ספטמבר 2006

עדיאל דורון, יובל מלמד, אבי בלייך

מרכז רפואי לבריאות הנפש לב השרון, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מזה שנים שהחברה בישראל מתמודדת עם מצבי דחק טראומטי ועם אירועים רבי-נפגעים, שהם תולדה של הטרור והמלחמות. התמודדות זו מייצרת תגובות נפשיות, ברמות שונות, לטראומה, לחרדה, לאובדן ולשכול, אשר מקיפים שיעורים לא מבוטלים מהחברה.

למרבה הצער, אין עדיין מספיק ידע רפואי מבוסס בנושא ההתמודדות הטבעית עם אירועי דחק טראומטי, מי מהנחשפים לטראומה מועד לפתח הפרעות בתר-חבלתיות (פוסט-טראומטיות) בהמשך, ומהן ההתערבויות המוקדמות שעשויות למנוע אותן. על רקע זה עשויות להתעורר סוגיות אתיות, כמו התנגשות בין "הרצון להיטיב עם הנפגע" לבין "לא לגרום נזק". לדוגמה, במצבים כאלה, התחושה של המטפלים שחייבים לעשות משהו והרצון להיטיב עם הנפגעים, עלולים להביא דווקא למצב שבו הנזק הגלום בהתערבות מסוימת באדם מסוים יהיה רב מהתועלת. גם עיקרון "הצדק החברתי" מאותגר לנוכח פוטנציאל הנזק הרחב של הדחק הטראומטי לאוכלוסיות רחבות, והמחסור המובן במשאבים טיפוליים מספיקים. במקרים כאלה, הסוגיות של האם להתערב, במי לטפל, מתי ובאיזו מידה, יושפעו לא פעם מאינטרסים מתנגשים בין הפרט והחברה. בסוגיה נוספת יש התייחסות למידת האקטיביות שיש לנקוט באיתור נפגעי הנפש ה"דוממים" בקהילה, וזו מחדדת קונפליקט אתי בין עקרון האוטונומיה – זכות האדם להחליט על רצונו או אי רצונו בטיפול, מול עקרון עשיית הטוב.

לסיכום, הדיון בסוגיות האתיות השונות במצבי דחק טראומטי עשוי להאיר דילמות צפויות הן למתכנני מדיניות בריאות והן לגבי המטפלים בשטח. דיון מוקדם כזה עשוי להפרות את החשיבה, לסייע בגיבוש קווים מנחים, ולסייע בקבלת החלטות מושכלות וראויות במצבים קשים ומסובכים.

שלמה וינקר^2,1, חני שיפמן-פורן¹, אליעזר קיטאי^3,1

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²שירותי בריאות כללית - מחוז המרכז, המחלקה לרפואת המשפחה, ³קופת-חולים לאומית, המחלקה לרפואת המשפחה 

בשנים האחרונות נשטפה מדינת ישראל גל טרור קשה וממושך שגבה מעל אלף קורבנות ואלפי פצועים. רבים מתושבי המדינה נחשפו לטרור ישירות או בעקיפין. השפעת החשיפה לדחק הנובע מפיגועים אלה על התחלואה הגופנית הכרונית בישראל טרם נבדקה. דחק יכול לגרום למחלות, כמו יתר-לחץ-דם ומחלת לב כלילית, או להחמרה של מצבי חולי קיימים, כגון קצרת הסימפונות ומחלות מעי דלקתיות. בעבודות שנערכו באזורי אלימות בעולם נמצאה עלייה בתחלואה המתבטאת בפניות רבות יותר לטיפול רפואי, סיבוכי הריון ותחלואת לב, זאת מעבר לעלייה המוכרת בתחלואה הנפשית כמו דיכאון, תיסמונת בתר-חבלתית (פוסט-טראומטית), ותיסמונות נפשיות אחרות.

לסיכום, המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את הסיפרות העולמית שנדון בה הקשר שבין דחק הנובע מאלימות ואירועי אסון לבין התחלואה הגופנית, ולעורר עניין בקרב החוקרים לבדוק את הנושא בישראל. 

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

דיאנה גולדין, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, אבי עורי

המח' לשיקום כללי, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חולי אוסטאוגנזיס אימפרפקטה (א"א) מטופלים בדרך-כלל על-ידי צוות רב-מקצועי של רופאי ילדים, אורתופדים, גנטיקאים ועוד. הזדמן לנו לאחרונה לטפל במיסגרת המחלקה לשיקום כללי בשני חולי א"א שלקו בבעיות נירולוגיות קשות: אירוע מוח ופגיעה בחוט-השידרה. הבנו את פרשות החולים ואת הבעייתיות שבשיקום חולים מורכבים אלו.

סרגיי יאלונצקי, אסעד חורי, יצחק שוורץ, אברהם לורבר

היחידה לקרדיולוגיה-ילדים ומומי לב מלידה במבוגר, בית-חולים מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההתפתחות האיבחונית והטכנולוגית מקדמת את אפשרויות הצינתור של חולים עם מומי לב מלידה. הניסיון הנרכש מאפשר יישום שיטות טיפול במומי לב משולבים מלידה. כך ניתן פיתרון חלופי ראוי לגישה הניתוחית המחייבת ניתוח לב פתוח, תוך חיבור החולה למכונת לב-ריאות. במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה, בת 31 שנה, אשר אובחנה לראשונה כלוקה בפגם מלידה בחיץ הבין-פרוזדורי ובהיצרות ניכרת במסתם הריאה עם כיחלון עמוק וירידה משמעותית בתיפקוד. פרשת חולה זו ממחישה את הקושי האיבחוני ואת האתגר הטיפולי במטופלים מבוגרים הלוקים במומי לב מורכבים. 

בוריס שיכמן, איתן אוריאל, נתן מ' בורנשטיין 

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

למיטב ידיעתנו, עד כה פורסמו רק שתי פרשות חולים שדווח בהן על הפרעות זיכרון חדות (Acute) הקשורות לטיפול בסילדנפיל. שתי פרשות חולים דומות ניצפו במחלקתנו במהלך שנת 2004. סילדנפיל ("ויאגרה") היא תרופה המעלה את רגישות איבר המין הזכרי לגירוי מיני על-ידי עיכוב של גואנזין ציקלי חד-זרחני בגוף מחילתי (בקורפוס קוורנוסום), ולכן היא ניתנת כטיפול באין-אונות. הסיבוכים מסכני-החיים של סילדנפיל דווחו בטיפול משולב עם ניטרטים.

קיים מידע מועט בקשר לטיפול בסילדנפיל ומחלות כלי-דם של המוח, ועד כה דווח על פרשות חולים ספורות בלבד שלקו בשיכחה (אמנזיה) כללית חולפת לאחר טיפול בסילדנפיל.

מדווח בזאת על שני חולים בשיכחה כללית חולפת (TGA – Transient Global Amnesia, להלן שכ"ח) שפנו מייד לצורך טיפול לאחר נטילת מנה בודדת של סילדנפיל. האטיולוגיה של שכ"ח עדיין איננה מובנת. אחת ההשערות היא של שינויים בקוטר כלי-דם תוך-גולגולתיים, בעיקר על רקע גודש ואיסכמיה ורידית באזורי ההיפוקמפוס הדו-צדדיים. בקרב החולים הללו לא נמצאו סיבה או עדות לירידת לחץ-דם מערכתית. בהסתמך על הדיווח הנוכחי ועל דיווחים קודמים, ייתכן כי מנה חד-פעמית של סילדנפיל עלולה לגרום לשכ"ח.   

יוליה וסרמן¹, איגור סיסטר¹, תרזה אמויאל², ולדמיר שץ¹

¹המח' לגריאטריה, בית-החולים רבקה זיו, צפת, ²בית-אבות של קיבוצים שדה נחמיה וחולתה

הערכה גריאטרית כוללת (הג"כ)¹ היא תהליך רב-מקצועי, אשר יישומו דורש צוות מורחב הכולל רופאים מומחים ואנשי מקצועות אחרים. הבדיקה נמשכת מספר שעות ואף ימים. בשל קשיים ארגוניים וכלכליים, יישום ההג"כ בישראל מוגבל, במיוחד באזורי ספר.

המטרה במחקנו הייתה הערכה גריאטרית מצומצמת (הג"מ)² במירפאות הקיבוצים.

אוכלוסיית היעד הייתה קשישים המתגוררים בקיבוצים בגליל העליון. 

בדומה להג"כ, הדגש בהג"מ הושם על המצב התיפקודי של הקשישים. על-מנת לזהות תיסמונות גריאטריות הסתייענו בשיטות ניפוי המדווחות בסיפרות. לפי הסכם מוקדם עם שירותי בריאות כללית, הוקצבה לבדיקת קשיש אחד שעה אחת בממוצע. צוותי המירפאות בקיבוצים ובני-משפחות הקשישים סיפקו לגריאטר את המידע הדרוש, בנוסף, הגריאטר הסתייע במידע השמור בתיקים רפואיים מחשביים. הוערכו מאפיינים רפואיים, תיפקודיים, אפידמיולוגיים, סוציאליים ופסיכולוגיים. בסיום ניתנו המלצות לגבי הטיפול הרפואי, השיקומי והסיעודי, הוכנו תוכניות מעקב וטיפול אישיים בנבדק והומלץ סידור מוסדי מתאים. הגריאטר היה רשאי להזמין ייעוצים ובדיקות נוספות. כעבור שנתיים מילא הצוות רפואי שאלונים אנונימיים, שבהם הוערכו תוצאות ההג"מ.   

הג"מ בוצעה בין השנים 2001-2003, ונכללו בה 121 נבדקים. הסיבות עיקריות להפניה לייעוץ היו תיסמונות גריאטריות, האופייניות לגיל זיקנה, כגון ירידה תיפקודית וקוגניטיבית, מצוקה נפשית ודיכאון ונפילות נשנות. בהג"מ אופיינו: 1) מדדים אפידמיולוגיים, כגון גיל, מין, מצב משפחתי, רמת השכלה, מספר ילדים, מקום מגורים; 2) מאפיינים קליניים, כגון תיסמונות גריאטריות ומספר תרופות, שינויים במשקל הגוף בשנה האחרונה; 3) מצב תיפקודי עם סיווג הנבדקים לפי יכולת לשרת את עצמם, כגון עצמאיים, תשושים, סיעודיים ותשושי נפש. צוינו יכולת לעבוד, שימוש במכשירים, תחביבים, השתתפות בחיי החברה. הוערכו מספר תיפקודים לקויים, מספר נפילות, סיכון עצמי, צורך בהשגחה ובעזרה המשפחתית והסוציאלית, והסיבות לאי-השתתפות בפעילות חברתית; 4) מצב קוגניטיבי ופסיכולוגי, כולל סימני דיכאון, חרדה, הפרעות שינה ואובדן במשפחה.

בסיום ניתנו המלצות לגבי טיפול שיקומי, סיעודי וטיפול בתרופות המתאים לגיל, הוזמנו ייעוצים ובדיקות נוספות, נקבע סידור מוסדי והוערך הצורך באפוטרופוס.  

בשאלונים האנונימיים נתנו צוותי מירפאות בקיבוצים ציונים גבוהים להג"מ, כולל מידת הצורך בה, יישומה במקום מגורים, זמינותה, מקצועיותה, ויישומי ההמלצות. גם הנבדקים עצמם גילו שביעות-רצון רבה מכך שהבדיקה נעשתה במקומות מגוריהם. לעת עתה הג"מ הפכה לשיטה שיגרתית באזורנו. 

לסיכום, מאחר שמסיבות ארגוניות וכלכליות ביצוע של הג"כ בישראל מוגבל, הג"מ יכולה להוות תחליף נגיש ויעיל בזיהוי תיסמונות גריאטריות, ובשמירה על המצב הבריאותי והתיפקודי של הקשישים בקיבוצים. במהלך בדיקה של שעה אחת מסוגל הגריאטר לדלות מידע רב, המאפשר לבנות תוכנית אישית לצורך מעקב וטיפול בכל נבדק. יש לשקול יישום השיטה לא רק בקיבוצים, אלא בקנה מידה רחב יותר.

מירי נהרי¹, שרי פינץ¹, עמוס תורן^1,2

¹בית-חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחקרים רבים נערכו בנושא מפגש תרבויות במערך הרפואי. תחומים שנבדקו היו, לדוגמה, תגובותיהן של תת-תרבויות על כאב, המשמעות המיוחסת לתסמיני מחלה, העמדות כלפי חולי ומוות, בחירת הטיפול הרפואי, היחס להוראות הרופא והתקשורת עמו.

מחלת הסרטן היא מחלה מסכנת-חיים, והתגובות הרגשיות למחלה מעצימות את השפעת התרבות על ההתנהגות ועל העמדות כלפי המחלה, הטיפולים בה והצוות המטפל. זאת, בייחוד כאשר החולה הוא ילד.

המטרה בעבודה זו הייתה לתאם ולהבין את המתרחש במיפגש בין תת-התרבות המרכזית של בית-החולים, שהיא חילונית בעיקרה, לבין תת-התרבות החרדית של ילד חולה סרטן ומשפחתו בעת הטיפולים. בבדיקת הפערים בין תת-תרבויות אלה לא התמקדנו בתחום של ערכים ותפיסות עולם, אלא בעיקר בתחום של התנהלות חיי היומיום במחלקה ובקהילה.

לשם כך, ניהלנו במהלך השנה קבוצת אמהות חרדיות לילדים המטופלים במחלקה להמטו-אונקולוגיה בבית-החולים ספרא שבמרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. החומר שעלה בפגישות נרשם. התכנים נותחו ועובדו בשיטה של "ניתוח תוכן", ובמאמר זה מוצגים הנושאים העיקריים המתייחסים למפגש התרבויות שעלו בקבוצה.

בתכנים שעלו מתוארת התמודדות הילד ומשפחתו במחלקה בבית-החולים ובבית, בקהילה. עלו התייחסויות ברורות ושונות בנוגע לתיפקוד ולהתמודדות של ההורים. עלו קשיים מוגדרים של ילדים ומתבגרים חרדיים בעת האישפוז ובחזרה לקהילה בין האישפוזים. עלתה התייחסות לנושא הרופא (צוות בית-החולים) לעומת הרב, כדילמה של שתי סמכויות בניהול התהליך הטיפולי. כן עלה העניין של מחלת הסרטן כ"סוד" בקהילה החרדית.

לסיכום, מודעות של צוות בית-החולים לקשיים של המשפחה החרדית במיפגש האינטימי של התרבויות בעת האישפוז יכול לסייע למשפחה ולילד בהתמודדות הקשה. באותו אופן, מודעות הקהילה החרדית לפער שבמיפגש התרבויות בתחום הרפואה, וההיכרות של הקהילה ואולי גם של מנהיגיה עם עולם בית-החולים, עשויות לסייע בהתנהלותה של המשפחה בתקופות שבין האישפוזים, ולהתמודדות של הילד ומשפחתו עם המחלה מסכנת-החיים והטיפולים הקשים בה.

איתי שביט

היחידה לרפואת ילדים דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההערכה והטיפול בכאב הם חלק בלתי נפרד מהטיפול הכולל בתינוקות וילדים. מניעת טיפול נוגד-כאב נחשבת טיפול רפואי מתחת לתקין ואינה יכולה להיות מקובלת מבחינה מוסדית, ולכן על כל רופא המטפל בילדים חלה האחריות להפחית את הסבל שעובר המטופל ולהבטיח טיפול אנושי בכאב ובחרדה.

לי גולדשטיין¹, מאזן אליאס², מתתיהו ברקוביץ¹, אהובה גוליק^1,3

¹היח' לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ³המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

צמחי מרפא הם אומנם טבעיים, אך אין להמעיט בסכנות האפשריות הטמונות בטיפול בהם. חלקם גורמים להשפעות-לוואי בלתי מבוטלות, ולחלקם יכולת להשפיע על הטיפול המקובל בתרופות. השפעה זו יכולה להיגרם עקב שינוי בספיגה ובחילוף-החומרים של התרופות או עקב שינוי בהשפעת התרופות ברמה הפרמקודינמית.St. John’s wort , צמח מרפא נוגד-דיכאון, גורם לדוגמה ליחסי-גומלין (Interactions) פרמקודינמיים קשים כשהם ניטלים במישלב עם תרופות מקבוצת ה -Specific Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) ועלול לגרום לתיסמונת סרוטונרגית בחולים הנוטלים מישלב זה. צמח מרפא זה גורם גם ליחסי-גומלין פרמקוקינטיים חשובים בעקבות שיפעול הציטוכרום CYP3A4, ועקב כך לירידה ברמות Warfarin, Cyclosporin ו-Theophylline, וכן לירידה ביעילות הגלולה למניעת הריון וביעילות הטיפול נוגד-הנגיפים (Antiviral) בחולי איידס.

בסקירה זו סקרנו מספר צמחי מרפא המשווקים בישראל בשכיחות גבוהה ואשר יש לגביהם מידע על יחסי-גומלין בין-תרופתיים. במאמר מפורטים הטיפול בצמח המרפא, השפעות-הלוואי ויחסי-הגומלין עם תרופות.

לסיכום, יש להכיר בעובדה, כי חולים מטופלים בצמחי מרפא הנקנים ישירות בבתי-טבע או בבתי-מרקחת על-פי המלצות של העוסקים ברפואה משלימה. על הרופא המטפל להיות מודע לטיפולים אלה וליחסי-הגומלין הצפויים עם הטיפול המקובל בתרופות שאותן נוטל החולה.

אלון אליקים¹, דן נמט²

¹מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בניגוד להשפעת מאמץ ואימון גופני על המחזור החודשי בספורטאיות, השפעת פעילות גופנית על מערכת הרבייה הזכרית נזכרת הרבה פחות בסיפרות המדעית. מערכת הרבייה הזכרית מורכבת מהיחידה ההיפותלמוס-בלוטת יותרת-המוח (היפופיזה), המבקרת את פעילות האשכים. האשכים אחראיים על ייצור תאי הזרע ועל ייצור ההורמונים הזכריים (אנדרוגנים), ובעיקר ההורמון טסטוסטרון. האנדרוגנים אחראיים להתפתחות סימני מין זכריים משניים, ובנוסף משפיעים גם על הגדלת מסת השריר והעצם, יצירת כדוריות דם אדומות, הדחף המיני, והתנהגויות לא מיניות, כגון התנהגות תוקפנית. השפעת פעילות גופנית על ציר מערכת הרבייה הזכרית תלויה במשך המאמץ הגופני ועוצמתו, ברמת הכושר הגופני של מבצע הפעילות, ובמצבו התזונתי והגופני הכללי.

מאמץ גופני בודד, קצר, אירובי ואנאירובי, גורם לעלייה ברמת טסטוסטרון, ולעלייה ברמת הטסטוסטרון החופשי. בניגוד למאמץ גופני קצר, מאמץ גופני רצוף ממושך (> שעתיים) בעצימות בינונית-גבוהה מאופיין בתגובה דו-שלבית המתבטאת בעליית טסטוסטרון בשלבים הראשונים, ובהמשך ירידה אל מתחת לרמות הבסיס.

אימון גופני עצים גורם בדרך-כלל לירידה ברמת הטסטוסטרון ועלול לגרום לירידה בחשק המיני, בייצור הזרע וביכולת הפוריות. ירידה ברמת הטסטוסטרון בעקבות אימון גופני עלולה לפגוע בגדילת השריר והתחזקותו בעקבות אימון גופני, בתיקון הנזק לרקמות השרירים לאחר אימון גופני עצים, ובהתאוששות השריר מהמאמץ הגופני, ולכן תיתכן לה חשיבות גדולה בהתפתחות תיסמונת אימון-יתר בספורטאים תחרותיים. השלכות נוספות אפשריות לירידה ברמת טסטוסטרון בעקבות אימון גופני הן ירידה בצפיפות העצם, וכן השפעה על ההתנהגות ומצב-הרוח הכללי. באופן מפתיע, גם באוכלוסיית ספורטאי עילית, הנמצאת במעקב רפואי צמוד, ההתייחסות לירידה ברמת טסטוסטרון, ולהשפעותיה האפשריות על יכולת הספורטאי ומצב בריאותו, מעטה בלבד.

זהר מור¹, דניאל שם טוב¹, נירית פסח², דורית ניצן-קלוסקי^{4, 3}

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ²השירות הארצי לעבודה סוציאלית, משרד הבריאות, ³שירות המזון והתזונה, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

מספר הנשים שהן נשאיות של נגיף הכשל החיסוני הנרכש, ה-HIV, נמצא במגמת עלייה. הסיכון להעברת הנגיף לילוד נע בין 15%-40% במדינות המתפתחות ובין 15%-25% במדינות המערב. בישראל חיים כיום 90 ילדים עד גיל 12 שנה כשהם נשאי הנגיף, ובין השנים 2001-2003 נולדו בישראל בממוצע 29 ילדים בשנה לאמהות נשאיות.

טיפול משולב כנגד נגיף ה-HIV במהלך ההריון והלידה, הכולל לפחותZidovudine  (AZT, ZDV)  והמשך טיפול דומה בילוד למשך 6 שבועות, מצמצם את הסיכון להעברה האנכית פי שלושה. הימנעות מהנקה והזנת הילוד בתרכובות מזון לילדים (תמ"לים) מפחיתה את אפשרות העברת הנגיף לכדי 1%-2% מכלל ילודים אלו.

נמצא, כי ככל שמועד ההדבקה של האם סמוך ללידה, כך עולה הסיכון להעברה אנכית של הנגיף, ונאמד ב-3.2 ל-100 שנות יילוד. נגיף הכשל החיסוני הנרכש, הנמצא בחלב האם, עלול לחדור מבעד רירית מערכת העיכול של הילוד ומשם לדמו. הסבירות לכך עולה בעת זיהום מערכת העיכול, נוכחות נגעי עור על-גבי השד, ובהתאם לכמות הנגיף בנוזל התוך והחוץ-תאי של האם. נמצא כי שליש מהילודים היונקים רכשו את הנגיף לאחר מועד לידתם.

מקורן של מרבית האמהות החיות עם הנגיף היולדות בישראל במדינות אנדמיות למחלה. מאחר שההנקה היא החלופה הנבחרת בחברות מסורתיות, הרי שהעדפת ההזנה בתמ"לים על-פני הנקה היא ייחודית במקרה זה, ונשקלת מול הוויתור על הסגולות התזונתיות הייחודיות בחלב האם. ראוי שההמלצה לתת תמ"ל תשולב בטיפול כולל באם, ותלווה בהדרכה, מעקב רפואי אחרי הילוד ואימו, טיפול בתרופות בתרופות והתערבות פסיכו-חברתית במידת הצורך. יתירה מזו, המעקב אחר התינוק עשוי לחזק גם את הקשר בין מרכז האיידס לבין האם ולשאר בני המשפחה.

יוליאן יאנקו, אחיקם אולמר

המח' לפסיכיאטרייה ב', בית-החולים באר יעקב והפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

מבחן המיני-מנטל הורכב בשנת 1975 על-ידי פולשטיין לצורך הערכה קוגניטיבית מהירה של מבוגרים, ומאז הוא נפוץ בכל העולם ומיושם על-ידי רופאים מתחומי התמחות שונים. היישום העיקרי במבחן הוא בסינון של ירידה קוגניטיבית, המהווה סיבה חשובה לנכות ותמותה בגיל המבוגר וגורמת לצריכה גבוהה של שירותים רפואיים. יישומים נוספים למבחן המינימנטל הם לצורך מעקב אחר ירידה קוגניטיבית במטופלים שלקו בשיטיון וגם ככלי עזר במחקר, לדוגמה בהערכת יעילות של תרופות נגד שיטיון. המבחן מאפשר לבדוק התמצאות, זיכרון לטווח מיידי וקצר, ריכוז, יכולת קשב וחישוב, שפה וביצוע פקודות. מקובל כי ציון של 23 או פחות מעיד על פגימה קוגניטיבית. מלבד הציון המספרי המתקבל מהמבחן, ניתוח התוצאות יכול לרמז על מקור הפגיעה הקוגניטיבית.

התקפות, הרגישות והסגוליות של המבחן נחשבות כטובות. במרבית העבודות שנבדק בהן המבחן בחולי שיטיון הודגם, כי לציון ≥ 23 יש רגישות של 79%-100%. המשתנה העיקרי המשפיע על רגישות המבחן היא דרגת השיטיון: ככל שהשיטיון קשה יותר, כן עולה רגישות המבחן. סגוליות המבחן נמצאה בין 80%-100%. חסרונות המבחן כוללים קושי לזהות ירידה קוגניטיבית קלה וקושי לעקוב אחר שינויים במקרה של שיטיון קשה. בנוסף, גיל, חינוך, רקע תרבותי ומצב חברתי-כלכלי עלולים לגרום להטיה בתוצאות המבחן. המטרה בסקירה הנוכחית היא לדווח על יתרונותיו וחסרונותיו של מבחן זה, ולסקור את יישומיו האפשריים.

אורלי טמיר¹, הלל הלקין^4,3,2, יהושע שמר^4,2,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²מכבי שירותי בריאות, ³המכון לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההוצאה הלאומית לבריאות במדינות המערב ובכלל זה בישראל גדלה והולכת, והיא מיוחסת בעיקרה לגידול בהוצאה על תרופות. הצורך הגובר בהפחתת הנטל הכלכלי וניצול יעיל יותר של המשאבים במערכות הבריאות, הניב שיטות שונות להכלת עלויות בשוק התרופות. אחת השיטות המרכזיות היא החלפת תרופות מקוריות בתרופות גנריות, שמחירן נמוך בהרבה. הסיבה העיקרית למחירם הנמוך היא שיצרניות של תרופות גנריות פטורות מן הצורך להשקיע סכומים נכבדים במחקרים קליניים, והן יכולות להסתמך על תוצאות הבטיחות והיעילות של יצרני תרופות מקוריות. זאת ניתן לעשות על-פי עקרון שוויון הערך הביולוגי (ביו-אקוויוולנטיות), המבטיח זהות קלינית בין התרופות הגנריות למקוריות. במדינות רבות גובר והולך הטיפול בתרופות גנריות במקום אלו המקוריות. אולם ההחלפה בין השתיים, הקרויה החלפה גנרית, נתקלת לעיתים בהתנגדות. מאמר זה עוסק בשוק התרופות הגנריות בישראל ובעולם, ובבסיס המדעי שברקע המדיניות לחלופיות הגנרית.

אורלי טמיר¹, הלל הלקין^4,3,2, יהושע שמר^4,2,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²מכבי שירותי בריאות, ³המכון לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההוצאה הלאומית לבריאות במדינות המערב ובכלל זה בישראל גדלה והולכת, והיא מיוחסת בעיקרה לגידול בהוצאה על תרופות. הצורך הגובר בהפחתת הנטל הכלכלי וניצול יעיל יותר של המשאבים במערכות הבריאות, הניב שיטות שונות להכלת עלויות בשוק התרופות. אחת השיטות המרכזיות היא החלפת תרופות מקוריות בתרופות גנריות, שמחירן נמוך בהרבה. הסיבה העיקרית למחירם הנמוך היא שיצרניות של תרופות גנריות פטורות מן הצורך להשקיע סכומים נכבדים במחקרים קליניים, והן יכולות להסתמך על תוצאות הבטיחות והיעילות של יצרני תרופות מקוריות. זאת ניתן לעשות על-פי עקרון שוויון הערך הביולוגי (ביו-אקוויוולנטיות), המבטיח זהות קלינית בין התרופות הגנריות למקוריות. במדינות רבות גובר והולך הטיפול בתרופות גנריות במקום אלו המקוריות. אולם ההחלפה בין השתיים, הקרויה החלפה גנרית, נתקלת לעיתים בהתנגדות. מאמר זה עוסק בשוק התרופות הגנריות בישראל ובעולם, ובבסיס המדעי שברקע המדיניות לחלופיות הגנרית.