נובמבר 2005

אבי עורי

סביון

לא עבר זמן רב מאז חזרתי מהשבי המצרי לאחר מלחמת יום הכיפורים, התחלתי את עבודתי בתל השומר במרכז השיקום, והחילותי לשלוח מאמרים, מכתבים וסקירות למערכת "הרפואה" ולכתבי עת אחרים. 

חגי לוין

הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

פרס נובל ברפואה לשנת 2005 הוענק במשותף לשני חוקרים: רובין וורן ובארי מרשל, עבור גילוי החיידק הליקובקטר פילורי (ה"פ; Helicobacter pylori) ותפקידו בדלקת קיבה ומחלות כיב. גילוי זה נתקל בתחילה בחוסר אמון מצד המימסד המדעי, אך בהמשך הפך קיומו לעובדה וכתוצאה מכך התחוללה מהפיכה בטיפול במחלות הכיב. במאמר יסקרו התנאים שהובילו לגילוי ולהכרה בחיידק במקום ובזמן מסוימים, תוך התייחסות לשאלה – מדוע לא התגלה החיידק קודם לכן? הסקירה ההיסטורית תראה כי החיידק ניצפה קודם לכן, אך הקהילייה המדעית התעלמה מקיומו. בהתאם לדגם הפילוסופי של קון על מהפכות מדעיות, מדווח בסקירה זו כיצד במשך עשרות שנים גרמו התפיסות המוטעות בדבר הלחץ הנפשי הגורם לכיבים והעקרות של הקיבה להתעלמות מהחריגות בתיאוריה ומהמחקרים שהדגימו את קיומו של החיידק בקיבה. יודגם כיצד שינוי פרדיגמה לאחר תגלית מדעית נשען על גורמים רבים, ולאו דווקא על טיעונים הגיוניים טהורים.

הסקירה תאפשר לנו לשים לב ללקח ההיסטורי שעובדות וראיות הן תלויות תרבות, ושחוקרים ורופאים ביקורתיים חיוניים להתקדמות המדע והרפואה.

רן טיין*, איילה פולק, אמיר בוקלמן, חיה כץ, ראובן פוקרוי, אריאלה לן, רעות פרנס, אייל אלוני, דויד האוזר

מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות

בצקת במקולה היא הגורם הנפוץ ביותר לאובדן ראייה בינוני בקרב חולי סוכרת. הטיפול המקובל בבצקת הוא טיפול בלייזר. לאחרונה פורסמו תוצאות עבודות על הזרקת Triamcinolone acetonide (טריאמצינולון אצטוניד - ט"א) לתוך העין, לחלל הזגוגית, כטיפול לבצקת מקולרית מפושטת שלא הגיבה לטיפולי לייזר קודמים.

המטרות היו לבדוק יעילות ובטיחות במעקב שנה לאחר הזרקה בודדת של  Triamcinolone acetonide לחולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת עמידה לטיפול לייזר.

נערך מחקר התערבותי פרוספקטיבי השוואתי על סידרת חולים. מיקום: מירפאת בית-חולים אוניברסיטאי. אוכלוסיית חולים: 21 חולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת דו- צדדית; תהליך ההתערבות: מתן זריקה בודדת של ט"א לנוזל הזגוגית;  משתנים עיקריים: חדות ראייה על-פי ETDRS, מידת הבצקת על-פי הערכה קלינית ומדידה בבדיקת דימות במכשיר  RTA, 3 ו-12 חודשים לאחר הזרקה. בנוסף נוטרו השפעות-לוואי: לחץ תוך-עיני והיווצרות ירוד.

שלושה חודשים לאחר ההזרקה ניצפה בקרב קבוצת המחקר שיפור ממוצע בחדות ראייה של 4.7±11.7 אותיות בלוח EDTRS לעומת 0.2±11.4  בקבוצת הבקרה  (P=0.18). שנה לאחר ההזרקה לא ניצפה הבדל בשינוי בחדות הראייה בין הקבוצות. בהערכה קלינית של שטח הבצקת ניצפה שיפור משמעותי בקבוצת מחקר לעומת קבוצת בקרה לאחר 3 חודשים (P=0.0006 )  ושנה (P=0.05 ), אך ב- RTA נמצאה הפחתה בעובי הרשתית בבדיקת 3 חודשים בלבד שאינה בעלת משמעות סטטיסטית (P=0.24). בארבע עיניים מקבוצת המחקר נדרש טיפול נוגד לחץ תוך-עיני לעומת אף לא אחת מקבוצת הבקרה (P=0.054). לא נמצא הבדל בין הקבוצות בהיווצרות הירוד אחרי שנה (P=0.69).

לסיכום, הזרקת ט"א לחלל הזגוגית עשויה לשפר חדות ראייה באופן זמני. השפעת-הלוואי השכיחה היא עליית לחץ תוך-עיני הנשלט במרבית החולים בטיפול מקומי. במעקב שנה לא נמצאה עדות התומכת ברעלנות התרופה בקרב עיניים של חולי סוכרת עם בצקת מפושטת.

* עבודה זו בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

רעות פרנס¹, גיא קליינמן¹, חיה כץ¹, דויד האוזר¹, אמיר בוקלמן¹, חנה לייבה¹, הילה קנובלר³, עדנה שכטמן², איילה פולק¹

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²המח' להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון, ³המירפאה המטבולית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

עשרים אחוזים מהמועמדים (20%) לניתוח ירוד לוקים בסוכרת.

הערכת מהלך רטינופתיה שמסוכרת (פגיעת הסוכרת ברשתית) לאחר ניתוח ירוד והשפעת האיזון המערכתי על הרטינופתיה.

נכללו חולי סוכרת שעברו ניתוח להוצאת ירוד. חולים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה או עם רטינופתיה קלה ובינונית סווגו ל-4 קבוצות. בקבוצות א'-ד' נבדקו התנהגות הרטינופתיה, בצקת במקולה (מרכז הראייה ברשתית), השפעת הטיפול בטיפות נוגדות-דלקת, וולטרן-אופטה והשפעת האיזון המערכתי. חולים עם רטינופתיה מתקדמת שטופלה בלייזר טרם הניתוח היוו קבוצה חמישית.

מצב הרשתית הוערך לפני הניתוח ואחריו מבחינה קלינית ואנגיוגרפית. המימצאים ברשתית נוקדו וסווגו לדרגות חומרה. עין אחת נותחה ושימשה למחקר והשנייה לבקרה. בקבוצה ב' הבקרה הייתה חולים שאינם חולי סוכרת שעברו ניתוח ירוד.

בקבוצה א' נבדק מהלך הרטינופתיה בחולי סוכרת ללא או עם רטינופתיה קלה. לאחר הניתוח: ב-66% הודגמה יציבות הרטינופתיה וב-34% החמרה (P<0.005) . עיתוי ההחמרה היה בשישה חודשים הראשונים ב-84% מהחולים. רטינופתיה טרם הניתוח נמצאה כגורם-סיכון להחמרה. חדות ראייה טובה הושגה ב-67%, במיוחד בעיניים שהראו יציבות לעומת החמרה, ובעיניים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה. בקבוצה ב' בצקת במקולה נמצאה ב-50% בקבוצת המחקר וב-8% בקבוצת הבקרה(P<0.005) . ברוב העיניים ללא רטינופתיה לא נוצרה בצקת. בקבוצה ג' 26 עיניים טופלו בטיפות וולטרן ו-24 באינבו. החמרה בבצקת במקולה נמצאה בשיעור נמוך בקבוצת הוולטרן לעומת האינבו(P<0.01) . בקבוצה ד' בנוכחות HbA1C נמוך מ-7.5 מ"ג/ד"ל או שווה לו נמצאה היארעות נמוכה של החמרה ברטינופתיה. בקבוצה ה' בעיניים שטופלו בלייזר לפני ניתוח הירוד, נמצאה החמרה בעיניים המנותחות לעומת קבוצת הבקרה.

לסיכום, מהתוצאות ניתן להסיק כי מומלץ מעקב קפדני אחר הרשתית לאחר ניתוח ירוד, במיוחד בחולים עם רטינופתיה שמסוכרת טרם ניתוח. איזון הסוכרת ומתן טיפות נוגדות-דלקת לאחר הניתוח יכול להקטין סכנת החמרת הרטינופתיה.

אהוד אסיה^1,2, מיכאל בלומנטל²

¹מח' עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²עין טל מכון לרפואת עיניים, תל אביב

ניתוח ירוד (Cataract) הוא הניתוח השכיח ביותר ברפואת עיניים. זיהום תוך עיני בתר-ניתוחי (אנדופתלמיטיס) הוא אחד הסיבוכים הקשים ביותר, העלול להסתיים בפגיעה קשה בראייה ועד אובדן העין.

בישראל לא נערך רישום מסודר ועקבי אחר מספר הניתוחים השנתי ושכיחות הסיבוכים הבתר-ניתוחיים.

המטרות היו לסקור באופן עקבי את סך כל ניתוחי הירוד המבוצעים מדי שנה בישראל, לבחון את השינויים בשיטות הניתוח וסוגי עדשות תוך-עיניות ולבדוק את שכיחות הזיהום התוך-עיני החד לאחר הניתוח.

החל משנת 1990 נשלח שאלון לכל מרכזי האישפוז והמרכזים האמבולטוריים המוכרים שבהם מבוצעים ניתוחי ירוד. משנת 2000 הוסף גם שאלון שנסקרת בו שכיחות הזיהום התוך-עיני.

במספר ניתוחי הירוד מודגמת עלייה עקבית בעשור האחרון ובשנת 2004 עמד על כ-39,000 ניתוחים. שכיחות הזיהום התוך-עיני עומדת על 0.13%-0.25% עם נטייה לירידה בשנים האחרונות.

לסיכום, העלייה במספר הניתוחים מקורה, קרוב לוודאי, הן במגמת עלייה אמיתית במספר הניתוחים והן בטיוב איסוף המידע הכלל ארצי. מספר הניתוחים יחסית לגודל האוכלוסייה עומד על הגבול התחתון המקובל בעולם המערבי. שכיחות הזיהומים התוך-עיניים בישראל נמצאת במיתאם עם המדווח בסיפרות על סדרות מבוקרות. קיים צורך במיסוד המעקב אחר מספר הניתוחים ושכיחות הסיבוכים בישראל.

נירית בורלא, אמיר אלחלל

המכון לרפואת עיניים גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מחלת ריקציה עלולה לגרום לפגיעה רב-מערכתית ובמצבים קשים אף לתמותה. הסימנים והתסמינים בעיניים יכולים להיות בין הביטויים הראשונים של המחלה בחולים עם זיהום מריקציה. הביטויים בעיניים כוללים גודש בלחמיות, דימומים תת-לחמיתיים, כיבים בקרנית, דלקת הענבייה, בצקת עצב הראייה, דלקת של כלי-הדם ברשתית, דימומים ברשתית ובתת-רשתית, ודלקת כוללת של כל מרכיבי גלגל העין. מובאות בזאת שתי פרשות חולים עם התבטאות בעיניים של מחלת ריקציה.

ניר זיידר^1,2, יצחק בירן^1,3, בנימין מילר^1,3, מיכאל גלבוע¹, שרה קלטריידר²

¹מח' עיניים אלברטו מוסקונה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²מח' עיניים, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, צ'רלוטסוויל וירג'יניה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בלפרוספזם ראשוני הוא מחלה מתקדמת ממקור לא ידוע הגורמת סבל ניכר וירידה משמעותית באיכות-החיים של הלוקים בה. הטיפול המקובל להקלת מצב זה כיום הוא הזרקה נשנית של רעלן בוטולינום. בחלק מן החולים התגובה לטיפול אינה מספקת, ומקצת החולים מפתחים סיבוכים עיניים כתוצאה מהזרקת הבוטוקס.

בדיווח הנוכחי מדווח על ניסיוננו עם טיפול בבלפרוספזם באמצעות מיתלה עפעף עליון דו-צדדי לשריר המצח ב-4 חולים עם מעקב של חצי שנה עד שנתיים. מובאת סקירת סיפרות מקצועית של ניסיונות דומים שדווחו בעבר.

בכל ארבעת החולים שדווח עליהם בוצע ניסיון טיפולי בהזרקות בוטוקס. בשלושה מהם התגובה לטיפול הייתה בלתי מספקת, ושלושה מהם לקו בהשפעות-לוואי נישנות של צניחת עפעפיים. בכל ארבעת החולים שנותחו הושגה הקלה משמעותית בתופעת הבלפרוספזם. בשני חולים ניתן היה להפסיק טיפול ברעלן הבוטולינום, בחולה אחד ניתן היה לרדת בתדירות המתן, ובשלושה מן החולים להימנע מהשפעת-הלוואי של צניחת העפעפיים. כל החולים דיווחו על שביעות-רצון טובה מתוצאות הטיפול.

לסיכום, על-פי מימצאינו ניתוח מיתלה העפעף הוא פיתרון יעיל ובטוח לבלפרוספזם ראשוני, המביא לשביעות-רצון טובה בקרב המטופלים. מחקר נרחב יותר שיכלול מספר רב יותר של חולים נדרש על-מנת לבסס את מסקנותינו.

שלומית שאל^1,2, יצחק בירן^1,2,  עירית רובינשטיין¹, בנימין מילר^1,2,  אהובה דברת¹     

¹הפקולטה לרפואה, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל, ²מחלקת עיניים – מרכז רפואי רמב"ם חיפה

ירוֹד (קטרקט) הוא הסיבה השכיחה ביותר בעולם לאובדן ראייה בר-טיפול. בתצפיות קליניות ועבודות מעבדה הודגם, כי לחמצן תפקיד רעלני אפשרי ביצירת ירוֹד, בחיות מעבדה ובבני-אדם. בעבודה הנוכחית נעשה ניסיון להדגים את הנזק הנגרם לעדשת בקרה שלמה בתרבית כתוצאת חשיפתה לחמצן ולאפיין נזק זה.

מדידה ואיפיון הנזק הנגרם לעדשות כתוצאה חשיפתן לעקת חמצן גבוהה. המדידה מתבססת על השוואת כושר ריכוז הקרניים בין עדשות שנחשפו לחמצן ועדשות בקרה, וכן על בדיקה מורפולוגית השוואתית בין שתי קבוצות העדשות.

עשרים עדשות בקר שנחשפו לחמצן בעל לחץ הושוו ל-20 עדשות בקרה. העדשות השלמות הוחזקו בתרבית במשך 14 יום, ובכל יום הושווה כושר ריכוז הקרניים של עדשות המחקר לעדשות הבקרה. השוואת כושר הריכוז התבססה על מידת הסטייה של נקודת המוקד של קרניים המועברות דרך העדשה באופן מבוקר ממוקד העדשה. בנוסף נבדקו גם העדשות במיקרוסקופ ואופיינו השינויים המורפולוגיים בעדשות המחקר בהשוואה לעדשות הבקרה.

הודגם נזק משמעותי סטטיסטית לעדשות שנחשפו לחמצן בהשוואה לעדשות הבקרה. נזק זה החמיר לאורך זמן ההדגרה ונבע מנזק להיקף אך לא למרכז העדשה. ביטוי לנזק ניצפה גם בשינויים מורפולוגיים אשר הופיעו בעדשות המחקר בפיזור התואם את הנזק שהודגם לגבי הקרניים (קרי, עיקר הנזק בהיקף ומיעוטו במרכז העדשה).

לסיכום, לחמצן תפקיד אפשרי בגרימת ירוֹד. השפעת החמצן מצטברת לאורך זמן. מהלך יצירת הנזק עוקב אחרי מסלול הפיעפוע של החמצן לעדשה הוואסקולרית.

חיים לוי, אסף קרץ, איתמר קלמפרר, טובה ליפשיץ

מחלקת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע

ראות טובה דרך הקרנית היא צורך הכרחי לשם ניתוח במחלות של הרשתית וזגוגית העין. קרנית עכורה, מאידך, מונעת ראות טובה של המיקטע האחורי, ולפיכך הופכת ניתוחים של המיקטע האחורי לבלתי אפשריים. תותבים זמניים של הקרנית מאפשרים ראות טובה של מבנים תוך-עיניים ולפיכך מאפשרים ביצוע ניתוח בעיניים שאחרת לא ניתן היה לנתחן בשל עכירויות בקרנית.

מדווח במאמר זה על יעילות ניתוחי כריתת זגוגית לתיקון הפרדות רשתית דרך Pars plana, בהסתייעות בתותב קרנית זמני מסוג Eckardt, המשולבים בהשתלת קרנית חודרת והערכת תוצאותיהם, בעיניים שעברו את הניתוח המדובר.

לשם כך בוצעה הערכה רטרוספקטיבית על שש עיניים של שישה מטופלים עוקבים אשר נותחו בין השנים 2001-2004 במחלקת עיניים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ואשר נערך אחריהן מעקב של 6 חודשים לפחות. המדדים במעקב היו חדות הראייה, התוצאה האנטומית של הניתוח והיארעות סיבוכים.

משך המעקב הממוצע היה 26 חודשים. לפני הניתוח, האבחנה השכיחה ביותר במיקטע הקדמי הייתה עכירות ניכרת בקרנית בארבע עיניים (67%). במיקטע האחורי האבחנה הטרום-ניתוחית השכיחה ביותר הייתה היפרדות רשתית בחמש עיניים (83%). חדות הראייה לפני הניתוח בכל החולים הייתה תפיסת אור בלבד (LP) או פחות מכך. בחמישה חולים (83%) הייתה חדות הראייה הסופית 6/240 או טובה יותר. שתל הקרנית נותר שקוף בחמישה חולים (83%).

לסיכום, ניתוח משולב של זגוגית-רשתית וקרנית תוך הסתייעות בתותב קרנית מסוג Eckardt הוא דרך בטוחה ויעילה לטיפול במחלות מורכבות של הרשתית והקרנית. הניתוח יכול לשמר ראייה תיפקודית ולשפר את איכות חיי המטופל. יחד-עם-זאת, הפרוגנוזה של חדות הראייה מוגבלת בשל חומרת הפגיעה העינית הראשונית.

אלי רוזן, יהושע אלמוג, אהוד אסיה

מחלקת עיניים, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

דרוזן של ראש עצב הראייה (דרע"ר(1), ODD - optic disc drusen) הם גופים מסוידים, תוצרי אקסונים של תאי הגנגליון ברשתית, הנמצאים בראש עצב הראייה. הדרוזן מתגלים לרוב באופן אקראי בבדיקת קרקעיות העיניים, ולעיתים כגורם טב (Benign) לתפיחות ראש העצב, כחלק מבירור בצקת פטמות והאבחנה המבדלת לה. מרבית החולים נטולי תסמינים, והפרעה מתקדמת איטית ותת-קלינית בשדה הראייה מתרחשת במרביתם. פגיעה חדה נטולת כאב ותסמינית בשדה הראייה היא ביטוי נדיר.

מדווח בזאת על 4 פרשות חולים עם תלונות של פגיעה חדה, ללא כאבים, בשדה הראייה. בחולים אלו אובחנו דרע"ר דו-צדדיים. ההסתמנות הקלינית יוחסה לתהליכים פתופיזיולוגיים על רקע איסכמי הקשורים במימצאים אלו. נדונים במאמר זה דרוזן כגורם-סיכון לנירופתיה אופטית איסכמית קדמית ואיבוד ראייה חד בלתי-סגולי (Non-specific).

____________________________________

1 דרע"ר – דרוזן של ראש עצב הראייה

2 דו"צ – דו-צדדי

ארנה גייר, עלוית וולף, אליה לוינגר, תגיל ערב, איתן שגב

מח' עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

טיפול טרבקולופלסטי ברירני בלייזר (Selective laser trabeculoplasty) (טטב"ב)(1) הוא טיפול חדש להורדת הלחץ בעיניים עם ברקית פתוחת-זווית. תכונות הלייזר מכוונות כך שהוא פוגע רק בתאי הטרבקולום המכילים צבען (פיגמנט) מבלי להרוס את הריקמה שאינה מכילה צבען מסביב.

בעבודה הנוכחית נבדקו באופן פרוספקטיבי התוצאות של 12 חודשי מעקב אחרי טטב”ב שנערך בחולים עם ברקית לא מאוזנת בטיפול בתרופות.

בין מרץ לספטמבר 2004 ביצענו טטב”ב ב-50 חולים (50 עיניים) עם ברקית פתוחת-זווית לא מאוזנת בטיפול בתרופות. הטיפול בוצע בלייזר מסוג ניודימיום – יאג עם תדר כפול, אורך גל 532 במכשיר סלקטרה 0700 של חברת קוהרנט ((Coherent, Inc., Palo Alto, CA. בין 85 ל-90 צריבות  לייזר בוצעו על-פני המחצית (1800) האפית של הזווית. אנרגית הלייזר לצריבה נעה בין 0.6 ל-1.4 מיליגאול. בחולים שהזדקקו לטיפול לייזר נוסף הטיפול בוצע ב-1800 של הזווית שלא טופל. המשך תקופת המעקב החולים קיבלו טיפול לברקית בנדרש. הצלחה של הטיפול הוגדרה כירידה בלחץ של 3 או יותר ממ"כ לאחר טטב”ב וללא תוספת טיפול בתרופות או ניתוח.

הירידה הממוצעת בלחץ הייתה 21% לאחר 6 חודשים ו-21% לאחר 12 חודשים. ההצלחה לאחר 6 חודשים הייתה 66% ולאחר 12 חודשים 55%. ארבעה חולים (8%) לא הגיבו לטטב”ב. בחמש עיניים (10%) הלחץ עלה ב-5 או יותר ממ"כ שעה לאחר הטטב”ב. שיבעה חולים (14%) נזקקו לטטב”ב נוסף.

לסיכום, הטטב”ב מוריד ביעילות את הלחץ בחולי הברקית שאינם מאוזנים בטיפול בתרופות. לכן יש לשקול טטב”ב לפחות באותם החולים שקיימת לגביהם הוריית-נגד לניתוח או המסרבים לעבור ניתוח.

חוזה א' רמירז, מוגה קאראטאש, סאמיה פטום, מיכאל הלפרט, אבינועם אופיר

יחידת העיניים, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה, ומח' עיניים, מרכז רפואי הדסה, עין-כרם, ירושלים, והפקולטה לרפואה רות וברוך רפופורט, חיפה, ישראל.

חור מקולרי שטחי פנימי אידיופתי מאופיין ביציבות ובאי-החמרה קלינית.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להדגים לראשונה תת-סוג של חור מקולרי שטחי, שייתכן ויהיה ראוי לשקול עבורו ניתוח.

מתוך החולים שנבדקו בעזרת   Optic Coherence Tomography (OCT)בתקופה שבין אוגוסט 2001 לדצמבר 2003, אובחנו 22 חולים עם חור מקולרי שטחי. מתוכם, רק עיניים  עם היצמדות של הזגוגית לדופן החור המקולרי נכללו במחקר. עיניים שעברו קודם לכן כריתת זגוגית אחורית והוצאה של ההיאלואיד האחורי הוצאו מהמחקר.

מתוך 22 עיניים (עין אחת בכל חולה), היצמדות של הזגוגית לדופן החור השטחי ניצפתה בשלוש עיניים (13.6%). החור השטחי התרחש באופן עצמוני בשתי עיניים ולאחר הוצאת גוף זר תוך-עיני בעין אחת. בכל העיניים, היצמדות ההיאלואיד האחורי לדופן החור הייתה אי-סימטרית: בשתי עיניים הייתה היפרדות ההיאלואיד האחורי מהרשתית שסביב החור בצד האפי (נזלי) לחור בלבד; ואצל חולה אחד היה ההיאלואיד האחורי מופרד מהרשתית שסביב אתר ההיצמדות לחור השטחי ב-360 מעלות. אולם ההיאלואיד היה נראה הרבה יותר מעובה באזור מוגדר מאשר בשאר האזורים.

לסיכום, המימצאים מצביעים על מצבים שבהם קיימת היצמדות של הזגוגית לאתר החור המקולרי השטחי. מחקרים נוספים יאפשרו לגלות אם במצבים אלה קיים פוטנציאל להגדלת השטח או עומק החור השטחי, ואם כן - יהיה מקום לשקול ניתוח.

איתן ישראלי

המכון למחקר ביולוגי בישראל, נס ציונה

שפעת העופות נגרמת על ידי נגיף מקבוצת אינפלואנזה A. נגיפים אלה נישאים על ידי עופות בר, אך הללו בדרך כלל אינם חולים. מאידך, תרנגולות, ברווזים ותרנגולי הודו עלולים להידבק, וללקות במחלה קשה עם שיעורי תמותה גבוהים.

עמוס עציוני, יניב שרר, הווארד כרפ, דניאל מימוני, ענת אחירון, ג'יזל גודארד, אוריאל כץ, יהודה שינפלד

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

לפני למעלה מ-70 שנה הצליח קון לפתח שיטה שבה ניתן להפריד בין המרכיבים השונים של הנסיוב. בבדיקה נמצא שהמיקטע הראשון הכיל אלבומין, ואילו מיקטע מספר 2 הכיל את הנוגדנים (אימונוגלובולינים). מתחילת שנות ה-50 של המאה הקודמת החלו במתן אימונוגלובולינים בזריקות לתוך השריר (IgIM) כטיפול בחולים שלקו בחסר מלידה באימונוגלובולינים (Agammaglobulinemia). הדבר הצריך מתן מינון גבוה של החומר בזריקות אשר גרמו סבל רב לחולים. בסוף שנות ה-70 פותח תכשיר שאיפשר מתן האימונוגלובולינים לתוך הווריד (Intravenous gammaglobulin –IVIG ).

בהתאם להוראות הרשות האמריקאית לאישור תרופות (FDA), על התכשיר להיות בעל התכונות הבאות: מופק מנסיוב של למעלה מ-10,000 תורמים, על כל תת-הקבוצות של IgG להיכלל בו, על ה-IgG להיות פעיל ובעל התכונות הביולוגיות המוכרות, וכן שזמן מחצית-החיים הביולוגיים של IgG (21 יום) לא ישתנה, יכיל נוגדנים כנגד כל הפתוגנים הידועים ושלא יהיה גורם- סיכון בהעברת מחלה זיהומית (בעיקר נגיפי צהבת B ו-C ו-HIV). בישראל משווק את התכשיר יצרן מקומי שמוצריו עומדים בכל הדרישות. התכשיר לתוך הווריד (IVIG) הוכיח יעילות טיפולית במניעת זיהומים בחולים עם חסר באימונוגלובולינים בהשוואה לטיפול הקודם ב-IgIM. כן נמצא שהשפעות-הלוואי של התרופה היו קטנות ביותר [1].

בראשית שנות ה-80, כאשר נבדקו מינונים שונים של IVIG בחולים עם חסר באימונוגלובולינים לצורך השגת תוצאות טיפול מיטביות (חולה עם תיסמונת ויסקוט-אלדריך-חסר חיסוני ותרומבוציטופניה), נמצא באקראי שמינון גבוה של IVIG סייע לחולים שלקו בתרומבוציטופניה אוטואימונית (ITP) – מחלה אוטואימונית טיפוסית [2]. לאחר שמימצא זה אושר בעבודות נוספות, הוחל בניסיונות טיפול במחלות אחרות בעלות רקע חיסוני ואוטואימוני. בחלקן אכן נמצאה עדות ברורה ליעילות התרופה, בעוד שבאחרות דווח על פרשות חולים ספורים בלבד. מאחר שאלו מחלות שבהן הפתוגנזה שונה, התברר שגם מנגנון הפעולה של IVIG  מגוון. באופן כללי ניתן לומר של-IVIG שני יישומים עיקריים: האחד כטיפול חלופי למצבים שבהם יש חסר באימונוגלובולינים בין אם הוא ראשוני או מישני. היישום השני נובע מתכונתו של ה-IVIG כמווסת מערכת החיסון (Immunomodulator), כלומר בעל תכונות לשינוי פעילות המערכת החיסונית.

בנייר עמדה זה נדון במחלות עם הוריה ברורה למתן IVIG וכן במצבים שבהם יש נתונים המצביעים על יעילות הטיפול, ונדון בהוריות מומלצות למתן ה-IVIG. זהו תכשיר יקר: הטיפול בחולה יחיד עשוי להגיע לעשרות אלפי שקלים, ועל כן יש לשקול היטב את מתן ה-IVIG בכל חולה שההוריה לגביו איננה חד-משמעית.

מיכאל בלקין¹, זהר חבוט-וילנר²

מכון העיניים על-שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר¹, המכון לחקר העין על-שם גולדשלגר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-השומר²

השמנה היא הפרעת חילוף-החומרים השכיחה ביותר במדינות המפותחות, וקיימת מגמה עולמית של עלייה בשכיחותה. במאמר זה נסקור את המחקרים המעידים על השפעת ההשמנה על מחלות העיניים העיקריות: ניוון מקולרי הקשור בגיל, רטינופתיה שמסוכרת, ירוד (Cataract) וברקית (Glaucoma). מהסקירה נראה, כי השמנה מהווה גורם-סיכון משמעותי למחלות אלה, הגורמות למרבית מקרי הירידה בראייה והעיוורון בעולם.

¹תמר גרין, ²גל שובל, ³אברהם ויצמן

¹מחלקה ד', המרכז לבריאות הנפש "גהה", פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המרכז למחקר רפואי על-שם פלזנשטיין, אוניברסיטת תל-אביב, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה

הפרעה אפקטיבית דו-קוטבית מוגדרת כהפרעה במצב-הרוח. היא מאופיינת בתנודות במצב-הרוח, ממצב-רוח מרומם או חוסר מנוחה ועד מצב-רוח דיכאוני. כאחוז אחד מאוכלוסיית הילדים והנוער לוקה בהפרעה דו-קוטבית, והיא מטרידה ומשבשת את חייהם של ילדים ומתבגרים כאחד. הטיפול בהפרעה דו-קוטבית כולל טיפול במייצבי מצב-רוח. בניגוד למדווח בסיפרות הנרחבת על הטיפול במחלה דו-קוטבית בקרב מבוגרים, הטיפול בליתיום ונוגדי-פירכוסים בילדים ונוער הלוקים בהפרעה דו-קוטבית נחקר בצורה מוגבלת. המטרה בסקירה זו היא לסכם מחקרים קליניים תרופתיים עדכניים על מייצבי מצב-רוח, כולל ליתיום ותרופות נוגדות-פירכוסים בטיפול בהפרעה דו-קוטבית בקרב ילדים ומתבגרים. בנוסף נסקרות במאמר זה תרופות נוגדות-פירכוסים חדשות כמייצבות מצב-רוח אפשריות בילדים ונוער הלוקים בתיסמונת זו, כגון למוטריג’ין (Lamotrigine), גאבאפנטין (Gabapentin), וטופירמט (Topiramate).