תוצאת חיפוש

בדצמבר 2014 המראנו בעלי ואני לשישה חודשים באוגנדה. נסענו על מנת להתנדב בבית החולים המחוזי של מחוז קיבוגה, מן הדלים שבמחוזותיה של המדינה מוכת עוני זו, מחוז שבו למעלה מ-60% מהאוכלוסייה מתקיימת על פחות מדולר ועשרים וחמישה סנטים ליום, ובו תוחלת החיים הממוצעת עומדת על 46.7 שנים (שהן 9.1 שנים פחות מהממוצע הלאומי במדינה). בית החולים המחוזי של קיבוגה משרת את 300,000 תושבי המחוז, מהם 20,000 מתגוררים בבירת המחוז, ואילו השאר הם בעיקר עובדי אדמה המתגוררים בכפרים קטנים ברחבי המחוז, אשר הגישה אליהם מוגבלת ותלוית מזג אוויר.

בית החולים מכיל 120 מיטות המסווגות לארבע מחלקות (נשים, גברים, ילדים ויולדות), ומאויש בשגרה על ידי רופא תורן מקומי בודד, אשר (אם הוא נוכח) נדרש בעיקר לביצוע ניתוחי חירום של חיתוך הדופן. כך יוצא שרובם המכריע של המטופלים המאושפזים אינם נבדקים כלל על ידי רופא במהלך אשפוזם. בית החולים עובד ללא מים זורמים ובהיעדר אספקת החשמל אמינה.

הצוות הסיעודי, שחלקו הארי עובד ללא הכשרה מספקת, מצוי תמיד בתת איוש משווע, ואמצעים רבים הנדרשים לשהות החולה באשפוז (החל במצעים וסיר לילה וכלה בחלק ניכר מהתרופות) אינם מסופקים על ידי בית החולים. אפשר כי נכון היה להמשיך ולמנות נתונים מערערים על מערכת הבריאות בקיבוגה (כמו העובדה שתמותת הפעוטות במחוז עומדת על 15%, או שכמעט 10% אחוזים מתושבי המחוז חולים בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש – AIDS). יחד עם זאת, הנתונים היבשים מרשימים פחות מסיפוריהם של האנשים שפגשנו.

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

ענת שיימן אלעזרי¹ , עמי בן ארצי²

¹מחלקה פנימית הר הצופים, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²המחלקה לרימטולוגיה, אוניברסיטת לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

הקדמה: סקירת על שמע (Ultrasound) של המיפרקים היא בדיקה ההולכת ותופסת מקום חשוב בהערכת העוצמה של דלקת קרום המיפרק (Synovitis). סיגנל דופלר – Power Doppler (PD) משמש לזיהוי שגשוג כלי דם קטנים בתוך המיפרק המעיד על דלקת.

מטרות: מדידת שכיחות ועוצמת סיגנל דופלר בתוך מיפרקי כף היד בחולי סקלרודרמה .

שיטות מחקר: עשרה חולי סקלרודרמה עברו סקירת על שמע של כף היד השולטנית (דומיננטית). סיגנל דופלר נמדד בשורש כף היד, MCPS ובמיפרקים הבין גליליים הקריבנים באצבע השנייה עד החמישית. נאסף מידע קליני על החולים: משך מחלה, מידת נרחבות המחלה (מפושטת או מוגבלת) ודרגת עירוב העור. הנתונים נלקחו ממחקר אחר שנערך ב-UCLA לתיקוף על שמע בחולי סקלרודרמה.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 51.7 שנים. שיעור של 70% מהנכללים במחקר היו נשים. הוכללו במחקר 212 מיפרקים. בקרב 30% מהנכללים נמצא סיגנל דופלר חיובי, שהיה לרוב בעוצמה נמוכה. בקרב 3.3% מהמיפרקים נמצא סיגנל דופלר חיובי.

דיון: עוצמת סיגנל דופלר, המבטאת את עוצמת הדלקת במיפרקים, הייתה נמוכה בחולי סקלרודרמה, ושכיחות הסיגנל הייתה נמוכה.  

עידו שטהל, אייל גנסין, ניר הוס, פבל קוטלרסקי, דורון נורמן, בצלאל פסקין

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

מחלת מיפרקים ניוונית (Osteoarthritis) מאופיינת בכאב, נוקשות והגבלה בתנועות, והיא אחת הסיבות השכיחות ביותר למוגבלות בתפקוד ולירידה באיכות החיים. המחלה פוגעת בכ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת ובכ-50% מהמבוגרים מעל גיל 65 שנים, ושכיחותה צפויה לעלות עם העלייה בתוחלת החיים במדינות המערב. קיים מגוון רחב של טיפולים בשלבים מוקדמים של המחלה המאפשרים לדחות את החלפת המיפרק, המהווה פתרון קצה במחלה מתקדמת.

כיום, כאשר הטיפול נקבע על סמך רפואה מבוססת ראיות (Evidence based medicine), נודעת חשיבות רבה לאיכות המחקרים הנערכים ולמידע המתקבל ממטה אנליזות, כדי לאפשר קבלת החלטה מודעת ומושכלת של הרופא והמטופל כאחד.

מבין הטיפולים השמרניים שנמצאו יעילים על פי מטה אנליזות, פעילות גופנית מכל סוג מביאה לשיפור בתפקוד ובאיכות חיי המטופל. יעילותם של תוספי מזון המכילים כונדרואיטין דומה לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ומלווה בפחות השפעות לוואי. מסקנות דומות התקבלו גם לגבי הזרקה לתוך המיפרק של חומצה היאלרונית. הזרקה לתוך המיפרק של פלסמה מעושרת בתאים (PRP) יעילה יותר מחומצה היאלרונית.

לא נמצא יתרון לניתוח ארתרוסקופי במחלה ניוונית של הברך בהשוואה למגוון טיפולים השמרניים, גם כאשר קיים קרע תסמיני בסהרון, וזאת לצד הסיכונים האפשריים לאחר פעולה פולשנית זו.לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ואופיאטים יעילות חלקית המלווה בשכיחות גבוהה של השפעות לוואי. על כן יש לצמצם את הטיפול בהם, בעיקר באוכלוסיית המבוגרים והקשישים, ולבחון חלופות בטוחות יותר לטיפול בתסמיני המחלה.

משה שילר¹, ולדימיר גנס², גאנם קאסם¹, ויסאם סבית¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי לגליל, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, ²קופת חולים לאומית

מבוא: היחסים הנרקמים בין הרופאים המטפלים ובין המטופלים הם מורכבים מאוד.עיקרון הסכמה מדעת הופך את המטופל לבעל אוטונומיה משלו. על הרופא להסביר לחולה לפי מיטב יכולתו את מצבו, דרכי הטיפול, החלופות השונות העומדות בפניו, יתרונות וחסרונות של כל אחת מהן, ולאפשר לו לבחור ביניהן. אולם עיקרון זה מערים קשיים ומעורר שאלות. יחס שונה של מטופלים כלפי מערכות הבריאות נובע משוני תרבותי בחברות השונות ובנוי מקשרי גומלין מורכבים בין החולה-המטפל והרקע התרבותי של כל חולה. הסכמה מדעת לטיפול רפואי מעוגנת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 והתפתחה במקביל להתפתחות המשפטית של ההכרה בזכויות האדם והזכות לאוטונומיה על גופו.

שיטות מחקר: רואיינו 400 מטופלים אמבולטוריים, נבדקו משתנים דמוגרפיים, חברתיים-כלכליים, רמת הדתיות של המטופלים, ורצונות והעדפות המטופלים בנושא מתן הסברים לפני החתמה מדעת על טופס ההסכמה לביצוע פעולה אנדוסקופית. נבדקו הקשרים בין המדדים והפריטים השונים ובין המשתנים הסוציו-דמוגרפיים בקבוצות השונות.

תוצאות: מרבית המטופלים היו ברמת דתיות נמוכה ובינונית, ובעלי השכלה יסודית או תיכונית והשתייכו לעשירונים נמוכים ברמת הכנסה. כמעט כל המטופלים מצאו חשיבות רבה ורבה מאוד ליחס הרופאים והצוות, להסברים לפני ואחרי הפעולה ולמיומנות הטכנית של הרופאים. בפילוח עמדות לפי משתנים ביקשו יותר מידע – משכילים, יהודים שארץ מגוריהם ישראל לעומת חבר העמים, ישראלים יהודים בהשוואה לערבים ילידי ישראל, בעלי רמת דתיות נמוכה יותר ומטופלים בעשירונים גבוהים יותר של הכנסה.

מסקנות: הרופאים מחויבים בהתאם לחוק למסור מידע למטופלים, כולל על סיבוכים וסיכונים על מנת שיוכלו לבחור ולהחליט מה הטיפול המועדף בעיניהם מתוך הסכמה מדעת. חוסר גילוי יפגע בחובה לשמירת האוטונומיה של המטופלים. הגיון אינו הגורם היחיד הקובע בתהליך קבלת ההחלטות של מטופלים, וגישתם כלפי סיכונים מושפעת מגורמים נוספים: תרבותיים,דתיים וחברתיים-כלכליים. יש לפתח גישה פרטנית ולהתאים את ההסברים למטופל, תוך התחשבות בערכיו ומבלי לפגוע באוטונומיה שלו.

מונה שחאדה^1,2*, מוטי בן-שבת^1,3*, ז'אנה ליבשיץ⁴, עילם פלצור¹

¹מעבדת המחקר על שם אלישר ²והמכון לפתולוגיה וציטולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

*כל אחד מהמחברים הנ"ל תרמו תרומה שווה למאמר.

מחבר מכותב:  עילם פלצור

מעבדת המחקר על שם אלישר

המרכז הרפואי לגליל, ת.ד. 21 נהרייה, 22100

הקדמה: חבלות ראש מהוות את הסיבה העיקרית לשיעור תמותה גבוה ולנכות חמורה בקרב צעירים. חבלות ראש מאופיינות בנזק ראשוני הנגרם בעת החבלה כתוצאה מפגיעה מכאנית בגולגולת ונזק שניוני, שהוא סדרה של תהליכים מולקולתיים המתפתחים לאורך זמן לאחר החבלה. תאי המוח מגיבים לחבלה בשינוי הביטוי של גנים וחלבונים. שינויים אפיגנטיים מהווים תהליכי מפתח בבקרה על שעתוק גנים וכפי הנראה משתתפים בבקרה של התהליכים המולקולתיים בעקבות חבלת ראש, אולם אופן פעולתו של מנגנון זה אינו ברור.

מטרות: לבדוק האם קיימים שינויים בביטוי הפקטורים האפיגנטיים היסטון אצטיל טרנספראזה 1 והיסטון דה-אצטילאזה 2 במקביל לתהליכי מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) המתרחשים במהלך הנזק השניוני של חבלת ראש.

שיטות מחקר: השתמשנו במודל חבלת ראש מפושטת בחולדה. 72 שעות לאחר החבלה החיות הוקרבו והמוחות הוצאו, ובוצעו צביעות של חתכים עם נוגדנים כנגד קספאזה 3 פעילה, היסטון אצטיל טרנספראזה 1 והיסטון דה-אצטילאזה 2. ערכנו השוואה של הצביעות הללו בקורטקס הפגוע לעומת הקורטקס התקין באותה חיה.

תוצאות: בקורטקס הפגוע חלה עלייה במספר התאים שנצבעו כנגד קספאזה 3 פעילה לעומת הקורטקס התקין. חלה עלייה בביטוי של היסטון אצטיל טרנספראזה 1 לעומת ירידה בביטוי של היסטון דה-אצטילאזה 2 בקורטקס הפגוע לעומת הקורטקס התקין.

מסקנות: בעקבות חבלת ראש חלים שינויים בביטוי של גורמים אפיגנטיים במקביל לעלייה במוות תאי מתוכנת. המיטוכונדריה המשתתפת בתהליך מוות תאי מתוכנת זה מהווה מטרה לבקרה אפיגנטית מחד גיסא ומשפיעה על שינויים אפיגנטיים מאידך גיסא.

דיון וסיכום: מחקר זה מוסיף נדבך נוסף בהבנה של השינויים האפיגנטיים בעקבות חבלת ראש. כדי לפתח תרופות וטיפולים לחבלות ראש, יש להעמיק את המחקר על קשרי הגומלין שבין פעילות מיטוכונדרית ובקרה אפיגנטית.

אירית בן אהרון^1,5, שפרה אש^2,5, אבי בן הרוש^3,5, גלי פרל¹, גליה אורון^3,5, חיים פנקס^3,5, נפתלי פרויד^4,5, דרגן קרברושיץ^4,5, רונית אביר^3,5, אונית ספיר^3,5, ארנון ויז'ניצר^3,5, ברוך ברנר^1,5, יצחק יניב^2,5, סלומון שטמר^1,5, בני פיש^3,5

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²המערך להמטולוגיה-אונקולוגיה ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ³היחידה להפריה חוץ-גופית ופוריות, בית החולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴המחלקה לכירורגיה ילדים ונוער, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שיעור המחלימים מסרטן עולה בעשור האחרון הודות לשיפור בטכנולוגיות האבחון והטיפול. לפיכך, סוגיות כגון פוריות לאחר הטיפול האונקולוגי מקבלות משנה תוקף בחולים צעירים. הדיסציפלינה החדשה הקרויה "אונקופרטיליטי", מהווה מימשק בין תחום האונקולוגיה לתחום הפוריות בהיבט הקליני ובהיבט המחקר.

שיטות: במאמר זה, אנו מדווחים על תוכנית רבת-צוותים ייעודית לשימור פוריות בחולי סרטן פדיאטריים ובוגרים צעירים, המהווה גם נדבך למחקר פרוספקטיבי אורכי של תוצאי פוריות באוכלוסיה זו.

תוצאות: מנתוני פעילות התוכנית עולה כי שיעורי הפניית החולים לשימור פוריות עלו משמעותית, בייחוד של חולים שלא נחשפו לכימותרפיה. בשלוש השנים הראשונות לפעילות התוכנית הופנו אליה 235 חולים.

מסקנות: תוכנית רבת-צוותים ייעודית, המהווה ממשק פעיל בין מומחים מדיסציפלינות שונות, מעבדה מיומנת והליך הפנייה וטיפול במסגרת זמן מצומצמת, מביאה לתועלת מרבית הבאה לידי ביטוי בשיעורי שימור פוריות גבוהים יותר.

ליאור כהן^3,2,1, נעמה אורנשטיין^1,3, מוניקה וייס-הובשמן^1,2,3, לילי בזק¹, בלה דוידוב¹, אייל ריינשטיין⁸ , שי צור⁶, דורון בהר⁷, פולה סמירין-יוסף^4,5, מלי שלמון-דבון⁵, עמית גרוס¹, מרדכי שוחט^1,2, לינה באסל ^1,2,3,4

¹המכון לגנטיקה רפאל רקאנטי, מרכז רפואי רבין- מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לגנטיקה קלינית ילדים, בית חולים שניידר לילדים, פתח תקווה, ⁴המכון למחקר רפואי פלזנשטיין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המעבדה לביו אינפורמטיקה גנומית, המחלקה לביולוגיה מולקולארית, אוניברסיטת אריאל בשומרון, אריאל, ⁶המעבדה לביולוגיה מולקולארית, קמפוס רמב"ם, חיפה, ⁷המכון לגנטיקה רפואית, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ⁸מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

גילוי נאות: ד"ר דורון מהר מכהן כרופא הראשי של חברת Gene by Gene. לשאר המחברים אין קשר מסחרי לנושא המאמר.

הקדמה: ריצוף כלל אקסומי (WES) מהווה שיטה המאפשרת לרצף במקביל ובמהירות גבוהה יחסית כ-20,000 גנים, לאיתור שינויים גנטיים העלולים להיות קשורים במצבי חולי. במאמר זה מסוכמות תוצאות הריצוף האקסומי של דנ"א ממטופלים לא מאובחנים שהופנו למכון הגנטי במרכז הרפואי רבין בשל חשד למחלה גנטית.

שיטות: הפקת דנ"א בשיטות מקובלות, העשרת חלקים מקודדים בגנום (אקסונים) באמצעות ערכה Nextera Rapid Capture Expanded Exome, וריצוף באמצעות מכשיר HiSeq 2500 של חברת Illumina. סינון ובחירת שינויים גנטיים נדירים באמצעות אנליזה ביו-אינפורמטית, אימות בשיטת סנגר ובדיקת הפרדה (סגרגציה) בבני משפחה.

תוצאות: בקרב 39 מטופלים שהופנו בחשד למחלה מונוגנית לא ידועה בוצעה בדיקת ריצוף אקסומי. הנבדקים הופנו בשל סימנים קליניים מגוונים, כאשר ב-80% מהם הסימנים העיקריים היו נירולוגיים. בקרב 51.3% (20/39) מהמטופלים נתקבלה תוצאה חיובית – קבלת שינוי גנטי שנראה כי הוא מסביר בסבירות גבוהה את הסימנים הקליניים. בקרב 28% מהחולים התגלה שינוי בגן ידוע שדווח עליו בעבר כי הוא גורם למחלה, וב-23% מהמטופלים התגלה שינוי בגן חדש שלא תואר בעבר כי הוא קשור לפנוטיפ. מתוך 20 המקרים שפוענחו ב-12 מטופלים – התגלתה צורת תורשה אוטוזומית רצסיבית, ב-7 מטופלים – תורשה אוטוזומית שולטנית (דומיננטית) ובנבדק אחד – תורשה בתאחיזה ל- X.

מסקנה: עבור למעלה ממחצית מהמטופלים שהופנו אלינו לריצוף אקסומי בחשד למחלה גנטית, נעשה אבחון מולקולארי. תוצאה זו מוכיחה כי WES היא שיטת אבחון יעילה לאיתור הגורם הגנטי בקרב חולים עם חשד למחלה מונוגנית ללא אבחנה שנקבעה. פרט לאבחנה שנקבעה, שיש בה לעיתים הקלה רבה למטופל ובני משפחתו, למציאת הבסיס המולקולארי יש תרומה רבה: קביעת אבחנה מולקולארית יכולה לחסוך המשך בירור רפואי, לאפשר להעריך את סיכון ההישנות במשפחה, לבצע אבחון טרום לידה ולהתאים את המעקבים והטיפול לחולה.

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.

מיכל בנקלר, אורי שולמן, יואב אברהמי, דוד מנדס, יואב ארוש, רון פישל, עמוס לויאב, דנה אגוזי

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה: זיהום פצע עמוק בעצם בית החזה (סטרנום) הוא סיבוך הרסני ומסכן חיים לאחר ניתוחים לתיקון או החלפת מסתם לב ומעקף שתל כלילי. בעוד ששכיחות זיהום פצע ניתוח נקי היא 2% בקירוב, השכיחות של זיהום פצע בעצם בית החזה גבוהה יותר בקרב חולי לב, לנוכח התחלואה שבה הם לוקים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ידע זה הוא משאב יקר בכל הקשור לטיפול האנטיביוטי המיטבי בחולים עם זיהום עמוק בעצם בית החזה, בעיקר בהתייחס למשך הטיפול הנדרש, זאת מאחר שהטיפול המיטבי טרם הוגדר, וחרף פעילותו המאומצת של המערך למניעת זיהומים נותרה שכיחותו יציבה.

מטרות: מחקר זה מתרכז באיסוף נתונים מיקרוביולוגיים בפצעים עמוקים בעצם בית החזה, על מנת להתוות טיפול אנטיביוטי מוקדם ומכוון.

שיטות: ניתוח (אנליזה) רטרוספקטיבי נערך במרכז הרפואי קפלן במהלך חמש השנים האחרונות (2014-2009) בקרב 48 מטופלים שפיתחו זיהום עמוק בעצם בית החזה, ועברו ניתוח הטרייה ושחזור באמצעות מתלה שריר הפקטורליס. נאספו נתונים מיקרוביולוגיים (תרביות דם, עצם בית החזה ופצע הניתוח), ובוצע סיווג לפי משך טיפול האנטיביוטי שקיבלו המטופלים.

תוצאות: במחקר זה, בדומה לספרות הרווחת, נמצא כי סטפילוקוק הוא האורגניזם השכיח ביותר בתרביות הרקמה מזיהום פצע עמוק בעצם בית החזה. לעומת זאת, האורגניזם הגראם שלילי השכיח ביותר הוא פסידומונס וכל החיידקים הגראם שליליים יחדיו מהווים כ-50% מכלל התרביות. שלושה חיידקים מובילים נמצאו בתרביות הפצע והדם: סטפילוקוק, פסידומונס ואצינטובקטר. בנוסף, נמצא כי 40% מכלל תרביות הדם נבעו מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח ו-30% מהחיידקים שבודדו מתרבית העצם בניתוח, בעוד ש-20% מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח התפשטו לזרם הדם לעומת 13% מהאורגניזמים שבודדו מתרבית העצם בניתוח.

מסקנות: על הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים עמוקים בעצם בית החזה להיות רחב טווח ומתאים לטיפול באורגניזמים גראם חיוביים לצד אורגניזמים גראם שליליים. בנוסף, ניתן להתבסס באופן חלקי על תרביות פצע בעת החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ראשוני באלח דם. כמו כן, נראה כי טיפול אנטיביוטי בזיהום עצם בית החזה למשך שבועיים הוא טוב ומספק, לאחר הטרייה נרחבת של עצם בית החזה המזוהמת והגופים הזרים, ושחזור באמצעות השאת מתלה שריר בית החזה הגדול.

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

יבגניה גורביץ¹, דניאל לנדאו²

¹מחלקת ילדים א', מרכז סבן לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

היפופוספטזיה היא מחלה גנטית נדירה. היא נובעת ממוטציה הגורמת לאיבוד התפקוד של הגן המקודד לאנזים מסוג פוספטזה הבסיסית שאיננו ייחודי לרקמה (TNSALP). הביטוי של המחלה משתנה, מצורה סב לידתית (פרינטאלית) העלולה להביא למוות מאי ספיקת נשימה בשל היעדר מינרליזציה מספקת של עצמות בית החזה, ועד לבעיות שיניים בלבד במבוגרים. לא דווח עד כה על אירועי היפופוספטזיה של גיל הינקות בישראל. לנוכח קיומו של טיפול חלופי יעיל באנזימים, חשוב להעלות את המודעות לאבחון מוקדם של מחלה זאת.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה, תינוק שהסתמן עם מרפס בולט, פרכוסים בתקופת הילוד המגיבים לפירידוקסין ומצוקת נשימה ("נשימתית"), היפרקלצמיה ורמות נמוכות של פוספטזה בסיסית בדם. התינוק נמצא הומוזיגוטי למוטציה בגן TNSAP.