תוצאת חיפוש

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, ת"א, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מכל הגורמים לפגיעה בחוט-השידרה כיום, חדירת קליעים או רסיסים הפכה לשכיחה ביותר באוכלוסיית ארה"ב, בנוסף לפגיעות מסוג זה בנסיבות מלחמתיות או בפעולות טרור. הקליע אינו חייב לחדור לחוט-השידרה כדי לגרום לנזק נירולוגי; הוא יכול להיגרם עקב זעזוע, פליטת חום, נזק לכלי-הדם או שבר. לא הוכח שהוצאת הקליע או הרסיס משנה את הפרוגנוזה הנירולוגית.

נסקרים במאמר להלן ההיבטים ההיסטוריים, הבליסטיים-משפטיים, הניסיון בישראל, הסיבוכים והפרוגזנוזה של פגיעות מסוג זה.

אבי פורת

המח' לרפואה פנימית, מרכז רפואי סורוקה

בימים אלה העלה מישהו את הרעיון לסגור מיטות במחלקות לרפואה פנימית בבתי-חולים ולהעביר את החולים למיטות בקהילה המיודעות לגריאטריה, יש לציין כי זהו רעיון עם הגיון כלכלי, שכן רוב החולים במחלקות לרפואה פנימית הם אכן קשישים, ואם קיימת חלופה לאישפוז במיטות שעלותן נמוכה יותר במסגרת הקהילתית, מדוע לא לנצלה? זהו המשך לקו שבו נטען, כי כל טיפול שניתן להעביר למסגרת הקהילה עדיף על-פני אישפוז. להלן מספר נקודות למחשבה למתלבט:

מדוע מספר הפונים לאישפוז במחלקות לרפואה פנימית עולה והולך? האם אך ורק בשל הזדקנות האוכלוסייה? לו הייתה זו התשובה, אזי הרחבת פתרונות קהילתיים חלופיים לאישפוז נראית סבירה. אולם מסתבר שהגורמים רבים ומורכבים יותר, וניתן לסווגם לארבע קבוצות: חברתיים כלליים; כאלה הנובעים ממיבנה מערכת הבריאות; גורמי קהילה; וגורמים הקשורים לבתי-החולים עצמם.
 

רן בליצר^1,2, מייקל הוארטה¹, איתמר גרוטו^1,3, אלכס לבנטל⁴

¹ענף בריאות הצבא, חיל הרפואה, צה"ל, ²אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המחלקה לרפואת המשפחה, ³אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, ⁴שרותי בריאות הציבור, משרד הבריאות.

מחלת ה- (SARS) (Severe Acute Respiratory Syndrome) (תסמונת נשימה חדה וקשה – תנח"ק) הייתה למגיפה החדשה הראשונה של המאה ה-20 שעוררה עניין וחשש רב בקרב ראשי מדינות, כלכלנים ובכלל הציבור, וכן בקרב אנשי רפואה ברחבי העולם. למחלה החדשה מספר מאפיינים מעוררי חשש: יכולת הדבקה משמעותית מאדם לאדם, מחולל יציב יחסית לתנאי הסביבה, הסתמנות קלינית לא סגולית, המקשה על זיהוי החולים ושיעור תמותה גבוה בקרב קבוצות סיכון.

בישראל, כמו במדינות אחרות, נדרשו מומחי בריאות הציבור לתת מענה לסכנה המאיימת לבוא. הקווים המנחים לניטור וחקירה שנקבעו לשם התמודדות עם מחלת התנח"ק, והעקרונות האפידמיולוגיים העומדים בבסיסם מהווים דגם להתמודדות עם התפרצות של כל מחלה מדבקת חדשה או מתחדשת. תהליך קביעת קווים מנחים במצב של חוסר בידע בסיסי מחד-גיסא, וריבוי הנחיות סותרות של גורמי הרפואה המובילים בעולם מאידך-גיסא, הוא ללא ספק ייחודי וראוי לבחינה מעמיקה לקראת ההתמודדויות הצפויות לנו בעתיד בתחום זה.

דן מירון¹,  פאטמה שינאווי², רחל מינס², עידית אבישי², יוסף שריד³, מנחם רתם⁴

 ¹המח' לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הנהלת מחוז הצפון של שירותי בריאות כללית,  ³מכון שריד לסטטיסטיקה, ⁴המרפאה לאלרגיה ואימונוליה, מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה והפקולטה ללימודי המשך ברפואה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

פגיעות כתוצאה מתאונות בית הן מהסיבות השכיחות לתחלואה ותמותה בילדים, ופעילות מונעת נמצאה יעילה בהפחתת פגיעות אלה. המטרות במחקר היו לבדוק את שיעור היארעות תאונות הבית השכיחות בילדים המתרחשות בקהילה, לאפיין גורמי סיכון להיפגעות ולהגדיר יעדים לפעילות מונעת.

הסקר היה פרוספקטיבי והתנהל במהלך שנת 2000 ב-36 מירפאות עירוניות (לא כולל מירפאות עירוניות במיגזר הלא-יהודי) וכפריות של שירותי בריאות כללית במחוז הצפון, שטופלו בהן באותה שנה כ-62,000 ילדים בגילאי 0-18 שנה - כ-55% מכלל הילדים ביישובים אלה. בסקר נכללו כל  הילדים שהופנו למירפאה עקב פגיעה (לא כולל תאונות דרכים). מהורי כל ילד נלקחו פרטי האירוע, וכן נתונים דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים באמצעות שאלון מפורט. הניתוח הסטטיסטי נערך באמצעות תבחיניChi square  להשוואה בין קבוצות שונות באוכלוסייה ותסוגה (regression) לוגיסטית לניבוי גורמי-הסיכון לסוג התאונה.

סך-הכל נכללו בסקר 2,086 ילדים (שיעור פגיעה של 2.3%). מכלל הילדים 61.5% ו-38.5% היו מהמיגזר הלא-יהודי והיהודי, בהתאמה, ושיעורי הפגיעה במיגזרים אלה היו 4.2% ו-2.2% בהתאמה, 66.5% מהנפגעים היו בנים (p<0.01).הפגיעות השכיחות היו נפילות, מכות, כוויות וחתכים (43%, 23%, 15%, ו-13%, בהתאמה). הפגיעות התרחשו באופן שווה בבית או בסביבתו, במוסד חינוכי או במקום אחר (31%, 37%, ו-32%, בהתאמה). שבעים-ושמונה אחוזים (78%) ו-49% מהפגיעות בילדים במיגזר היהודי והלא יהודי בהתאמה, התרחשו בבית או בסביבתוp<0.001) ). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הסיכון לנפילה מחוץ לבית היה גבוה במיגזר הלא-יהודי בילדים שגילם מעל 3 שנים, הסיכון לפגיעה מסוג כווייה בבית היה גבוה יותר במיגזר הלא-יהודי בבנות שגילן מתחת ל-3 שנים, והסיכון למכה מחוץ לבית היה גבוה יותר במיגזר היהודי בגילאים שמעל 3 שנים.

לסיכום, תוצאות עבודה זו מספקות מסד נתונים ברמת הקהילה, המאפשר לכוון את פעילות המניעה בקרב ההורים. על-מנת שהפעילות המונעת תהיה יעילה ובעלת השפעה משמעותית, יש להתרכז בקבוצות הסיכון שהוגדרו על-פי תוצאות המחקר.

עומר בונה, רונן סגמן, מאור כ"ץ, עטרה קפלן-דינור

המחלקה לפסיכיאטריה, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

על-פי תוצאות מחקרים, רמות העקה המדווחות על-ידי סטודנטים לרפואה גבוהות מהממוצע לאוכלוסייה. עם זאת, טרם נבדק דיו הקשר הסיבתי בין גורמי עקה אפשריים לבין מצוקתם הנפשית של הסטודנטים לרפואה.

המטרות במחקר זה היו להעריך את המצוקה הנפשית בקרב סטודנטים בפקולטה לרפואה בירושלים ולאפיין את סיבותיה. לשם כך הסתייענו ברשימת המצאי הקצרה לתסמינים ובשאלון גורמי עקה אפשריים בקרב סטודנטים בשנתם הראשונה השלישית והחמישית ללימודי הרפואה. על-ידי ניתוח נתונים נבדק הקשר ההדדי בין גורמי העקה המדווחים לבין מידת המצוקה, ונבדקה מידת השונות המוסברת על ידי כל אחד מהגורמים.

מתוצאות המחקר עלה, כי מידת המצוקה בקרב כל הנבדקים הייתה גבוהה מהממוצע באוכלוסייה. המצוקה הגבוהה ביותר דווחה על-ידי תלמידי השנה השלישית (מתוך שש שנים). גורמי העקה שהוגדרו מראש יכולים להסביר את מרבית השונות במידת המצוקה בקרב הסטודנטים. עם זאת, גורמים שונים השפיעו במידה שונה בקרב סטודנטים בשנות לימודים שונות ובין המינים.

לסיכום, בשל אופיים של מקצועות הרפואה ותכונותיהם של הסטודנטים הבוחרים לעסוק בו, אין זה סביר להניח שסביבת הפקולטה לרפואה תוכל להיות נטולת עקה. עם זאת, בהתחשב בנטייתם שלא לפנות לשירותי בריאות הנפש, הרי שהניסיון לשנות את הגורמים המעוררים עקה בפקולטה לרפואה חשוב במיוחד.

אילן קידן^1,2, אורי אלבז¹, רון ביליק³, חיים ברקנשטט², איתמר אביגד³, ערן סגל² 

היח' להרדמת ילדים¹, המערך להרדמה וטיפול נמרץ², והמח' לכירורגיית ילדים³, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

המטרה במחקר הייתה להעריך את הנוהג הקיים לגבי בדיקות מעבדה לפני ניתוחים מתוכננים בילדים, ולבדוק את השפעתה של תוכנית הדרכה ועדכון בנושא זה על שכיחות הביצוע של בדיקות מעבדה מסוגים שונים בילדים לפני ניתוח.

המחקר נערך באופן פרספקטיבי, דו-שלבי. בשלב ראשון נאספו נתונים על הבדיקות הקדם-ניתוחיות של ילדים שהגיעו לניתוח מתוכנן במהלך חודשיים. לאחר איסוף נתונים אלו, הועברה תוכנית הדרכה בנושא ההוריות לבדיקת מעבדה בילדים המתקבלים לניתוחים מתוכננים. בהמשך בוצע השלב השני, שנמשך חודש וכלל איסוף נתונים על בדיקות קדם-ניתוחיות.

במחקר נכללו ילדים (ASA I-II) שהוזמנו לניתוח מתוכנן. בניתוח הסטטיסטי, שנועד להשוות בין הקבוצות השונות לפני תוכנית ההדרכה ולאחריה, יושם תבחין 2X עבור נתונים בדידים. להשוואה בין קבוצות בכל שלב יושם תבחין t. בסך-הכל נבדקו 240 ילדים – 150 בשלב הראשון ו-90 בשלב השני. השכיחות של ביצוע בדיקות מעבדה קדם-ניתוחיות בין השלב הראשון והשני של המחקר ירדה בצורה משמעותית (ב- 32.5%, p<0.001), וכן גם שכיחות הבדיקות הקדם-ניתוחיות שלא בוצעו לפי ההנחיות (23.1%, p=0.015). ניתן להסיק, כי הדרכה לשמירה על המלצות מקובלות יכולה להקטין באופן משמעותי את שכיחות הבדיקות הקדם-ניתוחיות בילדים.

ענבל רז¹, יעקב רוזנגרטן ², רפאל קרסו ³

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ²המירפאה לרפואה משלימה, ³המח' לנירולוגיה ומירפאת כאב, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה

רפלקסולוגיה היא שיטה לא מסורתית לאיבחון וטיפול בבעיות גופניות ורפואיות על-ידי הפעלת מגע או לחץ באזורים מסוימים בכף הרגל. שיטת הרפלקסולוגיה מתבססת על ההנחה, שכל איברי הגוף ומערכותיו השונות מיוצגים בכף הרגל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק את המהימנות והתקפות של שיטת האיבחון הרפלקסולוגית.

לשם כך נכללו במחקר 80 חולים ממירפאות ומחלקות שונות בבית-החולים הלל-יפה בחדרה, שנבדקו בשתי בדיקות רפלקסולוגיה על ידי שני רפלקסולוגים. האבחנות שהתקבלו מבדיקות אלו הושוו לאבחנות הרפואיות שנקבעו על-פי הרפואה המסורתית. (conventional medicine). כמו-כן, נבדקה מידת המיתאם בין שתי הבדיקות הרפלקסולוגיות.

בשש מתוך 18 מערכות גוף נמצא מיתאם מובהק בין האבחנה הרפואית-מסורתית שנקבעה לבין האבחנות שנתקבלו משתי בדיקות רפלקסולוגיה. בארבע מערכות גוף נמצא מיתאם מובהק בין האבחנה הרפואית-מסורתית לבין האבחנה מבדיקה רפלקסולוגית אחת בלבד. עשר המערכות בהן נמצא מיתאם מאופיינות במיקום אנטומי מוגדר. בבדיקת המיתאם בין האבחנות לגבי מרכיבי המערכות הגופניות, נמצא מיתאם מובהק רק ב-4 מרכיבים מתוך 32. בהשוואה שנערכה בין האבחנות שנקבעו על-ידי הרפלקסולוגים נמצא מיתאם מובהק ב-14 מערכות גוף מתוך 18 ורק ב-15 מתוך 32 מרכיבי המערכות.

לסיכום, השיטה הרפלקסולוגית מאפשרת יכולת איבחון (תקפה ומהימנה) ברמה המערכתית בלבד, ולגבי מערכות גוף הקשורות באיברים ובאזורים בעלי מיקום אנטומי מוגדר.

איתי לוי^1,4, נאוה גספר², קלריס ריזנברג¹, אבי פורת³, רונית ירושלמי⁴, יעקב גלעד¹, פרנציסק שלפר¹ 

¹המח' לרפואה פנימית ה',  ²המחלקה לגסטרואנטרולוגיה, ³המח' לרפואה פנימית ו', ⁴המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע

מבין המחלות שאובחנו באוכלוסיית העולים מאתיופיה קיימות גם מחלות טפילים רבות. זיהום בטפילים מקבוצת ה- Hookworm הנגרם על-ידי הנמטודות Necator americanus ו-Ancylostoma duodenale, מערב את מערכת-העיכול וגורם לאנמיה מחסר ברזל.

המטרות היו להעריך את שיעור האנמיה מחסר ברזל הקשורה לזיהום בטפילי ה-Hookworm בקרב עולים מאזורים בהם שיעור ההדבקה הוא גבוה.

לשם כך נערך מחקר דיווחי, שנבדקו בו רטרוספקטיבית במירפאות של שירותי בריאות כללית באופקים הרשומות הרפואיות של עולים מאתיופיה שגילם מעל 18 שנה, שעלו לישראל בשנות ה-90.

בשישים נבדקים (64%) נמצאה עדות לזיהום ב-A. duodenale. הרמה הממוצעת של ההמוגלובין הייתה  2.3 + 11.9 ג'/ד"ל בקבוצת האנקילוסטומה ו- 1.6 + 13.8 ג'/ד"ל בקבוצת הבקרה (p=0.0001). בניתוח הנתונים עבור קבוצת הנשים והגברים בנפרד נשמרה גם כן המובהקות הסטטיסטית. בנבדקים עם זיהום ב- A. duodenaleהיו נפח כדוריות דם ממוצע (MCV) ורמת הברזל בנסיוב נמוכים יותר באופן מובהק. בנוסף ניצפו בנבדקים אלה אאוזינופיליה ורמת אלבומין נמוכה בדם.

לסיכום, זיהום ב- A. duodenale הוא גורם שכיח לאנמיה מחסר ברזל בקרב אוכלוסיית העולים מאתיופיה. באוכלוסייה צעירה יש לשלול גורם זה לפני שמבצעים בדיקות פולשניות שעלותן גבוהה.

ארנון אדלר, יעקב ג'ורג', גד קרן

המח' לקרדיולוגיה, המרכז הרפואי סוראסקי ת"א

ממידע שהצטבר בשנים האחרונות עולה, כי תגובה דלקתית ממלאת תפקיד חשוב בהתהוות טרשת-העורקים. תגובה דלקתית כרונית בדפנות כלי-הדם גורמת להיווצרות נגע טרשתי המיצר את חלל העורק ויכול לגרום, בין השאר, למצבים כגון תיסמונת תעוקתית יציבה (תת"י). על תהליך כרוני זה עלול להתווסף תהליך חד, שבמהלכו נפגעת יציבות הנגע הטרשתי, נוצר קריש דם וחלל העורק מוצר באופן מהיר. שלב חד זה עשוי לעמוד בבסיס התהוותם של מצבים חדים, כגון תיסמונת תעוקתית בלתי יציבה (תתב"י) או אוטם שריר-הלב.

במחקרים עדכניים מנסים החוקרים לשפוך אור על התהליך הגורם לפגיעה ביציבות הנגע הטרשתי. על-פי מחקרים אלו, לימפוציטים מסוג T, ובייחוד תאי T helper (Th1) – תת-אוכלוסייה של תאי T- עשויים למלא תפקיד חשוב בהתהוותו של תהליך זה. אינטרפרון-גאמא, אחד הציטוקינים המרכזיים המופרשים מתאי Th1, מקטין ייצור קולגן על-ידי תאי שריר חלק וגורם לשיפעול מאקרופאגים, ואלה מפרקים קולגן ואלסטין בנגעים הטרשתיים. בנוסף לכך, מעודד אינטרפרון-גאמא קרישיות-יתר ומפריע לאנדותל ליצור תחמוצת ניטרית. תכונות אלה מחזקות את ההשערה, כי תאי Th1 ממלאים תפקיד חשוב במנגנון ההתהוות של תתב"י.

בניגוד לתאי Th1, הרי שתאי Th2 – תת-אוכלוסייה נוספת של תאי T – עשויים להגן על יציבות נגעים טרשתיים ולהקטין את הסיכון להתהוות תתב"י. תכונותיו של אינטרליקין 10, אחד הציטוקינים המרכזיים המופרשים על-ידי תאים אלו, מחזקות השערה זו. אינטרליקין 10 מפחית הפרשת אינטרפרון-גאמא, מעכב הפרשת אנזימים הפוגעים בריקמת החיבור בנגע הטרשתי ומקטין את הסיכון להיווצרות קריש על-פני נגע לא יציב.

ג'ניה קרוצ'קוביץ', יצחק בליקשטיין

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "קפלן", רחובות

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית נדירה הפוגעת בעיקר בנשים צעירות. המישלב של מחלה, מין וגיל עשוי להשפיע על פוריות האישה ומהלך ההריון בחולות אלו. במאמר זה מדווח על פרשת-חולה הרה שלקתה בדלקת כבד אוטאימונית ונסקרת הספרות הרפואית בנושא. לשם כך בוצעה סקירה מחשבית של הספרות הרפואית.

מדווח בזה על מהלך הריון ולידה של חולה בדלקת כבד אוטואימונית שאובחנה 9 שנים לפני ההריון. ההריון נמשך ללא החמרה במצבה, תוך טיפול בגלוקוקורטיקואידים, בתרופות ציטוטוקסיות, בחומצה אורסו-דאוקסיכולית ובוויטמינים. ההריון הסתיים בלידה לדנית בשבוע ה-35 של ילוד בריא במשקל 2,299 ג'. המהלך הבתר-לידתי ו-6 חודשים לאחר הלידה היה תקין. מאחר שאין כיום בדיקה אבחונית סגולית לדלקת כבד אוטואימנית, מתבססת האבחנה על מישלב של ממצאים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים, ולאחר שלילת גורמים אחרים לדלקת כבד.

לסיכום, המידע אודות הריון ולידה בחולות עם דלקת כבד אוטואימונית הוא מועט עקב היותה של המחלה נדירה, אך נראה כי הטיפולים השונים יעילים לגבי האם, בטוחים יותר יחסית לעובר ומשופרים. בהיעדר גורמי-סיכון המנבאים הישנות המחלה או החמרתה במהלך ההריון, נדרש מעקב צמוד אחר האישה ההרה.

נעמה מרקוס-בראון (1), דוד סגל (1), מירי מרקין (2), ארנון ויזניצר (1), מרים כץ (1), סליס תגר (3), ראובן איליה (2), משה מזור (1)

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה (1), המערך לקרדיולוגיה (2), המח' לניתוחי לב ובית-החזה (3), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול בנשים בגיל הפוריות עם מסתם תותב מכאני הוא בעייתי ומציב מספר אתגרי טיפול בפני הצוות הרפואי. קומדין (Warfarin) הוא טיפול נוגד-קרישה יעיל ובטוח בחולים שעברו השתלת מסתם תותב, אולם הוא מהווה בעיה במהלך הריון ובפרט בשליש הראשון, עקב מעבר דרך השליה והסיכון

לפגיעה מבנית בעובר. טיפול בהפרין בשליש הראשון להריון מפחית את שיעור המומים העובריים, אך מעלה את שיעור התחלואה והתמותה האימהיים.

טיפול בקומדין במהלך כל ההריון נהוג בעיקר באירופה, עם שיעור סיבוכים אימהיים נמוך ושיעור מומים עובריים הנע סביב 6%. במספר מחקרים בוצעה השוואה בין טיפול בקומדין במהלך ההריון כולו לעומת מעבר לטיפול בהפרין בשליש הראשון להריון. הקשר בין מינון הקומדין לסיבוכים העובריים הוא נושא חדש המתפרסם בשנתיים האחרונות. במאמר זה מדווח על שתי פרשות חולות - נשים הרות עם מסתם תותב מכאני, שטופלו בהפרין במהלך השליש הראשון להריונן. שתיהן עברו החלפת מסתם דחופה עקב מסתם תקוע בשבוע השמיני בקירוב להריונן.

כמו-כן, נסקרת במאמר הספרות הרפואית בנושא טיפול נוגד-קרישה בנשים הרות עם מסתם תותב, השוואת הטיפול בקומדין במהלך כל ההריון לעומת מעבר להפרין בשליש הראשון, והקשר בין מינון הקומדין לשיעור המומים מלידה. שתי פרשות החולים מהוות דוגמה לגישת הטיפול הקיימת ולסכנות הטמונות בה. בדיון מוצגת גישה חדשה לטיפול בנשים עם מסתם תותב, המלווה בהנחיות לצוות המטפל.

(1) דניאל שטיין, (2) רחל בלומנזון, (3) אהרון חנוקוגלו, (4) אליעזר ויצטום

(1) מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב, (2) המרכז לבריאות הנפש נס-ציונה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (3) מרכז רפואי וולפסון, חולון, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (4) המרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.

פסיכוזות מחזוריות (cyclic psychosis) של מחזור הווסת נחשבות להפרעות נדירות שאינן כלולות בהגדרות הפסיכיאטריות המקובלות. במאמר הנוכחי מדווח על שלוש פרשות חולות המתאימות לאבחנה זו. בכל החולות הופיעו בתחילת גיל ההתבגרות תסמינים פסיכוטיים מספר ימים לפני המחזור. התסמינים הללו חלפו לאחר מספר ימים והופיעו שוב בצורה דומה ב- 2-4 מחזורי הווסת שלאחר-מכן. בבירור מלא לא עלתה אטיולוגיה אורגנית כלשהי להפרעה, מלבד מחזורים ללא ביוץ בנערה אחת. ההסתמנות הפסיכוטית לא נמצאה במיתאם עם התיאורים הקליניים של הפסיכוזות התיפקודיות הטיפוסיות. החולות במצב הפסיכוטי לא הגיבו לטיפולים מקובלים נגד פסיכוזה. בשתי נערות הופיעה הפוגה מלאה בעקבות טיפול הורמוני, שכלל מתן פרוגסטרון במחצית השנייה של המחזור בנערה אחת ומישלב של אסטרוגן עם פרוגסטרון בנערה השנייה. בנערה השלישית התרחשה הפוגה עצמונית. במעקב של 2-4 שנים ללא מתן של תרופות פסיכוטרופיות לא נמצאה הישנות תופעות פסיכוטיות כלשהן. במאמר הנוכחי ההתמקדות היא בגורמים אטיולוגיים אפשריים לפסיכוזה מחזורית הקשורה למחזור הווסת, כולל היותה הפרעה אפקטיבית לא טיפוסית, והקשר שלה להפרעת תיפקוד זמנית במערכת ההיפותאלאמוס-היפופיזה ולמחזורים ללא ביוץ. כמו-כן, נדון מקומן של תרופות פסיכוטרופיות וטיפולים הורמוניים לטיפול בהפרעה זו.

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

אייל וינקלר(1), ערן בר-מאיר(1), אלי רגב(1), יוסף חייק(1), ירמי תמיר(1), אריה אורנשטיין(1)

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי סיליקון לשדיים מנוצלים בניתוחים לשיחזור השד לאחר כריתה ובניתוחים קוסמטיים להגדלת השד. נוכח פירסומים מהם עלה קשר אפשרי בין שתלים מכילי סיליקון ג'ל לבין התהוות תסמינים אוטואימוניים שונים, הטיל ה-FDA מיגבלה על השתלת שתלים אלו. בהחלטת ה-FDA נמסר, כי לא נצבר מספיק ידע על בטיחות השתלים, ולכן האישור לשתלי סיליקון ניתן למספר מרכזים שהתחייבו לבצע מעקב פרוספקטיבי אחר המנותחות. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות ומטה-אנליזות מקיפות בנושא, ומניתוח התוצאות נשלל קשר בין שתלי סיליקון ג'ל לבין התהוות מחלות אוטואימוניות. בסקירה זו נדונות עבודות שנחקר בהן הקשר בין שתלי סיליקון ג'ל למחלות אוטואימוניות.

(1,2) יעל לצר, (3,4) אורנה צ'ישינסקי,

(1) המירפאה להפרעות אכילה, החטיבה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, (2) בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, (3) המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עפולה, (4) מעבדת השינה, הפקולטה לרפואה, טכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הפרעת אכילה בולמוסית היא קטגוריה איבחונית נפרדת המוצעת כתת-קבוצה מבין הפרעות האכילה הלא-סגוליות (NOS) במדריך האיבחוני הפסיכיאטרי האחרון (DSM-IV). התיסמונת מאופיינת בהתקפי אכילה בלתי-נשלטים, בדומה לבולימיה נרבוזה, אך ללא התנהגות מפצה כלשהי, ומלווים בתחושת דיכאון, אשמה ומתח. התיסמונת שכיחה בקרב כ- 30% מכלל האוכלוסייה הלוקה בהשמנת-יתר ופונה לטיפול, אך למרות שמרביתם לוקים במשקל-יתר, ההשמנה אינה מהווה מדד איבחוני. שכיחה תחלואה פסיכיאטרית נלווית ואכילה פתולוגית בקרב הלוקים בתיסמונת בשיעור גבוה מזה שבלוקים בהשמנת-יתר ללא התקפי אכילה. יש הרואים את התקפי האכילה כדרך להתמודדות עם מצבי דחק נפשי.

בשל הדימיון התסמיני הקיים בין תיסמונת זו לבין השמנת-יתר או בולימיה נרבוזה, עלתה השאלה בקרב חוקרים וקלינאים האם הפרעת אכילה התקפית מהווה תת-קבוצה של תיסמונת השמנת-יתר או של תיסמונת בולימיה נרבוזה, או שזו למעשה תת-קבוצה איבחונית נפרדת.

במאמר הנוכחי מדווח בהרחבה על הפרעת אכילה לא סגולית; מובאות ההגדרות, השכיחות, המאפיינים הקליניים והאטיולוגיים, וגישות הטיפול העיקריות. כמו-כן מובאות הדילמות האיבחוניות הכרוכות בתיסמונת זו, ונבחנת השאלה האם הפרעת אכילה בולמוסית היא תת-קבוצה של השמנת-יתר או של בולימיה נרבוזה. בסיום המאמר מובא דיון על הפתרונות האפשריים לדילמה איבחונית זו כפי שאלה מדווחים בספרות הרפואית בנושא, מוצגות ההשלכות הקליניות הטיפוליות הנובעות מכך, ומובאות הצעות למחקרים בעתיד.