תוצאת חיפוש

עדי מלכוב- רבין*¹, ניר אייל*¹, ניסן בן-דב³, אריה ביטרמן¹

¹מחלקת כירורגיה א', ²מחלקת כירורגיה, ³מחלקת קרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל חיפה 

*תרומתם של המחברים למאמר זהה.

אנו מדווחים במאמר זה על היארעות של חולי לב על שם טאקו-טסובו (Takotsubo cardiomyopathy) במטופלת בת 75 שנים, לאחר שעברה ניתוח לטיפול בחסימת מעיים. כ-24 שעות לאחר ההליך החל מצבה ההמודינמי והנשימתי של החולה להחמיר. בתרשים האק"ג נצפו הרמות קטע ST בדופן הקדמית והצדדית ורמות טרופונין שנלקחו הראו עלייה מתונה באופן המתאים לאוטם חד של שריר הלב (ST elevation MI).

בצנתור כלילי שבוצע לא הודגמה היצרות של העורקים הכליליים. בוונטריקולוגרפיה של החדר השמאלי נצפתה תבנית של הרחבת החדר השמאלי, אולם בעת הסיסטולה מידת הכיווץ של חוד הלב הייתה פחותה לעומת בסיסו (Apical ballooning). תבנית זו ידועה כמחשידה ביותר לתסמונת טאקו-טסובו.

בספרות הכירורגית הנוכחית לא דווח על חולים רבים עם  תסמונת זו, המופיעה לאחר ניתוחי מעיים. נודעת חשיבות ניכרת בהיכרות של תסמונת לא שגרתית זו, על מנת להימנע מטיפול בלתי הולם.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

יוליאן יאנקו

מירפאת בריאות הנפש, יבנה, בית החולים באר יעקב, נס ציונה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

גילוי נאות: קיבלתי תמיכה כספית מחברת לונדבק ישראל.

חרדה חברתית היא הפרעה שבה האדם חושש ממצבים חברתיים ונמנע מהם. סיבוך יחסית שכיח שלה הוא צריכת אלכוהול, לעיתים עד כדי תלות. תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מעלות, כי תלות באלכוהול שכיחה פי שניים ויותר בנבדקים עם הפרעת חרדה חברתית. נסקור במאמרנו את המאפיינים של כל הפרעה, הסיבות לשילוב שלהן ומגוון האפשרויות הטיפוליות בהפרעות אלה. במעט מאוד מחקרים נבדקה היעילות של טיפולים במקרים של שילוב שתי ההפרעות, ולא ברור באיזו הפרעה יש לטפל קודם: בהפרעת חרדה חברתית, בהפרעה של צריכת אלכוהול או שמא בשתי ההפרעות בו זמנית. אנו מציעים בכל זאת לטפל במשולב בשתי ההפרעות, בתקווה להגיע לשיפור מרבי בקרב הלוקים בהפרעות אלה.

סער אניס¹, ענת אחירון²

¹המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

במהלך 20 השנים האחרונות, הטיפול הקלאסי בטרשת נפוצה במהלך התקפי היה באמצעות הזרקה של שני סוגי  תרופות – אינטרפרונים מסוג ביתא וגלטירמר אצטאט (קופקסון). בשנים האחרונות, נכנסו למערך הטיפול תרופות משנות מהלך מחלה, בעלות יעילות דומה, ופרופיל בטיחות שאינו נופל ברמתו מהתרופות הקלאסיות. התרופות החדשות ניתנות בדרך פומית ואף נכללות כקו ראשון לטיפול בחולים. כיום, על הקלינאי להתאים בזהירות את התרופה הספציפית לכל חולה על פי פרופיל מחלתו, לאחר שקילת הסיכונים והיתרונות של כל תרופה. בסקירה זו, נציג את התרופות המאושרות לטיפול בחולי טרשת נפוצה עם מהלך התקפי, לרבות אופן המתן, מנגנון, יעילות, בטיחות והשפעות הלוואי העיקריות של כל טיפול, ונסקור תרופות נוספות הנמצאות בפיתוח.

 

רן עצמון, גבריאל אגר, דרור לינדנר, ערן אשרף, ערן לין, ארז אבישר

היחידה לכירורגיה של היד, המערך  לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

תסמונת תעלת כף היד בהריון היא מחלה מבודדת של עצב היקפי השכיחה ביותר בזמן הריון. שכיחות המחלה משתנה באופן ניכר ונעה בין 70%-1%, כתלות בדרך האבחון והגורם המאבחן. האטיולוגיה להופעת התסמונת קשורה לשינויים הורמונאליים, שינוי במשק הנוזלים והסוכר, שינוי בסף הרגישות של עצב התווך (Median nerve) ועוד. האבחנה של התסמונת זהה לצורת האבחנה באוכלוסייה הכללית ומסתמכת על אנמנזה פרטנית, תסמינים אופייניים ובדיקה גופנית. תבחיני הולכה כגון EMG מהווים כלי עזר לאישוש האבחנה של התסמונת באוכלוסייה הכללית. אך בשל העובדה כי הם כרוכים בכאב וחוסר נוחות למטופל, השימוש בהם בזמן הריון שנוי במחלוקת ולרוב אינם נחוצים לקביעת האבחנה. לרוב,  התסמונת נוטה לחלוף לאחר הלידה. מאידך, במחקרים עלה כי בנשים מיניקות התסמונת עלולה להימשך עד לסיום ההנקה ואף מעבר לזה. הטיפול בתסמונת תעלת כף היד בהריון הוא לרוב שמרני. בחוסר שיפור בתסמינים ניתן להציע הזרקה מקומית של סטרואידים לתעלת כף היד. הוכח כי זריקות אלו מסייעות להפחתת התסמינים באופן משמעותי עם שיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, וכי הן אינן מסכנות את האם או העובר. לעיתים רחוקות נדרש לבצע  ניתוח במהלך ההריון.

¹תכי"ה – תסמונת תעלת כף היד בהריון. 

דוד רבינרסון, ערן אשואל, רינת גבאי-בן-זיו

בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

על פי תיעוד היסטורי, יילוד באמצעות חיתוך הבטן והרחם מוכר לאנושות כבר מתחילת האלף השני לפנה"ס. שיטת יילוד זו זכתה לשם "ניתוח קיסרי", שכן הלידה הראשונה באמצעות חיתוך דופן הבטן מיוחסת לאופן לידתו של יוליוס קיסר. שיוך זה בטעות יסודו. קיים תיעוד היסטורי כי בעת העתיקה בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה חוקית (קבירה בנפרד של העובר מאימו) או בשל זכויות ירושה. בימי הביניים בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן מסיבות דתית (הטבלת הילוד על מנת לזכותו בחיי נצח על פי האמונה הקתולית). למן ימי התחייה הוחל בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה רפואית של הצלת חיי היולדת, עוברה או שניהם.  במחצית השנייה של המאה ה-19 לספירה, חלו שיפורים בטכניקת הניתוח ובסביבה הסב ניתוחית (כמו הרדמה, אנטיביוטיקה, מתן דם, שיטות חיטוי, שיפור במכשור הרפואית, ועוד). התפתחויות אלו גרמו לשיפור ניכר בתוצאות המיילדותיות, עד כי שיעור הניתוחים לחיתוך הדופן הולך ועולה היום בכל העולם. התפתחות נושאי האתיקה והמשפט הרפואי במחצית השנייה של המאה ה-20 לסה"נ תרמה עוד יותר לעלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן כחלופה  המועדפת לסיום לידה בנסיבות חריגות.

¹נח"ד – ניתוח לחיתוך הדופן.

²מאמר בנושא זה פורסם בגיליון אוגוסט 2014 של 'הרפואה', "הסיפור יוצא הדופן אודות הניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי") על ידי אריאל זילברליכט וחב'.

זוהר יהלום¹, שגב שני^3,2

¹משרד עורכי דין, ²חטיבת רפואה ורגולציה, קבוצת ניאופרם, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

* הבהרה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיהן האישיות של המחברים ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתם.

הרגולציה של טיפול בתרופות ("תכשירים" בלשון החוק) הופכת בשנים האחרונות מורכבת יותר ויותר. כיום, אין הרגולציה עוסקת רק בשאלה האם ניתן להתיר את הטיפול בתרופות, אלא אף יותר מכך – בשאלה באילו תנאים ניתן להתיר את הטיפול התרופות: המחלות שבהן יש הוריה לטיפול בתרופה מסוימת, אוכלוסיית המטופלים המיועדת לטיפול, המינונים המתאימים, השפעות הלוואי העיקריות של התרופה וכדו'. בהקשר זה, ניתן להגדיר את העלון לרופא כתוצאת המיפגש בין שני סוגי רגולציה. סוג אחד הוא הרגולציה הממשלתית, המתבצעת על ידי משרד הבריאות, ונשענת על סמכותו החוקית להסדיר את הטיפול בתרופות. סוג אחר הוא הרגולציה העצמית של חברות התרופות, הקובעות משיקולי ניהול סיכונים הנחיות והמלצות לגבי ההוריות של המוצרים המשווקים על ידן.

ה"עלון לרופא", הנקבע כיום למרבית התרופות המשווקות בישראל, הוא התוצאה העיקרית של איסוף המידע האמור. העלון לרופא הוא ביטוי מובהק לרגולציה של שוק התרופות, בהיותו כולל הן את הנחיות משרד הבריאות בנוגע לטיפול בתרופה, והן הנחיות מטעם היצרן. ה"עלון לרופא" הוא גם הביטוי הרשמי הממצה את עיקר המידע התרופתי ביחס לכל תרופה – החל מתיאור התרופה ומנגנון הפעילות שלה, ההוריה לה היא מאושרת ואופן הטיפול, המשך בתוצאות המחקרים הקליניים שנערכו בה, וכלה בדיווחים על השפעות לוואי. לנוכח זאת, ה"עלון לרופא" הוא מסמך בעל חשיבות עצומה עבור ציבור הרופאים, ולאופן בו הוא מנוסח יש השפעה גדולה על אופן ההוריה של תרופות במדינת ישראל.

לפיכך, המטרה במאמרנו הנוכחי היא להגדיר מהו ה"עלון לרופא" בהתאם להוראות החוק המסדירות את פרסומו, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות בנוגע לאופן יישומו לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בעשייה הרפואית הנהוגה בישראל.

אנה קויפמן¹, דניאל יפה^1,2, אורי גור³, מרים ורנר^1,2

¹המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב, רמת אבי,³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פקקת מקטעית חלקית של גוף המחילה ("המחילתי") (Corpus cavernosum – CC) היא מצב קליני נדיר. היא מאופיינת בפקקת בתוך המקטע המקורב של גוף המחילה וניתנת לאבחון בבדיקת דימות רדיולוגית. בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, גבר בן 56 שנים אובחן על פי תוצאות בדיקות טומוגרפיה מחשבית(CT) , סקירת על שמע (US) ותהודה מגנטית (MRI). בבדיקות אלו הודגמה פקקת במקטע המקורב של גוף המחילה.

¹ג"מ – גוף המחילה (Corpus cavernosum)

יסמין לשם¹, שלומית פניג¹, אליסה טליאנסקי², גל גרינברג³, עידו וולף^{4, 5}

¹מכון הסרטן, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

Posterior Reversible Leukoencephalopathy Syndrome (PRES) היא תסמונת הנגרמת מקשת רחבה של מצבים, ולעיתים נדירות עקב כימותרפיה. התסמונת גורמת לבצקת סימטרית במוח.  אף שסטרואידים עלולים לגרום ל-PRES, הם תרופת הבחירה למצב השכיח יותר של בצקת במוח על רקע גרורות. במאמר זה מובאת פרשת חולה שטופלה בכימותרפיה משלימה בקפציטבין (Capecetabin) ואוקסליפלטין (Oxaliplatin). במהלך הטיפול התקבלה המטופלת לבית החולים בשל כפיון, שינויים במצב ההכרה והופעה של בצקת נרחבת במוח. עם התקבלותה, היא טופלה בסטרואידים בשל הרושם כי תסמינים אלו נובעים מגרורות במוח. לאחר שמצבה המשיך להחמיר והיא שקעה בתרדמת, עלתה האפשרות של PRES, ובהתאם הופחת מינון הסטרואידים והחולה שבה להכרתה.

פרשת חולה זו מדגישה את הצורך להעלות את המודעות לאפשרות של PRES בחולי סרטן, כדי להימנע מטיפולים שאינם מועילים ולעיתים אף מזיקים.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ, מרכז רפואי שיבא, תל השומר,רמת גן

בשנת 2013 דווח על אירוע ראשון של הדבקה מקומית בנגיף צ'יקונגוניה בחצי הכדור המערבי באי סנט מרטין, ובעקבות כך דווח על הדבקות ב-31 מדינות ואיים ביבשת אמריקה (פלורידה, פוארטו ריקו, איי הבתולה ועוד). באוגוסט 2014 דווח על 576,535 אנשים שעלה חשד כי נדבקו בצ'יקונגוניה או שאובחנו במעבדה – נתון שהוכפל מהחודש שקדם לו. המחלה נחשבת אנדמית עתה בפלורידה (למרות המספר הקטן של הדבקות מקומיות),  באיים הקריביים ובמספר מדינות במרכז אמריקה ובאזור הצפוני של אמריקה הדרומית. אירועים של ייבוא המחלה מדווחים ברוב המדינות הגובלות באזורים הללו.

דוד צייגר¹, רוית אגסי¹, ג'ילברט סבג¹, אלכסנדר זלוטניק², עמוס דובדבני³, גד שקד¹

¹מחלקה לכירורגיה כללית ב', ²מחלקת הרדמה, ³מחלקה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

מבוא: CEA ו-CA 15-3 משמשים כסמנים בשני סוגי סרטן שכיחים: סרטן הכרכשת (המעי הגס) וסרטן השד, בהתאמה. אולם רגישותם באבחון מוקדם אינה מספקת. דנ"א חופשי בדם עשוי לשמש כסמן ביולוגי במחלות סרטן. פיתחנו שיטה פלואורומטרית המאפשרת מדידה נוחה, מהימנה ומהירה של דנ"א חופשי בדם. מובאים תוצאות ניסויים שערכנו בחולי וחולות סרטן הכרכשת והשד ובהם נבדקה יעילות מדידת דנ"א חופשי כמדד לנוכחות סוגי סרטן אלו. 

שיטות מחקר: במחקר הפרוספקטיבי נכללו חולים שאובחנו כלוקים בשלבים מוקדמים של סרטן הכרכשת או סרטן השד ולפני שהוחל טיפול כלשהו במחלתם. דגימות דם נלקחו מהחולים לשם קביעת רמות הסמנים המקובלים בכל אחד מסוגי הסרטן וכן לקביעת דנ"א חופשי. בנוסף, נלקחו דגימות דם ממתנדבים בריאים לשם קביעת רמת דנ"א כבקרה.

תוצאות: ממוצע רמות דנ"א חופשי בקרב חולי סרטן הכרכשת היה גבוה משמעותית (p<0.0001) בהשוואה לקבוצת הבקרה – 798±409  ננוג'/מ"ל לעומת308±256 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. שיעור רמות דנ"א החיוביות נמצא גבוה לעומת בדיקת ה-   CEA (40% לעומת 28%, בהתאמה). ממוצע רמות הדנ"א בקרב חולות סרטן השד היה גבוה משמעותית (p= 0.0001) לעומת הרמות בקבוצת הבקרה: 1060±670.9 ננוג'/מ"ל לעומת 376.2±244.1 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים בקרב 53% מחולות סרטן השד לעומת ערכי CA 15-3 גבוהים שנקבעו בקרב 9% מהחולות.

מסקנות: בעבודה נקבעו ערכי דנ"א חופשי בפלסמה של חולי סרטן הכרכשת וסרטן השד ביישום טכניקת מעבדה מהימנה, זולה ומהירה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים מהנורמה בקרב החולים שהיו בשלב מוקדם של מחלתם. כמו כן, בדיקה זו הייתה בעלת רגישות גבוהה בהשוואה לסמני המחלה שבשימוש שגרתי. העבודה תומכת באפשרות להשתמש בדנ"א חופשי כסמן ביולוגי לזיהוי, ניבוי התוצא ומעקב של סרטן הכרכשת וסרטן השד.

ציפי נתן^*1, פאינה צודיקוב^2* , ראיסה צ'רניאק¹, יורי גימלפרב¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לתזונה, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

*בתקופת המחקר.

*הוצג חלקית בקונגרס הבינלאומי ה-1 של מדינות הים התיכון, מאי 2009, תל אביב.

רקע: סקר מצב תזונה טרם התקיים במטופלים הבוגרים עם סכיזופרניה בישראל. על מנת לאמוד את מצב תזונה ופרופיל צריכת רכיבי תזונה במטופלים עם סכיזופרניה המטופלים בתרופות נוגדות פסיכוזה, ערכנו מחקר חתך, שהתבסס על סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון.

שיטות: שישים מטופלים מאושפזים השלימו ראיון, שכלל שאלות על מצב הבריאות, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית, הרגלי עישון, אכילה  וברות (דיאטה), נטילת תוספי מזון, ידע ועמדות בנוגע לתזונה, ומקורות המידע בתזונה. כל נבדק עבר ראיון של שחזור מזון ב-24 השעות האחרונות, המאפשר חישוב צריכת הקלוריות, שומן, חלבון, פחמימות, כולסטרול וסיבים תזונתיים.

הכנת הארוחות במוסדנו מתבססת על סל המזון המקובל בתקופת המחקר ועל ההמלצות הבינלאומיות אודות צריכת רכיבי התזונה. בכל מטופל נמדדו משקל וגובה וחושב מדד מסת הגוף, נמדד היקף מותניים וירכיים, וחושב היחס ביניהם. הנתונים הושוו לכלל האוכלוסייה בסקר מצב בריאות ותזונה הלאומי הראשון.

תוצאות: בהשוואה לכלל האוכלוסייה בישראל, נמצא כי המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אינם צורכים יותר רכיבי תזונה, אך צריכה ממוצעת של קלוריות שמקורן בחלבונים – כאחוז מסך הקלוריות היומיות – גבוהה יותר, וצריכת הסיבים התזונתיים הממוצעת ליום נמוכה יותר. פרופורציית העוסקים בפעילות גופנית מאומצת קבועה בשעות הפנאי נמצא נמוכה יותר, ויחס מותניים/ירכיים במדגם נמצא גבוה יותר, אם כי לא נמצא הבדל בערכי מדד מסת הגוף.

מסקנות: הבחירה התזונתית של המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אינה מאוזנת. בחירה כזו עלולה להגביר סיכון להשפעות לוואי מטבוליות של תרופות נוגדות פסיכוזה וכתוצאה מכך לתחלואה ותמותה מוגברות. לדיאטנית תפקיד מכריע בהערכת מצב תזונה והרגלי אכילה לשם מתן טיפול נאות במטופלים הלוקים בסכיזופרניה.