יולי 2019

כאשר מתייחסים אל המוח כאל הגבול האחרון של הרפואה, הרי ש"הנפש" היא המאחז המרוחק ביותר שלו. לכן, לרוב המטפלים בבריאות הנפש משקפת הפסיכיאטריה את התחום המרתק, המעניין והמאתגר ביותר ברפואה. הפסיכיאטריה מתפרשת על פני תחומים רבים ומגוונים – החל מהמעבדה של מדעי המוח והרפואה המולקולארית ועד למיטת המטופל, כולל פסיכו-פרמקולוגיה ופסיכותרפיה של הרפואה הקלינית. לכן נותר תחום הפסיכיאטריה בשיא החדשנות של הביולוגיה, הפילוסופיה, והאתיקה של רפואה הקלינית. מסיבה זו אנו חוגגים כעת עשרות שנים להיווסדות השירות הפסיכיאטרי בישראל. במהלך העשורים הללו, המטפלים בתחום הפסיכיאטריה משרתים את תושבי המדינה באומץ ובחוסר אנוכיות חרף האתגרים הכרוכים בכך, המועלים לעיתים קרובות בשולי סדר היום של הרפואה הקלינית. האתגרים העומדים בפני המטפלים בתחום הפסיכיאטריה הם התנאים הפיזיים, מצב המוסדות, וכן ההתמודדות עם כפיות טובה ועם אי הכרה בעבודה הסיזיפית הכרוכה בתחום זה.  

בעיני הציבור, נחשבת הפסיכיאטריה "כילד המוזנח" של הרפואה במונחים של כוח אדם, מימון וסטיגמה. אולם חרף אתגרים אלו, הציבו לעצמם הפסיכיאטרים הישראליים מטרה להעניק טיפול ברמה הגבוהה והמתקדמת ביותר, ועל פי הנתונים המקומיים והבינלאומיים בתחומי הטיפול, האקדמיה והספרות האקדמאית הבינלאומית – הם אכן הצליחו להגיע להישגים גבוהים הן בתחום הקליני והן בתחום המחקר. במהדורה מיוחדת זו של "הרפואה", המוקדשת לתחום הפסיכיאטריה בישראל, מובאת במאמרים טעימה של העשייה בתחום הפסיכיאטריה בישראל, כולל דוגמאות ממגוון מחקרים מתקדמים ברמה הביולוגית והפסיכותרפיסטית ומהטיפול הקליני השגור בפסיכו-פרמקולוגיה.

הפרעה טורדנית כפייתית שאינה מגיבה לטיפול המקובל בתרופות ובטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי-התנהגותי, נחשבת להפרעה פסיכיאטרית חמורה המובילה לירידה בתפקוד. בעבר הוצעו טיפולים לכריתת מסלולים עצביים הקשורים לפתופיסיולוגיה של ההפרעה. הטיפול בגירוי עמוק של המוח מהווה חלופה יעילה ובטוחה, מאפשר שינוי הפיך במעגלים העצביים ומביא להקלה בתסמיני ההפרעה. תיאור פרשת החולה מציג את מהלך ותוצאות הטיפול בגירוי עמוק של המוח שניתן לחולה הלוקה בהפרעה טורדנית כפייתית חמורה ועמידה לטיפול מקובל, לראשונה בישראל. חולה זו השיגה שיפור משמעותי בתסמיני ההפרעה ובתפקודה החברתי והאישי. הדיון מתמקד באמצעים להטמעת הטיפול בגירוי עמוק של המוח במטופלים הלוקים בהפרעה טורדנית כפייתית בישראל. 

פסיכותרפיה בעזרת היפנוזה היא אחת השיטות הוותיקות ביותר בהיסטוריה של פסיכותרפיה בכלל ובטיפול בפסיכו-טראומה בפרט. שיטת ההיפנותרפיה מותאמת במיוחד לטיפול בנפגעי טראומה.

במאמר זה מובא תיאור מקרה קליני וטיפול בשיטת היפנו-אנליזה של מצבי אגו Ego States Hypno-Analysis. טיפול זה הוא חלק מתוכנית טיפולית מובנית ורב-שלבית, המבוססת על עקרונות טיפול בפסיכו-טראומה של פייר ז'נה וג'ק ווטקינס. תוצאות הטיפול מצביעות על כך שפסיכותרפיה היפנוטית יכולה להאיץ ולייעל את הטיפול במטופלים הלוקים בתסמונת בתר-חבלתית כרונית.

רקע: מדינת ישראל הסדירה את הטיפול בחולי נפש באמצעות חוק טיפול בחולי נפש – 1991. לפי חוק זה, הסמכות העליונה לכפיית אשפוז כפוי או ביטולו הוטלה על גוף משפטי-שיפוטי (ועדה פסיכיאטרית מחוזית וביהמ"ש מחוזי כסמכות ערעור) ולא על שיקול הדעת הבלעדי של הסמכות הרפואית.

לאחרונה פרסמנו, כי החלטות הרופאים לשחרר חולים המאושפזים בכפייה היו עדיפות משמעותית על פני החלטות הוועדות (לאחר נטרול של גיל, מגדר, אבחנה וכו'), מבחינת חזרה לאשפוז. כדי לברר את הסיבות לעדיפות זו – ערכנו השוואה גיאוגרפית לפי מחוזות ובתי חולים בין החלטות הרופאים לבין החלטות הוועדות.

שיטות מחקר: לצורך ביצוע המחקר התקבלו נתונים מקובץ האשפוזים של משרד הבריאות של כלל המאושפזים – אשר לפחות חלק מהזמן היו מאושפזים בכפייה – ושוחררו מאשפוז בתוקף החלטת ועדה פסיכיאטרית בניגוד לעמדת רופאי המחלקה בשנת 2013 (N=972). לאחר ניפוי בשל גיל (מעל 64 או מתחת 18), אבחנות Z ואבחנות כגון אוטיזם, פיגור שכלי, תמותה, וסטטוס משפטי של צווי אשפוז והסתכלות, נותרו סך הכול 4,636 החלטות (בקבוצת הוועדות N=471 ובקבוצת הרופאים N=4165) המייצגות 3,949 אנשים שונים (בקבוצת הוועדות N=443 ובקבוצת הרופאים N=3506). לשם ביצוע השוואה בנינו מדד איכות אשר מדד את "ההצלחה" ו"הכישלון" של הוועדות והרופאים, המתבסס על מדד שיעורי החזרה לאשפוז לאורך זמן, המקובל בישראל ובעולם כמדד איכות אמין.

תוצאות: מצאנו כי השונות בשיעורי ההצלחה של החלטות הרופאים על פי בתי החולים השונים הייתה נמוכה יחסית (27.1= σ²), בעוד שהשונות בשיעורי ההצלחה של הוועדות הפסיכיאטריות על פי המחוזות הגיאוגרפיים הייתה גבוהה (80.4=σ² ).

מסקנות: מתוצאות המחקר ניתן ללמוד כי שיעורי ההצלחה (כמדד האיכות, כאמור, המתייחס לחזרה לאשפוז בזמנים קצובים ככישלון) של ההחלטות הרפואיות בבתי החולים השונים בארץ יותר הומוגניים, לעומת הפערים המשמעותיים יותר בשיעורי ההצלחה בקבלת ההחלטות בהשוואה בין הוועדות במחוזות השונים (לדוגמה, בין 61.1% במחוז ת"א לבין 86.4% במחוז הדרום). שונות מתונה זו בקרב הרופאים מצביעה על קיומו של שיקול קליני אחיד ומובנה אשר עומד במרכז ההחלטה על שחרור.

על מנת לצמצם את השונות של שיעור ההצלחה ולנסות להגיע למדיניות שחרור יותר אחידה, ניתן לדעתנו לבחון סטנדרטיזציה של הליכי הדיון בוועדות ואימוץ מדיניות מעשית של "פטרנליזם רך" (soft paternalism). פטרנליזם רך מצדיק הגבלות של חירות האדם כאשר מפאת מחלתו פגום שיפוטו בצורה ניכרת ואינו מסוגל לקבל החלטה מושכלת בעניינו.

כחלק ממגמה עולמית, ישראל היא יעד להגירה, ובתחילת 2012 התגוררו בישראל כ-183,896 מהגרי עבודה וכ- 47,704 מבקשי-מקלט. לנוכח החשיפה לגורמי דחק ולטראומות, נמצאות אוכלוסיות אלו בסיכון לדיכאון, לחרדה ולהפרעת עקה בתר חבלתית (PTSD – Posttrauamtic stress disorder). המרפאה הפתוחה של עמותת רופאים לזכויות אדם מספקת שירותי רפואה חינם למהגרים.

מטרה: הערכת היקף החשיפה לאירועים טראומתיים בקרב מהגרי עבודה ומבקשי-מקלט והשוואת הימצאות תסמיני PTSD, דיכאון וחרדה בין הקבוצות.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך אנליטי במדגם מבוגרים שפנו למרפאה הפתוחה (241N=). לאחר קבלת הסכמה מדעת הועברו שאלונים למילוי-עצמי באנגלית, בטיגריניה, בערבית ובעברית, לאיסוף מידע דמוגרפי, חשיפה לאירועים טראומתיים, דיכאון, חרדה ופוסט-טראומה ותמיכה חברתית. הושוו הימצאות אירועים טראומתיים ותסמינים נפשיים בין האוכלוסיות. נבנו מודלים סטטיסטיים לניבוי משתני ה PTSD, דיכאון וחרדה כמשתנים דיכוטומיים בעזרת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. חושב מדד קשר יחס הסיכויים ורווח בר-סמך ברמה 95%.

תוצאות: היו 165 מבקשי-מקלט ו- 76 מהגרי עבודה. גיל ממוצע 33.5 + 9.2, עם 12-7 שנות לימוד. מהגרי עבודה נחשפו ליותר אירועים טראומתיים בהשוואה למבקשי-מקלט. מכלל המדגם, 17%-31% עמדו בקריטריונים של PTSD. יותר מבקשי-מקלט עמדו בקריטריונים ל-PTSD. מכלל המדגם, 43%-50% עמדו בקריטריונים לאבחנה של דיכאון ו/או חרדה. לא נמצאו הבדלים מובהקים בהתפלגות הימצאות התסמינים של דיכאון וחרדה. נמצא קשר מובהק בין סטטוס ההגירה לבין הסיכון ל-PTSD. חשיפה לאירועים טראומתיים נמצאה כקשורה באופן מובהק לניבוי PTSD, חרדה ודיכאון.

מסקנות ודיון: היקף החשיפה לאירועים טראומתיים שונים היה גבוה בקרב אוכלוסיית המהגרים הפונים למרפאה ראשונית, בפרט בקרב מהגרי עבודה. ההימצאות והסיכון לתסמינים בתר-חבלתיים היו גבוהים באופן מובהק בקרב מבקשי-מקלט. נודעת חשיבות להנגשת שירותי בריאות נפש מותאמים שפתית ותרבותית לאוכלוסיות אלו.

הקדמה: בעשורים האחרונים נעשה שימוש הולך וגובר בקנביס ותכשיריו למטרות רפואיות ("קנביס רפואי"), ובראשן טיפול בכאב כרוני. דיכאון וחרדה נפוצים בקרב מטופלים הסובלים מכאב כרוני ומהווים גורם סיכון לשימוש לרעה במשככי כאבים אופיואידיים. עם זאת, טרם נחקרה תרומתם להתפתחותו של שימוש לרעה בקנביס רפואי.

מטרות: לבדוק את הקשר בין חומרת דיכאון וחרדה לסיכון לתלות בקנביס בקרב חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס רפואי.

שיטות מחקר: במחקר השתתפו 324 נבדקים הסובלים מכאב כרוני ומטופלים בקנביס רפואי, ללא טיפול מקביל באופיואידים. דיכאון נמדד באמצעות שאלון בריאות המטופל (PHQ-9) המבוסס על הקריטריונים לאבחנה של דיכאון רבא (מג'ורי) לפי ה-DSM-IV, חרדה נמדדה באמצעות שאלון חרדה מוכללת (GAD-7) ותלות בקנביס לפי ה-DSM-IV נמדדה באמצעות שאלון AUDADIS-IV. לצורך בדיקת ההשערות בוצעו רגרסיות לוגיסטית עם בקרה על משתנים סוציו-דמוגרפיים וקליניים.

תוצאות: שכיחותה של תלות בקנביס הייתה גבוהה יותר בקרב נבדקים במרבית הרמות של חרדה ודיכאון לעומת אלו ללא חרדה ודיכאון. עם זאת, לאחר בקרה על משתנים מתערבים נמצא כי נבדקים שענו לקריטריונים של דיכאון חמור היו בסיכון גבוה (יחס צולב מתוקן=5.86) לתלות בקנביס לעומת נבדקים ללא דיכאון, ואילו נבדקים בכל רמות החרדה השונות לא היו בסיכון גבוה לתלות בקנביס בהשוואה לנבדקים ללא חרדה.

מסקנות: דיכאון חמור עשוי להיות גורם סיכון לתלות בקנביס רפואי בקרב חולי כאב כרוני.

דיון וסיכום: לנוכח השימוש הנרחב שנעשה בקנביס רפואי, יש להמשיך ולאתר אוכלוסיות אשר עשויות להימצא בסיכון לפתח שימוש בעייתי בחומר זה.

בהשראת מודל שפותח בתחילת שנות ה-70 בארה"ב לטיפול באנשים אשר נמצאים בעיצומו של משבר נפשי, לרוב פסיכוטי, הוקם בספטמבר 2016 בירושלים "בית סוטריה" הראשון בישראל. מטרתו של הבית היא למנוע את הצורך באשפוז, להציע קהילה טיפולית תומכת ולסייע לאדם לחזור למעגלי החיים בקהילה באופן מיטבי. הטיפול בבית מתאפיין בהעדר כפייה מכל סוג, לרבות שימוש בתרופות, במספר נמוך של דיירים ביחס לכוח האדם ובמניעת הפנמת הסטיגמה הכרוכה לעיתים בטיפול פסיכיאטרי. מודל זה זכה להכרה מצד משרד הבריאות בספטמבר 2017 תחת השם "בית מאזן", ומאז הקמתו של הבית נוספו עוד ארבעה בתים מאזנים בארץ. נציג שלוש דוגמאות לטיפול שהתנהלו בבית.

הקדמה: כשליש מחולי הסכיזופרניה אינה מגיבים בצורה מספקת לטיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה. התרופה היחידה היעילה לאוכלוסייה זו היא קלוזפין, אך דיווחים רבים בעולם מעידים על תת-טיפול בתרופה ועיכוב ניכר בהתחלת הטיפול בה.

מטרת המחקר: להעריך את שיעור הטיפול ואופן הטיפול בקלוזפין, לראשונה בישראל, באוכלוסיית החולים בסכיזופרניה.

שיטות המחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי ברשומות הרפואיות הממוחשבות של שירותי בריאות כללית. מבין חולי הסכיזופרניה עד גיל 75 שנים, אותרו המטופלים שלהם נופק מרשם אחד או יותר לקלוזפין בין השנים 2014-2012.

תוצאות: נמצאו 27,929 חולי סכיזופרניה באוכלוסיית המבוטחים, מתוכם ל-1,817 נופק מרשם לקלוזפין במהלך תקופת המחקר. נתון זה מהווה שיעור של 6.5% מאוכלוסיית החולים ושיעור שימוש של 78/100,000 מהאוכלוסייה הכללית. בנוסף, ל-60% מהמטופלים נרשמה תרופה נוגדת פסיכוזה נוספת או טיפול בליתיום (מישלב תרופתי). רישום נוסף היה כרוך ביחס סיכון לתמותה של 2.1 ביחס למי שטופל בקלוזפין בלבד.

מסקנות: בדומה לדיווחים בעולם, גם בישראל קיים תת-טיפול בקלוזפין לעומת הצורך הצפוי. מעבר לכך, נראה כי אופן הטיפול גם הוא אינו מיטבי, עובדה קריטית היות שעל פי נתוני מחקר זה קיימת עלייה משמעותית בתמותת מטופלים תחת טיפול לא-מיטבי בקלוזפין. ניתן לטייב את איכות הטיפול באמצעות שימוש בניטור טיפולי של רמת התכשיר בדם ושינוי המינון בהתאם.

זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח (LAI AP) פותחו בעיקר במטרה לשפר את הדבקות בטיפול בקרב מטופלים הלוקים בסכיזופרניה, להפחית את שיעורי ההישנות ו ולצמצם את מספרם הגבוה של האשפוזים החוזרים הקשורים להפסקת הטיפול. נערכו מספר מחקרים המשווים בין זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח לבין תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, בהם מחקרים אקראיים מבוקרים RCTs (הנחשבים ל"תקן הזהב" במערך ניסוי קליני) שהראו בדרך כלל כי ל-LAI AP אין יתרון על פני תרופות פומיות, בעוד שמחקרי תצפית מצביעים על יתרונן. ככל שמערך המחקר פרגמטי יותר, כך סביר יותר כי יתגלה יתרון ל-LAI AP לעומת טיפול פומי.

כיוון ששיעור המטופלים שכיום מטופלים ב-LAI AP קטן משיעור המטופלים שאינם דבקים בטיפול, ניתן לטעון כי קיים תת-טיפול מובהק ב-LAI AP. הטיפול בזריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח נעשה בעיקר במטופלים עם התסמינים החמורים ביותר, הדבקות הגרועה ביותר בטיפול, מספר האשפוזים הרב ביותר, והתוצאות הגרועות ביותר, דהיינו בשלבים המאוחרים יותר של המחלה. עם זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך, כי מטופלים בשלבים המוקדמים של המחלה יכולים להפיק תועלת רבה יותר מטיפול ב-LAI AP, כאשר ההפרעה ניתנת יותר לטיפול, תוך מניעת הישנותם של התקפים ואשפוזים חוזרים והיא עשויה לטמון בחובה את היתרונות הגדולים ביותר.

כדי להוכיח את יתרון LAI AP על פני תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, התפתח סוג חדש של מערך ניסוי קליני המשלב את התכונות של מחקרים נטורליסטיים ושל RCTs. מערך מחקרי שכזה נקרא מחקר מבוקר אקראי פרגמטי.

דוגמה למחקר כזה היא מחקר EULAST (The European Long-acting Antipsychotics in Schizophrenia Trial). זהו מחקר עוקבה (cohort) אקראי הכולל מעקב נטורליסטי אחר מטופלים הלוקים בסכיזופרניה הנמצאים בשלב מוקדם של המחלה. תוצאות המחקר יוכלו לשפוך אור על יתרונות של השימוש ב-LAI AP לעומת תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות.

הסברה היא, כי בהפרעה דו-קוטבית חייבים להתקיים אנדופנוטיפים כלשהם. האנדופנוטיפים להפרעה דו-קוטבית עשויים להימצא בווריאציות מסוימות באישיות. באגבי וריידר סיכמו את המחקרים בתחום עד כה וציינו כי נראה שנוירוטיות גבוהה ונטייה להימנעות מפגיעה, מאפייני אישיות הקשורים זה לזה, מצויים הן בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית והן בקרב מטופלים בעלי דיכאון חד-קוטבי, בעוד שנטייה לחיפוש אחר ריגושים מצויה רק בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית. מאחר שכל המאפיינים הללו מושפעים מאוד ממצב הרוח, חיוני לבחון את ספרות המחקר הנוגעת דווקא למטופלים בשלב האאוטימי, כדי להעריך עד כמה והאם ממצאים אלו מורים על מאפייני אישיות אמתיים ולא על המצב הקליני. מחקרים חשובים אחדים נערכו מאז פרסמו באגבי וריידר את סקירתם. אנו מתמקדים בסקירה זו רק במחקרים אמפיריים שעשו שימוש במדגמים נאותים משתי הקבוצות – הן מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית המצויים בשלב האאוטימי (כדי לצמצם את דילמת התכונה לעומת מצב) והן מושאי השוואה בריאים.

במאמר זה אנו מתמקדים במבחני הערכת אישיות אקספליציטיים – כלומר, שאלוני הערכת אישיות בדיווח עצמי – הנמצאים במחקרים רבים: במבחן Temperament and Character Inventory (TCI) המבוסס על התיאוריה הפסיכוביולוגית של קלונינג'ר באשר למזג ואישיות, במבחן NEO-R להערכת אישיות המבוסס על מודל חמשת הגורמים של קוסטה ומקריי, ובסולם (סקלה) האימפולסיביות של בארט (BIS-11). אין ממד בודד של 'אישיות' שיכול לשמש כסמן פסיכולוגי להפרעה דו-קוטבית. הממצאים הישנים יותר, המופיעים בסקירה של באגבי וריידר, ואשר מגדירים חיפוש אחר ריגושים כסמן, לא שוחזרו במחקרים אלו. מבין תכונות האישיות שנסקרו כאן, התכונה שסביר שתתברר כסמן או כאנדופנוטיפ היא אימפולסיביות, כפי שזו נמדדת בשאלון BIS-II.

בשנים האחרונות הולכת ומתרחבת ההכרה בחשיבותה של רגישות תרבותית והתאמת שירותים בבריאות הנפש לאוכלוסיות מגוונות. במקביל, גוברת והולכת המודעות למחלות פסיכיאטריות ולטיפול פסיכיאטרי, גם בקרב האוכלוסייה החרדית בישראל, ומתפתחים שירותים ייחודיים ומותאמים. במחקרים רבים הודגש התפקיד המרכזי של הדת והאמונה בהתמודדות של אנשים עם מחלות נפש ובתהליכי החלמתם. מאפיינים אלו באים לידי ביטוי במיוחד בקרב האוכלוסייה החרדית, שבה הדת נוכחת בהתנהגות, במחשבות, בפרט ובקהילה, ובכל מהלך החיים.

במפגש בין מטופל דתי-חרדי לבין איש המקצוע, עולות סוגיות רבות הקשורות בדת ובשייכותו החברתית-תרבותית של המטופל. היכרות עם עולם המושגים ורגישות כלפי הסוגיות הללו, יכולות לקדם את הטיפול הניתן לאנשים מהמגזר החרדי כך שיהיה מותאם ורגיש תרבותית. ניתן לסווג סוגיות אלו למספר היבטים, הכוללים את הנושאים העולים בספרות התורנית וההלכתית, ביטויים פסיכיאטריים ייחודיים למטופל הדתי-חרדי וסוגיות הקשורות בקהילה החרדית שאליה משתייך המטופל.

הדיונים בספרות ובפסיקה ההלכתית מסווגים לסוגיות בעניין המטופל עצמו, כולל התייחסות לשמירת מצוות של החולה הפסיכיאטרי, טיפול בכפייה והיריון, ולסוגיות המתייחסות לסיטואציה הטיפולית כמו 'ייחוד' ופיקוח נפש. ביטויים ייחודיים למטופל הדתי-חרדי באים לידי ביטוי בעיקר בהפרעות פסיכיאטריות מסוימות כמו בהפרעות אכילה, פסיכוזה והפרעות טורדניות כפייתיות (obsessive compulsive disorders – OCD), הן בביטויים קליניים והן בפרוגנוזה ובתהליכי המחלה. סוגיות הקשורות בחברה ובקהילה החרדית שאליה משתייך המטופל הפסיכיאטרי כוללות את נושא הסטיגמה והסודיות הנשמרת בקהילה ביחס למחלות נפש, בשל השפעתן על המעמד החברתי (לדוגמה, בתחום השידוכים); גורמים לא מקצועיים המעורבים בטיפול (בעיקר רבנים, עסקנים ומנהיגי קהילות); וכן ייחודיות הטיפול והשיקום המותאם לאוכלוסייה החרדית ולרגישות התרבותית שלה (כמו הימנעות מחילול שבת, שיקום בתחומי עיסוק ייחודיים כמו לימוד תורה וכד').

בעולם מתאבדים כמיליון איש בשנה ובישראל כ-500 בני אדם. התאבדות היא סיבת המוות המובילה בצעירים עד גיל 24 שנים. יותר מחצי מהמתאבדים ביקרו אצל הרופא הראשוני בחודש טרם התאבדותם. התאבדות שכיחה יותר בגברים, בעוד שניסיון אובדני שכיח יותר בנשים. האטיולוגיה כוללת גורמים ביולוגיים וגנטיים, פסיכולוגיים, חברתיים וסביבתיים הנמצאים באינטרקאציה מורכבת. גורמי הסיכון העיקריים הם: מגדר זכר, פסיכופתולוגיה, בעיקר דיכאון, נסיון אובדני קודם וזמינות אמצעים לפגיעה עצמית. חשוב לרופא הראשוני לשאול על מחשבות אובדניות באופן ישיר וללא חשש להזיק, בכל מטופל הנראה במצוקה או מצב נפשי נסער או ירוד. במקרה שהמטופל מדווח על דחף אובדני, חשוב לעשות תוכנית הכוללת פעולות שתשמורנה על בטחונו כולל הרחקת אמצעים והשגחה. חשוב לטפל מוקדם ובנחישות במצבים דיכאוניים, ולהקפיד על רצף טיפולי ותיעוד הולם. נודעת חשיבות רבה לשמירה על קשר אישי ורצף טיפולי גם בין מסגרות אשפוז, הרופא הראשוני ומסגרות טיפול נפשי בקהילה. טיפול מוקדם בדיכאון בכל הגילים יכול להציל חיים.

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.