תוצאת חיפוש

ורדה וייסקופף

רחובות

בשישה באפריל 1945, תשעה ימים לפני שיחרור מחנה הריכוז ברגן בלזן, נצטוו כ-2,500 אסירים יהודים להתכונן לעזיבת המחנה ביום המחרת. בשבעה באפריל יצאו האסירים דרך שערי המחנה והחלו לצעוד כ-10 ק"מ לתחנת הרכבת הסמוכה בעיר צלה (Celle), שם נצטוו לעלות על רכבת שתיקח אותם למחנה הריכוז טריזינשטאט. לאחר שישה ימי נסיעה עצרה הרכבת ליד הכפר פרסלבן ((Farsleben שבגרמניה, וב-13 באפריל 1945 שוחררה על ידי גדוד הטנקים  743, השייך לדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 של הארמיה התשיעית בצבא ארה"ב. גדוד הרפואה ה-105 של דיוויזיה זו דאג לטיפול רפואי ראשוני עבור הניצולים, ולאחר מכן הועברו הניצולים בסיוע כלי רכב זמינים שאורגנו על ידי קצין הקישור של הדיוויזיה, לוטננט פרנק טאוורס 1^st Lt. Frank W. Towers)), לעיירה הילרסלבן (Hillersleben), ששימשה בסיס של חיל האוויר הגרמני. פעל שם בית חולים קטן שלא הייתה באפשרותו לתת טיפול רפואי לכל הניצולים.

בעשרים-ואחד באפריל 1945, ניתנה פקודה לפלוגה C מגדוד הרפואה ה-95 להגיע להילרסלבן ולבצע שם את מה שתואר על ידי מפקד הגדוד, הקולונל ד"ר וויליאם הורטה (Col. Dr. William Hurteau), כמשימה הגדולה ביותר שניתנה לגדוד במהלך מלחמת העולם השנייה – הקמת בית חולים נוסף בעיירה הילרסלבן ותוספת מיטות אשפוז בבית החולים הקיים. מבנה ששימש לפנימיה הפך לבית חולים, והציוד שהובא אליו היה ציוד גרמני שהוחרם על ידי הצבא האמריקאי. כמו כן, דאגה הפלוגה למזון שהובא ממחסנים גרמניים, ונתפסו רפתות מהן הובא בשר וגם חלב. חייהם של אסירי רכבת זו ניצלו תודות לגבורתם ועבודתם המסורה של חיילים אמיצים אלו מדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 ומגדוד הרפואה ה-95. 

יחיאל מיכל בר אילן

החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תודות: המאמר מבוסס על דברים שנאמרו בכנס לרגל חמש שנים לחוק ההשתלות, מרכז ספרא לאתיקה, אוניברסיטת תל אביב

בשנת 2008, נחקק בישראל חוק המעניק עדיפות ברשימת המתנה למחזיקים בכרטיס תורם. במאמר זה מועלהביקורת אתית על הסדר התעדוף. אטען כי גמול התעדוף הוא בהכרח גם ענישה של לא חותמים. בנוסף, היות שחתימה על כרטיס התורם אינה מחייבת על פי חוק, התוצאה היא שהחוק מתגמל/מעניש על הצהרה ולא על מעשה, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש המצפון והביטוי. בנוסף, התעדוף אינו מתיישב עם ערכים בסיסיים של הרפואה, ואינו עקבי עם הגיון "מידה כנגד מידה" שלו עצמו, שכן הוא מעניש לא חותמים ואינו מעניש חולים שאחראים לאובדן האיברים שלהם. אטען, כי מתן עדיפות בתור הוא "טובין יחסי", ולכן שכר מסוג זה משדר מסר כאילו תרומת איברים היא נחלתם של בודדים, ובנוסף נותן לגיטימציה להחלטה רציונאלית להעדיף את שלמות הגופה על פני הסיכון הנמוך מאוד שבתעדוף שלילי.

שלמה משה^{1, 2}, מיכאל לוין³,  ירון יגב⁴

¹המירפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים, השפלה, ²בית הספר לבריאות הציבור, החוג לרפואה סביבתית ותעסוקתית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המירפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז השרון, ⁴המירפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז הדרום 

במהלך מרץ 2013 התקיים ביפן כנס ה-ICOH  (International commission of Occupational Health). בכנס זה נדונו היבטים קרדיולוגיים ברפואה תעסוקתית. הסקירה המרכזית בנושא זה בכנס ניתנה על ידי פרופ' Kivimäki.

טלי דרור

המחלקה לנירולוגיה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

ביקורת ספרים

גליון הרפואה מרץ-אפריל 2014

אוסף הכרוניקות שפורסמו בעיתון הרפואה, מרץ-אפריל 2014

איתן ישראלי

לפני 50 שנה פורסמה "הצהרת הלסינקי" על ידי האגודה העולמית לרפואה (WMA),  המתייחסת לעקרונות אתיים במחקרים בבני אדם. מאז פורסמו שבע מהדורות, שהאחרונה בהן פורסמה בברזיל באוקטובר 2013. המהדורה הנוכחית מאורגנת טוב יותר לאחר חלוקתה לסעיפים, היא מדויקת יותר ובגרסתה הנוכחית תאפשר הגנה טובה יותר על הנכללים במחקרים.

רמית מעוז-סגל, ננסי אגמון-לוין

מכון זבלדוביץ' למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

תכשירים לצביעת שיער קיימים מימיה של קליאופטרה ועד ימינו אנו, והרצון להסתיר את אניצי השיער הלבן חוצה מגדרים, מגזרים ותרבויות. לאחרונה, התעוררה סערה תקשורתית עת הופיעה קייט מידלטון, מלכתה לעתיד של אנגליה, כאשר שורשי שערותיה מלבינים (תמונה 1). במהלך אותו השבוע פנתה אלינו צעירה שאובחנה כלוקה ברגישות יתר לצבע  Para-phenylenediamine (PPD) המשמש כחומר הצבע במרבית צבעי השיער. הלוקים ברגישות ל-PPD נאלצים להימנע מחשיפה לחומר זה, אשר עלול לגרום לתגובה אלרגית קשה ביותר בעור. המטופלת פנתה לעזרתנו לאחר שפנתה לרשתות פארם שונות, רוקחים, חנויות טבע, חנויות שמשווקות מוצרי שיער, מספרות ואף למשרד הבריאות, מהם למדה כי אין להשיג בישראל צבע שיער נטול PPD, למעט חינה אדומה, אשר לרוב אינה נותנת מענה להסוואת שיער לבן.

גדי שלומאי, אהוד גרוסמן

המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 48 שנים, אשר הרקע הרפואי שלה כולל שיתוק גפיים תחתונים על רקע פגיעה בצוואר בילדותה, וכן שאת שלפוחית השתן שהצריכה ניתוח שחזור שלפוחית ודרכי שתן מרקמת מעי. החולה הופנתה לחדר המיון בשל ירידה במצב הכרתה, מלווה בקוצר נשימה, היפוקסיה ועדות בבדיקת מעבדה לאנמיה המוליטית. בהמשך אשפוזה פיתחה החולה חום גבוה שלווה בצמרמורת. התסמינים החלו כיממה לאחר תאונת דרכים קלה, ללא פגיעה משמעותית על פי עדות החולה וללא מימצאי חבלה בבדיקה גופנית. במהלך אשפוזה לא נמצאה עדות מעבדה לזיהום חיידקי או אחר. לנוכח הוריית נגד לביצוע דיקור מותני או בדיקתMRI , לא נשללה באופן ודאי אפשרות של זיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית. בנוסף, בוצע בירור מקיף לחקר התסמינים הנשימתיים, אשר לא הניב תוצאות חד משמעיות. אף על פי כן, כעבור כשבועיים חלה הטבה ניכרת בכל המערכות המעורבות והחולה שוחררה עם אבחנה משוערת של תהליך זיהומי שטיבו אינו ברור די צורכו. עם זאת, כעבור זמן קצר, שבה החולה לקבלת טיפול רפואי בשל כאבים, אדמומיות ונפיחות בברכה הימנית. בצילום אובחנו שני שברים ברגלה הימנית. לנוכח מימצאים אלה, נקבעה  לאחר ההחלמה אבחנה משוערת של תסמונת תסחיף שומן.

אריאל צימרמן¹, אורטל נאמן¹, יפעת וינר¹, רון מימון¹, אריה הרמן¹

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: התקן צווארי תוך לדני על שם ארבין הוא טבעת סיליקון החובקת את צוואר הרחם. נמצא, כי התקן כזה מקטין את שיעור הלידות המוקדמות במטופלות בסיכון עם צוואר רחם מקוצר בשליש השני להריון. טיפול מונע בפרוגסטרון מהווה כיום טיפול קו ראשון בנשים המצויות בסיכון ללידה מוקדמת.

מטרה: לסקור את השנה הראשונה לטיפול בהתקן צווארי תוך לדני על שם ארבין במישלב עם פרוגסטרון תוך לדני, במטופלת שהייתה בסיכון ללידה מוקדמת ועם צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ בשליש השני להריונה.

שיטות: נכללו מטופלות עם הריונות יחיד או תאומים בסיכון ללידה מוקדמת עם קיצור צוואר רחם של פחות מ-25 מ"מ בין שבועות 30-16 להריון אשר טופלו במישלב עם התקן צווארי תוך לדני ופתיליות פרוגסטרון תוך לדני (Micronized Progesterone 200mg TID) עד שבוע 34. ההתקן הוצא בתום 36 שבועות מלאים או במצבים של התפתחות לידה מוקדמת פעילה, דמם, החלטת הצוות המטפל או בקשת המטופלת. נאספו נתונים על מהלך ההריון ועל התוצאות הסב לידתיות.

תוצאות: גויסו 43 מטופלות, 31 (72.1%) הריונות יחיד ו-12 (27.9%) הריונות תאומים. שבוע ממוצע בהתקבלות 25+2 (SD±3.0), אורך צוואר הרחם הממוצע 13.5 מ"מ (SD±5.0), 11 מטופלות (25.6%) ילדו לידה מוקדמת בעבר, בשתי (%4.6) מטופלות ההתקן הונח לאחר כישלון תפר צווארי. שבוע הלידה הממוצע היה 35+5 שבועות SD±3.2 (הריונות יחיד  36+3 שבועות SD±2.6,  תאומים 33+4 SD±4.1,  p=0.05). חמש (11.6%) מטופלות ילדו לפני 32 ≥ שבועות (2 יחיד ו-3 תאומים p=0.08 (, 13 (42%) מטופלות עם הריון יחיד ו-3 (25%) תאומים ילדו במועד (37≤ שבועות) הזמן הממוצע בין הכנסת ההתקן ללידה היה 72.1 SD±26.2 יום (יחיד -76.3 יום  SD±22.9. תאומים 60.2 יום 28.9SD±, p=0.02), ב-23 (%53.5) מטופלות הוצא ההתקן בשבוע 36. ההתקן הונח והוצא בניסיון ראשון בכל הנכללות במחקר, 18 (%41.8) מטופלות התלוננו על הפרשות לדניות מוגברות.

לסיכום: טיפול בהתקן תוך לדני על שם ארבין למניעת לידה מוקדמת במישלב עם פרוגסטרון תוך לדני הוא ישים, וניתן לשלבו בניהול הקליני הקיים בנשים המצויות בסיכון ללידה מוקדמת. מטופלות עם הריון תאומים ילדו מוקדם יותר באופן משמעותי לעומת הריונות יחיד. אולם נדרשים מחקרים נוספים להערכה של מידת יעילות ההתקן החדש.

קרן דופלט¹, זהבה יהב², יעקב אורקין^2,3, יעקב בכנר³, נדב דוידוביץ'¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מרכז משה פריבס לחינוך רפואי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: חינוך רפואי של סטודנטים לרפואה, המושתת על עקרונות הרפואה החברתית, יכול לתרום לצמצום פערים בבריאות.

מטרות: השוואה בין בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל בתחומים הבאים: (1) תפיסת הרופאים את האוריינטציה השולטנית (דומיננטית) בלימודי הרפואה (מחקרית לעומת חברתית), (2) שיעור הבוגרים העובדים/עבדו בפריפריה גיאוגרפית (דהיינו, דרומית לגדרה וצפונית לחדרה), (3) שיעור הרופאים המעורבים בפעילות חברתית.

שיטות: מחקר חתך, שהתבצע באמצעות שאלון מקוון שנשלח במהלך חודש מאי 2011 לכ-12,000 רופאים שכתובות הדוא"ל שלהם מעודכנות בהסתדרות הרפואית.

תוצאות: במחקר השתתפו 1,050 רופאים בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל המתגוררים בה ועוסקים ברפואה. מהם, 36% בוגרי האוניברסיטה העברית, 26% בוגרי אוניברסיטת ת"א, 22% בוגרי הטכניון ו-16% בוגרי אוניברסיטת בן גוריון. כמחצית מבוגרי הטכניון ובן גוריון עובדים כיום או עבדו בעבר בפריפריה בהשוואה לפחות משליש מבוגרי הפקולטות לרפואה בירושלים ובתל אביב. כמחצית מבוגרי בן גוריון פעילים בקהילה לעומת 38%-34% בקרב בוגרי שאר האוניברסיטאות. מבין הרופאים הפעילים בקהילה, כשליש מבוגרי בן גוריון (32%) העריכו כי לחינוך הרפואי שקיבלו הייתה השפעה רבה עד רבה מאוד על מעורבותם בתוכניות בקהילה, לעומת 15%-8%  בקרב שאר קבוצות הבוגרים. בוגרי האוניברסיטה העברית דירגו באופן גבוה משמעותית את לימודיהם כבעלי אוריינטציה מחקרית. לעומתם, דירגו בוגרי אוניברסיטת בן גוריון את הלימודים כבעלי אוריינטציה חברתית גבוהה, וגילו עמדות חיוביות יותר באשר לתפקיד הרופא לפעול לצמצום פערים בבריאות.

דיון וסיכום: חינוך רפואי בעל אוריינטציה חברתית יוצר תהליך סוציאליזציה, המחזק ערכים אנושיים (הומאניים) בקשר מטפל-מטופל, ומסייע בגיבוש עמדות חיוביות בקרב הרופאים לעתיד באשר לתפקידם החברתי. המימצאים מדגישים את הצורך בפיתוח תוכניות לימודים מוכוונות חברתית ובחיזוק הפקולטות לרפואה בפריפריה.

אבי מאן¹,  גד קרן²,  יאן טופילסקי²

¹המכון למחלות ריאה, ²המערך למחלות לב, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

לאחרונה, הצגנו את שיטת בדיקת מבחן מאמץ משולב לב-ריאה, תוך התמקדות בבסיס הפיזיולוגי ובמדדים המספריים והגרפיים העיקריים. מסמכי הנחיות (Guidelines) של איגודי רפואה מובילים בארצות הברית ובאירופה לגבי היישום של מבחן זה [2,1] פורסמו לאחרונה, וסוכמו בהם היישומים הקליניים העיקריים לבדיקה. למרות מסמכים אלו, השימוש בפועל נדיר כתוצאה מחוסר מודעות ליישומים הקליניים וליכולות האבחוניות הטמונות במבדק. בסקירה זו ננסה  להפשיט את עקרונות הפענוח ולהתמקד ביישומים הקליניים העיקריים של הבדיקה.

ברק חביב^1,2, שלמה ברונק¹, רפאל טיין^1,2

¹היחידה לארתרוסקופיה ופגיעות ספורט, המחלקה לאורתופדיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²החוג לאורתופדיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

אחת התלונות השכיחות הקשורה לשלד היא כאב צידי של הירך, מלווה ברגישות ממוקדת באזור הטרוכנטר הגדול של עצם הירך (פמור). האבחנה השגורה לבעיה זו נקראת דלקת אמתחת טרוכנטרית (Trochanteric bursitis), אך היא אינה מדויקת בשל עדויות לפתולוגיות אחרות שאינן דלקת, בפרט של הגידים המרחיקים (אבדוקטורים) במיפרק הירך. חשוב לשלול כאב ממקור אחר כגון הגב התחתון או מיפרק הירך. בדיקת דימות יישומית בחולים עם חבלה, כאב ממושך או בעיה קשה לאבחון. לרוב טיפול שאינו ניתוח הכולל שינוי פעילות, טיפול גופני, משככי כאב, זריקות סטרואידים וגלי הלם, משפר את מצבם של החולים באופן משמעותי. למרות זאת, כשליש מהמטופלים ממשיכים לסבול מכאב ומהגבלה לטווח ארוך. יש הוריה לניתוח כאשר הכאב נמשך חרף הטיפול שהוזכר לעיל. מיושמות כיום טכניקות ניתוח אנדוסקופיות לשחרור לחץ מקומי, לכריתת האמתחת ואף לתפירת קרעים בגידים, בדומה לטיפול הניתן במיפרק הכתף.

מיכל פרויד זילברברג¹, ליאת בן דוד² , שולה רבין³, חוליו ויינשטיין⁴

¹פיזיו-לוגיק בע"מ, CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ²פרמה קליניקל ס.א.ג (2003) בע"מ, ³CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון

הרופא-החוקר מהווה דמות מפתח בהתקדמות הרפואה המודרנית. רופאים רבים מעורבים בתחום של הניסוי הקליני,  בין אם לצורך המחקר הטהור ובין אם כשותפים לתוכניות הפיתוח של מוצרים ניסיוניים – תרופה או אביזר. ניסוי קליני הוא מחקר שיטתי ומבוקר של התערבויות רפואיות בבני אדם, שמטרתו להשיב על שאלות מדעיות ייחודיות, כפי שהוגדרו במטרות ובשיטות המחקר.

בסקירה זו מסוכמים ההבדלים בין רופא-מטפל לרופא-חוקר, ומובאים היתרונות הגלומים בהשתתפות בניסויים קליניים כרופאים-חוקרים.  

אדם דלאל¹, שירה בן ברק², אברהם זלוטוגורסקי³, נעמה קונסטנטיני⁴

¹ענף מיון רפואי ורפואה תעסוקתית, מפקדת קצין הרפואה הראשי, צה"ל, ²מסלול "צמרת", הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ³מחלקת עור, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המרכז לרפואת ספורט, מחלקה אורתופדית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

איזוטרטינואין חולל מהפיכה בטיפול בחטטת (אקנה) עם התחלת הטיפול בו בתחילת שנות ה-80. התרופה פועלת כנגד הגורמים העומדים בבסיס המחלה ומביאה לריפוי בשיעור גבוה מהמטופלים.

בפרשות חולים, מרביתן מהעשור הראשון של הטיפול באיזוטרטינואין, קשרו החוקרים בין הטיפול בתרופה  להתפתחות תמס שריר בכלל ותמס שריר ממאמץ בפרט. סמיכות זו הביאה רופאים להימנע ממתן הטיפול לחולים המבצעים פעילות גופנית או להתנות את הטיפול בתרופה בהפסקת האימון הגופני.

השפעות הלוואי של איזוטרטינואין המשפיעות על מערכת שריר-שלד מגוונות, ועיקרן כאבי שרירים ומיפרקים. עלייה ברמת האנזים קריאטין פוספוקינאזה (CPK) בקרב המטופלים בתרופה היא מימצא שכיח, אשר מסתמן לרוב כעלייה מתונה בערכי האנזים בדם.  HyperCKemia משנית לטיפול אינה מלווה בהכרח בתסמינים בשרירים, אולם גם קיומם של תסמינים אלו אינו מחייב חריגה מערכי ה-CPK התקינים.

התפתחות תמס שריר ממאמץ בזמן טיפול באיזוטרטינואין היא השפעת לוואי נדירה של הטיפול בתרופה. המנגנון העומד בבסיס הסתמנות זו איננו ברור, כמו גם ההשפעה של המישלב בין הטיפול בתרופה וביצוע פעילות גופנית להתפתחות תמס שריר ממאמץ.

בחולים עם תמס שריר ממאמץ בזמן טיפול באיזוטרטינואין, ניתן לאפיין חריגה של האימון הגופני מפעילות גופנית שגרתית כגורם הדק (טריגר) אפשרי. מבין הדיווחים, נמצאו שתי פרשות חולים עם דיווח על הפרשת מיוגלובין בשתן, ולא דווח על אף פרשת חולים עם ירידה בתפקוד הכליות.

על סמך הספרות המדעית הקיימת, אנו סבורים כי אין מניעה מטיפול באיזוטרטינואין גם למטופלים המבצעים פעילות גופנית מאומצת. יש להמליץ למטופלים אלו להימנע מחשיפה לגורמי הדק נוספים לתמס שריר ממאמץ, לרבות חריגה משיגרת האימונים, ולהנחותם לדווח לרופא המטפל במקרה של הופעת תסמינים בשרירים.