תוצאת חיפוש

יהודה ברוך

המרכז לבריאות הנפש על שם אברבנאל

הטיפול בהיפריקום כצמח מרפא דווח לראשונה בתקופתו של היפוקרטס, והוא ניתן כטיפול בנוגד דיכאון כבר משנת 1500. בעשרים השנים האחרונות חדר צמח ההיפריקום לתחום הרפואה המסורתית, ומידע עליו מתפרסם ב-WHO monograph, ב-European Pharmacopoeia וב-Commission E.

הטיפול בתמציות צמח ההיפריקום בעולם נרחב ביותר, ובגרמניה לדוגמה, תרופות המופקות מהצמח  נרשמות כטיפול בדיכאון בשיעור הגבוה פי 4 מאשר פרוזק. תוצאות מחקרים שונים פורסמו בנושא יעילותו ובטיחותו של צמח ההיפריקום כטיפול במצבי דיכאון קל עד בינוני, וביניהם גם מטה אנליזה, שפורסמה בשנת 2005 בכתב העת British Journal of Psychiatry. בסקירה הנוכחית סוכמו תוצאות 37 מחקרים שנכללו בהם 5,000 נחקרים, והושוותה היעילות והבטיחות של תמציות ההיפריקום לעומת אינבו ונוגדי דיכאון אחרים. מחברי המטה אנליזה הסיקו, כי תכשירי ההיפריקום יעילים לצורך טיפול בדיכאון קל עד בינוני, עם שיעור נמוך יותר של השפעות לוואי בהשוואה לתרופות סטנדרטיות כנגד דיכאון. לא נמצאו מספיק הוכחות ליעילותו של צמח ההיפריקום בחולים עם דיכאון קשה.

בסקירה הנוכחית נכללות תוצאות מחקרים קליניים שפורסמו בשנים 2005-2006, מובא מידע על מנגנון הפעולה הייחודי של צמח ההיפריקום ונסקרות הבטיחות ותגובות הגומלין הבין-תרופתיות האפשריות של צמח ההיפריקום.

אודי נוסינוביץ¹, יהודה שינפלד^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על-שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות לב וכלי דם גורמות לתחלואה ותמותה משמעותיות במדינות המערב. תהליכים אוטואימוניים עשויים לתרום להתפתחות קרדיומיופתיה רחיבנית, אי ספיקת לב, טרשת עורקים, דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס), מחלת לב שִׁגרונית ומחלות נוספות. אוטואימוניות עשויה להתפתח עקב נטייה גנטית, הפרעות חיסוניות, הפרעות הורמונים, זיהומים או גורמים סביבתיים אחרים. טיפול בתרופות מדכאות חיסון, בתרופות נוגדות דלקת, או בתרופות המווסתות את פעילות מערכת החיסון, עשוי לסייע בעתיד בטיפול במחלות לב שונות. במאמר זה נסקר הקשר בין אוטואימוניות לבין מחלות לב וכלי דם.

אסנת מלמד¹, שלמה וינקר².

¹המחלקה לרפואת משפחה, מכבי שירותי בריאות, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב.

הכנס החצי-שנתי של רשת המחקר האירופאית לרפואה ראשונית  (European General Practice Research Network – EGPRN) נערך בחודש אוקטובר 2008 בודפשט, הונגריה. רשת המחקר של EGPRN היא קבוצת לוויין של האיגוד האירופי לרופאי משפחה (WONCA Europe). המטרה של קבוצה זו היא לספק מצע מתאים לדיון ופיתוח של מחקר ברפואה הראשונית, לארגן ולנהל מחקרים רב-לאומיים, ולפתח בסיס מדעי תקף לרפואה הראשונית. כיום מונה הרשת כ-400 חברים בלמעלה מ-30 מדינות, בהן ישראל. כנסי הרשת נערכים פעמיים בשנה, כוללית הרצאות ועבודות מחקר בנושא מרכזי, הנבחר  לכל כנס, וכן הצגת מחקרים שונים של חברי הרשת. בכנס הנוכחי הוצגו כ-50 עבודות מחקר, עדכונים ותקצירים. במאמר זה נסקרים בקצרה חלק מהנושאים המרכזיים שהועלו בכנס. תקצירי כל העבודות שהוצגו בכנס זה ובכנסים קודמים מופיעים באתר האינטרנט של ה- EGPRN(www.egprn.org)
 

ירון ניב, קארין אחיאל

המערך לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: מִרפאה מקצועית למחלות דרכי העיכול והכבד, מיוחדת לחיילים, הוקמה במרכז הרפואי רבין בשנת 2006, במטרה לייעל את האִבחון של מחלות אלה והטיפול בהן. 

מטרה: להעריך את מהלך האִבחון והטיפול ב-500 החיילים הראשונים שהופנו למִרפאתנו, ולמדוד באופן מדויק ככל שניתן את עלויות האִבחון של מחלות דרכי העיכול באוכלוסייה צעירה זו.

שיטות: נאספו פרטים דמוגרפיים וקליניים לגבי כל חייל: גיל, מין, הסיבה העיקרית לפנייה כפי שהופיעה במכתב ההפניה, מחלות הרקע וההיסטוריה הרפואית המשפחתית. נִספרו הביקורים במִרפאה ופורטו ההפניות לבדיקות מעבדה ובדיקות דימות. לכל הפניה נמצאה ההיענות לביצוע, עלותה, מספר הבדיקות החיובית וחלקן היחסי מסך המופנים Intention to treat analysis)). בוצעה השוואה סטטיסטית בין הליכים נבחרים.

תוצאות: הסיבות העיקריות לפניה היו כאבי בטן (46.6%), שִׁלשולים (13.8%) וצרבת (9.4%). בקרב 20.6% מהמופנים היה סיפור של סרטן הכרכשת במשפחה. מתוך 608 בדיקות שעברו החיילים, 29.2% פורשו כחיוביות. תבחין נשיפת מימן להעמסת לקטוזה הומלץ ל- 9.6% מהחיילים והיה בעל התפוקה האִבחונית הגבוהה ביותר, ל-52.0% מהמופנים פורש התבחין כחיובי. תפוקה אִבחונית גבוהה הייתה גם לתבחין נשיפה להליקובקטר פילורי, גסטרוסקופיה, טומוגרפיה מחשבית של הבטן וקולונוסקופיה – 28.4%, 31.6%, 18.5% ו- 13.5%, בהתאמה. בהשוואת כל אחת מהתוצאות הללו לבדיקת על שמע של הבטן נמצאה התפוקה האִבחונית גבוהה באופן משמעותי סטטיסטי לגבי גסטרוסקופיה, תבחין נשיפה להליקובקטר פילורי ותבחין העמסת לקטוזה. ההוצאה הכללית הייתה 360,244 ₪. אבחנה משמעותית נמצאה ב- 317 חולים (63.4%). העלות הממוצעת לקביעת אבחנה משמעותית היא 1,135.4 ₪. 

לסיכום, איוש מִרפאת חיילים על ידי רופא בכיר ומנוסה וכיווני בירור מדויקים על פי הפרופיל הקליני, יכולים לחסוך בבדיקות מיותרות ובעלויות.
 

מיכל שני^1,2, מזל לוי¹, גיל זלצמן^1,3

¹חטיבת ילדים ונוער, בית חולים גהה, ²היחידה לתזונה ודיאטה (ברות), המרכז הרפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב.

שיעור הלוקים בהשמנה בקרב חולי סכיזופרניה גבוה מזה של כלל האוכלוסייה, אף טרם התחלת הטיפול בתרופות. ידוע כי תרופות נוגדות-פסיכוזה מחמירות את מצב ההשמנה. נראה שבקרב מתבגרים ההשמנה אף משמעותית יותר מאשר בקרב מבוגרים. המנגנונים הגורמים לעלייה במשקל בעקבות נטילת תרופות אלו אינם ברורים. הורמונים כמו לפטין, גרלין ואחרים נחקרים כבעלי השפעה. התערבויות שונות, כגון תרופות המסייעות להרזיה, נבדקו בקרב מבוגרים הלוקים בסכיזופרניה, אך לא בקרב בני-נוער. גם התערבויות טיפוליות, כגון טיפול התנהגותי, נוסו במבוגרים הן בניסיון למניעה והן לצורך טיפול בהשמנה קיימת. במחלקות סגורות למבוגרים אף ניסו הגבלה קלורית. במרבית המחקרים הודגמו ירידות משקל קטנות בלבד, בעוד שהמטופלים נותרים עם מדד מסת גוף (BMI) גבוה. בקרב בני-נוער הלוקים בסכיזופרניה נמצא, כי עלייה במשקל נובעת בעיקרה מעלייה בצריכה הקלורית. הזמינות של מזונות מתועשים ומחירם הזול יחסית תורמים למאזן הקלוריות החיובי. בגיל ההתבגרות קיימת חשיבות רבה למראה החיצוני, אך עם זאת קיים קושי רב בקרב בני-נוער להקפיד על המלצות תזונה הניתנות להם. הקושי רב במיוחד בקרב בני-נוער המקבלים טיפול נוגד-פסיכוזה והסובלים מתיאבון מוגבר. בהשוואה בין טיפולים שונים להרזיה בילדים, נמצא שהטיפול היעיל ביותר הוא קבוצות הרזייה המיועדות להורים בלבד. נדרשת בדיקת היעילות של קבוצות הרזייה המיועדות להורים של מתבגרים הלוקים בסכיזופרניה.

גדעון מן^2,1, יפתח חצרוני^2,1, עמר מיידן¹, שי שבת¹, וידאל ברצלון¹, איילה מן¹, מאיר ניסקה¹

¹המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²היח' לרפואת ספורט ולמחקר על-שם ריבשטיין, מכון וינגייט

אירוע פקקתי-תסחיפי (Thromboembolic) המתרחש לאחר ניתוח ארתרוסקופי שיגרתי, מהווה סיבוך בעל פוטנציאל קטלני. הופעת סיבוך זה לאחר ניתוח מעלה לא פעם את השאלה האם ראוי לשלב בניתוחים אלה טיפול בתרופות למניעת קרישה, אשר ימנע אירועי קרישה בוורידים העמוקים.

המטרה בסקירה הנוכחית הייתה לבחון את הסיפרות במטרה לקבוע אם טיפול מונע בנוגדי-קרישה מוצדק כטיפול קבוע בניתוחים ארתרוסקופיים. למטרה זו נסקרה הסיפרות העוסקת בניתוחים ארתרוסקופיים ובסיבוכים הנגרמים בניתוחים האורתופדיים. כן נסקרה הסיפרות באינטרנט בנושא אירועי קרישה בוורידים העמוקים. נסקרה הסיפרות הרפואית של שלושים השנים האחרונות.

מהסקירה עולה, כי אירועים פקקתיים-תסחיפיים בעלי משמעות קלינית – דהיינו תסחיף בריאות הנובע מקרישת דם בוורידים העמוקים אשר גורם לתסמינים קליניים במנותח – נדירים ביותר, ושיעורם נע בין 1:2000 ל-1:5000. שיעור קרישת הדם בוורידים העמוקים בחולים אי-תסמיניים גבוה יותר ומאותר בטווח של 0.6%-18%. במרבית הסיפרות המקצועית מדווח על היארעות של 5%-10%, כאשר התופעה מאותרת לא בשל הפרעה קלינית כלשהי, אלא באורח פרוספקטיבי, באמצעות ונוגרפיה או גלי על-שמע  (דופלר). בסקרים רטרוספקטיביים שכיחות התופעה היא כאחד לאלף. כעשירית מהם מתרחשים בוורידים המקורבים יותר, ומכאן שהם גם בעלי פוטנציאל לגרום לתסחיף בריאות. עם זאת, תרופות נוגדות-קרישה גורמות לסיבוכים שונים בשיעור מדווח של עד כ-8% - הגבוה בהרבה מסיכון בעל אופי קליני.  
לסיכום, התפתחות של סיבוך פקקתי-תסחיפי בעל משמעות קלינית בניתוחים ארתרוסקופיים היא נדירה ביותר, וככל הנראה אינה מצדיקה את הסיכון שבמתן תרופות מונעות-קרישה כטיפול מונע. ככלל, יש להסתפק במתן הוריה לניוד מוקדם לאחר הניתוח. אם קיימים גורמי-סיכון, כמו גיל מבוגר, השמנת-יתר, אי-ספיקת לב, ממאירות, דליות וורידים, ניתוח ורידים קודם, ניתוחים אורתופדיים קודמים או נפיחות כרונית של הגפיים התחתונים, יש לשקול טיפול מונע, מכני או לעיתים פרמקולוגי. יש הגורסים כי די בטיפול באספירין. בחולים עם אנאמנזה של אירוע פקקתי-תסחיפי, יש לנקוט באמצעי מנע מלאים, הכוללים טיפול בתרופות נוגדות-קרישה, כמקובל בניתוחים אורתופדיים אחרים.

שלמה ברלינר, יצחק שפירא

המח' לרפואה פנימית ה' ומרכז תל אביב לדלקת, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה ותסחיפים בריאות נחשבים כיום יחידה קלינית המכונה VTE (Venous Thrombo-Embolism). בשנים האחרונות התברר כי זוהי מחלה כרונית עם נטייה להישנות, וכי שיעורי ההישנות של המחלה (Recurrency rate) יכולים להגיע ל-30% ואף יותר בטווח של עשור. בהתחשב בעובדה ש- 40%-50% מהחולים עם פקקת ורידים עמוקה קריבנית מפתחים תסחיפים בריאות, קיימת בעיה לא מבוטלת של תחלואה ותמותה. נקודה זו נכונה במיוחד לנוכח העובדה שב-25% מהחולים עם תסחיף בריאות, הסימן החדש להופעת המחלה הוא מוות פתאומי.

דניאל שם טוב^2,1, שבתאי לויט³, חיים מהל⁴, אנטולי מרגוליס⁵, אבי לוי^2,1, אלכס לבנטל²

¹משרד הבריאות, המחלקה לשחפת ואיידס, ²משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, ³מרכז מתדון ירושלים - ממ"י, ⁴הרשות הלאומית למלחמה בסמים, ⁵משרד הבריאות, המחלקה להתמכרויות

צורכי סמים בהזרקה (צסב"ה)¹ (Injecting Drug Users – IDU) הם אוכלוסייה קשת יישוג. מטרות הטיפול בהם כוללות הפחתת גורמי-הסיכון מצריכת סמים, או הובלתם לגמילה מוחלטת או לטיפול מייצב בתרופות בתחליפי סם. כאשר IDU אינם בשלים לגמילה, הם מכוונים לתוכנית החלפת מזרקיםSyringe Exchange Programs (SEP). מטרת ה-SEP היא למזער נזקים של הדבקות בנגיפים המועברים בדם: HIV ודלקות כבד נגיפיות (HBV, HCV).

במאמר זה מוגדרות הסוגיות הנוגעות למזעור הנזקים, נדונים הלבטים ותוצאות תוכניות בעולם, ומדווח על הניסיון בנושא בישראל. כמו-כן, מדווח על הסיפרות בעולם ועל ניסיוננו בפיתוח הפרויקט (SEP).

במאמר זה מדווח על אסכולת השיקום (החותרת להינזרות מלאה מסמים), על אסכולת מיזעור הנזק (המתייחסת לתופעת ההתמכרות כמחלה כרונית), ועל הרצף האפשרי בין שתי האסכולות. כמו-כן, מדווח בזאת על אפידמיולוגיה של צריכת סמים בהזרקה בעולם, על התפרצות מחלת האיידס בעולם, ועל עקרונות והערכת תוכניות ה-SEP בעולם. נדונות במאמר זה השאלות הבאות: 1) האם התוכניות שינו את הרגלי צריכת סמים והתנהגויות מסכנות חיים, והעלו את רמת הצריכה בהזרקה? 2) האם התוכניות השפיעו על רמת ההידבקות ב-HIV או בנגיפים של דלקות כבד? 3) האם התוכניות גרמו לעלייה בשיעור הפשיעה?

כמו-כן, מדווח על צריכת סמים בישראל והדבקה ב-HIV. לבסוף, מדווח על התוצאות הראשוניות של תוכנית החלוץ בישראל בין השנים 2004-2005, שבה השתתפו 462 צסב"ה.

לסיכום, בהתייחס לקשיים הקיימים באוכלוסיית המזריקים, ברוב המאמרים מודגשת חשיבותן של תוכניות SEP באוכלוסיית קצה זו, ולפעמים גם  יעילותן במניעת הדבקה. בישראל מתקיימת תוכנית חלוץ להחלפת מזרקים מסוף שנת 2003. התוכנית הורחבה בהדרגתיות לשלוש ערים, ומתוכננת השלמת הערכה כוללת של התוכנית.

____________________________

¹צסב"ה – צורכי סמים בהזרקה.

שמחה קימיאגרוב, שלום לבנקרון, ענת שבי

המרכז הגריאטרי ציבורי גיל-עד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מנתוני הסיפרות הרפואית עולה, כי קיים פער בין ציפיות הרופאים מהזנה מלאכותית בצינור על-ידי פיום קיבה (PEG) בקרב קשישים עם שיטיון מתקדם לבין תוצאות טיפול זה בפועל. על-סמך ניתוח המידע הרפואי של 90 תושבי מוסד לגריאטריה גיל-עד שעברו פיום קיבה (PEG), העלינו את הסיבות שהובילו לפיום קיבה, שיעור הסיבוכים וההישרדות לאחר הפעולה, שינויים בשיעור התחלואה ובמצב התזונה, וגורמי-הסיכון הכרוכים בביצוע פיום קיבה. בעבודה רטרוספקטיבית זו נערכה השוואה בין תוצאות טיפול באמצעות הזנה מלאכותית צינורית דרך PEG בזמן מעקב שונה, כולל מצב תזונה, בדיקות מעבדה, שכיחות סיבוכים, תמותה ואורך החיים.נכללו במחקר 90 תושבים עם שיטיון מתקדם (61 נשים ו-29 גברים) שעברו פיום קיבה (PEG) עקב הפרעות אכילה. גיל ממוצע של הנבדקים הוא 0.8-/+85.7 שנה – רובם (62.0%) בני 85-98 שנה. הפרעות בליעה אובחנו ב-58 וסירוב אכילה ב-36. שיעור החולים עם שיאופים (אספירציות) ודלקות ריאה טרם פיום הקיבה היה 63.3% בכל תקופת מעקב. הפרעות אכילה לוו בירידה במשקל הגוף, ברמת חלבונים נמוכה בנסיוב ובסימני התייבשות קלה לפני פיום קיבה. בשבעים-ושלושה קשישים בוצע פיום הקיבה באופן אמבולטורי ורק ב-17 במהלך אישפוז בבית-חולים. לא היו סיבוכים או מקרי פטירה תוך הפעולה עצמה. לאחר פיום הקיבה נמצאו ב-56 (62.2%) קשישים 108 סיבוכים ומחלות. שיעור החולים עם דלקת ריאות ירד ל- 38.7% וזו הייתה הסיבה העיקרית לתמותה. שישים-וחמישה מתוך 90 התושבים נפטרו בזמן המעקב (92 חודשים). פטירה מוקדמת (תוך חודש ראשון לאחר הפעולה) הייתה 14.4%. שיעור ההישרדות מעל שנה היה 54.4%. הפרעות אכילה בקרב קשישים הלוקים בשיטיון מתקדם מתבטאות בצורת הפרעות בליעה, סרבנות אכילה או שילוב ביניהן. שכיחות שיאופים גבוהה בקרב חולים אלו מחייבת טיפול, ואחת האפשרויות היא הזנה מלאכותית בצינור. בטיפול זה מצאנו שיעור הישרדות מעל שנה של 54.4% מהנבדקים לאחר הפעולה, ירידה בשיעור הלוקים בשיאופים ל-38.7% וממוצע אורך חיים של כ-19 חודשים.

ליאור זלר¹, שאול סוקניק¹,²

¹המח' לרפואה פנימית ד', ²היח' לרימטולוגיה - מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

אוסטיאוארתריטיס (להלן א') היא מחלת המיפרקים הלא-דלקתית הנפוצה ביותר באוכלוסייה המבוגרת. מיפרקי הברכיים והירכיים, שהם מיפרקים נושאי משקל, נפגעים בשכיחות גבוהה במיוחד. מחלות שונות, נרכשות או תורשתיות, יכולות לגרום להופעת א' או להחיש אותה. אחד מן הגורמים הנרכשים הידועים והחשובים ביותר היכול להחיש את הופעת המחלה הוא טראומה קודמת למיפרק. בשנים האחרונות, לנוכח המודעות לחשיבות בפעילות גופנית לצורך מניעה ראשונית או שניונית של מחלות שונות, חלה עלייה ניכרת במספר העוסקים בסוגי ספורט שונים, ובעיקר הליכה, ריצה למרחקים ארוכים, רכיבה על אופניים ופעילויות אינטנסיביות שונות בחדרי כושר, כולל הרמת משקולות. סוגי ספורט אלו מחייבים הפעלה מאומצת וממושכת של המיפרקים נושאי המשקל, ויכולים לכן תיאורטית לגרום לשחיקה מוגברת של הסחוס ולהחיש את הופעת ה-א' בברכיים. הרוב המכריע של החוקרים שבדקו את הקשר האפשרי שבין עיסוק בספורט (כולל סוגי ספורט תחרותי כגון רצי עלית למרחקים ארוכים) סבורים, כי הפעילות הגופנית המאומצת לא הוכחה כגורמת לשכיחות-יתר של א' של הברכיים. העיסוק בספורט עלול להחיש את הופעת הא' רק בקרב אלו שלקו בעבר בטראומה של המיפרק או שעברו ניתוחים שונים, כגון ניתוח מניסקוס שפגם בשלמות המיפרק וביציבותו, או עם ליקוי מלידה או נרכש של המיפרק. גם לאחר שנעשתה האבחנה של א', מומלץ להמשיך בפעילות גופנית מתונה ומודרכת, בתרגילים לחיזוק השרירים שהוכחו כיעילים בהפחתת הכאב, ובשמירה על טווח התנועה של מיפרקי הברכיים ובשמירה עליו. לפני מתן אישור לעיסוק בספורט יש לוודא היעדר גורמי-סיכון מלידה או נרכשים להתפתחות א', ובעיקר לשלול קיום טראומה קודמת או מחלה קיימת של מיפרקי הברכיים, גם כאשר הפונים לאישור הרופא אינם לוקים בכל תסמין.

גדעון מן¹, יפתח חצרוני^2,1, עמר מידן¹

¹מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מכון וינגייט, נתניה

בגליון הנוכחי של "הרפואה" מתפרסם מאמרם המאלף של זלר ו-סוקניק, שנדונים בו שינויים ניווניים במיפרקי הגפייים התחתוניים כתוצאה מפעילות גופנית. נושא זה מעסיק מזה שנים רבות, ומסיבות מובנות, את העוסקים בפעילות גופנית, אם מתוך הנאה ואם מתוך מודעות לבריאותם, וכן את רופאי המשפחה, רופאי הספורט, המאמנים, המורים לחינוך גופני והסגל הרפואי, הנדרש לייעץ בנושא הפעילות הגופנית לכלל האוכלוסייה.

נורית ניראל¹, רחל גולדווג¹, צבי פיגנברג², דוד עבאדי², פנחס הלפרן³

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרנטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, ²מגן דוד אדום (מד"א), ³מרכז רפואי סוראסקי (איכילוב), תל-אביב-יפו

פרמדיקים הם משאב לאומי חשוב. מעולם לא נערך בישראל מחקר על כוח עבודה דינמי זה, וחוסר זה בנתונים מגביל את יכולת תיכנון כוח העבודה. 

המטרות במאמר הנוכחי היו לבחון את ההיצע והביקוש הנוכחי והצפוי לפרמדיקים, את ההתאמה בין תחזיות ההיצע לתחזיות הביקוש ואת השלכותיה על תיכנון כוח העבודה בתחום זה.

לבחינת ההיצע: נערך סקר טלפוני באמצעות שאלון סגור בקרב מידגם של 50% מבוגרי הקורסים לפרמדיקים (להוציא חיילים בשירות חובה), בין נובמבר 2005 לפברואר 2006, על מאפייני התעסוקה ועל היסטוריית התעסוקה; להערכת כוח העבודה הפוטנציאלי: בחינת נתונים על מערך ההכשרה. לבחינת הביקוש: ריאיונות עם אנשי מפתח בשירותי רפואת החירום לזיהוי תרחישים לביקוש. ההיצע נאמד על-פי המספר השנתי של בוגרי קורסים לפרמדיקים, משך ההישארות במקצוע וההסתברות להישאר במקצוע. לצורך תיכנון כוח-האדם חישבנו את ההתאמה בין ההיצע לביקוש לפי כל אחד מן התרחישים במונחים של תקני כוח אדם.

בישראל פועלים כיום כ-1,000 בוגרי קורסים לפרמדיקים, 64% מהם עובדים בשוק האזרחי.  אם הביקוש לא ישתנה מעבר לגידול השנתי של שני אמבולנסים ברמה מתקדמת (ALS), שבהם מוצבים פרמדיקים, אזי ייווצר עודף של 180 פרמדיקים כבר בשנת 2010. הרחבת הביקוש לפרמדיקים מחוץ לשירותי רפואת החירום תקטין במידת מה את עודף הפרמדיקים בשנת 2010, אולם העודף יישאר על כנו בשנים 2015 ו-2020. שידרוג כל האמבולנסים לרמת ALS ייצור בשנת 2010 מחסור של 400-900 פרמדיקים (תלוי במספר הפרמדיקים לאמבולנס), אם לא תורחב ההכשרה מעבר למספר הנוכחי של בוגרי קורסים לשנה.

לסיכום, המימצאים עשויים לספק בסיס לתיכנון ארוך-טווח טוב יותר של הכשרה, גיוס והעסקה של פרמדיקים, ואף להוות דגם לתיכנון כוח-אדם במקצועות רפואיים אחרים.

ישראל שטראוס^1,2, אליעזר שנקלובסקי³

¹המרכז לבריאות הנפש באר יעקב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³רב קהילת נופי אביב בית שמש ואב בית דין לדיני ממונות בית שמש

לא מכבר הלך לעולמו אחד מחשובי הפוסקים בענייני רפואה בכל הזמנים, הרב אליעזר יהודה וולדנברג, שנודע בציבור בשם החיבה "ציץ אליעזר" על שם חיבור הילכתי מונומנטלי שחיבר תחת שם זה. הוא היה רב מוביל, שופט בבית המשפט הרבני העליון בירושלים וסמכות בכירה בהלכה הרפואית. בנוסף, הוא כיהן כרב של המרכז הרפואי "שערי צדק" בירושלים במשך שנים רבות בטרם נפטר. גוף העבודה החשוב ביותר שלו, ה"ציץ אליעזר", הוא קובץ של שאלות בתחום ההלכה הרפואית, שרבים החשיבו כאחד מההישגים הגדולים ביותר של לימוד ההלכה במאה ה-20. למרות שכתב בכל תחומי ההלכה ובתחום ההלכה הרפואית בפרט, הוא ידוע ביותר בשל פסיקותיו בנוגע לאחריות הרופא, פוריות, הפלות, עישון, רפואה בשבת, השתלות איברים, ניתוחים פלסטיים וקביעת מוות. בעוד שכמה מהחלטותיו בנוגע לנושאים רפואיים היו שנויות במחלוקת, הן שיקפו למידה מעמיקה  ורגישות רבה, וכובדו הן על ידי מומחים באתיקה והן על ידי אנשי הכמורה. בשנת 1976 הוא קיבל את פרס ישראל, הכבוד הגדול ביותר של האומה, על ספרות התורה. גדולתו הייתה ביכולתו לגשר בין קצוות, ולזכות בכבוד מהעולמות של הרפואה המודרנית וההלכה היהודית. רבות מהחלטותיו נחשבות היום כשגרתיות וכהליכים סטנדרדיים לפעולה, אך כל אחת מהן, בעת שהגדיר אותן, נחשבה לחדשנית ומקורית. הן הקהילה הרפואית והן ההלכתית ירגישו בחסרונו.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.