תוצאת חיפוש

משנות ה-50 של המאה הקודמת, החינוך הרפואי התרכז בנושאים כלליים המבוססים על ההתמחויות השונות, כגון הסיווג למערכות: לב, ריאות וכדומה. בשנית ה-90 הוחל באימוץ מודל החינוך הרפואי המבוסס על כשירויות (CBME). בעוד שבמערכות חינוך מסורתיות יחידת ההתקדמות מבוססת על זמן והיא מרוכזת במידע אותו מעביר המורה, הרי שבחינוך המבוסס על כשירויות, יחידת ההתקדמות היא שליטת המתלמד בכשירות, והלומד הוא במרכז.

תנועת ה-CBME החלה בהגדרת הרופא על פי כשירויות ליבה. ההנחיות הקנדיות (CanMEDS) התקבלו כתבנית ובה שבע כשירויות בסיסיות של הרופא: מומחיות רפואית (Medical expert), תקשורת בין אישית (Communicator), שיתוף פעולה ועבודת צוות (Collaborator), ניהול וארגון (Manager), שאיפה לבריאות (Health advocate), השכלה (Scholar)  ומקצוענות (Professional). תבניות דומות נקבעו על ידי המועצה האמריקאית ואומצו במערכות רבות בעולם.

נגלריה פאולרי היא אורגניזם עצמאי מקבוצת האמבות הנושאות שוטונים ומשגשגת בטמפרטורות גבוהות. היא ידועה גם בכינוייה אמבה אוכלת מוח או נגלריאוזיס, שיכולה לשרוד במים, באדמה או בגוף המאחסן – לרוב במערכת העצבים בבני אדם. זיהום ע”י נגלריה פאולרי נרכש לרוב על ידי ילדים ולעיתים מבוגרים בריאים, לרוב בזמן פעילויות פנאי במים מתוקים כגון שחייה, צלילה או סקי מים. הזיהום יכול לגרום למנינגואנצפליטיס חדה – מחלה נדירה וקטלנית המועברת במים מתוקים עקב שאיבת מים לנחיריים. המחלה נפוצה יותר במדינות מתפתחות, אך ניתן למצוא גם מקרים בודדים במדינות מפותחות כגון ארה”ב, ואף בישראל.

הקדמה: חינוך רפואי מבוסס כישורים הוא גישת חינוך רפואי, המתמקדת בהערכת לומדים על סמך יכולתם לבצע מיומנויות או לרכוש כישורים ספציפיים. גישה זו מתאפיינת בהכשרה הדרגתית, מוכוונת למטרות הכשרה קליניות, בהתאם לצורכי המטופל ומערכת הבריאות. עד לאחרונה, היו פערים משמעותיים במסלול ההכשרה האורתופדית בישראל, בין הפריפריה והמרכז. שהתבטאו הן ברכישת הידע והן בהקניית העצמאות הנדרשת מבחינה קלינית וכירורגית בסיום תקופת ההתמחות. לכן, הוקם צוות ארצי, לבנייה מחדש של תכנית ההתמחות, תחת מתווה של חינוך רפואי מבוסס כישורים. נבנתה תכנית המתבססת על כלי למידה מתקדמים ומישוב. תכנית הדרגתית, בהתאם לרמת המתמחה, עם חלוקה לשלבים: מבוא, ליבה א׳, ליבה ב׳, ושלב ההתמקצעות. מטרת התוכנית, פרט לשיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, היא יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות של מערך האורתופדיה בישראל.

מטרת המאמר: להציג את תכנית ההתמחות באורתופדיה, כפי שהוצעה למועצה המדעית.

מספר ניתוחי החלפת המפרקים עולה בקצב מהיר בשנים האחרונות. הזדקנות האוכלוסייה היא גורם ראשון האחראי לכך. כמו כן, השיפור הניכר בתוצאות הניתוחים הללו אחראי גם הוא לעלייה בשכיחותם. מזה למעלה משני עשורים, מנתחים החלו להשתמש ברובוטים המסייעים בניתוחי החלפת המפרקים. בפרק זמן זה, הצטברו ראיות רבות המאששות את הסברה שניתוחי החלפת המפרקים הרובוטית מניבות תוצאות קליניות ורנטגניות טובות. עם התקדמות הטכנולוגיה, פותחו מגוון מערכות רובוטיות, הנבדלות זו מזו בתכונות ובעקרונות העומדים בבסיסן. חלק מהבדלים אלו הם: שונות מידת ההתערבות הרובוטית בניתוח, סוגי המשתלים שאליהן מתאמת המערכת הרובוטית, וסוג בדיקת הדימות הנדרשת בשלב ההכנה הטרום-ניתוחית.

מטרות סקירתנו הנוכחית הן להציג את הספרות העדכנית הדנה בסוגי המערכות השונות הנמצאות בשימוש, השוואת התוצאים הקליניים והרנטגניים של ההחלפות הרובוטיות,  ודיון מסכם בהתאמות הנדרשות לנוכח ממצאים אלו.

במהלך העשורים האחרונים, ההתקדמות בטיפולים אדג'ובנטיים של סרקומות עצם האיצה את התפתחותן של טכנולוגיות כירורגיות חדשות המאפשרות  ניתוחים משמרי גף. עד כה, טכנולוגיות אלו הפכו את הניתוחים משמרי הגפיים לעמוד התווך של הטיפול הכירורגי במחלות אלה, בעוד שמספר הניתוחים לקטיעות גפיים הפך להיות זניח. התקדמויות אלו כוללות טכנולוגיות דימות, טרום ותוך ניתוחיות המאפשרות תכנון תלת-ממדי מדויק במודלים וירטואליים ומוחשיים, וייצור מכשירים מותאמים אישית למטופל המאפשרים ביצוע מדויק של תכניות ניתוח. פיתוחם של שתלי טיטניום נקבוביים מותאמים אישית המיוצרים בהדפסה תלת-ממדית, העניק למנתחים חופש רב יותר לשמור על רקמה בריאה שמסביב לשאת (Tumor) ולייעל את שחזור מבנה הגף, ובאופן זה לשפר את איכות החיים ולהפחית תחלואה נלווית לאחר הניתוח. שתלים מותאמים אישית אלה האיצו את הפיתוח של  תהליכים, חומרים וטכנולוגיות חדשניים והביאו לעלייתו של עידן חדש באורתופדיה האונקולוגית.

הקדמה: שילוב כלי עזר דיגיטליים תוך-ניתוחיים נועד לשפר את העבודה היום-יומית בחדר הניתוח על ידי שיפור התקשורת בין אנשי הצוות, שיפור הבטיחות ויצירת בסיס נתונים למחקר בעתיד.

מטרת המחקר: הערכת ההשפעה של כלי עזר דיגיטלי תוך-ניתוחי על זמן הניתוח הכולל, הסטנדרטיזציה בין מנתחים וכמות השימוש בפלואורוסקופיה.

שיטות: במחקר רטרוספקטיבי זה בדקנו חולים עם שברים פרטוכנטריים שטופלו בשחזור סגור וקיבוע פנימי עם מסמר צפלומדולרי קצר באמצעות מערכתPFNA  ((Proximal Femoral Nail Anti-rotation System). פרוטוקול הניתוח הוצג על מסך ונשלט על ידי דוושת רגל. הנתונים שנאספו כללו את זמן הניתוח הכולל ואת כמות הקרינה שנפלטה ב-millisievert (mSv). החולים סווגו לארבע קבוצות בצורה כרונולוגית על פי רבעונים שנתיים. זמן הפעולה הכולל הושווה לספרות.

תוצאות: השתמשנו במערכת ב-60 ניתוחים, מהם 44 בוצעו על ידי מנתחים צעירים ו-16 על ידי מנתחים ותיקים. זמן ההליך הממוצע היה 59.66 דקות. נצפתה ירידה בזמן הניתוח עבור כלל אוכלוסית המנתחים (ירידה של 2.27 דקות לחודש, p=0.0232, עבור מנתחים ותיקים וירידה של 1.71 דקות לחודש, p=0.0093 עבור מנתחים צעירים). לאחר ביצוע סטנדרטיזציה לא נראה הבדל משמעותי (p=0.201). משך הזמן הממוצע של קבוצה 4, שכללה ניתוחים שבוצעו בתקופה המאוחרת ביותר (n=15) היה 42.37 דקות בלבד – הרבה מתחת לערך המקובל בספרות - 60.62 דקות  .(p=0.00117) במהלך הפרוצדורות נעשה שימוש בפלואורוסקופיה בממוצע של 7.14 mSv, וערך זה לא השתנה באופן משמעותי לאורך המחקר (p=0.414).

מסקנות: הטמעת כלי עזר דיגיטלי תוך-ניתוחי הפחיתה את זמן הניתוח הכולל עבור כלל אוכלוסיית המנתחים, אך לא הביאה לירידה בשימוש בפלואורוסקופיה.

הקדמה: צילומי רנטגן בעמידה באורך מלא מספקים הערכה של ציר הגף התחתון, וביצועם  נפוץ בעיקר לצורך תכנון ניתוחי החלפת ברך. צילומים אלה אינם זמינים ברוב מכוני הרנטגן, ולרוב מבוצעים צילומי ברך בעמידה בלבד.

מטרות: מטרתנו בעבודה זו הייתה להעריך את הפער שבין מדידה שנעשית על צילומים קצרים וזמינים לבין צילומי ציר מלאים בעמידה. הבדיקה בוצעה במדידת הדיוק של זווית aLDFA (anatomic lateral Distal femoral angle) על צילומי רנטגן AP קצרים סטנדרטיים בהשוואה לצילומי ציר באורך גף מלא.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי, שכלל 200 סטים של צילומי רנטגן. כל סט כלל צילום ציר באורך מלא וצילום ברך AP קצר בכל צד. כל צילום נבדק על ידי שני מודדים. הזווית הנמדדת היא aLDFA.

תוצאות: גיל ממוצע של הנכללים במחקר היה 71.17 שנים (6.37SD) BMI 32.98 (6.53SD). שיעור הנשים מכלל המטופלים היה 74.5%. לא נמצא הבדל משמעותי בין צילומי רנטגן קצרים וארוכים עבור aLDFA (p=0.69), ולא נצפתה שונות עם מובהקות סטטיסטית בין רגל שמאל לרגל ימין (0.592p=). הסכמה בין המודדים הייתה גבוהה. הודגם גודל אפקט קטן של 0.04.

דיון: תוצאות מחקרנו הנוכחי תומכות בהסתמכות על צילומי רנטגן קצרים בעמידה, ומדגימות כי לא קיים הבדל בין צילום ברך קצר לצילום באורך מלא במדידות aLDFA.

מסקנה: אין יתרון לצילומי רנטגן באורך מלא לתכנון טרום ניתוחי עבור ניתוחים להחלפת ברך בגישה קינמטית מבחינת aLDFA.

הקדמה: ביום 16 במאי 2021 הוכרז בירושלים אירוע רב-נפגעים (אר"ן) לאחר קריסת יציע (טריבונה) בבית כנסת בישוב סמוך. למיטב ידיעתנו, כל החולים שנפגעו הועברו לאחד משלושת בתי החולים בירושלים: הדסה עין כרם, הדסה הר הצופים או המרכז הרפואי שערי צדק.

מטרות: מטרת המחקר היא לתאר את הפציעות והניהול של אר"ן ייחודי זה, לחקור את המאפיינים הספציפיים של אירוע זה, בדגש על פציעות אורתופדיות, על מנת להתכונן לאירועים דומים בעתיד.

שיטות מחקר: הנתונים נאספו ממאגר הנתונים האלקטרוני של בתי החולים המפורטים לעיל. פצועים שהתקבלו לבתי החולים בין השעות 19:00-22:00 ב-16.5.2021 ותועדו כפצועי האר"ן נכללו במחקר. הנתונים שנאספו כוללים נתונים דמוגרפיים, אבחון פגיעות אורתופדיות, טיפול, משך האשפוז ומעקב.

תוצאות: באר"ן זה טופלו 265 חולים, כולם גברים, הגיל הממוצע  של הפצועים היה 17.4 (9-47). שני פצועים מתו בזירת התאונה ומטופל אחד מת שבוע לאחר האשפוז, פצוע זה סבל מפגיעת ראש קשה. שלושה-עשר (13) פצועים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ. תועדו 96 שברים, התפלגות הפציעות הייתה: 50 שברים בגפיים התחתונים מהם 11 שברי עצם הירך, 17 קרסול, 17 רגל ו-5 שברי שוק.; 14 שברים בגפיים העליונים, מהם 6 עצם הזרוע, 6 יד, 1 אמה ושבר 1 עצם הבריח. ארבעה-עשר שברים בעמוד השדרה, 14 שברי אגן ו-4 שברי פנים וגולגולת. בוצעו 43 ניתוחים אורתופדיים: 17 ניתוחים בוצעו במהלך 24 שעות מרגע קבלת החולים, 20 ניתוחים בוצעו לאחר 24 שעות, ושישה ניתוחים היו ניתוחים חוזרים מסיבות שונות באותו אשפוז. הזמן הממוצע של החולים המאושפזים היה 3.4 2-53)) ימים. רק 66 חולים הגיעו למעקב בבית החולים לאחר השחרור.

מסקנות: בתי החולים צריכים להיערך לאר"ן שבו מנגנון הפציעה דומה לזה המוצג במאמר זה,  ולהיות במוכנות לטפל במספר פגיעות רבות בשריר ושלד בזמן קצר.

הקדמה: שברי צוואר הירך הקריבנית הם מקור משמעותי לתחלואה לתמותה באוכלוסייה המבוגרת. הם נגרמים כתוצאה מנפילה הקשורה באנרגיה נמוכה. שברים של תל הירך (פרטרוכנטריים) הם כמחצית מסך שברי צוואר הירך.

מטרות: הערכת ההשפעה של גיל החולה על דפוס השבר והקשר בין דפוס השבר, גיל החולה והסכנה לתמותה בשנה הבתר ניתוחית במטופלי שברים פרטרוכנטריים של הירך הקריבנית.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי של חולים שטופלו באופן ניתוחי בשברים פרטרוכנטריים במרכז הרפואי קפלן בשנים 2013-2010. בעבור כל חולה נאספו משתנים דמוגרפיים, לרבות הישרדות של שנה ממועד הניתוח לקיבוע השבר. בעבור כל חולה בוצעה הערכה של צילומי הרנטגן שבוצעו בהגעה והשבר סווג לאחת מתשע תתי קטגוריות לפי סיווג ה-AO. בוצע סיווג נוסף לשברים יציבים ולשברים שאינם יציבים. בוצעה רגרסיה לחישוב הקשר שבין גיל החולה ומאפייני השבר ולמציאת מנבאי תמותה.

תוצאות: סך הכול 644 חולים נכללו בקבוצת המחקר, 544 עמדו בקריטריונים להכללה במחקר. לא נמצא קשר בין דפוס השבר או מידת יציבותו לבין גיל החולה. מין וגיל החולה נמצאו במנבאי תמותה בשנה הבתר-ניתוחית, כאשר גברים נמצאו בסיכון עודף של 1.77 לתמותה (95% CI 1.079-2.603, ערך פי 0.022) וכל שנת חיים העלתה את הסיכון לתמותה ב-8.3%.

סיכום: לא נמצא קשר בין גיל החולה למאפייני השבר האינטרטרוכנטרי ויציבותו. מין זכר וגיל מבוגר מהווים גורמי סיכון לתמותה מוגברת בשנה שלאחר ניתוח לקיבוע שברים פרטרוכנטריים של הירך הקריבנית.

הקדמה: שברי דחיסה בעמוד השדרה התוראקו-לומברי הם ממצא נפוץ בקרב האוכלוסייה המתבגרת עם אוסטאופורוזיס, וטיפול מקובל הוא ניתוח קיפופלסטיה.

מטרות: נבחן במחקר השינוי בבדיקות הדימות לפני הניתוח ואחריו.  

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שנכללו בו 54 מטופלים עם שבר דחיסה מסוג A1 אשר השלימו מעקב של בדיקות דימות. שתי בוחנות עצמאיות אספו נתונים שנלקחו טרם הניתוח, במהלך הניתוח ואחרי הניתוח מתוך צילומי רנטגן קדימה-אחורה וצילומים צידיים. המידע שנאסף בנוגע לחוליה המנותחת כולל את רוחב החוליה, גובה דופן קדמי ואחורי, גובה חוליה מעל וחוליה מתחת, זווית קוב וזווית קיפוזיס וכן אחוז הדחיסה הקדמית והדחיסה המרכזית של החולייה.

תוצאות: הגיל הממוצע של הנכללים הוא 71.3 שנים (סטיית תקן 11.53), ציון התחלואה הנלוות הממוצע 3.65 (2 סטיות תקן), 80% מהם היו נשים (32) ורוב השברים היו בחוליות T12, L1 (32% ו-22%, בהתאמה). נראתה הסכמה טובה בין שתי המודדות. 37.5% מהמקרים הראו זליגה של הצמנט לאחר הניתוח. נמדד הבדל מובהק בין מדידות אחוז הדחיסה במרכז החולייה בצילומים לפני (M = 65.6, SD = 14.5) ואחרי (M = 84.86, SD = 18.7) p<.001 שאר המדידות.

מסקנות: המחקר מדגים באופן מובהק שיפור במגוון פרמטרים. השיפור המשמעותי ביותר נצפה בשיעור הדחיסה של מרכז החולייה מ-65% ל-84%. לטובת איפיון הצלחת הניתוח, נדרשים מחקרים נוספים עם מאגר גדול יותר ושאלוני שביעות רצון למטופלים.

מערכת הבריאות בישראל, ובפרט תחום האורתופדיה, עומדת בחזית העשייה הרפואית, ומציבה מודל למצוינות, לחדשנות ולמסירות ללא גבול. בשנים האחרונות, חווינו התקדמות טכנולוגית ומדעית מרשימה אשר חוללה מהפכה של ממש ביכולתנו לטפל במצבים מורכבים ולשפר את איכות חייהם של מטופלינו. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', המוקדש לכירורגיה אורתופדית, מובאים מאמרי מחקר וסקירה המשקפים את הטכנולוגיות החדשות – החל מבדיקות דימות מתקדמות, והמשך ברובוטיקה, שתלים חכמים וגישות ניתוחיות חדשניות – אשר מאפשרות לנו דיוק חסר תקדים, צמצום סיכונים ושיפור משמעותי של תוצאות הטיפול והשיקום.

Birdshot Chorioretinopathy, המכונה גם Birdshot uveitis או דלקת ענביה אחורית מסוג Birdshot היא מחלה דלקתית כרונית, דו-עינית, המשתייכת לקבוצת המחלות הדלקתיות כתוצאה מדלקת ענביה (Uveitis) במקטע האחורי של העין. ההסתמנות הקלסית היא של נגעים אליפטיים מפוזרים בדמית העין (Choroid) בצבע לבן-צהבהב. תסמיני המחלה נעים בין חדות ראייה טובה עם תסמינים קלים בלבד, לבין ירידה משמעותית וקבועה בראייה. בסקירתנו הנוכחית, אנו מביאים מידע אודות המחלה, ההסתמנות הקלינית, אבחון וטיפול בדלקת ענביה אחורית מסוג Birdshot.

האבחנה הראשונית מתבצעת במסגרת בדיקה קלינית של קרקעית העין, נתמכת בהימצאותו של האלל HLA A29. בנוסף מבוצעות בדיקות דימות כגון  FA, ICG ,OCT, וכן בדיקת שדה ראייה ובדיקות אלקטרופיזיולוגיות לצורך אבחנה ראשונית, תגובה לטיפול ומעקב אחר מהלך הדלקת.

הטיפול נקבע בהתאם לפעילות הדלקת וכולל מתן סטרואידים ותרופות מדכאות חיסון מקבוצות שונות.

דלקת הענביה (אובאיטיס) היא דלקת פנימית של העין ויכולה להופיע בכל חלקי העין. דלקת ענביה יכולה להיות זיהומית או לא זיהומית. דלקת ענביה לא זיהומית יכולה להיות חלק ממחלה מערכתית או דלקת העין בלבד. דלקת ענביה יכולה להיות משנית לטיפול בתרופות, בכלל זה חיסונים. דלקת ענביה בעקבות טיפול בתרופות אינה שכיחה. דלקת ענביה המופיעה לאחר קבלת חיסון, כולל חיסוני שגרה וחיסוני קורונה, היא לרוב קדמית, קלה ומגיבה היטב לטיפול מקומי.

ההמלצה בספרות העדכנית היא להתחסן לפי המלצות ארגוני הרפואה המקומיים. על חולי דלקת ענביה והרופאים המטפלים להיות ערים לגבי תסמינים העלולים להצביע על התפרצות מחלתם.

תסמונת ווגט-קויאנאגי-הראדה – Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) היא מחלה אוטואימונית המסתמנת בשלב החד כדלקת ענביה גרגרומתית (גרנולומטוטית) המערבת את כל מדורי העין. במהלך המחלה תיתכן פגיעה מערכתית הכוללת הפרעה במערכת השמע, תסמינים נוירולוגיים, ואובדן צבען (פיגמנט) בעור ובשיער. סיבוכים בעין נגרמים בשלב הכרוני או מהתלקחויות חוזרות ועשויים לגרום לירידה משמעותית בראייה כתוצאה מהדלקת התוך עינית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה וכן סקירת ספרות של התסמינים בעיניים והתסמינים המערכתיים,  אמות המידה של האבחון, אבחנה מבדלת והטיפול ב-VKH.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, מטופלת בת 14 שנים שהסתמנה עם דלקת ענביה גרגרומטית דו-צדדית מלווה בבצקת של עצבי הראייה ושל מרכז הרשתית, ללא תלונות נוספות. היא עברה בירור לשלילת מקור זיהומי או מחלה ראומטולוגית ללא ממצאים חריגים. החולה טופלה בסטרואידים, אך למרות זאת, חלה החמרה בביטוי בעין ונצפו בבדיקות הדימות בעין סימנים המתאימים ל-VKH. על כן, הנערה טופלה בנוסף בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כולל אזתיופירין  וציקלוספורין, ולנוכח החמרות חוזרות אף בטיפול ביולוגי עם שיפור ניכר במצבה. יש חשיבות רבה באבחון מוקדם ובטיפול מותאם על מנת להפחית את מידת הסיבוכים העיניים והחוץ עיניים.