תוצאת חיפוש

הקדמה: מידע מועט בלבד פורסם על בקטריולוגיה של דלקת אוזן תיכונה חדה בילדים מתחת לגיל שלושה  חודשים.

מטרות: לחקור את הבקטריולוגיה של דלקת אוזן חדה בילודים,  לאחר הצגת חיסון הפרבנר 13 והקשר שלו לאופן הלידה.

שיטות מחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של תרביות אוזן שנלקחו מפעוטות מתחת לגיל 60 חודשים הסובלים מדלקת אוזן חדה. נבדקה ההשפעה חיסון הפרבנר 13 על צורת הלידה (ניתוח חיתוך הדופן לעומת לידה לדנית) ועל הבקטריולוגיה של דלקת זו. בנוסף, התוצאות הושוו בין ילדים מתחת לגיל שלושה  חודשים (קבוצה 1) לפעוטות בגילאי 60-3 חודשים (קבוצה 2).

תוצאות: השכיחות של Streptococcus pneumoniae  (S. pneumoniae)ו- Enterobacteriaceae (E. Bact) הייתה גבוהה יותר בקבוצה 1 בהשוואה לקבוצה 2 – 47.1% לעומת 35.8% ו-12.3% לעומת 4.3%, בהתאמה (p<0.001), בעוד ששכיחות(H. Influenzae)  Haemophilus Influenzae. ו-Streptococcus Group A (GAS) הייתה גבוהה יותר בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1 – 40.3% לעומת 30.1% ו-17.5% לעומת 8.3%, בהתאמה (p<0.001). אופן הלידה לא השפיע על בקטריולוגיה של דלקת אוזן חדה. הטיפול בפרבנר 13 גרם  לעלייה בשכיחות של GAS (מ-7% ל-15%) (P<0.001) בקבוצה 1. בקבוצה 2 השכיחות של S. Pneumoniae ירדה מ-47% ל-28.8% (p<0.001), ואילו זו של H. influenzae ו-GAS עלתה מ-38.4% ל-47.1% (p<0.001) ומ-12.9% ל-22.8% (p<0.001), בהתאמה.

מסקנות: S. Sneumoniae ו-E. Bact הם אוטופתוגנים שכיחים יותר בילדים מתחת לגיל שלושה חודשים. כמו כן, השכיחות של GAS עלתה בקבוצת גיל זו בעקבות כניסת חיסון הפרבנר 13.

דיון: ניתן ליישם את תוצאות המחקר בניהול וטיפול בדלקת אוזן חדה  בילודים.

סיכום: מחקר זה תרם מידע נוסף בתחום דלקת אוזן חדה בילודים – נושא שלא נחקר דיו  עד כה.

לנשים בהיריון נאמר שעלייה במשקל במהלך ההיריון חשובה לבריאות האם והילוד. עם זאת, היום ידוע שעלייה מופרזת במשקל במהלך ההיריון קשורה לתוצאות בריאותיות שליליות. מאמר זה מציג את הקשר בין עלייה במשקל בהיריון לבין שימור ארוך-טווח של המשקל לאחר הלידה, כמו גם אפידמיולוגיה רלוונטית, מנבאים לשמירה על המשקל לאחר הלידה, סיבוכים של התרחשותה.

בנוסף, בסקירה זו  אנו מעלים דרכי מניעה והתערבות אפשריים למניעת עלייה במשקל לאחר הלידה. שמירה על עלייה תקינה במשקל לאחר הלידה, הנתמכת במניעה והתערבות מתאימות לשמירה על המשקל לאחר הלידה – כגון ייעוץ לגבי תזונה בריאה ופעילות גופנית, תמיכה חברתית לנשים לאחר לידה ומודעות חברתית לנושא חשוב זה – עשויה לסייע בהפחתת הסיבוכים האפשריים בעתיד של שימור משקל.

דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה (renal tubular dysgenesis) היא מחלה נדירה משנית למוטציות בגנים המקודדים למערכת רנין-אנגיוטנסין, החשובים בתקופת העובר גם ליצירת רקמת כליה בשלה, בנוסף לתפקידיה הידועים בוויסות לחץ הדם והמלחים. המחלה מאופיינת במיעוט מי שפיר בהיריון, לידה מוקדמת, אי ספיקת כליות, לחץ דם נמוך והפרעה בהתפתחות עצמות הגולגולת.

עד כה, רוב המקרים המתוארים נפטרו עוד ברחם או סמוך ללידה, אך בעשור האחרון יש דיווחים גוברים על ילודים ששרדו.

מובאות במאמרנו הנוכחי פרשות חולים של חמישה ילודים שאובחנו עם דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה  בהיריון ושרדו את תקופת הילוד. ארבעה מטופלים שייכים למשפחה מורחבת ממוצא בדואי ואחד ממוצא יהודי. בקרב 4/5 נמצאו מוטציות בגן המקודד ל-angiotensin converting enzyme (ACE). ההתבטאות הקלינית הייתה שונה בחומרתה, החל מאי ספיקת כליות שהצריכה טיפול בדיאליזה צפקית ולחף דם נמוך שהתאזן באמצעות תרופות אינוטרופיות ומתן פלסמה וכלה במהלך תקין לאחר הלידה. כעת כל המטופלים הם בגילאי 20-5 שנים עם מחלת כליה כרונית בדרגות שונות.

 לסיכום: המגוון הקליני של דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה רחב יותר מכפי שתואר עד כה. אבחנה מהירה של המחלה חיונית לצורך קבלת החלטות טיפוליות על ידי הצוות הרפואי וההורים. הטיפול המרבי בלחץ הדם הנמוך סביב הלידה תורם ככל הנראה להישרדות הילודים ולפרוגנוזה טובה יותר.

מגפת הקורונה הציבה בפנינו אתגרים רבים, וביניהם ניהול דיאדת יולדת-ילוד, דיאדת מניקה-יונק וכן ההנקה, תוך קידום בריאותם ומניעת הדבקה בנגיף בקהילה ובתי החולים, מהשעות הראשונות לאחר הלידה ומהלך תקופת ההנקה. קיימת תמימות דעים בעולם כולו לרבות איגודים רפואיים מובילים בעולם, כי הנקה היא בעלת חשיבות קצרה וארוכת טווח לבריאות האם ותינוקה, לבריאות הציבור וכן לכלכלת בריאות. יתרה מכך, הוכח כי הנקה ו/או חלב אם מפחיתים תחלואה זיהומית ובפרט זיהומים בדרכי הנשימה בקרב תינוקות וילדים. אמנם אין זו התמודדות ראשונה של מערכות הבריאות עם נגיף ממשפחת הקורונה, אך כשרב הנסתר על הגלוי בהקשר של נגיף חדש, החששות מובילים להתערבויות שונות והנחיות לעיתים אינן שקולות דיין בתחשיב תועלת לעומת סיכון ברמת הפרט והחברה. במאמר סקירה זה, ברצוננו לסקור את ההנחיות של הארגונים המובילים בעולם אשר פורסמו בנושא נגיף הקורונה והנקה במהלך המגפה והנימוקים להנחיות אלו. ברפואה מבוססת ספרות, אנו שואפים למתן הנחיות המתבססות על שקלול הידע הרפואי הקיים, רצונות ואמונות המטופל והערכה קלינית. מטרת סקירה זו היא להדגיש את הצורך בחקר מתמיד של התחלואה בעת מגפה גם בהקשרה של הנקה, חציבת המידע הקיים בנושא מגפות והנקה, ובד בבד, מתן הנחיות מבוססות הספרות גם בנושא הנקה תוך תחשיב כלל שיקולי תועלת אל מול סיכונים.

ההכרה בילוד כמטופל על כל צרכיו וזכויותיו הופיעה מאוחר יחסית לתחומים אחרים ברפואה. בד בבד עם התפתחות תחום הניאונטולוגיה המודרנית בארץ והקמת יחידות לטיפול מיוחד בילוד, החל תהליך של ארגון צוותים מיומנים וסטנדרטיזציה בשיטות הטיפול, תוך יצירה שפה משותפת, שיטות עבודה, וסנכרון של עבודת הצוותים. חשיבות התמיכה שיקבל ילוד במצוקה לאחר לידתו – בדקה הראשונה, ועל פי הצורך במשך השעה הראשונה לחייו, "שעת הזהב" – מודגשת בכל הדרכה של צוותים המטפלים בילודים ובפגים בלידה. תמצית העקרונות מועברים היום בקורסים מבוססי סימולציה של צוותים רב-תחומיים ברוב בתי החולים בישראל, כפי שמפורטים בהמלצות של הארגונים המובילים בתחום ומוסכמים במסגרת ארגון-העל ה-International Liaison Committee for Resuscitation (ILCOR). מאמר זה עוסק בתהליכים שאפשרו את ההגעה להישגים הקיימים היום, ומתווה את המטרות לעתיד המערך המופקד על המשך שיפור התנאים, הביצועים והתוצאות של החייאת הילוד במצוקה לאחר הלידה בישראל

הקדמה: דווח כי טיפול באור (פוטותרפיה) לצהבת של הילוד מפחית את זרימת הדם הכלילית בילודים במועד, אך מבלי להשפיע על תפקוד הלב הכללי. אולם על פי תרחיש האירועים האיסכמי, ירידה בזרימה הכלילית מובילה בשלב ראשון לירידה בתפקוד הדיאסטולי, לאחריה לפגיעה בתפקוד הסיסטולי האורכי ורק בהמשך לירידה בתפקוד ההיקפי.

מטרות: מטרת המחקר הייתה להעריך מדדים מוקדמים ורגישים יותר של תפקוד הלב במהלך טיפול באור.

שיטות המחקר: 19 ילודים עם צהבת של הילוד שטופלו באור עברו בדיקת אקו לפני, במהלך ואחרי טיפול באור. המדדים הושוו ל-25 ילודים בריאים. המדדים שהושוו כללו גודל החדר השמאלי, זרימות בחדרים ותפקוד אזורים שונים.

תוצאות: טיפול באור הוביל לעלייה משמעותית בקצב הלב. בנוסף, משך הזמן בין סגירה לפתיחה של המסתמים בין הפרוזדורים לחדרים ירד באופן משמעותי במהלך טיפול באור, כאשר זמן הפליטה החדרי נטה לירידה. לעומת זאת, מדדי מילוי חדרים ומהירויות זרימה במוצא החדרים, וכן מהירות דופלר רקמתית אורכית באזור טבעת המסתם הדו צניפי (מיטרלי) והתלת צניפי ותפקוד שריר הלב לא הושפעו מטיפול באור והיו דומים לקבוצת הבקרה. מהירויות זרימה כליליות והאינטגרליים של עקומות המהירות ירדו משמעותית בזמן טיפול באור.

מסקנות: מחקר זה לא מצא הבדל במדדים מוקדמים ורגישים של תפקוד הלב, למרות זרימות מופחתות במידה בינונית בעורקים הכליליים בקרב ילודים בריאים בזמן טיפול באור.

דיון וסיכום: אקו תפקודי נמצא בשימוש נרחב בפגיה להערכת תפקוד לבבי בקרב ילודים עם תחלואות שונות. בשימוש בו להערכת התפקוד הלבבי בזמן טיפול באור בקרב ילודים בריאים לא הודגמו שינויים בתפקוד הלב.

היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (Langerhans cell histiocytosis) היא מחלה נדירה בילוד. המנגנון הוא הסננה של תאי לנגרהנס לאיברי גוף שונים. מקורם של תאי לנגרהנס הוא בלשד העצם (bone marrow) והם סוג של תאים דנדריטים, אשר מצויים בעיקר באפידרמיס.

במחלה עשויים להיות מעורבים איברי גוף שונים, אך העור והעצמות הם האיברים המעורבים בשכיחות הגבוהה ביותר. מעורבות העור היא שכיחה ביותר, ובמרבית המקרים היא התסמין הראשון של המחלה. הביטוי בעור האופייני הוא תפרחת דמוית דלקת עור סבוראית, אך תוארו נגעי עור נוספים כגון פפולות, פטכיות, ארוזיות ושלפוחיות.

אנחנו מבקשים להציג פרשת חולה, ילוד, שבבדיקה ראשונית שלו לאחר הלידה נמצאו נגעים ספורים שת תפרחת וסיקולו-פוסטולרית עם אבחנה לא צפויה בביופסיה של העור

הקדמה: קורטיזול הוא סמן ידוע למצבי עקה (stress). רמות הקורטיזול עולות במהלך ההיריון והלידה באופן טבעי, כאשר בעת עקה מוגברת סביב הלידה רמות הקורטיזול באם מוגברות. נמצא כי רמות מוגברות של קורטיזול בדם האם מגבירות את רמת 17 הידרוקסיפרוגסטרון (17-OH P) באם, אולם השפעה זו לא נבדקה בילוד.

מטרות: במחקרנו בדקנו האם יש התאמה בין רמות קורטיזול בחבל הטבור,

לרמות 17-OH P בסקר ילודים, דבר שעלול לגרום לתוצאות שגויות של 17-OH P בסקר הילודים.

שיטות מחקר: זהו מחקר המשך רטרוספקטיבי אשר מתבסס על נתוני רמות קורטיזול טבורי בעת לידה בבית חולים מאיר בשנים 2016-2015. רמות קורטיזול מדם הטבור הושוו לערכי ה-17-OH P שנבדקו בסקר ילודים.

תוצאות: נכללו 122 ילודים במחקר, ערכי קורטיזול הטבור ("הקורטיזול הטבורי") הממוצעים היו 12.3±4.1 מק"ג/ד"ל. לכלל הילודים היה סקר ילודים תקין, ללא תלות בערכי  קורטיזול הטבור. ממוצע ה-17-OH P היה 6.3±2.8 nM (ערך תקין <35 nM). לא נמצאה כל התאמה בין ערכי קורטיזול הטבור ל-17-OH P בילוד (r=0.012, p=0.26). נמצא קשר חיובי בין ערכי  קורטיזול הטבור של הילוד לבין שיטת הילוד – כאשר בלידות שולפן-ריק היו ערכי הקורטיזול הגבוהים ביותר (p<0.03), בלידות בניתוח חיתוך הדופן ("קיסרי") לא מתוכנן היו ערכי קורטיזול הטבור גבוהים יותר בהשוואה ללידה בניתוח חיתוך דופן מתוכנן ולידה לדנית ((p< 0.05. לא נצפה הבדל בין ניתוח חיתוך דופן מתוכנן ללידות לדניות.

מסקנות: רמות קורטיזול גבוהות יותר בחבל הטבור בלידת שולפן-ריק מאשר בניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן, ואלו גבוהות יותר מלידה בניתוח חיתוך דופן מתוכנן ומלידה לדנית. ייתכן שרמות קורטיזול שונות אלו נובעות מרמות דחק שונות של האם והעובר בשיטות היילוד השונות. רמות קורטיזול טבורי גבוהות אינן בהתאמה לערכי ה-17-OH P גבוהים בסקר הילודים

על פי מחקר שפורסם לאחרונה ב- LANCET, תינוקות הנולדים כיום צפויים לחיות עד גיל 100.

ניאונטולוגיה היא תחום הטומן בחובו אחריות רבה ועלינו לתת על כך את הדעת. האופן שבו נעניק טיפול לפגים ולתינוקות, והתוצאות ההתפתחותיות בעקבותיו, משפיעים על חייו ל-100-85 השנים הבאות. ההשלכות הן לא רק עליו, אלא גם על בני משפחתו, על חבריו ועל סביבתו.

האתגרים בניאונטולוגיה הם עצומים. מדובר במערכות רבות שאינן בשלות ועלינו להקדיש תשומת לב לכל אחת ממערכות הגוף. אולם כאן לא מסתיים תפקידנו, ומוטלת עלינו אחריות רבה מבחינת המורכבות המשפחתית והטיפול הרגשי: החיבור בין התינוק לבין הוריו, יצירת תא משפחתי מתפקד ואוהב, כל זאת כדי להעניק לעולל הרך את נקודת הפתיחה הטובה ביותר שאפשר לתת.

אנו מטפלים במגוון רחב של מחלות, החל בילודים שנולדים במועד עם מומים מולדים לא צפויים, המשך בסיבוכים בלידה וכלה בפגים קטנטנים ואשפוזים ארוכי טווח.

בגיליון זה מוצגת קשת רחבה של התמודדויות, וכן מובאות פרשות חולים וגישות אשר מייצגות את מקצוענו המגוון. הטיפול שאנו מעניקים מנשימתו הראשונה של התינוק, אבחון מחלות וגישות חדשות על מנת לתת את הטיפול המיטבי לילוד ולמשפחתו

בעת האחרונה, התפתח בקהילה הרפואית דיון בנוגע לגישה לממצא מבודד של מיעוט מי שפיר (Isolated Oligohydramnios). הדיון מתמקד בשאלות: האם זהו ממצא פתולוגי והאם ממצא זה מחייב ניהול שונה של ההיריון והלידה.

קיימות שתי שיטות לאבחן מיעוט מי שפיר, AFI ו-MVP. בשנים האחרונות הוכיחו במספר מחקרים, לרבות סקירת Cochrane, כי שימוש ב-MVP מפחית את שיעור האבחון של IO. כתוצאה מכך, הודגמה ירידה בשיעור הפעלות הלידה והניתוחים לחיתוך הדופן ("קיסריים"), וזאת מבלי לפגוע בתוצאים עובריים. בעקבות זאת יצאו איגודים מקצועיים רבים בהמלצה על שימוש ב-MVP.

כאשר בוחנים את הקשר בין IO לבין תוצאים (outcomes) מיילדותים ועובריים, עולה כי אבחון IO מכפיל את שיעור הניתוחים לחיתוך הדופן. הספרות שנויה במחלוקת לגבי הגורמים לביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן בקבוצה זו. יש הטוענים כי ניתן להסביר זאת על ידי גורמים כגון שיעור הפעלות הלידה והלידות הראשונות בקבוצת ה IO שהינו גבוה יחסית. הקשר בין אבחון IO לתוצאים עוברים שליליים גם הוא שנוי במחלוקת: יש מחקרים אשר לא נמצאו בהם הבדל בתוצאים עובריים, אך ישנם מחקרים המצביעים על ציוני אפגר נמוכים (<7), אשפוזים בפגיה ושאיפת מקוניום בשכיחות גבוה יותר. יש לציין כי חלק גדול מהמחקרים מצביע על קשר בין IO ללידות ראשונות ו-SGA לא מאובחן.

אין הסכמה בספרות לגבי הניהול ומועד היילוד המומלצים. בחלק מהמחקרים עולה המלצה על יילוד מוקדם, בעוד שבמחקרים אחרים מובעת הסתייגות מכך. כיום, לאור המודעות העולה לתחלואה הקשורה בלידות early term וסיבוכים יאטרוגנים, גם מחקרים המראים קשר בין IO לתוצאים פרינטליים שליליים טוענים כי ייתכן וניתן לחכות לשבועות 39-38. נציין כי לפי ה-ACOG, מיעוט מי שפיר הוא הוריה ל השראת לידה החל משבוע 36. יש מעט מחקרים על תת קבוצות של IO, כגון מיעוט קיצוני (anhydramnios), הטוענים כי יש מקום לשקול ניתוחי חיתוך דופן מתוכננים בקבוצה זו. במחקרים שבחנו האם מיום (הידרציה) של האם יכול לשפר IO, נמצא כי תיתכן עלייה בכמות מי השפיר, אך לא הודגם קשר לתוצאים מיילדותיים ועובריים.

לסיכום, מתוך סקירת הספרות עולות שאלות רבות, העומדות בעינן פתוחות. יש מקום לערוך מחקר RCT, פרוספקטיבי, שיקדם את הבנתנו ויסייע בגיבוש המלצות גורפות בנושא.