תוצאת חיפוש

רוחניות היא מושג שקשה להגדירו והוא בעל משמעויות שונות, הקשורות בין השאר לתרבות, לדת, לתכלית החיים ולנשגב מהאדם. מחלה קשה או אירוע הגורם למוגבלות עלולים לגרום לשינוי משמעותי ברצף החיים, ולעורר לעיתים שאלות על ערך עצמי ומשמעות החיים, שאלות של סליחה לעצמנו ולאחרים ושאלות רבות אחרות. מקצוע הליווי הרוחני בא לתמוך באדם חולה או מוגבל המתמודד עם השאלות האלה. המקצוע צמח אמנם מהעולם הדתי, אך כיום ברוב בתי החולים הגדולים, המלווה הרוחני משרת את כל הציבור ללא קשר לדתם או אמונתם, על מנת לתת מענה רחב לכל הצרכים הרוחניים ולא רק לאלו הדתיים. סקירה זו נועדה להציג את ההבדל בין השפעתה של רווחה דתית לבין השפעתה של רווחה רוחנית בהתמודדות עם מצבים רפואיים ותפקודיים קשים, ואת מקומו של המלווה הרוחני בתמיכה באדם חולה המתמודד עם מצוקה רוחנית.

ממחקרים בנושא אנו למדים, כי בזמן מחלה קשה יש קשר חיובי בין רווחה רוחנית או דתית לבין מצב בריאות טוב יותר. נמצא קשר ישר בין רווחה רוחנית גבוהה, בנפרד מרווחה דתית, לבין רמה נמוכה של דיכאון וייאוש בקרב חולי סרטן ואיידס, כמו גם שיפור בהישרדות בקרב חולי אי ספיקת לב עם רמת רווחה רוחנית גבוהה. מאידך, נמצא קשר שלילי בין מאבק פנימי דתי (Religious struggle) לבין מדדים שונים. לדוגמה, נמצאה ירידה בשיעור ההישרדות של קשישים המתאשפזים במוסדות ולהם מאבק פנימי דתי בהשוואה לקשישים ללא מאבק כזה. כמו כן, נמצא משך אשפוז ארוך יותר בקרב חולי אי ספיקת לב החווים מאבק פנימי דתי, וקשר ישר בין התמודדות דתית שלילית, כגון תחושת נטישה של האל או עונש מהאל, לבין דיכאון, חרדה וירידה באיכות החיים בקרב חולי אי ספיקת כליות, חולי סרטן ומושתלי לשד עצם (Bone marrow).

על מנת להטמיע את עבודת המלווה הרוחני בתוך צוות רב מקצועי בבית החולים, נבנה מודל שבו הצוות הרפואי שואל את החולה בזמן הקבלה לאשפוז מספר שאלות סינון קצרות בנושא רוחניות, המתייחסות לאמונות ולתפיסת עולם, לקיום קהילה תומכת, ולחשיבות הרוחניות עבורו, תוך שהוא לומד להקשיב ולזהות דברים המרמזים על צורך להפנות את החולה למלווה רוחני. המלווה הרוחני בוחן ומזהה ביחד עם החולה את צרכיו הרוחניים, כמו לדוגמה, התאמת תוכנית הטיפול לערכיו, יצירת קשר של אכפתיות ותמיכה, מתן אישור לעולמו הרוחני, לסייע לו בהפחתת חרדות ותחושת בדידות, ולהיות ביחד אתו בתהליך האבלות. מאחר שמקצוע הליווי הרוחני בישראל עדיין חדש, הוא אינו מזוהה עם דפוסי העבודה הישנים ממדינות אחרות הקשורים לאיש דת, עובדה המאפשרת להטמיע מודל חדש של השתלבות טובה שלו בצוות הרב מקצועי והפניית החולים הזקוקים להתערבותו.

לכל אדם יש משאבים רוחניים המיטיבים עמו. בעת מצוקה קיים סבל שמקורו בהיבט הרוחני. בעת מחלה עלינו להתייחס ל"כאב הכוללני" של האדם, הכולל גם כאב שמקורו רוחני. "מצוקה רוחנית" הוגדרה כ"פגיעה ביכולת שלך לחוות ולמזג משמעות ומטרה בחיים שלך דרך הקשר שלך עם עצמך, אחרים, אמנות, מוסיקה, ספרות, טבע או כוח עליון". במחקרים שנערכו בישראל ובעולם נמצא, כי שליש מהחולים במחלת סרטן מתקדמת סובלים ממצוקה רוחנית. כמו כן, מעל ממחצית חולי הסרטן ציינו את החשיבות הרבה שהם מייחסים לנושאים תקווה, התמודדות שלווה או משמעות בעת מחלה. במחקרים נמצא קשר מובהק בין מידת הרווחה הרוחנית לבין ייאוש, רצון למות וחשיבה על התאבדות בעת מחלה. כמו כן נמצא קשר בין רווחה רוחנית להישרדות ארוכת טווח ממחלות לב.

ליווי רוחני ניתן היום באופן מצומצם ביותר מעשרה בתי חולים בישראל ובאלפי בתי חולים בחו"ל. בשל מאפייני הליווי הרוחני, לא קל למדוד את מלוא יעילותו ותרומתו של ליווי רוחני למטופלים ובני משפחותיהם באמצעות מחקר קליני. במספר מצומצם יחסית של עבודות נמצא קשר ישיר בין עצם קיומו של שירות ליווי רוחני בבית החולים לבין ירידה בשיעור התמותה בין כותלי בית החולים ועלייה במעבר ממחלקות בית החולים להוספיס. כמו כן, נמצא קשר בין קבלת ליווי רוחני לבין איכות חיים בסוף החיים, ובין התייחסות למימד הרוחני על ידי הצוות הרפואי כולל מלווה רוחני להפחתה משמעותית בהתערבויות רפואיות אגרסיביות לקראת סיום החיים. במחקרים שנבדקה בהם שביעות רצון של מטופלים מאושפזים, נמצא קשר מובהק לקבלת שירותי ליווי רוחני. בשנים האחרונות, שם משרד הבריאות דגש על פיתוח צוותים פליאטיביים בבתי החולים. שילוב של מלווה רוחני כחלק אינטגראלי מהצוות צריך לעלות לדיון במסגרת מאמץ זה.

עמי פישמן¹, רון קנת², טל בירון-שנטל¹

¹האגף למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המכון לחקר תקופות, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

עבודת המתמחים מאופיינת בעומס גופני ורגשי. על המתמחה הצעיר להתמודד עם ריבוי דרישות בשעות עבודה ארוכות. בתוך עומסי העבודה במחלקות, נפגעת תשומת הלב המוקדשת לקשיים של המתמחים ולהכוונתם.

תוכנית המנטורים המחלקתית נועדה לאפשר לכל מתמחה חניכה אישית על ידי רופא בכיר במחלקה (מנטור), אשר מקדיש תשומות של זמן ומרחב להכוונה בתהליך פיתוח אישי ועיצוב הקריירה, לטיפוח תרבות למידה אישית וארגונית וכן לתמיכה רגשית ולמתן מענה מיידי ואישי למצוקה או משבר.

מקרב הרופאים הבכירים במחלקה, אותרו המתאימים לשמש כמנטורים והוצמדו באופן יזום למתמחים. המנטורים לוו על ידי צוות מקצועי במטרה לצקת תוכן ומסגרת לפעילותם. המתמחים מילאו שאלונים לפני ושנה אחרי הטמעת תוכנית המנטורים, במטרה לבדוק את שביעות הרצון ותחושת הביטחון שלהם.

אצל המתמחים חלה עלייה משמעותית בתחושת התמיכה והאוזן הקשבת, ונצפתה עלייה משמעותית בשביעות רצונם מההדרכה ומההתמחות.

המנטורים הפכו מעורבים בהדרכת המתמחים ובהכוונתם ככל שהתוכנית התקדמה. הם נדבך חשוב נוסף בתהליך שנועד לשפר את הלמידה המחלקתית ואת התקשורת בתוך הצוות. נראה כי המנטור, המתמחה והמחלקה כולה מפיקים תועלת מהתוכנית.

דנה שני-צור¹, קרן וולקומיר²

¹שיר"מ, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²קמפוס ברושים

תסמונת המעי הרגיש מופיעה בקרב 23%-9% מהאוכלוסייה, ומהווה גורם משמעותי בפנייה לרופאי משפחה ולרופאי גסטרואנטרולוגיה. הטיפול הרפואי המוצע כיום למעי רגיש הוא טיפול בתסמינים ומתן תרופות נוגדות דיכאון.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים, שהוכחה בהם יעילות הרפואה המשלימה בטיפול בתסמונת המעי הרגיש, אך עדיין לא נערכו מחקרים איכותיים דיים שנבדקה בהם יעילותו של טיפול רב תחומי, המשלב טיפול תרופתי עם מגוון דיסיפלינות מהרפואה המשלימה.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, בת 39 שנים, שאובחנה בשנת 2009 עם תסמונת מעי רגיש. מדווחת כי מגיל 13 שנים סובלת מתסמינים בדרכי העיכול, ובשנה האחרונה אף מכאבי בטן עוויתיים חמורים, בתדירות של  4-3 פעמים בחודש, למשך חמישה ימים בכל פעם. לכך נלווים גזים ונפיחות בבטן. עוצמת כאבי הבטן דורגה על ידה כ-10 בסולם של 10-0, וחומרת הגזים והנפיחות דורגה כקשה מאוד. כמו כן, סובלת מעצירות (יציאה אחת לעשרה ימים) המתחלפת עם שלשול ויציאות מרובות (שש פעמים ביום). 

בעקבות מתן טיפול רב תחומי משולב, הכולל התייחסות רפואית-תרופתית, טיפול ברפואה סינית, רפלקסולוגיה ונטורופתיה, הושג שיפור משמעותי במצבה ובאיכות חייה, לצד הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי  באישור הרופאה המטפלת. חומרת התסמינים (כאב, גזים ונפיחות בבטן) פחתה ל-1 בסולם של 10-0. יציאה הייתה לרוב אחת ליומיים, ללא שלשולים וללא ריבוי יציאות.

פרשה זו מדגישה את חשיבות הטיפול האינטגרטיבי בקרב הלוקים בתסמונת המעי הרגיש, ואת יתרונותיו להעלאת איכות החיים של החולה.

דנה פישביין¹, אורית בר תור², לילך אבירם¹, אהובה גוליק ^1,3,6, שי אשכנזי^1,4,6, ליאוניד אידלמן^1,5,6

¹המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, ²ייעוץ ארגוני, ³מרכז רפואי אסף הרופא, ⁴מרכז שניידר לרפואת ילדים, ⁵מרכז רפואי רבין – בית חולים בילינסון, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הכשרתו של מנהל מחלקה במדינת ישראל מבוססת בעיקר על תכנים קליניים מקצועיים, אך איננה כוללת לרוב הכשרה בתחומים נוספים שעמם יידרש להתמודד בתפקידו כמנהל. המטלות שעמן מתמודד מנהל המחלקה עם כניסתו לתפקיד מגוונות ומלוות בציפיות גבוהות כבר מתחילת דרכו, המעמידות אותו בעומס גופני ורגשי רב. קושי זה אותר על ידי ההסתדרות הרפואית, ולכן הועלה הרעיון לבניית תוכנית חונכות (מנטורינג) למנהלי מחלקות בתחילת דרכם. המטרה בעבודה זו היא לתת דיווח ראשוני על ניסיוננו בחונכות של מנהל מחלקה בתחילת דרכו על ידי מנהל מחלקה ותיק.

שיטות: הופצה איגרת בקרב מנהלי המחלקות המתחילים והוותיקים בו הוסברה מטרת הפרויקט. מבנהו ותכניו של הפרויקט נקבעו יחד עם המשתתפים – מנטורים ונחנכים. כמו כן הותוו הערכים שילוו את מהלך הפרויקט כולו – שותפות מלאה ואמיתית, הקשבה לצרכים ובחירה אישית של הנחנך. על בסיס ערכים אלו הותוו למשתתפים בתחילת הדרך קווים בסיסיים, שהוגדרו מראש כברי שינוי והתאמה אישית. בחירה של הנחנך במנטור, אף שאינה מובנת מאליה, נמצאה מתאימה לפרויקט זה. משתתפי התוכנית – מנטורים ונחנכים, התבקשו למלא שאלוני משוב מותאמים לכל קבוצה לקראת מפגש הסיכום של המחזור הראשון.

תוצאות: מחזור ראשון של התוכנית התקיים ובו פעלו 8 זוגות של מנטור ונחנך. ממצאי המשוב העידו על מידת התאמה גבוהה בין המנטור לנחנך, אשר הניבה שביעות רצון גבוהה של הנחנכים. מהתגובות לשאלונים עולה כי נוצרו אמון, אווירת פתיחות וחוסר שיפוטיות, שאיפשרו לנחנכים לספר על קשיים אישיים וללבן דרכי פעולה. מרבית הנחנכים ציינו, כי החונכות שימשה עבורם כמנוף לצמיחה אישית. החונכים הביעו סיפוק על ההזדמנות שניתנה להם לתרום מניסיונם.

מסקנות: הצלחת המחזור הראשון ושביעות הרצון של משתתפיו מעידה על כך שהפרויקט נתן מענה למנהלים בתחילת דרכם. שיתוף הפעולה המוצלח בין החונכים לנחנכים בליווי צמוד של הצוות המקצועי הראה, כי מנהלים מתחילים מוכנים ומעוניינים לעבוד עם מנהלים מנוסים וללמוד מניסיונם. הכותבים סבורים כי הצורך שאותר בחניכה (מנטורינג) קיים אצל מנהלים במערכת הבריאות. שיטת החונכות שננקטה בפרויקט זה נמצאה יעילה בשלב זה. המשך הפרויקט יאפשר לזהות דרכי התאמה והפעלה של זוגות חונך-נחנך.

גיל בר-סלע^1,2, נטע בנטור³, מייק שולץ¹, בן קורן⁴

¹המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³מאיירס-ג'וינט, מכון ברקדייל, ירושלים, ⁴המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי  והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההתמודדות עם מחלות קשות שאינן ניתנות לריפוי, עם כאבים, נכות, ותסמינים גופניים ונפשיים, עשויה לעורר בקרב חלק מהחולים תהיות לגבי משמעות החיים. הם זקוקים לאיש מקצוע שיזהה את המערבולת הנפשית שבה הם מצויים, יכיר בצרכיהם הרוחניים וידע לסייע להם בהבנת משמעות קיומם השברירי.

מלווה רוחני הוא איש מקצוע שתפקידו לתת תמיכה ולהיות נוכח עם החולה במצוקתו, לסייע לו לשמור על זהותו במצבי איום על חייו ולתת משמעות לעולמו, באמצעות שפה וכלים ייחודיים, המסייעים בחיבור למשאבי הרוח ולכוחות הריפוי הפנימיים של החולה. 

בארצות הברית ובמספר מדינות במערב אירופה, המלווה הרוחני הוא חלק מהצוות המטפל בחולים. בארצות הברית לדוגמה, פועלים כ-2,600 מלווים רוחניים בבתי חולים, בשירותים הפליאטיביים הניתנים באשפוז ובקהילה, בבתי חולים פסיכיאטרים ובמוסדות לטיפול ממושך.

לפני כעשור החל המקצוע להתפתח גם בישראל, וכיום עובדים במערכת הבריאות עשרות מלווים רוחניים. הוקמה רשת ארגונים לליווי רוחני, הכוללת 21 ארגונים. למרות שהמקצוע החל להכות שורשים במערכת הבריאות בישראל, הוא עדיין נמצא בחיתוליו, ומתמודד עם מכשולים ואתגרים משמעותיים, ביניהם: הכרה מקצועית, הקצאת תקנים ומקורות למימונם. דרוש פיתוח משמעותי של המקצוע ושילובו בשירותי הבריאות תוך התאמתו לתרבות הישראלית.

ברוך לוי, אודי קנטור

האגף למדיניות רפואית, הר"י

הנחיות קליניות (Clinical guidelines / Clinical practice guidelines), מוגדרות על ידי המכון לרפואה של ארצות הברית (Institute of Medicine) כמערכת מובנית של היגדים שפותחו באופן שיטתי, אשר נועדו לסייע למטפל ולמטופל בקבלת החלטות הנוגעות לטיפול הרפואי הנאות, בהתאם לנסיבות הקליניות. המטרה בהנחיות קליניות היא הסדרת צעדי ההליך הרפואי (אבחוני, טיפולי או אחר) כתהליך מובנה ומבוסס-ראיות שעל המטפל לבצע לפי סדר פעולות מסוים, ובכך לשפר את איכות הטיפול הרפואי ובטיחותו, להקל על הרופאים בקבלת החלטות רפואיות, ולסייע להם להתגבר על ההצפה המתעצמת במידע רפואי. הנחיות קליניות נכתבות עבור מגוון נושאים מכל קשת הסוגיות ברפואה על תחומיה, והשימוש בהן נפוץ בכל המדינות המפותחות ברחבי העולם, לרבות ישראל.

נטע בנטור¹, שלי שטרנברג², טל ספלטר¹, יהונתן למברגר²

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²מכבי שירותי בריאות

מבוא ורקע למחקר: הערכה גריאטרית כוללנית רב מקצועית, נחשבת כגישה המתאימה לאבחון קשישים תשושים, לדחיית מוגבלות ולהתוויית טיפול הולם עבורם. מאחר שזהו שירות יקר יותר ממרפאת ייעוץ רגילה, חשוב לעשות בו שימוש מושכל ויעיל.

מטרת המחקר: לבחון האם המופנים להערכה גריאטרית כוללנית רב מקצועית אכן זקוקים לה, ולזהות שינויים בתוך חצי שנה בקרב מי שעברו הערכה כזו לעומת מי שלא עברו אותה.

מערך המחקר: נערכו שני סקרים, האחד רטרוספקטיבי שהוכללו בו 580 הקשישים שעברו הערכה גריאטרית כוללנית במכבי שירותי בריאות בשנת 2007, והשני פרוספקטיבי דמוי-ניסויי, שכלל מדגם מייצג של 221 קשישים שעברו הערכה גריאטרית כוללנית בשנת 2008 ומדגם מזווג של 166 קשישים שלא עברו הערכה כזו. בסקר הראשון נשלפו נתונים מהרשומות הממוחשבות בקופה, ובסקר השני רואיינו הקשישים משתי הקבוצות פעמיים, בהפרש של חצי שנה.

תוצאות: 59% מהמופנים להערכה גריאטרית כוללנית הן נשים, שגילן הממוצע 79 שנים. בבחינת סימנים גריאטריים, 42% היו מוגבלים בטיפול אישי  ו-63% מוגבלים בתפקוד מחוץ לבית (כגון קניות), 52% לקו בהפרעה קוגניטיבית ברמות שונות, 33% היו עם חשד לדיכאון, 41% סבלו מנפילות נשנות, ו-35% פיתחו אי נקיטת שתן (Urinary incontinence). מבחינת תחלואה, 55% לקו במחלות לב, 28% בסוכרת ו-18% במחלות ממאירות, ונטלו 7.8 תרופות בממוצע. בקרב מי שעברו הערכה גריאטרית כוללנית, חל שיפור באיכות החיים הקשורה לבריאות ולעלייה בפנייה לשירותים מסייעים לעומת מי שלא עברו הערכה כזו, מבלי שיחול שינוי בסימנים הגריאטריים בשתי הקבוצות.

השלכות למדיניות: אל המירפאות להערכה גריאטרית כוללנית מופנים קשישים הלוקים בסימנים גריאטריים רבים. חשוב להרחיב את הפעלתן ובמקביל לנסח סטנדרטים ברורים את מי להפנות אליהן, את הסטנדרטים יש להפיץ  לרופאי משפחה, כדי להגביר את שיעור ההפניה של קשישים מועדים שעשויים להפיק מכך תועלת.

עמרי לרנאו (1), טליה חלמיש-שני (2), יעל גרשטנסקי (2), אודי קנטור (3), שולי בניטה (4), אמיתי זיו (4)

(1) אוניברסיטת בן-גוריון, (2) החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ, (3) ההסתדרות הרפואית בישראל, (4) מס"ר

בקרב רופאים בישראל קיים מחסור במידע ובהבנה של הליך קבלת "הסכמה מדעת" במיסגרת חוק זכויות החולה (התשנ"ו-1996).

שתי מטרות היו בבסיס עריכת סדנה חד-יומית: 1) לימוד דרישות החוק בכל הנוגע לקבלת הסכמה מדעת; 2) התנסות בתקשורת יעילה ואנושית בין רופא לחולה בתהליך קבלת ההסכמה מדעת.

שלושים מנתחים ו-31 גינקולוגים מ-18 בתי-חולים בישראל, מומחים ומתמחים, השתתפות בסדנה בת יום אחד. המשתתפים קיימו שיחות הסכמה וצפו בשיחות הסכמה עם חולים-מדומים. שישה שחקנים מקצועיים גילמו חולים בעלי תכונות אופי שונות ועם בעיות רפואיות שכיחות בתחומי הכירורגיה והגינקולוגיה. בעקבות שיחות ההדמיה ניתן לרופאים משוב אישי מן השחקנים, משוב אישי ממומחיות תקשורת ומשוב קבוצתי במיסגרת דיון מסכם.

המשוב ממשתתפי הסדנה היה חיובי, עם דגש על הצורך בפיתוח כישורים בתחום התקשורת עם החולים.
יש מקום להוראה חווייתית למתמחים ומומחים במטרה לשפר את כישוריהם להשגת "הסכמה מדעת" בצורה יעילה ואנושית, שתמלא גם אחר הדרישות המשפטיות.

שון פורטל¹, מולי אפשטיין¹,  גל דובנוב²

¹המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, נתניה, ²המח' למטבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

חסר ברזל הוא אחד החסרים הנפוצים בעולם המערבי. קיימים מספר גורמים לחסר זה, ההופך לתסמיני עם ההתהוות של אנמיה מחוסר ברזל. ספורטאים לוקים באנמיה וחסר ברזל מסיבות נוספות על אלה הנפוצות בכלל האוכלוסייה. לדוגמה, מיהול נפח הדם, הזעה מוגברת, הרס כדוריות דם בזמן ריצה ולעתים תת-תזונה. ספורטאיות נמצאות בסיכון גבוה יותר ללקות באנמיה, עקב אובדן דם במחזור החודשי. עם זאת, הסיבה הנפוצה לריכוז המוגלובין נמוך בספורטאי סיבולת היא 'אנמיה מדומה', הנגרמת עקב אגירת נוזלים. ספורטאים רגישים יותר מכלל האוכלוסייה להשפעת האנמיה וחסר הברזל, כיוון שתיפקוד גופני טוב מחייב יכולת מרבית של נשיאת החמצן בדם לשריר הפעיל וניצולו לשם ייצור אנרגיה.

בעוד שאנמיה קלה אינה מורגשת במנוחה, היא עלולה לפגוע מאוד בביצועים ספורטיביים מאומצים. חסר ברזל ללא אנמיה פוגע ככל הנראה בביצועי הספורטאים. האבחון נעשה על פי נוסחת תאי-דם, מדדי כדוריות הדם האדומות ורמות פריטין, המייצגות את רמות מאגרי הברזל בגוף. הטיפול ממושך ומחייב מתן תוסף ברזל, שכן המשימה להשלים את החסך בתזונה בלבד היא בגדר בלתי אפשרית.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

ידידיה בנטור

המכון הארצי למידע בהרעלות מרכז רפואי רמב"ם הפקולטה לרפואה רפפורט הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

תשומת לב מועטה יחסית מוקדשת בספרות הרפואית לנושא של הרעלות חדות בהריון. עיקר ההתייחסות היא להשפעה של חשיפה פארמאקולוגית על ההריון והעובר, ולא ברור באיזו מידה ניתן לייחס תוצאות חשיפה זו למצב של מינון-יתר חד. עם זאת, העובר עשוי ללקות בהשפעות ההרעלה, בפרט אם האם לוקה בה.

הרעלה חדה במהלך הריון מהווה אתגר טיפולי ייחודי, מאחר שמדובר בשני חולים הנמצאים בו-זמנית בסיכון. למרות שהסכיון בהרעלה מסוימת אינו בהכרח זהה לאם ולעובר, הטיפול הניתן דומה בד"כ לזה הניתן לחולים שהורעלו שאינם בהריון. שמירה על בריאות האם היא העיקרון הטיפולי החשוב ביותר, ונוכחות העובר אינה בהכרח מחייבת שינוי הטיפול.

The Effect on Family Members of Treating Home-Hospitalized Patients

Netta Bentur, Avivit Moualem

JCD-Brookdale Institute, Jerusalem

Background: In recent years, chronic patients being treated at home are being joined by increasing numbers of acute and sub-acute patients. Although there has been a considerable expansion of formal services for home hospitalization, nevertheless a significant part of the burden of caring for these patients falls on their families. Many studies have examined the effect on the family of treating chronic patients at home, but very little is known about the effects on the family caregiver of treating an acute or sub-acute patient at home.

Goals of the study: a. To determine the main areas of care involving family members within the framework of home hospitalization. b. To assess the caregivers' sense of burden. c.To identify the causes of the feelings of burden. d. To examine the caregivers' specific difficulties. e. To identify the areas in which they are particularly interested in additional guidance.

Methodology: The study population included 179 primary caregivers of patients registered in four home hospitalization units. The data were collected during face-to-face interviews with the primary caregivers, in the patients' homes.

Findings: Half (49%) of the caregivers were the patients' spouses, and the rest were other family members, 67% were women. The average age was 56, and about a third were over 65. On average, they were involved in six areas of care. Fifty three percent reported that the burden they had to contend with was too heavy, 28% said it was not so heavy, and 19% said it was not heavy at all. A multi-variate analysis revealed that the feeling that the burden was too heavy had a statistically significant correlation with caring for another family member at home, being involved in 3+ areas of treatments, being married, 9+ years of education, the patients suffering from frequent pain or unable to reach the bathroom independently. Most (75%) of the caregivers reported three or more areas of burden which include the time devoted to care giving, and the effect of the treatment on the patient's health, mental and physical condition. Although 77% of them had received instruction on how to treat the patients, 29% cited at least one area in which they would have liked to receive more instruction, noting in particular the need to learn how to deal with changes in the patient's mental status.

Conclusions: Family members caring for home-hospitalized patients require more instruction and advice from the formal agencies during the daily care of the patient, particularly in specific subjects. There is a need to develop additional instruments for advice and instruction, in a broad range of areas, in order to assist the caregivers in their complex role. There is a need to continue to examine specific areas in which the family members require additional counselling and instruction, in order to better plan these services, and help improve the quality of care for home-hospitalized patients.
 

Long-Term Sequelae of Malignant Tumors in Childhood

N. M. Peretz, H. Goldberg, A. Kuten, I. Meller, E. Krivoi, A. Lorber, L. Bentur, A. Lightman, V. Gorenberg, M. Ben Arush-Weyl

Pediatric Hematology-Oncology Dept., Oncology Center, Pediatric Cardiology Unit, Pulmonology and Gynecology Depts., and Pediatric Endocrinology Unit; Rambam Medical Center and Technion-Israel Institute of Technology, Haifa; and Orthopedic-Oncology Unit, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Tel Aviv University

110 children with malignant diseases (leukemia excepted) who survived 5-20 years (median 9) post-therapy were followed (1996-1998). Median age during follow-up was 15 years (range 5-23). The most common malignancies were brain tumors, lymphoma, retinoblastoma and Wilm's tumor.

The 174 late side-effects included endocrine disorders (19%), cognitive impairment (14%), orthopedic dysfunction (12%), alopecia (12%), dental damage (11%), psychological (8%) and neurological (8%) disturbances, and azoospermia or amenorrhea (5%). There was no cardiac or renal damage and no second malignancy.

29% of side-effects were severe. There was significant reduction in quality of life in 54 (49%), in 27 of whom it was severe enough to require psychological intervention. Treatment of brain tumor caused 98 late side-effects in 28 patients (sequelae-to-patient ratio [SPR] 3.3). Most cognitive, endocrine and neurological disorders, and most cases of alopecia, dental and psychological difficulties were in these patients. There were frequent late complications in those treated for retinoblastoma (SPR 1.8), and bone or soft tissue sarcomas (SPR 0.8). Those treated for Wilm's tumor had few side-effects (SPR 0.4).

Late side effects were most frequent after radiation, reaching as high as SPR 2.4. It averaged only 0.5 in those treated with chemotherapy alone or in combination with surgery.

Reduction of late side-effects in these patients requires using less toxic modalities, as long as cure rate is not compromised. When considering secondary strategies, screening for early detection of late complications would enable immediate solutions, such as hormonal replacement or providing compensating skills for post-treatment disability.