תוצאת חיפוש

יהודה שינפלד

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם ליאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל-אביב

נער הייתי וגם זקנתי, ורבים מרופאי ישראל עברו תחת ידיי עם חשיפתם הראשונה לעשייה הקלינית כסטודנטים, או בהמשך דרכם כסטז'רים או מומחים. חלק נכבד מהכשרתם של רופאים אלו מתבצע במחלקות הפנימיות, כמתחייב מקוריקולום הלימודים. לכן בולטת השפעת המחנכים הפנימאים על עיצוב הסטודנטים כרופאים בעתיד.

כידוע, במשך שנים רבות נאלצתי לדון כבר בפגישתי הראשונה עם הסטודנטים והרופאים הצעירים בקוד הלבוש של הרופא העכשווי. הנושאים שנדונו ואף הועלו בוויכוחים היו עגילים באוזני הרופאים הגברים, ורחמנא לצלן – גם בחלקי גולגולת נוספים; תסרוקת זנב-סוס ("קוקו") אצל זכרים; תגלחת פנים רשלנית – ביקר לאחר תורנות; חולצות T מצועצעות (על פי רוב עם דינוזאורים מלפנים ותמונה של מייקל ג'קסון מאחור); לבו חושפני בנשים; מכנסי ג'ינס קרועים פה ושם; ומעל לכל – נעלי ספורט המכונות בלעז "סניקרס", או גרוע מזה – נעלי "קרוקס" הנחות, המייפות כל קרסול...

זהר רובינשטיין^1,2, יעקב פולאקביץ³, בלה בן גרשון³, גדי לובין⁴, ירון בר-דיין⁵

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מערך בריאות הנפש, מחלקת הרפואה, פיקוד העורף, צה"ל, ³שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, ⁴מחלקת בריאות הנפש, צה"ל, ⁵אוניברסיטת בן גוריון

בעבודה זו, מדווח על הטיפול באזרחים נפגעי דחק וחרדה שנחשפו להתקפות הטילים במלחמת לבנון השנייה, בקיץ 2006. נכללו אותם אזרחים שטופלו במרכזי הדחק שהוקמו אד-הוק, בשיתוף פעולה בין מערך בריאות הנפש של מחלקת הרפואה של פיקוד העורף לבין שירותי בריאות הנפש של משרד הבריאות והאגף לשעת חירום.

תוצאות: 536 נפגעים נתקבלו במרכזים, מהם 18 הועברו לבתי חולים בגלל פגיעות גופניות, ואילו האחרים שוחררו תוך 4-2 שעות של טיפול אינטנסיבי על פי פרוטוקול התערבות. תסמיני הנפגעים נעו בין חרדה (90%), פחד (7%), הסתגלות (2%) והפרעות שינה (1%). סל הטיפול כלל שיחות (80%), ונטילציה (9%), הרפיה (3%), התערבויות לא מילוליות (3%), סיפוק צרכים בסיסיים (1%), ופינוי לבתי חולים (3%). מצאנו שתגובת דחק חדה (Acute stress reaction) וחרדה היו התופעות השכיחות ביותר בעקבות התקפת הטילים על האוכלוסייה האזרחית.

מרכזי הדחק הצליחו לספק מענה וטיפול מיידי לרוב הנפגעים, ומנעו את הצורך לפנותם לחדרי המיון של בתי החולים באזור. בכך הם אפשרו לחסוך באמצעי פינוי בזמן ההפגזות והפחיתו את העומס על בתי החולים.

המלצות: בעקבות ניסיון זה, אנו ממליצים שהמוכנות לאירועים כגון אלו ולאירועי אסון אחרים – הגורמים לשיעור גבוה של פגיעה נפשית – תמוקד בהפעלת מרכזי דחק קהילתיים דוגמת אלו שהוקמו במלחמת לבנון השנייה.

¹היחידה לרפואה דחופה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר, ³קבוצת הטראומה*, 4הפקולטה לרפואת אסון, בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

*קבוצת הטראומה: ריקרדו אלפסי, איגור ירוחימוב, בוריס קסל, יורם קליין, משה מיכלסון, אברהם ריבקינד, גד שקד, דניאל סימון, דרור סופר, מיכאל שטיין.

רקע: ילדים מהווים תת אוכלוסיה פגיעה ביותר באירועים רבי נפגעים, אך מאפייני הפגיעה טרם תוארו במפורט עד היום. מטרותינו במאמר זה הן לאפיין את היפגעות הילדים באירועים רבי נפגעים, כולל היקפה, גורמי הפציעה וחומרתה, ולבחון את אופן ניצול משאבי בית החולים.

שיטות: ערכנו מחקר תיאורי של ילדים בגילאי 17-0 שנים שנרשמו ברישום הטראומה הישראלי כתוצאה מפציעה באירוע רב נפגעים בין השנים 2007-1998. נבדקו בעיקר אזורי הגוף המעורבים, חומרת הפציעה (ציון Injury Severity Score) ושיעורי התמותה.

תוצאות: בתקופת המחקר נמצאו ברישום הטראומה הישראלי 267 ילדים (גיל ממוצע 11.3 שנים, 52% בנות) אשר אושפזו עקב פציעות שנגרמו ב-75 מתוך 158 (47%) אירועים רבי נפגעים. גורמי האירועים רבי הנפגעים היו: טרור (63%), תאונות דרכים (32%), התמוטטות בניין (3%) ואחר (2%). מתבגרים (גילאי 17-10) נפצעו פי שניים יותר מילדים צעירים (גילאי 9-0) – 67% לעומת 33%, בהתאמה (p<0.05). ראש-צוואר (67%) וגפיים (62%) נרשמו כאזורי הגוף שנפגעו בשיעור הגבוה ביותר. מרבית הילדים (55%) נפגעו באורח קל (ISS 8-1),  אך קבוצה משמעותית  נפגעה באורח קשה ואנוש – 29% עם  ISS > 16. חומרת הפציעות של ילדים שנפצעו באירוע רב נפגעים הייתה קשה יותר במובהק בהשוואה לילדים שלא נפצעו באירוע רב נפגעים – ה- ISS > 16 היה 29% לעומת 8%, בהתאמה ((p<0.0001, התמותה בבית החולים הייתה 3.4% לעומת 0.4%, בהתאמה p<0.0001)), משך שהייה באשפוז היה 8.9 לעומת 3.5 ימים בממוצע, בהתאמה (p<0.0001), שיעור הניתוחים היה 50% לעומת 20%, בהתאמה (p<0.0001), ושהייה בטיפול נמרץ הייתה בשיעור של 31% לעומת 6%, בהתאמה p<0.0001)).

מסקנות: ילדים נפגעים קשות באירועים רבי נפגעים. הנתונים שעלו במחקרנו הצביעו על שיעורי תמותה ותחלואה גבוהים באופן משמעותי בילדים אלו בהשוואה לילדים שנפגעו במנגנוני חבלה אחרים – ממצאים המאתגרים את הנהלות בתי החולים בכל הקשור למשאבים, כוח אדם וציוד. פגיעות ראש קשות ופציעות גפיים הן התורמות העיקריות לתמותה ולתחלואה קשה זו. מוכנות טובה יותר של הנהלות בתי החולים בהקצאת משאבים ומוכנות של הצוות הרפואי – עשויות לשפר את התוצאות.

קובי פלג^1,2, דינה יפה¹, קבוצת הטראומה  בישראל (ITG)³

¹המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר, ²החוג לרפואת אסון, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, ³קבוצת הטראומה*

*קבוצת הטראומה: ריקרדו אלפסי, איגור ירוחימוב, בוריס קסל, יורם קליין, משה מיכלסון, אברהם ריבקינד, גד שקד, דניאל סימון, דרור סופר, מיכאל שטיין

בשנים הבאות צפויה עלייה עולמית בשיעור הפגיעות מתאונות דרכים, מאלימות ומלוחמה – אשר תשפענה על בריאות האוכלוסייה ותטלנה נטל נוסף על מערכת הבריאות. לנוכח מצב זה, חשוב במיוחד להבחין בין סוגי הפגיעות השונות, על מנת לאתר קבוצות בסיכון, לבנות תוכניות התערבות ומניעה, ולטפל ביעילות בנפגעים. בעזרת רישום הטראומה הלאומי הושוו במחקרנו מגמות ומאפיינים של היפגעות מכוונת לעומת לא מכוונת, תוך שימת דגש על פציעות מטרור ולוחמה.

שיטות: המחקר נערך על בסיס רישום הטראומה הלאומי (2006-2000). נסיבות הפציעה חולקו לשלוש קבוצות – פצועים מפגיעות לא מכוונות, פצועים מפגיעות מכוונות כתוצאה מטרור ולוחמה, ופצועים מפגיעות מכוונות אחרות. במחקר נכללו 155,496 פצועים שאושפזו ב-11 מרכזי טראומה.

תוצאות: במשך 7 שנים אושפזו 142,028 (91.3%) פצועים מפגיעות לא מכוונות ו-13,468 (8.7%) פצועים מפגיעות מכוונות. מתוך אלו שנפצעו מפגיעות מכוונות, כ-20% נפגעו כתוצאה מטרור ולוחמה. בפגיעות מכוונות ללא טרור ולוחמה אנו עדים למגמת עלייה קבועה בשיעור הנפגעים המאושפזים בין השנים 2000 (5.8%) עד 2006 (6.9%) (20.0= 2χ , P<0.001). לעומת זאת , המגמה בפגיעות טרור ולוחמה משתנה בהתאם לאירועים ולקצב שלהם. קיים דמיון במגמת ההיפגעות מטרור ולוחמה לפי גיל, בדומה לפגיעות מכוונות אחרות. בטרור ולוחמה שיעור הנפגעים הקשים (חומרת הפציעה 16+) גבוה משמעותית (24%) לעומת אלו שנפצעו בפגיעות מכוונות שאינן טרור ולוחמה (16%) או בפגיעות בלתי מכוונות (8%). המעבר מאשפוז לשיקום ושיעור התמותה בולטים בשונותם בהשוואה בין הקבוצות.

דיון וסיכום: עיקר הממצאים מצביעים על כך שפגיעות מטרור ולוחמה כוללות פציעות מורכבות יותר, קשות יותר בחומרתן, הכרוכות בשיעור תמותה גבוה יותר בבית החולים. גיל ומנגנון הפגיעה הם גורמים חשובים המשפיעים על ניצול משאבים בבתי החולים. חובה על מערכת הבריאות לבחון ולאתר את נסיבות ההיפגעות המאפיינות את קבוצות הפגיעה השונות, תוך בחינת ההבדלים בנסיבות ההיפגעות בתוך קבוצות הפגיעה השונות.

מחברת מכותבת:

דינה יפה

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה

מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

תל-השומר, 52621

טלפון: 03-535-4252

פקס: 03-535-3393

דוא"ל: denaj@gertner.health.gov.il

צבי פיגנברג

אגף הרפואה, מגן דוד אדום בישראל

במאמר זה נדון הטיפול הרפואי טרום אשפוז שניתן על ידי צוותי מגן דוד אדום לנפגעי 36 אירועים של פיצוצים, אשר נגרמו על ידי מחבלים מתאבדים במהלך אינתיפאדת אל אקצה והוגדרו כאירועים רבי נפגעים. מספר הנפגעים הכולל היה 2,048, ומספר הנפגעים הממוצע לאירוע היה 57.

איסוף ועיבוד הנתונים התבסס על התחקירים המבצעיים והרפואיים שבוצעו בכל אחד מאירועים אלה, בהשתתפות כל צוותי מגן דוד אדום בשטח שטיפלו בפצועים אשר הוגדרו דחופים ופינו אותם. הדגשים בתחקיר הרפואי היו ה-Triage  – מיון  ראשוני, הגדרת מצבו של הנפגע וסדר הקדימות לטיפול ופינוי, רמת הטיפול – רמת ALS (רופאים ופרמדיקים) מול רמת BLS (חובשים), פעולות מצילות חיים בשטח, וכן ויסות ופיזור הנפגעים בין בתי החולים השונים באזור.

הנתונים העיקריים: כוחות מגן דוד אדום בשטח (בממוצע לאירוע) – 42 אמבולנסים ו-116 אנשי צוות. לוח זמנים (ממוצע לכל האירועים): הגעת אמבולנס ראשון – כעבור 3.9 דקות, פינוי פצוע ראשון – כעבור  10.7 דקות, פינוי פצוע דחוף אחרון מהשטח – כעבור 25.2 דקות.

טריאז’: למעלה מ-70% מהפצועים שהוגדרו כדחופים על ידי הצוותים בשטח היו פצועים קשה לפי הגדרת בתי החולים המקבלים (16 < (ISS.

טיפולים מצילי חיים: ב-99 נפגעים (24%) מכל הנפגעים הדחופים בוצעו פעולות מצילות חיים בשטח.

ויסות בין בתי החולים באזור האירוע: ב-9 אירועים שבהם לא הייתה אפשרות פינוי למרכז על בטראומה, פונו כל הנפגעים לבתי חולים אזוריים – 63% מהנפגעים הדחופים הועברו בוויסות שניוני למרכזי על בטראומה, 27 אירועים שהתרחשו באזור שבו לפחות מרכז טראומה אחד – 71% מהנפגעים הדחופים פונו ישירות למרכזי על בטראומה, בוויסות שניוני הועברו רק 12% מהנפגעים שהוגדרו דחופים למרכזי על בטראומה.

גם באירועים רבי נפגעים שנגרמו על ידי פיצוץ מטעני נפץ על ידי מחבלים מתאבדים – אירועים המתחילים תמיד בבהלה, בפחד ובכאוס מוחלט – הצליחו צוותי מגן דוד אדום לארגן את השטח לפעולה מקצועית ושקולה, ולבצע את הטיפול הרפואי הכולל: Triage, ביצוע פעולות מצילות חיים, פינוי וויסות בין בתי החולים באזור בצורה סבירה. פעילות זו של צוותי מגן דוד אדום תרמה תרומה משמעותית להצלחת הטיפול בנפגעים אלה על ידי מערך הטראומה של מדינת ישראל.

קובי פלג

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר, תל השומר, החוג לניהול אסונות ומניעת היפגעות, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

מספר הנפגעים מאסונות ומאירועים רבי נפגעים בעולם נמצא בשנים האחרונות במגמת עלייה. ההסברים הניתנים בספרות המקצועית לעלייה במספר הקורבנות והנפגעים באסונות הם שינויי האקלים בכדור הארץ והגידול המשמעותי באוכלוסייה העולמית – בעיקר במדינות המתפתחות. מצב זה מביא לצפיפות גבוהה יותר של האוכלוסייה, ומכאן שבכל אסון גדלה ההסתברות לפגיעה במספר רב יותר של בני אדם. חלק מהחוקרים טוענים שלמעשה לא חלה עלייה בפועל במספר האסונות, אלא במספר הנפגעים בכל אירוע, כתוצאה מהעלייה המשמעותית בצפיפות האוכלוסייה על כדור הארץ. יש אף חוקים הטוענים, כי ההתפתחות הטכנולוגית האדירה של התקשורת האלקטרונית הפכה את העולם לכפר גלובלי, ובעקבות זמינות המידע והחשיפה לאירועים בזמן אמת מכל מקום בעולם, נוצר לכאורה הרושם כי חלה עלייה במספר האסונות כאשר בפועל לא כך הם פני הדברים.

איתן ישראלי, אורי שני, דורית גמוס, אורלי טמיר

ביקורות על הספרים הבאים:

הסביבה, גיאו-אפידמיולוגיה ומחלות אוטואימוניות, עורכים: יהודה שינפלד, פייר יואינו ואריק גרשווין;

נדחקו בכל הכוח – אפלייתם ורדיפתם של הרופאים ה"לא-אריים" בהמבורג מ-1933 עד 1945, מאת אנה פון ויליה;

מוח מנצח – המפתח לבריאות המוח, שיפור מצב הרוח וחידוד החשיבה והזכרון, מחבר: ד"ר מרק היימן;

תזונת ילדים: כיצד תשפרו את בריאות ילדכם, את התנהגותו ואת מנת המשכל שלו, מחברים: פטריק הולפורד ודבורה קולסון.

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

דורון נצר¹, מירה מרם¹, דורון חרמוני²

¹שירותי בריאות כללית, בית חולים מאיר, ²מחוז שרון-שומרון והמחלקה לרפואת המשפחה

בעשור האחרון, כמות המידע הרפואי מוכפלת אחת ל-14 חודשים. כמות מידע רבה זו מציבה אתגר בפני הרופאים, אשר צריכים להתעדכן כל העת על המתרחש בחזית המידע הרפואי.

רופאים בדרך כלל תרים אחר מידע. ד"ר ארצ'י קוקרן (1909-1998), אפידמיולוג בריטי, פיתח שיטה חדשנית ברפואה לחיפוש אחר המידע הרפואי וסיווגו. לטענתו, ניצול נכון של משאבי הבריאות תלוי באופן חד ערכי במידע שבידי הרופא ובניצולו הנכון במישור הטיפולי. זוהי שיטת הרפואה מבוססת הראיות

((Evidence Based Medicine – EBM— רפואה על בסיס נתונים מהימן, אשר יישומה היומיומי מחייב משאבים של זמן.

לצורך קיצור התהליך, הוקמו מאגרי מידע ועיתונים המאפשרים גישה מהירה בזמינות גבוהה, במהלך העבודה השגרתית אל מול החולה, ברוח הרפואה מבוססת הראיות.

בסקירה זו מודגמת ומסוכמת גישה לארבעת המאגרים הטובים בעולם הערוכים ליישום נרחב:   

Dynamed, Cochrane Library, Trip database, Attract.
בנוסף, מוצגת במאמר זה העיתונות  הרפואית ה"שניונית" – שבה מנותחים המאמרים הנבחרים בספרות הרפואית על בסיס רפואה מבוססת ראיות.

מחבר מכותב: דורון חרמוני

שירותי בריאות כללית

מחוז שרון שומרון

ת.ד. 3000, פרדסיה

טלפון: 09-8633254

פקס: 09-8658973

דוא"ל: doronh@clalit.org.il

שרון פרלמן, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שאת ממאירה של השחלה היא גורם התמותה השכיח מכלל המחלות הממאירות הגינקולוגיות. 

עיקר האירועים מתגלים בשלב מתקדם. הטיפול המקובל בשאת ממאירה של השחלה בשלב מתקדם מבוסס על ניתוח ראשוני לכריתת השאת עד לנפח מזערי ובהמשך על כימותרפיה. במחקרים רבים הוכח, כי נפח השאת השאריתי בתום הניתוח הוא המשתנה המשמעותי ביותר המשפיע על הישרדות חולות הלוקות בסרטן השחלה. במאמץ להגדיל את שיעור החולות עם סרטן מפושט של השחלה שיוכלו להפיק תועלת מכריתה מיטבית של השאת, ובתקווה להקטין את היקף הניתוח, ואת שיעור התחלואה והתמותה – התגבשה האפשרות של טיפול רעלני (ציטוטוקסי) כשלב מקדים לניתוח.

בסקירה זו נבחן האם ובאילו תנאים מהווה כימותרפיה מקדימה חלופה הולמת לניתוח הראשוני.

יונה קרוננברג¹, לילה מיגירוב¹, ריקי טייטלבאום סויד², מינקה הילדסהיימר²

¹מחלקת אא"ג, ניתוחי ראש וצוואר, ²מכון שמיעה ודיבור, מרכז רפואי שיבא תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחי שתל שבלול הפכו להיות טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה עצבי תחושתי בדרגה חמורה עד עמוקה. בניתוח זה מוכנסת אלקטרודה לתוך שבלול האוזן הפנימית, ודרכה מועברת אינפורמציית שמיעה; זו האחרונה מקודדת דיגיטאלית ממעבד קול חיצוני, שנישא על האפרכסת, אל עצב השמיעה והגנגליון הלולייני (הספירלי).
 

עדי שחם אבולעפיה¹, אבישי אליס^3,1, יוסף מנור^{2, 3,} מיכאל לישנר^3,1

¹מחלקה פנימית ו²מחלקה המטולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חום וניטרופניה הנגרמים מכימותרפיה יכולים להיות מטופלים בבטחה באנטיביוטיקה בדרך פומית, אלא שההנחיות לטיפול מבוססות על מחקרים שבהם לקו מרבית החולים בשאתות טמומות (Solid tumors). 

מטרות: להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול אנטיביוטי פומי בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך.

שיטות: נסקרו כל הגיליונות של כל חולי הלימפומה שאינה הודג’קין שאושפזו במרכז הרפואי מאיר עקב חום וניטרופניה. כל החולים שאושפזו במחלקה פנימית א’ טופלו פומית ב-Ciprofloxacin וב-Amoxicillin-clavulanic acid. חולים שאושפזו בשאר המחלקות הפנימיות טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד. שתי שיטות המתן הושוו על פי מהלך ההחלמה ממחלת החום.

תוצאות: נסקרו הגיליונות של 48 חולים. במרביתם הלימפומה הייתה מסוג Intermediate grade , בשלב IV-III. שלושים ושלושה חולים עם 44 אירועי חום וניטרופניה טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד, בעוד ש-15 חולים עם 19 אירועים טופלו באנטיביוטיקה במתן פומי. לשתי צורות המתן הייתה הצלחה זהה (59% במתן לתוך הווריד ו-74% במתן הפומי, P=0.270). לא היו הבדלים בשיעורי התמותה, בסיבוכים המשמעותיים, בזיהומים משניים, בחוסר תגובה ו/או באי סבילות לטיפול האנטיביוטי.

מסקנות: המחקר מאשש, כי Ciprofloxacin ו-Amoxicillin-Clavulanic acid במתן פומי מהווים חלופה טובה למתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך, לאחר כימותרפיה.

שיטות: הנתונים נלקחו מגיליונות רפואיים של קשישים חוסים במרכז גריאטרי. נבדקו השינויים לאורך זמן של שיעורי תרביות השתן עם צמיחה, השינוי בשכיחות הפתוגנים במהלך השנים, שיעורי הבידוד הנשנה של אותו פתוגן בתרביות נשנות והקשר האפשרי עם טיפול באנטיביוטיקה.

תוצאות: בסך הכול נסקרו תוצאות של 3,229 בדיקות תרבית שתן. ב-1,311 מהן (43%) הודגמה בקטריוריה מובהקת, אך רק 493 מסך התרביות עם צמיחה ("חיוביות") (37.6%) טופלו באנטיביוטיקה עקב חשד לזיהום קליני ("בקטריוריה תסמינית"). שיעור התרביות עם צמיחה הראה עלייה עקבית לאורך שנות המחקר (P=0.003). הפתוגנים השכיחים היו אשריכיה קולי (58.1%), קלבסיאלה פנימוניה ופרוטאוס מיראביליס, שהיוו יחד כ-90% מהתרביות עם צמיחה. לא נמצא כל הבדל בשכיחות הפתוגנים בהשוואה בין מטופלים תסמיניים ואי תסמיניים. סך שיעורי הבקטריוריה הנשנית על ידי אותו פתוגן שזוהה גם בתרבית הראשונה (10.45%) היו דומים באלה שטופלו באנטיביוטיקה לנוכח הסתמנות של בקטריוריה תסמינית בהשוואה לאלה שלא טופלו לנוכח בקטריוריה אי תסמינית (12.4% לעומת 9.2%, בהתאמה, (P=0.07. תבחיני תסוגה (Regression tests) לזיהוי גורמי ניבוי לבידוד נשנה של אותו פתוגן בתרביות שתן עוקבות פורשו כשליליים, פרט לבקטריוריה מפסידומונס (CI 1.36-7.09,  O.R.3.11, P=0.006 .(

מסקנות: התוצאות מאששות ממצאי עבודות קודמות,ומדגישות את הצורך לשקול טיפול אנטיביוטי ולהתוות קווים מנחים קליניים טובים יותר לטיפול בבקטריוריה באוכלוסייה זו.
 

מכתבי קוראים

עשרה מכתבים שהגיעו למערכת הרפואה בתגובה למאמרים מגיליונות קודמים.
 

רונית לובצקי, עירית ברגר, דרור מנדל

מחלקת ילדים, פגים וילודים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הכנס השנתי של החברות האקדמיות האירופאיות לרפואת ילדים התכנס בשנת 2008, בניס, צרפת, בין התאריכים 24-28 באוקטובר. זהו הכנס האירופאי הגדול ביותר למחקר ברפואת ילדים, המשלב למעלה מ-16 חברות ואיגודים לפדיאטריה, ומאורגן על ידי החברות האירופאיות לרפואת ילדים ולמחקר ברפואת ילדים, לני אונטולוגיה ולטיפול נמרץ ילדים.