נדב וילנר¹ , רנד עבוד² , אלעד שיף¹, יניב דותן¹, טובה ריינס³, מטיאס קרליבך⁴

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³מכון גסטרו, מרכז רפואי בני ציון, ⁴מכון גסטרו ויחידת הכבד, מרכז רפואי בני ציון

מימגלת חיידקית עצמונית (Spontaneous bacterial empyema) בנוזל הצדר של חולי צמקת הכבד היא תופעה רפואית נדירה באופן יחסי, אך להכרתה חשיבות ניכרת. למימגלת חיידקית עצמונית דרכי אבחון וטיפול השונות מהותית ממימגלת על רקע דלקת ריאות חדה, והיעדר אבחון וטיפול נכונים עשוי להיות בעלי השלכות מרחיקות לכת. אנו מביאים בזאת פרשת חולת צמקת הכבד שאובחנה במחלקתנו עם מימגלת עצמונית של בית החזה, סוקרים את עיקרי הספרות העדכנית בנושא ומפרטים את השיקולים הטיפוליים הקשורים לניהול פרשת החולה.

מיכל לונץ¹, נועם יהודאי¹, טובה מוסט² , תלמה שפק¹

¹התוכנית לרפואה, כירורגיה ושיקום האוזן והשמיעה, מחלקת אף אוזן גרון – כירורגיית ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, טכניון – הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ²בית הספר לחינוך, המחלקה להפרעות בתקשורת, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מבוא: בגיל המתקדם, ירידה אופיינית בעיבוד הטמפורלי, בזיכרון השמיעה ("השמיעתי"), במהירות עיבוד המידע וביכולת לסנן מידע שמיעה מתחרה לא רלבנטי, מביאים לירידה ביכולת הבנת הדיבור, ולהרחבה של אוכלוסיית היעד לשיקום שמיעה באמצעות השתלת שתל שבלול לאנשים מבוגרים יותר ולקשישים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חמור עד עמוק. יחד עם זאת, מאפיינים אלו מהווים מקור לספקות בנוגע לתוצאה הצפויה והשיקום לאחר ההשתלה.

מטרה: להעריך את מידת התועלת מהשתלת שתל שבלול באנשים מבוגרים יותר וקשישים במטרה לתאם ציפיות בקרב קבוצה מועמדים זו.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של 20 מושתלים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חמור או חמור עד עמוק, מעל גיל 60 שנים בעת ההשתלה (ממוצע, 5.25±66.6, טווח, 60-81). הערכה של תוצאת השמיעה נעשתה באמצעות שלושה מבחני תפיסת דיבור ובדיקת ההשפעה על איכות החיים נבחנה באמצעות שאלון גלזגו.

תוצאות: התוצאה הקבוצתית הממוצעת לאחר ההשתלה השתפרה משמעותית בכל אחד ממבחני תפיסת הדיבור שנבדקו, מ-18.6% ל-55.5% במבחן הבנת מילים חד הברתיות, מ-37.3% ל-84.5% במבחן הבנת משפטים בשקט ומ-11.2% ל-60.5% במבחן הבנת משפטים בתנאי רעש רקע. לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים משמעותיים. תשעה-עשר מתוך 20 המושתלים הסתייעו בשתל השבלול באופן רציף. נצפה שיפור באיכות החיים בכל התחומים שנבדקו בשאלון גלזגו.

מסקנות: לאחר השתלת שתל שבלול באנשים מבוגרים יותר וקשישים חל שיפור בהבנת הדיבור, לא נצפו סיבוכים משמעותיים וסחרחורת בתר ניתוחית הייתה פחות משמעותית מהצפוי בקבוצת הגיל שנבדקה. תוצאות אלו מביאות לצמצום החששות באשר לשיקום שמיעה באמצעות השתלת שתל שבלול בקשישים.

אריה ריסקין, אירית שוריס, גלינה קידלוב, דוד בדר, לירון בורנשטיין-לוין, אמיר קוגלמן

מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד (מלנ"ם) מטופלים לעיתים באופי אטים לארגעה ושיכוך כאבים.

מטרות: ללמוד על ההשפעות לטווח הקצר של אופיאטים בתינוקות שנולדו במלנ"ם.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל התינוקות שנולדו במלנ"ם במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2006. ארבעים-וחמישה תינוקות טופלו באופיאטים (41 בפנטניל בטפטוף איטי רציף לתוך הווריד וארבעה במורפין לווריד לפי הצורך). 114 פגים היוו קבוצת הבקרה.

תוצאות: בעיבוד חד משתנים נמצא, כי תינוקות שנולדו במלנ"ם וטופלו באופיאטים היו במובהק צעירים יותר (גיל הריון 28.3 ± 2.4  לעומת  30.3 ± 2.1 שבועות), עם משקל לידה נמוך יותר (1,012 ± 299  לעומת  1,204 ± 219 גרם), וחייבו תקופות הנשמה 30.3 ± 21.0) לעומת 7.7 ± 12.0 ימים) ומשך תוספת חמצן (40.4 ± 40.3 לעומת  7.7 ± 17.3 ימים) ארוכים יותר. הם חלו יותר בדימום תוך מוחי, צינור עורקני פתוח, זיהומים מאוחרים, דלקת נמקית של המעי ותחלואה ריאתית כרונית. בנוסף, פגים אלו נזקקו לזמן ארוך יותר על מנת להגיע לתזונה אנטרלית מלאה (32.5 ± 22.1 לעומת  15.6 ± 6.1 ימים) ולתזונה פומית מלאה (64.6 ± 25.0 לעומת  42.0 ± 20.7ימים), והם היו מאושפזים בפגייה לתקופות ממושכות יותר (89.6 ± 37.1  לעומת  53.7 ± 20.8ימים). בעיבוד הרב משתנים לאחר תיקון לגיל הריון ומשקל הלידה, הטיפול באופיאטים נותר ביחס מובהק רק לצינור עורקני פתוח, משך הנשמה ממושך יותר ומשך הגעה ארוך יותר לתזונה אנטרלית מלאה.

מסקנות: הטיפול באופיאטים בפגים שנולדו במלנ"ם עלול להיות קשור בהשפעות לוואי לא רצויות בטווח הקצר. לכן, יש לנהוג זהירות בהוריית תרופות אלה לאוכלוסייה זו, ולשקול דרכים חלופיות לארגעה ושיכוך כאבים. נדרשים מחקרים מבוקרים, אקראיים ופרוספקטיביים לאישוש מסקנה זו.  

זאהר בחוס, גיל מאייר, שראל הלחמי, עופר נתיב, בעז מושקוביץ

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הקדמה: היצרות כרונית של השופכן ונצור שופכני מטופלים כיום בהטיית שתן באמצעות נקז כליה מלעורי (נפרוסטום) או תומכן שופכני (JJ Stent). על מנת למנוע היווצרות משקעים וחסימת הצינורות, יש צורך להחליף את התומכן או הנפרוסטום לעיתים קרובות.

מטרה: הצגת נתוני מעקב ארוך טווח של טיפול בתומכן שופכני חדשני, Allium Ureteral Stent (URS), לטיפול בהיצרות או בנצור של השופכן.

שיטות מחקר: התומכן השופכני Allium URS עשוי מניקל טיטניום (Nitinol), מוחדר לשופכן בקוטר צר, מתרחב עצמונית ושומר על קוטרו הרחב. התומכן עטוף בקו-פולימר (Co-polymer) המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו. התומכן מוחדר תחת שיקוף בגישה אנטיגרדית או רטרוגרדית לאחר הרחבת החלק המוצר בשופכן.

התומכן השופכני הוחדר ל-107 שופכנים ב-92 חולים, בחמישה מרכזים שונים בעולם. שישים-ותשעה חולים נשאו נפרוסטום טרם הטיפול ו-38 חולים היו עם תומכן שופכני (JJS). האטיולוגיות להיצרות בשופכן היו: שאת בדרכי המין (חלקן לאחר קרינה), שאת בשלפוחית, פגיעות יאטרוגניות, היצרויות בהשקות שופכן-מעי, ניתוחי תיקון היצרות במוצא אגן-שופכן ונצור שופכני יאטרוגני.

תוצאות: בתקופת מעקב ממוצעת של 27 חודשים (95-1), תומכן אחד בלבד נחסם לאחר 11 חודשים. עשרים-ואחד חולים נפטרו ממחלתם עם התומכן. בקרב 11 חולים נצפתה נדידה של התומכן בטווח של עד שמונה חודשים מההחדרה, והתומכנים הוצאו. בארבעה חולים בהם הנדידה הייתה מוקדמת בוצעה החלפה של התומכן. בשמונה-עשר חולים התומכן הוצא בגישה אנדוסקופית לאחר כשנה כמתוכנן, ללא קושי או סיבוכים. חולים אלו היו אי תסמיניים, במהלך מעקב של עד 59 חודשים.

מסקנות: תוצאות ארוכות טווח אלו מעלות, כי הטיפול בתומכן שופכני מסוג Allium URS אפשרי, בטוח ויעיל. התוצאות הטובות, והקלות בהחדרתו ובהוצאתו, מעודדות נקיטה בטיפול זה בהוריות נוספות.

דיון: התומכן השופכני Allium URS נותן מענה לחלק ניכר מהבעיות הכרוכות בשימוש בתומכנים שופכניים רגילים לטיפול בהיצרות שופכן. נדידה של התומכן נצפתה ב-10.7% מהחולים, ובעיקר בחולים עם היצרות בשופכן האמצעי.

סיכום: הטיפול ב-Allium URS בחולים עם היצרות של השופכן המקורב או המרוחק מהווה חלופה טיפולית בטוחה ויעילה.

אהרון קסל, מאג'ד עודה, אמנון רופא

מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

גיליון זה של 'הרפואה' מוקדש למאמרים וסקירות פרי עטם של אנשי הצוות הרפואי מהמרכז הרפואי בני ציון בחיפה. המרכז הרפואי בני ציון הוא בית החולים הציבורי הוותיק ביותר בחיפה, הוא חוגג השנה 93 שנים להיווסדו ומסונף לפקולטה לרפואה של הטכניון מאז הקמתה. בית החולים מאופיין בשילוב של רפואה מתקדמת, הוראת סטודנטים לרפואה וסיעוד, מחקר קליני ובסיסי עם מוקדי מצוינות, ומתן שירות אנושי למטופליו.

בצלאל פרל

מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

אישה בת 54 שנים פנתה לחדר המיון עקב כאב במרכז בית החזה שהופיע לסירוגין משעות הבוקר, ללא קשר לחולי או פעולה כלשהי, ללא אופי מובהק של תעוקה וללא מימצא גופני חריג. בתרשים האק"ג לא הודגמו  שינויים פתולוגיים ובדיקות הדם, כולל טרופונין, פורשו כתקינות. בשעה 18:00  נשלחה בדיקת טרופונין נוספת, גם היא תקינה. הכאב חלף. הומלץ לאישה להישאר למעקב בבית החולים כדי להחליט על צורך בבדיקות נוספות. המטופלת חשה בטוב ולא הייתה מעוניינת להישאר ללון בבית החולים. באחריות ובצלילות, היא דיווחה לרופא המטפל כי היא מבינה את המלצתו, אך מעדיפה להשתחרר לביתה. היא הבטיחה שאם לא תרגיש טוב, תחזור לחדר המיון.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר-שבע

בהיסטוריה של הרפואה הישראלית נחשבת ד"ר שושנה שקופ-פרנקל למנתחת הפלסטית הראשונה בישראל, בת הדור השני של אבות המקצוע בארץ. במאמרי הנוכחי מתוארת הדרך הארוכה שעברה החל מהתקבלותה ללימודי הרפואה בווילנה בתקופה שבה הוגבלה כניסתן של נשים בכלל לפקולטות לרפואה ושל נשים יהודיות בפרט, עובר לקשיים שנתקלה בהם בארץ ישראל בעת התמחותה ברפואה פנימית בבית החולים 'הדסה' בתל אביב כשנמנע ממנה להתמחות בכירורגיה, ועד התקבלותה למחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים תל השומר והיותה הכירורגית הפלסטית הראשונה במדינת ישראל. ד"ר שושנה שקופ-פרנקל הגשימה חלום ילדות להיות רופאה-מנתחת בתקופה שבה הודרו נשים מתחום הרפואה הכירורגית בטענה שזה תחום רפואי 'גברי' ואינו 'הולם אישה'. המאמר נועד להתוות קווים לדמותה של רופאה בארץ ישראל בתקופת המנדט המבקשת להתמחות בכירורגיה, ולהאיר את דרכה בנתיבי הרפואה הכירורגית במדינת ישראל.

דליה נבות מינצר^1,2, אייל לשם^3,4, ביביאנה חזן^1,5,6, אלי שוורץ^4,3

¹מירפאת מטיילים עומר והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית, ²האקדמיה למצוינות בספורט והמרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט,  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁶הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הטיול והביקור בגבהים הולכים ותופסים תאוצה, גם בקרב ישראלים. בשנים האחרונות נעשו אזורי הגובה נגישים יותר, ובמקומות שונים בעולם אפשר להגיע לגבהים של מעל 3,000 מטר בטיסה או בנסיעה. לעיתים קרובות דווקא האנשים המבוגרים יותר והבריאים פחות, שהתנאים וההיפוקסיה השוררים בגובה עלולים להקשות עליהם במיוחד, עולים לגבהים מהר יותר ובמסגרת לוח זמנים קצר שאינו מאפשר הסתגלות ואקלום מספקים. ייעוץ נכון, המביא בחשבון מחלות כרוניות שהמטיילים לוקים בהן ותרופות קבועות שהם נוטלים, חיוני למניעת מחלות גובה וסיכונים הכרוכים במצב הרפואי בעת הביקור והטיול בגבהים. 

מיטל שלמה¹, רנה כהן¹, מתי ברקוביץ¹, גידי קורן^1-2

¹Motherisk Israel, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²תוכנית Motherisk, החטיבה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, בית חולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, טורונטו, קנדה

שיעור של כ-85% מהנשים ההרות סובלות מבחילות והקאות במהלך הריונן (Nausea and Vomiting in Pregnancy – NVP). הדרגה החמורה ביותר נקראת Hyperemesis gravidarum, המצריכה אשפוז ואף יכולה להיות מסכנת חיים. על אף היותה הגורם העיקרי לאשפוז בהריון, תופעת ה-NVP זוכה לתשומת לב מועטה מצד הקהילה הרפואית.

תופעה זו פוגעת באיכות חייה של האישה ההרה, ובתפקודה בבית ובעבודה. ההשלכות הכלכליות באות לידי ביטוי באובדן ימי עבודה ובעלות טיפולים רפואיים. במקרים קיצוניים, יש נשים המחליטות לעבור הפלה יזומה. לעומת זאת, ל-NVP יש השפעה מגינה כנגד מומים מלידה והפלות עצמוניות. לאחרונה, התעורר עניין בטענה כי מנגנון זה התפתח לטובת הגנה על העובר מפני כימיקלים צמחיים.

טיפול מוקדם עשוי למנוע סיבוכים והחמרה של התסמינים. במחקרים רבים עלה, כי יש תרופות יעילות ובטוחות לטיפול בתסמיני ה-NVP. אולם חשש ממומים מלידה וחוסר בקווים מנחים, מביאים לכך שנשים מטופלות על סמך ניסוי וטעייה.

הצהרה בדבר ניגוד עניינים: חלק ממחקריו של פרופ' גידי קורן מומנו על ידי חברת Duchesnay. חברת Duchesnay מייצרת ומשווקת תרופה לבחילות והקאות בהריון.

רוני שובל^1,2, אבי ליבנה^1,3, אילן בן-צבי^1,2,3

¹מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית על שם פנחס בורנשטיין, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

קדחת ים תיכון משפחתית (FMF – Familial Mediterranean Fever) היא מחלה גנטית, דלקתית-עצמית (Auto inflammatory), השכיחה באגן הים התיכון. כולכיצין הוא הטיפול היחידי כנגד FMF שהוכח כי הוא מונע התקפים ועמילואידוזיס תגובתי. אולם שיעור של 10%-5% מהחולים אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין, וכ-5% נוספים מגלים חוסר סבילות לתרופה בשל השפעות לוואי. הבנת מנגנוני המחלה של FMF, תוך דגש על מעורבותו של אינטרליקין 1 (IL-1) בתהליך הדלקתי-עצמי (אוטו-אינפלמטורי) הביאו לטיפול במעכביIL-1  בחולים עם חוסר תגובה לכולכיצין. בסקירה זו, נציג את המעכבים השונים ונסקור את הניסיון המצטבר בספרות כטיפול ב-FMF. הרושם שעולה הוא, כי מעכבי ה- IL-1 הם בעלי פרופיל בטיחותי טוב יחסית ועשויים להוות חלופה טיפולית לכולכיצין באוכלוסיות עמידות לטיפול הסטנדרטי.

גל רינות מזרחי¹, בת-חן פרידמן², בוריס פרידמן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לנירולוגיה ילדים מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לתנוחה שבה מושכב המטופל בחדר הניתוח יש השפעות קצרות וארוכות טווח. בכל תנוחה יש מידה מסוימת של סיכון לפגיעה במטופל. הסיכון מוגבר בניתוחים ממושכים, פעולות בהרדמה כללית וכאלה המחייבות תמרונים במנח לצורך גישה ניתוחית טובה. מניעה היא המרכיב העיקרי בטיפול בפגיעות סביב הניתוח, לכן חשוב שכל אנשי צוות חדר הניתוח יכירו היטב את המנחים השונים ואת הסיבוכים הכלליים והסגוליים (ספציפיים) לכל מנח, לשם צמצום הסיבוכים הנובעים מהשכבה לקויה. כמו כן, נודעת חשיבות רבה בזיהוי סיבוכים אלו בתקופה הבתר ניתוחית, על מנת להעניק טיפול הולם במועד. במאמר זה, אנו סוקרים את הסיבוכים הפוטנציאליים כתוצאה מהשכבה בחדר הניתוח, ובראשם פגיעות עצביות היקפיות, תוך שימת דגש על ההמלצות להשכבה נכונה ודרכים למניעה.

אהרונה גוטמן², יהודה שינפלד^2,1

¹המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחשבה רבה מושקעת במזון שאנו אוכלים, כמות הסוכר והשומן שיש בו, החומרים המשמרים וחומרי ההדברה שמצויים בו. יש אופנות רבות ומתחלפות הנוגעות לתזונה – דיאטת "פלאו", המטיפה לתזונה בסגנון האדם הקדמון, דיאטות נטולות סוכר וגלוטן, דיאטות טבעוניות ודיאטות שדוגלות באכילת מזון לא מבושל בלבד. אך מה לגבי הכלים שבהם מוגש המזון שלנו? רבים לא יודעים זאת, אך החומרים שמהם עשויים כלי פלסטיק בהם מאוכסן ומוגש מזון רב, דולפים למזוננו, מגיעים בסופו של דבר לקיבה ומשפיעים על מערכות שונות בגוף.

אופירה זלוטו, מרדכי רוזנר

מכון העיניים גולדשלגר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: מולוסקום קונטגיוזום (Molluscum contagiosum) בעפעפיים הוא בעל הסתמנות אופיינית (Typical). אולם לעיתים ההסתמנות שלו עשויה להיות שונה, ולכן עשויה להקשות על קביעת אבחנה מבדלת והחלטה באשר לטיפול בנגע.

המטרה במחקר: לדווח על צורות ההסתמנות השונות של מולוסקום קונטגיוזום בעין, ולבחון את המאפיינים האפידמיולגיים, הקליניים וההיסטופתולוגיים השונים של צורות אלו.

שיטות מחקר: המידע הבא הוצא מתוך תיקי החולים, אשר אובחנו עם מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים בין השנים 2014-1995: מין החולה, גיל החולה בעת קביעת האבחנה, מיקום הנגע, מספר הנגעים, גודל הנגעים, תצורת ההסתמנות של הנגע, מאפיינים היסטופתולוגיים, האבחנה שהוצעה טרם ביצוע האבחון ההיסטופתולוגי והטיפול. בוצע סיווג על פי תצורות ההסתמנות השונות ונבחנו המאפיינים האפידמיולגיים, הקליניים וההיסטופתולוגיים של כל צורה.

תוצאות: מולוסקום קונטגיוזום נמצא ב-30 חולים: 10 גברים (33.33%) ו-20 נשים (66.66%). הגיל הממוצע בעת קביעת האבחנה היה 19.3 שנים. חולה אחד היה מדוכא חיסון ו-29 חולים היו בעלי מערכת חיסון תקינה. נראו שש צורות הסתמנות שונות: נגע מולוסקום אופייני (טיפוסי) של כיפה קטנה עם מכתש במרכזה (19 חולים), נגע מולוסקום גדול (4 חולים), מצבור נגעי מולוסקום (4 חולים), נגע מולוסקום אדמנתי (חולה יחיד), נגע מולוסקום דלקתי (חולה יחיד) ונגע מולוסקום על רגלית (חולה יחיד). בכל החולים בוצעה אבחנה היסטופתולוגית והטיפול היה ניתוח.

מסקנות: בסדרה זו, שהיא אחת הסדרות הגדולות ביותר שנמצאות כיום בספרות של מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים, מדווח על שש צורות הסתמנות שונות של מולוסקום קונטגיוזום בעין. מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים חייב להיכלל באבחנה המבדלת לא רק בילדים ומדוכאי חיסון, אלא גם בחולים בכל הגילאים וגם בחולים עם מערכת חיסונית תקינה.