תוצאת חיפוש

המעבר לחינוך רפואי מבוסס כשירויות – Competency Based Medical Education  הוא אחת המגמות הבולטות כיום בחינוך רפואי בצפון אמריקה ובאירופה, ונמצאת בראשית דרכה גם בישראל. במאמר זה נתמקד בהערכת כשירויות (Competencies) קליניות על ידי כלי לתצפית ומשוב – ה-Mini-Clinical Evaluation Exercise) Mini-CEX) – שפירושה הערכה קצרה של ביצוע קליני. הערכה קצרה של ביצוע קליני (Mini-CEX) היא כלי להערכה ממוקדת של ביצוע קליני  שאומץ על ידי ה-American Board of Internal Medicine (ABIM) וה-European Federation of Internal Medicine  (EFIM)  - ככלי להערכה בעקבות תצפית ישירה במפגש מטפל-מטופל. המהימנות והתוקף של  מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני נבדקו ואושרו במספר רב של מחקרים בעבר.  יתרונות הערכה קצרה של ביצוע קליני: גמישות המאפשרת הערכה במגוון מתארים קליניים, זמן קצר יחסית הדרוש לביצוע הערכה, מהימנות גבוהה בשל האפשרות לבצע הערכות מרובות לכל לומד, תוקף רב יותר של תוכן ההערכה בגלל ביצוע הערכות של בעיות קליניות מגוונות, ואפשרות לעקוב אחר התקדמות המתאמן באמצעות אותו כלי הערכה. הטמעת מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני בלימודי הרפואה ובתכניות ההתמחות בישראל יכולה להיות נדבך משמעותי ביישום  עקרונות ה-CBME בישראל. היכרות של העוסקים בחינוך רפואי בישראל עם כלי זה תקדם את האפשרות להעריך המפגש הקליני ולתת משוב במסגרת חינוך רפואי מבוסס מיומנויות  בישראל.

עובדי הוראה המועסקים במרכזים חינוכיים בבתי חולים, באים במגע עם עשרות אלפי ילדים בכל שנה. הכלים הפדגוגיים העומדים לרשותם רבים, אך על מנת שהפרקטיקה הפדגוגית בבתי חולים תוכל להתהוות לכדי מקצוע ייעודי וייחודי, היא זקוקה ליסוד מארגן אשר יימצא בהלימה עם מטרות העל של בית החולים – קידום בריאות ותמיכה בהחלמה. במאמר זה נטען, כי עובדי הוראה יכולים ואף צריכים להיות חלק בלתי נפרד מהטיפול המקיף בילד המאושפז וכי ביכולתם להוות גורם משמעותי בקידום בריאותו ובתמיכה בתהליכי החלמתו. התשתית הרעיונית לחיבור הפוטנציאלי בין מטרות העל של בית החולים ובין השימוש בכלים הפדגוגיים, תידון תוך בחינת מבני המשמעות של מחלה ובריאות הקיימים במודל הרפואי ואלו הקיימים במודלים הנשענים על נקודת מבט אינטגרטיבית בקידום בריאות. שלוש דוגמאות מעבודתן של מורות ידגימו כיצד שילוב נקודות מבט אלו יכול להוות יסוד מארגן בעבודתן של מורות ויתרון בטיפול הכוללני ובמענה המיטיב לילדים מאושפזים.

מערכות הבריאות בישראל ובעולם, מתמודדות עם עלייה בתוחלת החיים ובתחלואה הכרונית, יחד עם התפתחות טכנולוגית, שקיפות ודרישות הלקוחות (המטופלים). צוותי הרפואה מחויבים למענה מקצועי ואיכותי לאתגרים אלה. רמת הכשרתה של האחות בישראל מתקיימת בשני מישורים, אקדמי ומקצועי. בעשור האחרון קיימת מגמת אקדמיזציה במקצוע הסיעוד, רוב מסלולי ההכשרה משלבים תואר ראשון עם תעודת אחות מוסמכת. במישור המקצועי האחות האקדמאית יכולה להרחיב את הכשרתה בתחומים קליניים בלימודי השתלמות מוכרת בסיעוד (קורס על בסיסי), ותוכנית לימודים לאחות מומחית (Nurse Practitioner). קיימת מגמה הולכת וגוברת בקרב קובעי מדיניות בהצבת אחיות בעלות השתלמויות מוכרות בתפקידי מפתח במתארים השונים (תפקיד אחות אחראית ואחריות משמרת ביחידות מיוחדות וכו').

על פי הפרסומים בספרות, לכשירותה המקצועית של האחות יש השפעה על תוצאי טיפול כגון: ירידה בשיעורי תמותה, שיפור בתוצאות החייאה, בטיחות הטיפול, שביעות רצון מטופלים וחוויית המטופל.

במאמר זה, מוצג מודל חדשני להעצמת הכשירות מקצועית בסיעוד שפותח בבית החולים אסותא אשדוד, אשר מגדיר יעדי אקדמיזציה והשתלמות מוכרת, תוך אפיון כשירות מחלקתית אשר תואמת את תמהיל המטופלים ואופי המחלקה. כמו כן מוצג הקשר בין כשירות לשיפור באיכות הטיפול. אנו מדווחים על ההשקעה בתוכנית, התמורות שחלו בשיעורי הכשירות בבית החולים לאור התוכנית, תוך עריכת השוואה רב לאומית.

סרטן הערמונית ממשיך להוות מחלה משמעותית ונפוצה ביותר בגברים מעל גיל 50 שנים. בארצות הברית אובחנו בשנת 2021 כ-250,000 חולים חדשים ושיעור התמותה מסרטן הערמונית הוא 11% מכלל התמותה מסרטן. יחד עם זאת, בשנים האחרונות חלו שינויים מפליגים בגישות לאבחון המחלה וגם בהחלטות על טיפול במחלה מקומית (Localized) או היישום של מעקב פעיל תוך המנעות מטיפול.

במאמר זה, אסקור את תפקידם של ביו-מרקרים ו-MRI כשלב הכרחי לפני ביופסיה של הערמונית, ואת ההמלצה להעדיף ביופסיות בהנחיית MRI על פני ביופסיות אקראיות. שינוי נוסף הוא הוא ביצוע מספר גדל והולך של ביופסיות ערמונית דרך חיץ בין-הנקבים במקום הגישה הרגילה דרך החלחולת. אזכיר גם את הצורך למעקב קפדני אצל נשאי BRCA ובגברים עם אנמנזה משפחתית של סרטן הערמונית, השד, השחלות והלבלב.

לאחר אבחון סרטן הערמונית, בשליש מהחולים יש סיווג בדרגת ממאירות נמוכה לפי גליסון ISUP/Grade Group 1. הגישה המובילה כעת בחולים אלו היא להמשיך במעקב פעיל ללא כל טיפול (Active surveillance) הכולל ביצוע ביופסיות נשנות, MRI ובדיקות גנומיות.

תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי באמה מאופיינת בכאב הממוקד לאזור הלכידה באמה המקורבת ובכאב המוקרן במורד האמה. התסמונת נפוצה יותר בגברים, ולהערכתנו קיים קשר נסיבתי לשימוש מתמשך במקלדת המחשב. תסמונת תעלת העצב הרדיאלי היא תוצאה של לכידת העצב בתעלה, אשר נוצרת מכיסוי המורכב מסרח הסופינטור והשוליים המרוחקים של שריר זה. קיים קשר ברור בין תסמונת תעלת העצב הרדיאלי לבין היארעות של מרפק טניס. העובדה שהרגישות קיימת במיקומים סמוכים, יחד עם היעדר ההיכרות של חלק מהקלינאים עם תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי, מובילים לאבחון שגוי ובעקבות זאת לטיפול שגוי בחלק מהחולים. הבדיקה הגופנית היא האמצעי החשוב ביותר לקביעת האבחנה הנכונה. הטיפול בתסמונת הלכידה הרדיאלית מסווג לשמרני, שבו מושם דגש על פיזיותרפיה ותנועתיות של העצב, ולניתוח, אשר במהלכו מבוצעת דה-קומפרסיה של תעלת העצב הרדיאלי ולמעשה שחרור של הלחץ במיקום האנטומי המדויק.

מלריה פלציפרום היא מחלה זיהומית השכיחה בעיקר באזורים טרופיים באפריקה אשר מתחת-לסהרה. המחלה נגרמת על ידי טפיל הפלסמודיום, שהוא טפיל תוך-תאי בתאי הדם האדומים. הטיפול העיקרי במחלה זו מבוסס על ארטמיסינין, ונחשב יעיל ובטוח. אך בחלק מהחולים, טיפול זה יכול לגרום לתמס דם המופיע מספר שבועות אחר הטיפול ומתבטא באנמיה משמעותית. רוב המקרים שפורסמו היו בעיקר לאחר טיפול בארטמיסינין בתוך הווריד. בפרשת החולה במאמרנו, אנו מדווחים על מטופל שלקה במלריה פלציפרום, אשר פיתח תמס דם ואנמיה משמעותית בעקבות טיפול פומי בארטמיסינין.

הקדמה: ליקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) היא הליקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי. הפרעה באנזימי כבד מתוארת בכ-5% מחולי ליקמיה לימפוציטית כרונית. למרות שהיא מתוארת בספרות, נוכחות של הפרעה באנזימי הכבד השונים באבחון של ליקמיה לימפוציטית כרונית והקשר שלה לנתונים פרוגנוסטיים הוערכו לעיתים רחוקות. מטרות עבודה זו הן להעריך את השכיחות של הפרעה באנזימי כבד שונים באבחון ליקמיה לימפוציטית כרונית ואת הקשר שלה עם הפרוגנוזה של המחלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית רטרוספקטיבי תיאורי. נתונים אבחוניים ופרוגנוסטיים של מטופלים עם ליקמיה לימפוציטית כרונית במרכז הרפואי בני ציון נאספו מתיקים רפואיים מהאחד בינואר 2000 עד השישה באוקטובר 2020. בוצעו מבחן t  למשתנים רציפים, מבחני Chi-2 או Fisher-exact למשתנים תלויים בדידים, וכן מבחן Log-Rank לניתוח הישרדות, כדי להעריך קשר בין נתונים פרוגנוסטיים לבין הפרעה באנזימי כבד, לעומת מטופלים עם תפקוד כבדי תקין. רמת המובהקות של התוצאות הוגדרה כ-p value < 0.05.

תוצאות: נכללו 153 מטופלים עם אבחנה של ליקמיה לימפוציטית כרונית בין השנים 2020-2000  עם גיל חציוני של 66 שנים (טווח 89-42), ומהם 62 היו נשים (40.5%). לפני התחלת טיפול ליקמיה בלימפוציטית כרונית, אנזימים כולסטטיים מוגברים נמצאו בקרב 12% מהחולים, ואילו הפרעה הפטוצלולרית נמצאה רק ב-2% מהם. כאשר מטופלים עם המוליזה הוצאו מהמחקר, היפרבילירובינמיה הודגמה ב-5% מהמטופלים. נמצא קשר בין  הפרעה כולסטטית לבין מדדי פרוגנוזה גרועה ובכלל בין פוספטאזה בסיסית מוגברת באבחנה לבין קיצור שיעור ההישרדות הכללית (p=0.002).

מסקנות: הפרעה באנזימי כבד כולסטטיים והיפרבילירובינמיה הן שכיחות יחסית לפני התחלת טיפול בליקמיה לימפוציטית כרונית. למרות שההפרעה מתונה, נראה כי היא קשורה לפרוגנוזה פחות טובה.

אוטואימוניות, קורונה, תסמונת בתר-קורונה וחיסון נגד קורונה ((COVID-19

הוצאת Elsevier , מספר עמודים: 330, מחיר: 175$ 

מחברים: יהודה שינפלד וארד דותן (מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן)

הרהורים על ספרות ורפואה, דילמות ביחסי רופא-חולה, כרך ו' : רפואה וביוטכנולוגיה

הוצאת הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב, 468 עמודים, מחיר 120 ₪

מחברת: לימור שריר

עת לחיות – השפעה ולקיחת שליטה על תהליך ההזדקנות

הוצאת מטר, 208 עמודים, מחיר: 89 ₪

מחבר: אפרים יאול

צניחת עפעפיים (פטוזיס –Ptosis  ) היא תופעה נפוצה היכולה להתרחש עם הגיל, אך במקרים מסוימים יכולה להעיד על מחלה מערכתית המחייבת בירור וטיפול ספציפי ולעיתים היא מסכנת חיים. תפקוד הרמת העפעפיים העליונים מבוצע על ידי שריר ה-Levator palpebrae superioris  המעוצבב על ידי Cranial Nerve 3 (CN3) ובצורה משנית על ידי Müller's muscle אשר מעוצבב סימפתטית. צניחת עפעפיים יכולה להיות מולדת או נרכשת.

'קוצר ראייה (מיופיה), הוא הגורם השכיח ביותר לקושי בראייה, ושיעורו צפוי לעלות. כיום, טיפות אטרופין הן טיפול יעיל למניעת התקדמות קוצר ראייה. מחקרים באוכלוסיות אסייתיות העלו, כי תמיסת אטרופין במינון 0.01% היא טיפול יעיל ובטוח יותר מתמיסות עם ריכוז גבוה יותר של החומר.

בעבודה זו, נסקור מחקר רב מרכזי מספרד, אשר מדגים כי טיפול בתמיסת אטרופין 0.01% בקרב אוכלוסיית ילדים מפחית התקדמות מיופיה עם אחוז נמוך יחסית של תופעות לוואי. תוצאי המאמר עשויים להיות רלוונטיים הן עבור רופאים המטפלים בילדים עם קוצר ראייה, והן עבור הילדים המטופלים והוריהם.

כִּפְיוֹן (מחלת האפילפסיה) הוא מחלה שכיחה הקיימת בכ-1% מהאוכלוסייה, ילדים ומבוגרים כאחד. היא מאופיינת בהתקפים חוזרים ובלתי צפויים של פעילות חשמלית לא תקינה במוח. כשליש מהמטופלים מפתחים עמידות לטיפול התרופתי וחווים התקפי כפיון חוזרים חרף טיפול מיטבי. ההתקפים החוזרים במטופלים אלו מובילים לרוב לירידה קוגניטיבית, לשינוי התנהגותי, לפגיעה קשה באיכות החיים, ולסיכון מוגבר לחבלה ותמותה. לכן, האיגוד הבינ"ל לכִּפְיוֹן  ממליץ על הפניית מטופלים אלו למרכזי כִּפְיוֹן  ייעודיים לצורך הערכה לקראת ניתוח כִּפְיוֹן.

כל מטופל המופנה למרכז עובר הערכה לצורך אפיון וזיהוי סוג הכִּפְיוֹן, ומיקום מוקד הכפיון. ההערכה כוללת בדיקת נוירולוג מומחה לכִּפְיוֹן , וידיאו EEG ו-MRI של המוח. במידת הצורך, מתבצעות בדיקות נוספות על מנת להשלים את הבירור. במטופלים שבהם מוקד הכפיון אינו מוגדר דיו על ידי בדיקות אלו, מבוצע ניטור חודרני על ידי הכנסת אלקטרודות למוח למספר ימים. בסיום ההערכה מתקיים דיון בפורום רב מקצועי, שבו מתגבשת ההמלצה על סוג הניתוח המתאים למטופל.

עם עליית גיל הנשים בכל העולם, לא מעט נשים בתקופת גיל חדילת האורח חוות מצב של צניחת איברי האגן ללדן וברמות חומרה שונות – הן בשל עבודה גופנית קשה במהלך חייהן, והן בשל אנמנזה של לידות לדניות מרובות ולעיתים מסובכות. מצב זה פוגע ביכולת התפקוד היומיומי של הנשים הסובלות מבעיה זו ובאיכות חייהן. טיפול במצב זה הוא ניתוח לכריתת איברי המין הפנימיים או תיקון הדופן הקדמי או האחורי של הלדן, בהתאם למאפיין האנטומי של הצניחה, תוך קיבוע הלדן באגן. טיפול זה אינו זמין ומובן מאליו לרוב אוכלוסיית הנשים הנזקקות לו, ובעיקר במדינות העולם השלישי או במדינות שבהן שיעורי העלות של הביטוח הרפואי גבוהים ולא תמיד כוללים אפשרות של הצעת טיפול זה על חשבון המבטח הרפואי. הטיפול השמרני בבעיה זו הוא השמת טבעות מסוגים שונים (השכיחה שביניהן היא הטבעת על שם פסארי) בלדן האישה, המאפשרות קיבוע של איברי האגן הצנוחים.

במאמר הנוכחי, אנו עוסקים בהיבטים שונים של הטיפול בטבעות אלו. ככלל, הטיפול בטבעות תוך-לדניות נמצא כיעיל ונוח מבחינת הנשים המשתמשות בהן. ננקטת גםשיטה לשימוש בטבעות אלו למניעת לידה מוקדמת בנשים הרות, אם כי יעילותן של טבעות לדניות בנסיבות אלו שנויה במחלוקת.

אישה בת 67 שנים התקבלה להרדמה כללית יזומה לצורך החדרת אטב למסתם הדו-צניפי (Mitral clip). כחלק מהליך ההרדמה, האישה עברה צינרור תוך-קני במהלך שגרתי, אך זמן קצר לאחר מכן התדרדרה נשימתית והחלה לפתח נפחת תת עורית צווארית וחזית. עיבוד נוסף בעזרת צילומי בית חזה וברונכוסקופיה, העלה כי החולה סובלת מקרע באורך 6 ס"מ בדופן אחורית של קנה הנשימה. החולה הובהלה לחדר ניתוח לצורך תיקון ראשוני של הקרע בסיוע ממברנת חמצון חוץ גופית (ECMO), עם התייצבות ראשונית במצבה, אך כעבור 11 ימים נפטרה מסיבוכי אלח דם.

פרשת חולה זו מציגה סיבוך נדיר של ניהול נתיב אוויר אשר דורש ערנות גבוהה מצד צוותים רפואיים. במאמר זה נסקור את הנושא ונרחיב כיצד ביכולתנו לזהות מקרים דומים בעתיד, למנוע אותם או לטפל בהם במקרה הצורך.

רקע: סחרחורת היא תלונה שכיחה הכוללת מגוון מצבים המתוארים כחוסר יציבות או אשליה של תנועה סיבובית. השכיחות של התקף סחרחורת במהלך החיים מוערכת בעד 30% באוכלוסייה וכ-5% מסך הפניות לרופא משפחה הן בשל סחרחורת. האבחנה המבדלת רחבה ויכולה לערב את האוזן הפנימית, מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית, בעיות לב ועוד. בעוד שמקרים שגרתיים ניתן לאבחן ולטפל ברפואה הראשונית (רופאי משפחה) או שניונית (רופאי אף אוזן וגרון) בקהילה, קיימים מצבים שבהם מומלץ להפנות את המטופלים למרפאת סחרחורת שלישונית – בשל אבחנה לא ברורה, חוסר שיפור לאחר טיפול תרופתי או פיזיותרפיה, רקע רפואי מורכב עם פגיעה במספר מערכות המקשה על יכולת הפיצוי, סחרחורת כרונית, הפרעה וסטיבולרית דו-צדדית ועוד. לכן, הקמנו מרפאת סחרחורת ושיווי-משקל שלישונית, רב-תחומית, בקריה הרפואית רמב"ם לבריאות האדם שתיתן מענה לאותם מצבים בלתי שגרתיים.

מטרה: להציג את שנת הפעילות הראשונה במרפאה השלישונית לסחרחורת ושיווי משקל.

שיטה: נערך מחקר רטרוספקטיבי מבוסס רשומות רפואיות של כל המטופלים שהופנו למרפאה.

תוצאות: 123 מטופלים, שמהם 76 (62%) נשים בגיל ממוצע של 56 שנים (19-85, 16±) נבדקו במרפאה החל מהאחד באוקטובר 2020 עד 31 באוקטובר 2021. טרם בדיקתם, 79 שנים (64%) מטופלים הופנו מרופא אף אוזן גרון בקהילה עקב תלונות של סחרחורת או חוסר שיווי משקל ממקור שאינו ברור. סך הכול 49 (40%) מהמטופלים חוו את התלונות מזה מספר שנים ו-61 (50%) מהמטופלים על בסיס יומיומי. בקרב 56 (45.5%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה ממקור וסטיבולרי, וב-67 (54.5%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה ממקור מרכזי או אחר. בקרב 20 (36%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה יותר מסיבה אחת. האבחנות הווסטיבולריות השכיחות היו סחרחורת תנוחתית התקפית טבה (BPPV ,Benign paroxysmal positional vertigo) ומחלת מנייר. האבחנות השכיחות ביותר מסיבה מרכזית או פונקציונאלית היו צילחה (מיגרנה) וסטיבולרית ו-PPPD (Persistent postural perceptual dizziness). שיפור בתסמינים נצפה בקרב 29 (88%) מהמטופלים לאחר טיפול בפיזיותרפיה וסטיבולרית במרפאה השלישונית במרכז הרב תחומי לעומת 8 (50%) מטופלים שטופלו בקהילה (p value < 0.05). פיזיותרפיה נמצאה כטיפול יעיל יותר במטופלים צעירים בני פחות מ-65 שנים ובמטופלים עם פגיעה וסטיבולרית, אשר החלו טיפול בששת החודשים הראשונים מהופעת התסמינים (p value < 0.05). לעומתם, מטופלים עם תחלואת רקע (בעיקר נוירולוגית או קרדיווסקולרית) השתפרו פחות (p value < 0.05).

מסקנות: מרפאת סחרחורת שלישונית עם צוות רב-תחומי יכולה לתת מענה למקרים של סחרחורת עמידה ו/או אבחנה לא ברורה. חלק עיקרי בטיפול ובשיקום כולל פיזיותרפיה וסטיבולרית ויש להתחיל אותה מוקדם ככל האפשר מרגע הופעת התסמינים.