תוצאת חיפוש

אבי שמעוני¹, דורית תדהר², דוד ב' גפן³

¹המערך לקרדיולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ²מכבי שירותי בריאות, סניף נתיבות, מחוז דרום, ³המח' לאונקולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

לימפאדמה – הצטברות נוזל עשיר חלבון בגף או בחלק גוף אחר – היא תופעה המתרחשת לאחר ניתוחים שונים, בדרך-כלל לאחר ניתוחים בעקבות סרטן השד. החולים הלוקים בלימפאדמה סובלים מבעיות רפואיות, נפשיות, חברתיות ואסתטיות. שיעור ההיארעות של לימפאדמה לאחר ניתוח בעקבות סרטן שד נע סביב 5%-56% מקרב חולות אלה. בהתחשב בהיארעות שנתית של חולי בסרטן שד, אומדן החולות בלימפאדמה בישראל מידי שנה יכול להגיע עד 1,000 חולות ויותר.

במאמר זה נסקרת הסיפרות המתייחסת לאפידמיולוגיה, פתופיזיולוגיה, גורמי-סיכון, איבחון ושיטות טיפול. בנוסף, נסקר המצב המתייחס ללימפאדמה בישראל. המטרה במאמר סקירה זה היא להעמיק ולשפר את ידע הרופאים ושאר הצוות הרפואי בתופעה זו, אשר ניתנת לטיפול ולמענה הולם, אך פעמים רבות מוזנחת.

בנימין רוטברג, גילה שן, גיל זלצמן

המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעות חרדה של גיל הילדות וההתבגרות הן בעיות שכיחות, המלוות בפגיעה משמעותית בתיפקוד. רוב הילדים אינם מאובחנים ואינם זוכים לטיפול. מהלך המחלה הוא לעיתים קרובות ממושך ומעלה את הסיכון ללקות בתחלואה נוספת כמו דיכאון, צריכת חומרים ממכרים ואף אובדנות. גורמי-הסיכון להפרעות חרדה כוללים גורמים סביבתיים וגנטיים. הטיפולים שנמצאו יעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין. דרוש מחקר נוסף בתחום האיבחון המוקדם של הפרעות אלה ברפואה הראשונית.

עפר נ' גפרית^2,1, אריה ל' שלהב²

¹המח' לאורולוגיה בית-החולים האוניברסיטאי, הדסה עין-כרם, ירושלים, ²אוניברסיטת שיקגו, אילינוי

סרטן ערמונית הוא השאת הממאירה השכיחה ביותר בגברים. שיעור ההיארעות של סרטן זה נמצא במגמת עלייה מראשית שנות התשעים. רק חלק מהגברים המפתחים סרטן ערמונית לוקים בתסמינים של מחלה זו או ימותו כתוצאה ממנה. זיהוי קבוצה זו מהווה אתגר לרפואה המודרנית.

הניתוח לכריתה נרחבת של הערמונית עבר תהליך התפתחות ב-100 השנים האחרונות. שיפור בהבנת האנטומיה של האגן הביא לירידה ניכרת באובדן הדם במהלך ניתוח, ובסיכון לאי-נקיטת השתן ואין-אונות לאחריו.

לאפרוסקופיה לכריתת ערמונית פותחה בסוף שנות התשעים. גישה זו הביאה עמה אפשרות לראות את שדה הניתוח בהגדלה ומזוויות שונות, המאפשרות בתירה מדויקת של הרקמות והשקת שלפוחית-השתן לגדם השופכה תחת בקרת ראייה. בנוסף לכך, יש הקטנה במידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות). אולם הניתוח לכריתה לאפרוסקופית של הערמונית קשה לביצוע גם למנתחים בעלי ניסיון לאפרוסקופי עשיר.

השלב האחרון בפיתוח של ניתוח זה הוא הכנסת מערכות רובוטיות לסיוע בניתוח הלאפרוסקופי. מערכת השליט-נשלט מורכבת מיחידת שליטה, ומזרועות מכאניות הכוללות מצלמה וזרועות עבודה. המנתח זוכה בשדה ראייה תלת-ממדי הדומה מאוד לשדה ראייה בניתוח פתוח ובזרועות מכאניות, המאפשרות ביצוע תנועות עדינות ומדויקות ביותר. דווח בסיפרות על תוצאות ראשוניות מבטיחות של הניתוח בסיוע המערכת הרובוטית, אם כי מעקב ארוך-טווח והשוואה לשיטת הניתוח הפתוח עדיין חסרים. מערכות רובוטיות הוטמעו במהירות רבה בארה"ב, ובשנת 2006 בוצעו כ-40% מהניתוחים לכריתה נרחבת של הערמונית באמצעות המערכת הרובוטית. העתיד צופן בחובו שלל אפשרויות לקידמה נוספת. מנתחי המחר עשויים לזכות באפשרות לבחון מבנים הנמצאים מתחת לפני השטח, על-ידי הטלת תמונות מתוך התהודה המגנטית (MRI) של החולה על-פני תמונת הניתוח המוצגת למנתח.

מרים אינס זיבצנר^2,1, אלזה לבון³, יהושע שמר^2,1

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות. החדשנות הטכנולוגית שיפרה באופן ניכר את איכות-חייהם של המטופלים, האריכה את תוחלת-חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האישפוז וההחלמה, לחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעלייה ביצרנות הנגזרת מהארכת שנות החיים. אך מנגד קיימת הסכמה רחבה, כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות על החלק הארי של העלייה בהוצאות לבריאות  במהלך תקופה זו בישראל ובעולם.

במאמר זה מוצגת סקירה היסטורית של התמורות העיקריות שחלו בשירותי הבריאות בארה"ב ובישראל מתום מלחמת העולם השנייה ועד לסוף המאה העשרים, ואת תרומתן הייחודית והמשמעותית של הטכנולוגיות הרפואיות בקביעת ההיצע והביקוש של שירותי הבריאות. כמו-כן, מפורטים הגורמים אשר בעטיים עלה הצורך לבצע הערכה שיטתית של הטכנולוגיות הרפואיות ולהחליט על ניצולן המושכל, כדי לספק טיפול רפואי מרבי במגבלות התקציב.

אלברט גרינשפון, אלן רובינוב

האגף לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, הדסה עין-כרם, ירושלים

י' ע', בת 75 שנה, סופרת וחוקרת, מתגוררת בביתה עם בעלה, ועד לפני חודשיים ניהלה חיי רוח וחברה עשירים. מאז החלה החמרה קוגניטיבית במצבה עם אירועי בילבול ושיכחה. היא נמצאה מחוסרת הכרה בביתה, הונשמה על ידי צוות מד"א והועברה לבית-חולים. בטומוגרפיה מחשבית של המוח נמצאה עדות לתהליך החשוד כאוטם ורטברו-בזילרי. בני-משפחתה הדואגים ביקשו להעניק לה את הטיפול הרפואי המיטיבי ודרשו לאשפזה ביחידה לטיפול נמרץ. הצוות התורן ביחידה לא נענה לבקשתם, כיוון שסבר שחומרת המחלה וגילה של י' ע' אינם מצדיקים אישפוז ביחידה. בנוסף, היענות לבקשת המשפחה הייתה כרוכה בהעדפת י' ע' על-פני חולה במצב קשה שטרם מיצה את מלוא היתרונות של היחידה ופינוי חולה זה למחלקת אישפוז. החולה אושפזה במחלקה פנימית, התעוררה, והחלה לנשום בכוחות עצמה ולתקשר עם בני משפחתה.

נורית ניראל¹, רונית מצליח¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. מחקר זה נועד לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו בעדויות לוועדת אמוראי [1] ובריאיונות מקדימים שערכנו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית.

המטרות היו לאבחן את הסיבות למצוקה ולזהות פיתרונות אפשריים. לשם כך בוצע ניתוח איכותני של עדויות בכתב ונערכו ריאיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, מנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית, וראשי איגודים מדעיים מחו"ל. נמצא, כי ניתן לזהות שלושה סוגי גורמים למצוקה: כאלה הקשורים למערכת הבריאות ולסביבה שבה היא פועלת; כאלה הקשורים לאירגון בתי-החולים בישראל ולאופן ניהולם; וכאלה הנובעים ממאפייני המקצוע הרפואי המוגדר. בהתאם לכך, ניתן לסווג את הפיתרונות שהוצאו בישראל ובחו"ל בשלוש רמות אלה: ברמה הכלל-המערכתית (לדוגמה, שינויים בתקינת כוח-האדם של הרופאים, במבנה ובתכנים של הוראת המתמחים); ברמת בית-החולים (לדוגמה, העסקת כוח עזר להקלת נטל העבודה המנהלית מהרופאים); וברמת המקצוע הרפואי המוגדר (לדוגמה, העלאת האטרקטיביות של המקצוע והכשרת מומחים מסוג חדש, כגון Acute care surgeons). לסיכום, איתור הגורמים למצוקה של מקצוע רפואי מהווה צעד ראשון למציאת הדרכים להתמודדות עמה. המימצאים שהוצגו מצדיקים מחקר מקיף בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.

רון גרינברג¹, רפאל איטח¹, רועי דקל²

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עצירות מהווה תלונה שכיחה במדינות המערב; ההערכה היא כי 20% מהאוכלוסייה הכללית לוקה בעצירות. בעיה זו שכיחה יותר במבוגרים, ודווח על עלייה בשכיחות מגיל 65 שנה. Higgins ו- Johansonוחב' [1] דיווחו על יחס גברים לעומת נשים של 2.2:1. עצירות מוגדרת כראשונית כאשר הבעיה נובעת מזמן מעבר ממושך של הצואה לאורך הכרכשת (Colonic inertia) או עקב הפרעה בהתרוקנות החלחולת, עם זמן מעבר תקין לאורך הכרכשת. עצירות משנית זו מלווה במצבים רפואיים שונים, כגון תת-תריסיות, טיפול בתרופות, סוכרת, פרקינסון ועוד. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת התהליכים הפיזיולוגיים והפתופיזיולוגיים הגורמים להליך צאייה תקין ולא תקין. תהליכים אלו כוללים זמן מעבר תקין בכרכשת, תחושה תקינה של צורך בצאייה, ויצירת הכוח הדרוש להתרוקנות בחלחולת ובתעלת פי-הטבעת בשילוב עם פעילות סינכרונית של שרירי ריצפת האגן והרפיית הסוגרים. הפרעה באחד מהמנגנונים הללו יכולה לגרום לעצירות. תיסמונת חסימת הצאייה (Obstructed defecation syndrome) נגרמת לרוב כתוצאה מהפרעה בפעילותם התקינה של שרירי ריצפת האגן או מהפרעה אנטומית בין אברי האגן הגורמת להפרעה בהתרוקנות החלחולת. זוהי תופעה נפוצה, אשר שכיחותה באוכלוסייה הבוגרת מוערכת בכ-7% ומהווה עד כשליש מסך כל הלוקים בעצירות. מכיוון שכיום ניתן להציע ניתוחים ייחודיים כפיתרון לרבים מחולים אלו, נודעת חשיבות גדולה לכך שאנו כרופאים נזהה בדיוק המיטבי את הגורם המדויק לעצירות. במאמר זה נסקרים ההגדרות, התסמינים, המנגנונים הגורמים לתיסמונת, ואפשרויות האיבחון והטיפול בתיסמונת חסימת הצאייה.

סעיד אבו זיד, עודד מזור, יהושע צרפין

מח' ילדים, מרכז רפואי ברוך פדה, בית-חולים פוריה

במאמר זה מדווח על ילוד בן 10 ימים, שלקה בדלקת חדה של בלוטת הרוק בתת-לסת (Submandibular sialadenitis). המחלה אובחנה בשלב מוקדם והותחל טיפול אנטיביוטי מהיר, ללא צורך בניתוח. במעקב ארוך-טווח ניצפתה החלמה מלאה. בסקירת סיפרות בנושא מדווח על האטיולוגיות השכיחות והטיפול המומלץ לדלקת בלוטות הרוק בתת-לסת.

שמחה קימיאגרוב, שלום לבנקרון, ענת שבי

המרכז הגריאטרי ציבורי גיל-עד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מנתוני הסיפרות הרפואית עולה, כי קיים פער בין ציפיות הרופאים מהזנה מלאכותית בצינור על-ידי פיום קיבה (PEG) בקרב קשישים עם שיטיון מתקדם לבין תוצאות טיפול זה בפועל. על-סמך ניתוח המידע הרפואי של 90 תושבי מוסד לגריאטריה גיל-עד שעברו פיום קיבה (PEG), העלינו את הסיבות שהובילו לפיום קיבה, שיעור הסיבוכים וההישרדות לאחר הפעולה, שינויים בשיעור התחלואה ובמצב התזונה, וגורמי-הסיכון הכרוכים בביצוע פיום קיבה. בעבודה רטרוספקטיבית זו נערכה השוואה בין תוצאות טיפול באמצעות הזנה מלאכותית צינורית דרך PEG בזמן מעקב שונה, כולל מצב תזונה, בדיקות מעבדה, שכיחות סיבוכים, תמותה ואורך החיים.נכללו במחקר 90 תושבים עם שיטיון מתקדם (61 נשים ו-29 גברים) שעברו פיום קיבה (PEG) עקב הפרעות אכילה. גיל ממוצע של הנבדקים הוא 0.8-/+85.7 שנה – רובם (62.0%) בני 85-98 שנה. הפרעות בליעה אובחנו ב-58 וסירוב אכילה ב-36. שיעור החולים עם שיאופים (אספירציות) ודלקות ריאה טרם פיום הקיבה היה 63.3% בכל תקופת מעקב. הפרעות אכילה לוו בירידה במשקל הגוף, ברמת חלבונים נמוכה בנסיוב ובסימני התייבשות קלה לפני פיום קיבה. בשבעים-ושלושה קשישים בוצע פיום הקיבה באופן אמבולטורי ורק ב-17 במהלך אישפוז בבית-חולים. לא היו סיבוכים או מקרי פטירה תוך הפעולה עצמה. לאחר פיום הקיבה נמצאו ב-56 (62.2%) קשישים 108 סיבוכים ומחלות. שיעור החולים עם דלקת ריאות ירד ל- 38.7% וזו הייתה הסיבה העיקרית לתמותה. שישים-וחמישה מתוך 90 התושבים נפטרו בזמן המעקב (92 חודשים). פטירה מוקדמת (תוך חודש ראשון לאחר הפעולה) הייתה 14.4%. שיעור ההישרדות מעל שנה היה 54.4%. הפרעות אכילה בקרב קשישים הלוקים בשיטיון מתקדם מתבטאות בצורת הפרעות בליעה, סרבנות אכילה או שילוב ביניהן. שכיחות שיאופים גבוהה בקרב חולים אלו מחייבת טיפול, ואחת האפשרויות היא הזנה מלאכותית בצינור. בטיפול זה מצאנו שיעור הישרדות מעל שנה של 54.4% מהנבדקים לאחר הפעולה, ירידה בשיעור הלוקים בשיאופים ל-38.7% וממוצע אורך חיים של כ-19 חודשים.

יפעת עבדי קורק¹, יהושע שמר<sup>1,2

1</sup>המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר. ²הפקולטה לרפואה סקאלר, אוניברסיטת תל-אביב

מערכת בריאות לאומית חייבת להבטיח את שירותיה לכל מיגזרי האוכלוסייה בצורה יעילה, שיוויונית, באיכות גבוהה, נגישה ולשביעות רצון האזרחים. ההתפתחות המדהימה והמואצת של טכנולוגיות ברפואה, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, הגבירו את התשומות של מערכות הבריאות במדינות המערב. הפער בין הביקוש הגואה לשירותי בריאות לבין מיגבלת המקורות התקציביים, מאפיין את רוב מערכות הבריאות בעולם וגם בישראל. מכאן עולה הצורך בהצבת קדימויות ברפואה ועדיפויות (קיצוב), ובהערכה מושכלת של טכנולוגיות ברפואה.

חמוטל גור¹, אשר שלמון², נועה סילבצקי¹, דוד גרוס¹

¹השירות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, ²האגף הפנימי והמחלקה לאונקולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי של הדסה, עין כרם, ירושלים

סרטן קליפת הטוחה (סק”ה)1 הוא שאת נדירה עם פרוגנוזה גרועה בדרך-כלל. בשישים אחוזים מהחולים לערך מתבטאת המחלה בהפרשת-יתר של הורמוני בלוטת הטוחה (ב"ה)2, והפרשת-יתר של קורטיזול (תיסמונת קושינג) היא ההפרעה ההורמונית השכיחה בשאת זו. יתר השאתות מתגלות לאחר בדיקת דימות בעקבות תלונות לא סגוליות ככאבי-בטן ובחילות.

בהיעדר גרורות מרוחקות, ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים אלה. טיפול בתרופות ניתן בחולים עם שאת מפושטת מקומית, גרורות מרוחקות, שאת שלא ניתן לכרות בניתוח, או שאת שנכרתה בחלקה בניתוח. תרופת הבחירה היא מיטוטאן (Mitotane) יחד עם כימותרפיה. המטרה בטיפול בתרופות היא שליטה בהפרשת-יתר של ההורמונים על-ידי תאי השאת והשגת נסיגה חלקית או מלאה של השאת. קיימת שונות גדולה בין החולים במהלך המחלה: חלק מהחולים עם מחלה משלחת גרורות שורדים מעל עשור, ואילו אחרים נפטרים תוך מספר חודשים ממחלה מתקדמת-דוהרת שאינה מגיבה לטיפול בתרופות. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-פי שלב השאת בעת האיבחון ומידת נתיחות השאת.

ליאור שפיר, גיל זלצמן

חטיבת הילדים והנוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה דו-קוטבית (הד"ק)¹ בילדים ונוער היא הפרעה מוכרת ומבוססת, אולם עדיין קיימים חילוקי דעות לגבי המאפיינים המרכזיים של ההפרעה. חסר מידע אמין לגבי השכיחות וההיארעות של ההפרעה בגיל זה, אך ידוע על התקפים נשנים יחד עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית ופסיכו-חברתית. קיימת נטייה גנטית להד"ק. במחקרי דימות של המוח נמצאו פתולוגיות באזורים מסוימים, אך מימצאים אלו אינם סגוליים להד"ק. הטיפול היעיל כולל שילוב תרופות יחד עם פסיכותרפיות שונות, כולל גישות חינוכיות. לאחרונה מדווחת תיסמונת של הפרעה קשה בוויסות מצב-הרוח בילדים העלולה להתפתח גם להד"ק.

תמר גוטסמן-יקותיאלי, ירדנה זיגמן-איגרא

היחידות למחלות זיהומיות במרכז הרפואי אדית וולפסון ובמרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחר עשרות שנים שבהן היה טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב חלק מובן מאליו מהעשייה הרפואית, החלו  להתעורר ספקות שגברו והלכו בעשור האחרון. מאחר שאין ביסוס במחקר להנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ”ל) ולתועלת מהטיפול האנטיביוטי המונע, נבחנו הנחות היסוד שעליהן נשענו ההמלצות המקוריות. התברר, כי חלקם של טיפולי שיניים בגרימת דזפ”ל זעום, שנודעת חשיבות גדולה הרבה יותר לבקטרמיות הנגרמות כתוצאה מפעולות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים וכדו', ושיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת דזפ”ל מוטלת בספק. עם התובנות הללו ועם הרצון להפחית ככל האפשר את הטיפול באנטיביוטיקה, יצא האיגוד האמריקאי למחלות לב בהנחיות חדשות ומהפכניות למתן טיפול אנטיביוטי למניעת דזפ”ל. החידושים העיקריים בהנחיות הם כדלקמן: 1) שימת דגש על שמירה מוקפדת על בריאות הפה והשיניים בחולים בסיכון לדזפ”ל, על-מנת להפחית ככל האפשר את אירועי הבקטרמיה היומיומיים ככלי החשוב ביותר למניעת דזפ”ל; 2)  ביטול ההנחיות למתן טיפול מונע בפעולות חודרניות בשיניים לחולים בסיכון בינוני וייחודן לחולים בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד; 3) ביטול הצורך בטיפול מונע דזפ”ל בפעולות חודרניות בדרכי-העיכול, השתן והמין לכל סוגי החולים בסיכון. יש לשער כי מהפך זה יגרור ויכוח מעל דפי העיתונות הרפואית. אולם חשוב מזה, בניגוד לעבר, ההנחיות  החדשות מאפשרות מבחינה אתית לבצע מחקרים אקראיים, כפולי-סמיות מול אינבו, אשר בעקבותיהם ניתן יהיה לראשונה לאשש או לדחות את הצורך במתן טיפול מונע.

זאב שנקמן, חיים ברקנשטט

המח' לאישפוז יום כירורגי והרדמה ג', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

* הנושא הוצג בהרצאה ובתקציר בכנס השנתי של האגודה הישראלית לכאב, 10-8 בנובמבר 2006, ירושלים.

דחק סב-ניתוחי מאופיין בעלייה בהפרשת הורמונים מבלוטת יותרת-המוח ובשיפעול מערכת העצבים הסימפתטית, ונמצא במיתאם עם שינויים בריכוזי הורמונים ומטבוליטים בדם. השלכות קשות של דחק סב-ניתוחי כוללות תחלואה, מאזן חלבונים שלילי ותמותה. למרות שכאב ודחק סב-ניתוחיים נחשבים לעיתים קרובות שווים, נראה שכאב אינו הגורם היחידי לדחק. גורמים אחרים כוללים דמם, אתר הניתוח, טראומה שטחית ועמוקה לרקמות, משך הניתוח, תת-חום, זיהום, פגות וגורמים הקשורים לניתוח לב. מינונים מספיקים של אופיואידים רבי-עוצמה במתן לתוך-הווריד יכולים להקטין את מידת הדחק, והם עדיפים על-פני מורפין. אולם תוספת אילחוש אזורי או אף מקומי להרדמה כללית מדכאת טוב יותר דחק מאשר הרדמה כללית בלבד עם אופיואידים מערכתיים. הוספת חומרי אילחוש מקומי, אם במתן מקומי ואם במתן על-קשיתי, מקטינה את תגובת הדחק באופן יעיל יותר מאשר אופיואידים במתן לתוך-הווריד או במתן על-קשיתי. ניטור המודינמי אינו מספיק להערכת איכות הטיפול בכאב או מידת הדחק. מדידת ריכוז גלוקוזה בדם היא בדיקת המעבדה הזמינה ביותר להערכה של עוצמת הדחק בניתוחים שאינם ניתוחי לב או בשלב שלפני החיבור למכונת לב-ריאה. ריכוז הגלוקוזה בדם עולה כששיכוך הכאב והקטנת הדחק אינם מספיקים. המדידה קלה לביצוע והטיפול ניתן כמעט מיידית. גישה זו, המותאמת פרטנית לכל חולה, עם היזון-חוזר בזמן אמת, עדיפה בהרבה על-פני מתן אופיואידים במינון גבוה מלכתחילה או מתן מינון נמוך מדי.

ענאן עבאסי, חנא גרזוזי

מח' עיניים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

במאמר זה נדונה ההיסטוריה של רפואת העיניים במזרח התיכון, עתיר התרבויות והאירועים, במהלך תקופה המשתרעת מימי חמורבי ועד המאה העשרים. אין מידע רב אודות רפואת העיניים באזורנו מימי קדם, אך השתדלנו להביא לידיכם את המרב שאפשר. בנוסף, התייחסנו לתקופת הזוהר של הרפואה הערבית והמוסלמית באזורנו בימי-הביניים, עם התמקדות ברפואת עיניים. הרפואה הערבית בימי-הביניים בין המאות ה-8 ועד ה-13 שימרה את הרפואה היוונית, ואף הוסיפה עליה מספר רב של עבודות מקוריות והמצאות ראויות לציון. במאמר זה נגענו בקצרה בקורות חיי הרופאים האחראים לבניית תקופת הזוהר של הרפואה הערבית והמוסלמית בכלל ושל רפואת העיניים בפרט. מדעני המערב נחשפו לתורתם, ספריהם ותרגומיהם של רופאים דגולים אלו בשתי דרכים עיקריות: על-ידי הכובשים הצלבנים בעת מסעות הצלב בארץ הקודש ועל-ידי משלחות תלמידים מהמערב לבתי-ספר באנדלוסיה. חשיפה זו הניחה במרוצת השנים אבן יסוד לתקופת הזוהר של רפואת העיניים באירופה. לבסוף, מובאת במאמר התקופה המודרנית, שבה החלה הרפואה בכלל ורפואת העיניים בפרט לתפוס תאוצה משמעותית באירופה, כאשר במקביל התפתחו במזרח התיכון ניצני רפואת העיניים המודרנית.