וכן פגיעה באיכות החיים. קיים מגוון רחב של התבטאות הדמם, ולא ברור מי מהחולים ידמם, מתי, ובאיזה איבר. מטרת הטיפול היא למנוע דמם חמור או דמם מסכן חיים. הטיפולים המוצעים כיום מיועדים לפגוע בפתופיזיולוגיה של המחלה, כולל הפחתת ייצור נוגדנים עצמיים (הפחתת התהליך האוטואימוני), שינוי פעילות תאי T (הארכת חיי הטסיות), וגרייה של ייצור טסיות. האיגודים להמטולוגיה ומחלות קרישת הדם פרסמו קווי מנחים לטיפול בחולי ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית, וטיפול קו ראשון נועד לעכב ייצור נוגדנים עצמיים והרס טסיות, הקו השני כולל תרופות המשפיעות על מערכת החיסון וכריתת טחול, והקו השלישי נועד לעורר יצירת טסיות על ידי המגקאריוציטים. הטיפולים החדשים מערערים את הסדר המקובל בספרות של קווי הטיפול. כמו במצבים אחרים, יש לבחור באופן מותאם אישית את הטיפול בחולה בארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית בהתאם לגילו, אורח חייו, מחלות הרקע ושיתוף הפעולה שלו עם הטיפול.

הקדמה: האנזים Fibrinogen-like protein 2 (FGL2) הוא פרותרומבינאזה הפועל באופן בלתי תלוי במסלול הקרישה הקלאסי. FGL2 מעורב בתהליכי קרישה ודלקתיות כחלק מתגובת המערכת החיסונית בגוף. לנוכח יחסי הגומלין ההדוקים בין קרישיות וסרטן, החלבון הוצע בעבר לשמש כסמן ביולוגי לממאירויות. לפיכך, הראינו לאחרונה שפעילות FGL2 שהופק מדגימות של תאים חד גרעיניים מדם היקפי גבוהה יותר בממוצע בחולי לימפומה יחסית לבריאים ויורדת בקרב מטופלים בהפוגה. אולם אין זה ברור האם או כיצד הפעילות משתנה בנוכחות מצבים אחרים מלבד ממאירות.

מטרה: בעבודה המוצגת כאן אנו בוחנים את השפעת נוכחות זיהומים חיידקיים, נגיפיים או מחלות אוטואימוניות על רמת הפעילות של FGL2 בדם.

שיטת המחקר: תאי דם היקפי הופקו מ-93 מאושפזים במחלקה פנימית שאובחנו עם זיהום חיידקי, נגיפי, או מחלה אוטואימונית ומ-39 נבדקים בריאים. פעילות FGL2 נבחנה בכל אחת מהדגימות על ידי מדידה של זמן יצירת קריש. ערכים קליניים ודמוגרפים נאספו עבור כל המטופלים.

תוצאות: לא נמצא שינוי משמעותי בממוצע פעילות הקרישה של FGL2 בין בריאים וחולים במחלות זיהומיות או אוטואימוניות. כמו כן, הפעילות לא נמצאה במתאם לערכים קליניים או דמוגרפיים שנבחנו. טווח הפעילות בין אנשים שונים מעיד על קיומה של שונות גבוהה (עד פי 2.5 מהממוצע) בפעילות הבסיסית באוכלוסיה.

מסקנות: מחלות זיהומיות או אוטואימוניות אינן משנות מהותית את רמת פעילות הקרישה שמקורה ב-FGL2 בדם ההיקפי.

דיון וסיכום: בעוד שפעילות הקרישה של FGL2 בדם מושפעת מנוכחות תאים סרטניים כמו לימפומה, הנוכחות של דלקות ממקור שונה אינה משפיעה בצורה משמעותית על הפעילות. זאת למרות שביטוי FGL2 משתנה עקב תגובת מערכת החיסון. הממצא מחזק את השימוש בפעילות כסמן ביולוגי לסרטן. המשרעת הרחבה של טווחי הפעילות בנבדקים שונים עשויה למקם את FGL2 כסמן מתאים יותר למעקב ופחות לאבחון.

הקדמה: בתרומבוציטופניה חיסונית נרכשת של העובר והילוד, טסיות העובר נהרסות בתיווכם של נוגדני  IgGשמקורם באם, וספירת הטסיות הנמוכה כתוצאה מהרס זה מסכנת את העובר והילוד בדמם במוח בכ-20% מהעוברים והילודים. ברוב המקרים המחלה מיוחסת לנוגדנים המכוונים כנגד אנטיגנים ייחודיים לטסיות המכונים Human Platelet Antigens (HPA). שכיחותם של האנטיגנים השונים משתנה בין אוכלוסיות, ומכאן משתנה גם הסיכון ליצירת נוגדנים. נודעת חשיבות רבה לקביעת אבחנה, מאחר שהתרומבוציטופניה עלולה להישנות ואף להחמיר בהריונות הבאים. בהיעדר ביצוע ספירת דם שגרתית לכל הילודים בישראל תלויה האבחנה בערנותו של הצוות המטפל ובמידת מודעותו למצב מסכן חיים זה.

מטרות: לברר שכיחות האנטיגנים והיארעות הנוגדנים השונים כנגד טסיות באוכלוסיית מדגם ישראלית והערכת מידת המודעות לתופעה בישראל.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה היסטורי הכולל נתוני חולים שהופנו לבירור במעבדה לאימונולוגיה של טסיות בין השנים 2015-2011 ונתונים קליניים מתיקיהם הרפואיים של ילודים שנולדו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2015-2010.

תוצאות: מסך 322 המקרים שנבחנו, ב-175 מהם (54.35%) נמצאו נוגדנים כנגד טסיות. הנוגדן השכיח ביותר היה anti HPA1a (41.85%) ואחריו anti HPA5b(28.75%). שכיחות האנטיגנים באוכלוסייה נמצאה דומה לשכיחותם באוכלוסייה הלבנה. שיעור של כ-80% מהילודים הופנו עקב תרומבוציטופניה בילוד שהתגלתה בספירת דם אקראית או לאחר שנמצאו סימני דמם, ו-13% מהמקרים הופנו עקב חשד לדימום במוח בהיריון. רק ב-22.6% מהחולים בוצע הבירור מיד לאחר הלידה ו-18.7% מהאימהות עם חשד לנוגדנים הופנו לבירור רק בתחילתו של הריון נוסף. כ-84% מהילודים עם תרומבוציטופניה חדה (acute) כלל לא הופנו לברור נוגדנים במעבדה.

מסקנות: התפלגות האנטיגנים של הטסיות באוכלוסייה הישראלית דומה להתפלגות באוכלוסייה הלבנה. מיעוט ההפניות ודחייתן מצביע על צורך בקביעת קווים מנחים לבירור ובהעלאת המודעות בקרב הגורמים המטפלים.

הקדמה: חוש הראייה הוא בעל חשיבות מרובה, ואובדן ראייה גורם לפגיעה קשה בתפקוד ובאיכות החיים. מחלות רשתית תורשתיות גורמות לאובדן הראייה עקב חוסר תפקוד או מוות הדרגתי בטרם עת של תאי הקולטנים. מחלות אלו הן הטרוגניות הן מבחינה גנטית והן מבחינת ביטויין הקליני.

מטרות העבודה: הקונסורציום הישראלי למחלות רשתית תורשתיות שם לעצמו כמטרה למפות את הגורמים הגנטיים ואת ההסתמנות הקלינית של מחלות אלו באוכלוסייה בישראל.

שיטות המחקר: האבחון הקליני מתבצע במרכזים אלקטרופיזיולוגיים ובמחלקות עיניים וכולל מדידת חדות ראייה, רפרקציה, בדיקת עיניים מלאה, דימות של הרשתית ומבחנים אלקטרופיזיולוגיים. האבחון הגנטי מתבצע תוך שימוש בריצוף סנגר, אנליזה של מוטציות מייסד (founder mutations) וריצוף אקסומי.

תוצאות: עד כה גויסו למחקר מעל 2,000 משפחות ישראליות ובהן מעל 3,000 חולים עם מחלות רשתית תורשתיות. דרך ההורשה הנפוצה ביותר היא אוטוזומית רצסיבית (כ-65% מהמשפחות), ובמיעוט המקרים ההורשה היא שולטנית (דומיננטית) או בתאחיזה לכרומוזום ה-X. מחלת הרשתית התורשתית הנפוצה ביותר היא רטיניטיס פגמנטוזה (45%) ולאחריה פגיעה בתאי המדוכים מסוג cone / cone-rod dystrophy, סטרגרדט ותסמונת אשר. הגורם הגנטי למחלה אותר ב-51% מהמשפחות, וחמשת הגנים העיקריים למחלות הרשתית באוכלוסייה בישראל הם ABCA4, USH2A, FAM161A, CNGA3 ו- EYS. בנוסף, חוקרי הקונסורציום היו מעורבים עד כה בזיהוי 16 גנים חדשים למחלות רשתית. במקביל למחקר הגנטי, מעורבים חוקרי הקונסורציום בפיתוח דרכי ריפוי למחלות אלו שכיום הן חשוכות מרפא.

מסקנות: הקונסורציום הישראלי פועל בשיתוף פעולה הדוק בין המרכזים השונים במטרה להמשיך ולגייס למחקר הגנטי את מרבית החולים, לאתר את הגורמים הגנטיים שטרם אותרו עד היום, ולהנגיש לחולים המתאימים טיפולים שיפותחו בישראל ובעולם על ידי איתור קבוצות חולים שיתאימו לטיפולים אלו.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' אנו מזמינים את הקוראים לביקור הצצה בעולם רפואת העיניים, באמצעות מספר מאמרים המעידים על מחקר בסיסי וקליני מתקדמים ומאמרי סקירה המסכמים כמה מהנושאים שהם חוד החנית ברפואת העיניים. הטיפול ברפואת עיניים מניב לרוב תוצאות מיידיות: שיפור בראייה או שמירה על הקיים במחלות עם נזקים בלתי הפיכים ובעיקר מניעת המשך החמרה, במיוחד במחלות רשתית, באמצעות הזרקות תוך עיניות.

הקדמה: סרטן שחלה של תאי אפיתל (EOC) הוא גורם התמותה הראשון בקרב חולות סרטן של דרכי המין במדינות המערב. אומנם ניתוח וכימותרפיה עשויים לשפר את ההישרדות, אך יחד עם זאת שיעורי ההישרדות נמוכים ושיעור התחלואה גבוה.

נמצא כי מסלול ה-Insulin-like Growth Factor (IGF) ממלא תפקיד חשוב בהתמרה סרטנית. במספר עבודות שנבדקה בהן יעילות הטיפול המכוון לקולטן כנגד ה-IGF1 בשורות תאי סרטן שחלה של תאי אפיתל, דווח על עיכוב משמעותי בשגשוג תאים אלה לאחר טיפול מכוון זה. אולם מחקרים קליניים בתחום הראו תגובה חלקית. לאחרונה דווח על יעילות גבוהה של טיפולי אימונותרפיה המווסתים את המערכת החיסונית בחלק מהשאתות הממאירות ועל יעילות גבולית בסרטן שחלות. נמצא שטיפול בתאים דנדריטיים מעורר תגובה חיסונית, ומנגד חשיפה ממושכת ל- IGFs גרמה לעיכוב הבשלת תאים דנדריטיים ולירידה ביכולתם להציג אנטיגנים ובכך לדיכוי מערכת החיסון. במחקר הנוכחי נבדקה השפעת התאים הדנדריטיים בשילוב שפעול או עיכוב מסלול ה- IGF על גדילה ושגשוג של תאי סרטן שחלה אפיתלי.

מטרות מחקר: לחקור את מעורבות מסלול ה-IGF בפעילות התאים הדנדריטיים ואת ההשפעה המשולבת של תאים אלה עם טיפול במעכב של IGF1R על גדילת תאי סרטן שחלה אפיתלי.

שיטות: תאי ליקמיה מסוג HL-60 מוינו לתאים דנדריטיים, טופלו ב-IGF1 ונקצרו לבדיקת רמת ביטוי החלבון IGF1R. בהמשך נבדקה השפעת עיכוב ה-IGF1R בתאים דנדריטיים על תאי סרטן שחלה אפיתלי מסוג ES-2 ו- SKOV3 באמצעות migration assay.

תוצאות: התמיינות של תאים דנדריטיים לוותה בירידה בזירחון ובביטוי של ה-IGF1R. בנוסף לכך, נצפתה עלייה בשגשוג של תאי שאת השחלה שהודגרו עם תאים דנדריטיים אשר לא טופלו במעכב של IGF1R בהשוואה לתאים דנדריטיים שטופלו במעכב.

מסקנות: התמיינות התאים הדנדריטיים לוותה בירידה בשפעול מסלול ה- IGF1R. בנוסף, עיכוב של מסלול ה- IGF1 בתאים דנדריטיים עשוי להוביל לירידה בגדילה של תאי סרטן שחלות אפיתלי.

דלקת מרירה ראשונית היא מחלה אוטואימונית המאופיינת בהרס מתקדם (פרוגרסיבי) של דרכי מרה בתוך הכבד, וכתוצאה מכך גורמת למחלה כוליסטטית כרונית שיכולה להתקדם לצמקת ולכשל הכבד. מחלה זו מופיעה בעיקר בנשים בגיל חדילת אורח ("גיל המעבר") ומאופיינת בעליית אנזימי כבד כוליסטטיים ובנוכחות נוגדן אנטי מטוכנדרי סגולי מאוד, המאפשרים לקבוע אבחנה קלה ומהירה, ללא צורך בביופסיה של הכבד. עייפות, גרד ויובש בריריות נחשבים לתסמינים שכיחים, אם כי יותר ממחצית מהחולים הם אי תסמיניים.

ההסתמנות הקלינית ומהלך המחלה משתנים ואינם אחידים בין החולים השונים. מכאן קיימת חשיבות עליונה בריבוד חולים בהתאם לחומרת המחלה ודרגת הסיכון, אשר מאפשרים בניית תוכנית מעקב וגישה טיפולית מותאמת.

חומצה אורסודיאוקסיכולית (ursodeoxycholic acid, אורסוליט) נמצאת בשימוש נרחב כטיפול הבחירה בדלקת מרירה ראשונית, והביאה לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה תוך שיפור הפרוגנוזה והפחתת שיעור התמותה. עם זאת, כשליש מהמטופלים אינם מגיבים בצורה מספקת לטיפול זה, ונמצאים בסיכון מוגבר להתקדמות המחלה ולפרוגנוזה עגומה. זיהוי אוכלוסיית חולים זו הוא נקודת מפתח חשובה בטיפול בחולים. בשנתיים האחרונות נוסף למערך הטיפול תכשיר חדש – חומצה אובטיכולית (obticholic acid), כמאושרת כטיפול משולב עם אורסוליט ומכוונת לתת קבוצה של החולים העמידים לטיפול באורסוליט. הוכח כי לטיפול חומצה אבוטיכולית יש השפעה בשיפור המדדים בבדיקות מעבדה ובהפחתת הרמות של אנזימים כוליסטטיים. יחד עם זאת, ההשפעה ארוכת הטווח של הטיפול וההשפעה על איכות החיים נמצאות בשלבי מחקר, והתוצאות עד היום מעודדות. קיימות חלופות טיפול נוספות, אך נדרש מחקר נוסף לאישוש יעילותם של התכשירים בהוריה זו.

בסקירה זו מוצגת הגישה הטיפולית בעידן המודרני, תוך פירוט מקיף של ההמלצות העדכניות לסיווג חולים עם דלקת מרירה ראשונית, ניהול הטיפול בהם, ומעקב אחריהם