ינואר 2014

סודי נמיר^1,2, אלון קרני^1,3

¹החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית – הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²שירותי בריאות כללית, מחוז שומרון, ³שירותי בריאות כללית, מחוז דרום

הקדמה: במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה הרה עם עובר יחיד,  שנזקקה לניתוח דחוף לכריתת דיסק בסמיכות ללידה, בשל שמט דיסק נרחב (מאסיבי). הריון נוסף ומרובה עוברים (רביעייה) הסתיים בהצלחה וללא סיבוכים. אין בספרות הרפואית תיעוד של גורל הריון מרובה עוברים עוקב לאחר הריון שנסתיים בשמט דיסק נרחב.

מפרשת החולה: צעירה בת 21 ילדה בן זכר לאחר כאבי גב קשים מנשוא. לאחר הלידה היא פיתחה אצירת שתן, רפיון הסוגר של שריר פי הטבעת, ועברה כריתה של הדיסק הבין-חולייתי של המרווח  L5-S1.  בשל בעיית פוריות, עברה האישה טיפולים, הרתה בהפריה חוץ גופית והוזהרה באשר לסיכונים של הריון עם רביעייה. למרות הסיבוכים האפשריים, החליטו ההורים להמשיך את ההריון כרגיל ללא התערבות. בשבוע 31 להריון ילדה האם ארבעה בנים בריאים בעלי משקל מעל 1,200 גרם כל אחד, לאחר הריון בהשגחה צמודה, ללא כל תלונות מיוחסים לגב. פרשת חולה זו מדגימה מצב קליני חדש, שלא דווח עליו בעבר, של בעיה רפואית משמעותית לעמוד השידרה באישה הרה עם רקע ברור של פגיעות. 

דיון: למיטב ידיעתנו, זוהי פרשת החולה הראשונה שפורסמה בספרות על הריון מרובה עוברים לאחר פריצת דיסק קשה, שחייב ניתוח באישה בסמיכות ללידה במטרה למנוע נכות קשה. אף לא נמצאו סדרות על גורל הריונות רגילים לאחר פתולוגיה כה קשה של עמוד השידרה. התוצאה החריגה לטובה של פרשת חולה זו, מעודדת מאוד ומרגיעה אמהות פוטנציאליות שנקלעו למצב קליני מקביל.

סיכום: מפרשת חולה זו ניתן ללמוד, כי חשוב לנקוט מישנה זהירות במתן המלצות למטופלות בכלל ולמטופלות בהריון בפרט. בפרשות דומות נראה כי אין חובה להימנע מהריון בעתיד לתקופה בלתי מוגבלת, גם בנשים עם בלט דיסק נרחב קודם.

האשם בשארה^*1,2, ליאורה אור^2,3, האיא בשארה¹, אולגה ויניצקי³, נגאת ארמלי¹, דניאל ויילר רבאל¹

¹מרכז לטיפול בשחפת, בית חולים נצרת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ³לשכת הבריאות המחוזית, מחוז צפון, משרד הבריאות

רקע: בעקבות הירידה בשיעור החולים בשחפת במדינות המתועשות, חשיבות הטיפול בשחפת כמוסה עלתה נוכח ההערכה  כי 10%-5% מהאנשים עם שחפת כמוסה יחלו בהמשך בשחפת. מאידך, שיעורי השלמת הטיפול הנמוכים בקרב מטופלים אלה מהווים מכשול עיקרי בפני הפקת מלוא התועלת האפשרית מהטיפול.

מטרות: א. לבדוק את שיעורי השלמת הטיפול בשחפת כמוסה בקרב עולים מאתיופיה המתגוררים בנפת צפת, אשר טופלו על ידי יישוג (Outreach, Reaching out) אחיות בריאות הציבור תחת השגחה ישירה עם מעורבות מגשר מתוך קהילת המטופלים, ב. לבחון האם מעקב רפואי הנערך בסמוך למתחם מגורי העולים מלווה בשיעורי השלמת טיפול גבוהים יותר, לעומת מעקב רפואי שגרתי המתבצע במרכז לטיפול בשחפת (מלש"ח), המרוחק ממרכזי הקליטה.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי מסוג Quasi experiment שכלל איסוף נתונים מתיקים רפואיים של 495 עולי אתיופיהשנקלטו במרכזי קליטה בנפת צפת במהלך השנים 2010-2005. העולים סווגו לשתי קבוצות: א. קבוצת המחקר שכללה 263 מטופלים, אשר טופלו בשנים 2006-2005 בתוך מרכזי קליטה,

ב. קבוצת השוואה של 232 עולים שטופלו בשנים 2010-2008, כאשר המעקב הרפואי נערך במלש"ח נצרת, תוך סידור הסעה ישירה ללא עלות למטופלים עד למלש"ח ובחזרה.

תוצאות: שיעורי השלמת הטיפול התרופתי באיזוניאזיד היו גבוהים (94.7%), ללא הבדל משמעותי בשיעורי השלמת הטיפול בין קבוצת המחקר לקבוצת הבקרה. לא נמצא קשר מובהק בין השלמת טיפול למאפיינים דמוגרפיים ולא נצפו השפעות לוואי חמורות.

מסקנות: שיעורי השלמת הטיפול בשחפת הכמוסה בקרב העולים מאתיופיה באמצעות יישוג  וטיפול תחת השגחה, בהינתן סידור נגישות נוח ותוך מעורבות מגשרים היו גבוהים בהשוואה למדווח בספרות. בתנאים אלה, מיקום המעקב הרפואי (מרכז קליטה לעומת מלש"ח הממוקם מחוצה לו) לא לווה בהבדל משמעותי בשיעורי השלמת הטיפול. על כן ניתן להסתפק במערך השגרתי ואין צורך בהשקעה הנוספת הכרוכה בהגעת המטפלים למקום מגורי העולים, כדי להשיג שיעורי השלמת טיפול גבוהים.

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

רם אלעזרי¹, מחמוד אבו-גזאלה¹, אריאל רבל², אבי בן-שושן², אברהם י. ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנים האחרונות, אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [1]. עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום, ואילו לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [2]. מובאת במאמר זה פרשת חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה, שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד. הניתוח בוצע על  ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי נשים. משך הניתוח עמד על 100 דקות. במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם. החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח. במאמר זה מובאים פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד בכלל. כמו כן, שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה.

אבשלום ליבוביץ', אהוד גרוסמן

מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ממידע רב שהצטבר בשני העשורים האחרונים מסתבר, כי תהליכי דלקת ועקה חמצונית מהווים מרכיב משמעותי בהתפתחות מחלות לב וכלי דם, כולל יתר לחץ דם. אולם הגורם להנעת תהליכים אלו עדיין אינו ידוע.

בשנים האחרונות הועלתה הסברה, כי מרכיבים שונים של מערכת החיסון מלידה (Innate), כגון מאקרופגים, ומערכת החיסון הנרכשת (Adaptive), בעיקר לימפוציטים מסוג T, אחראים – לפחות באופן חלקי – לערור תהליכי הדלקת. עדויות ראשונות לכך ניתן לראות כבר מעבודות שנערכו בסוף שנות השישים. אולם תחום זה של המחקר ננטש בשל חוסר הבנה מספק של המערכת.  עם התקדמות ההבנה של מבנה ותפקוד מערכת החיסון, פורסמו בשנים האחרונות מספר עבודות שהוכח בהן הקשר בין מערכת החיסון להתפתחות יתר לחץ דם, עם מספר הצעות למנגנונים אפשריים. 

אורן שריג,  אברהם הס,  מרדכי ויצנבליט, אמיר אורון

המחלקה לכירורגיה של היד, המרכז הרפואי קפלן, רחובות

המחלה על שם דופויטרן מופיעה בכף היד והאצבעות. המחלה גורמת לכוויצה (Contracture) גוברת והולכת של האצבעות, ובעקבות זאת להפרעה בתפקוד היד התקין. הטיפול במחלה כיום מכוון לטפל בתסמיני המחלה ולא בגורם לה. בסקירה זו מפורטים הרקע למחלה, האבחון ודרכי הטיפול במחלה זו. ניתוח הוא לרוב הטיפול המקובל, והוא יכול לכלול כריתה מלאה או חלקית של החיתולית (Fascia) הנגועה או לחלופין חיתוך וניתוק של השרוכים.

לאחרונה, קיימת אפשרות טיפול חדשנית של זריקות של האנזים קולגנזה, שמטרתן לפרק באמצעות אנזימים את השרוכים המכווצים. טיפול זה מצטרף למערך הטיפולים המצויים בידי הרופא המטפל.

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

שלומית ריסקין-משיח

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמירפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

הדבקה סב לידה (פרינטאלית) בנגיף הכשל החיסוני הנרכש ((HIV של ילד מאימו מתרחשת במהלך ההריון, אך בעיקר במהלך הלידה ובעקבות הנקה. זיהוי מוקדם בהריון של אישה נשאית ל-HIV, וטיפול נאות בה ובילוד יכולים להקטין את שיעורי ההדבקה מ-45%-20% לשיעור הנמוך מ-2%-1%. לכן, במדינות מפותחות רבות מומלץ בעשור האחרון לבצע סקר של כל הנשים בתחילת ההריון ל-HIV, על מנת לאבחן נשאות בהקדם ולטפל בהן וכך למנוע הדבקת ילודים.

על פי נוהל משרד הבריאות בנושא "אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות שהיא נשאית HIV והטיפול בה", שיעורי איתור HIV באוכלוסייה הכללית נמוכים, ולפיכך מומלץ על בדיקות סינון רק לנשים הרות מקבוצות הסיכון ("כשהנשים או בני זוגן המיניים משתייכים לאחת מהקבוצות הבאות: מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה, צורכים סמים, ספקי שירותי מין ב"תעשיית המין", עולים ממדינות מאזורים אנדמיים לאיידס, וכן ילדיהן או אנשים שקיימו יחסי מין מזדמנים לא מוגנים בעת שהיו באזור אנדמי"). על פי אותו חוזר, יש לאבחן נשים אלו ולהפנותן לאחד ממרכזי האיידס בישראל, על מנת לקבל הסבר מקיף והסכמה קודם לבדיקה Opt-in approach)). בעשור האחרון אובחנו כ-10 הדבקות חדשות בשנה של ילדים, מהם 6-2 שנולדו בישראל.

במאמר זה נבחנת הסוגיה של הפעלת תוכנית סקר ל-HIV לכל הנשים בתחילת הריון בישראל, כפי שמבוצע במחלת העגבת ובמחלות נוספות. הכוונה היא להמליץ על בדיקתHIV  לכל הנשים ההרות כחלק משיגרת הבדיקות, כשהאישה רשאית לסרב לביצוע הבדיקה Opt-out approach)). בחינה מדוקדקת של ההצדקה לביצוע תוכנית סקר כזו על כל היבטיה, כפי שמוצג במאמרנו, מעידה על כך שהתוכנית אפשרית ואף כדאית, ועשויה להוות שלב נוסף במניעת המשך ההדבקה ב-HIV.

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

סיגל מאוטנר¹, מקס לכמן², זאב קפלן³, ענת שלו⁴

¹סל שיקום, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה, בית הספר למקצועות הבריאות, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²החוג לבריאות נפש קהילתית, הפקולטה למדעי הרווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המרכז לבריאות הנפש באר שבע, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴המרכז לבריאות הנפש באר שבע

בשנת 2005, קבע המחוקק בישראל התייחסות להפעלתן של הנחיות רפואיות מקדימות, מתוקף חוק החולה הנוטה למות, עבור הרפואה הכללית. מדינות רבות בעולם יישמו חקיקה מקבילה עבור חולים הלוקים במחלות נפש במסגרת הנחיות פסיכיאטריות מקדימות. "הנחיות מקדימות לטיפול פסיכיאטרי" הוא מסמך חוקי הקיים בקנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, סקוטלנד, אנגליה, וב-25 מדינות בארה"ב. המסמך נותן מענה לאובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי, ומאפשר לאנשים להביע את רצונותיהם והעדפותיהם, ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי.

גישות עיקריות התומכות ביצירת מסמך של הנחיות מקדימות פסיכיאטריות הן אוטונומיה, הכוונה עצמית וניהול עצמי. ממחקרים שנערכו בתחום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות, עולה פוטנציאל חיובי לשימוש בכלי זה במסגרת השירותים במערך בריאות הנפש עבור אנשים עם הפרעות נפשיות, מטפלים ורופאים. יחד עם זאת, המחקר בתחום נמצא בראשיתו, ונדרשת עבודת מחקר רבה בנושא.

בימים אלו נערך פיתוח של ערכה למילוי הנחיות מקדימות פסיכיאטריות עבור צרכני בריאות הנפש בישראל מטעם קרן טאובר, ונעשה ניסיון חשוב להטמעת כלי זה ויישומו במסגרת המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע. ניסיון ראשוני זה מהווה תחילתה של למידה על דרכים רצויות ומועילות ליישום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות בישראל, ומקדם שינוי לקראת גישה התופסת את הקשר החיובי בין יעילות בעשייה הרפואית והטיפולית לבין תמיכה בהעדפותיהם של צרכני בריאות הנפש. 

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

גיל הררי^1,2

¹מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

מובהקות סטטיסטית, המכונה גם ערך הp- (p-value), ורווח סמך (Confidence Interval), הם מדדים סטטיסטיים נפוצים ועיקריים בניתוח סטטיסטי של מחקרים בתחום הרפואה ומדעי החיים. מדדים אלו מספקים מידע משלים לגבי ההסתברות הסטטיסטית והסקת מסקנות לגבי המשמעות הקלינית של מימצאי מחקר. בסקירה זו מובאות השיטות, נערכת השוואה ביניהן, תוך עמידה על התאמתן לצרכים שונים בניתוח תוצאות מחקרים, וניתן הסבר באילו מצבים מומלץ לנקוט בכל שיטה.

דוד רבינרסון¹,  רינת גבאי¹, איריס רסולי²

¹בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הנהלת המחלקה לשירותים קהילתיים, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות, ירושלים

הריון מטיל מעמסה על גוף האישה ההרה ובוודאי שעל האישה ההרה העובדת. לפיכך נקבעה במדינות שונות הזכות של אישה עובדת להפסיק את עבודתה בזמן הריון ומבלי שהכנסתה תפגע, אם נקבע כי העבודה עלולה לסכן אותה ו/או את עוברה. בישראל מכונה זכות זו גימלה לשמירת הריון. בסקירה הנוכחית מבוצעת השוואה בין נתוני הביטוח הלאומי, המעידים על עלייה מתמדת בדרישה לגימלת שמירת הריון, ואף בהתחשב בניכוי העלייה במספר הלידות השנתי, אל מול ניתוחי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה המציגים נתונים קבועים רב שנתיים ביחס ללידת פגים, תמותת תינוקות ותמותת אמהות. תוצאות ההשוואה בין נתונים אלו מעלות את השאלה: האם קיים טעם לזכות חברתית זו לנוכח היעדר הוכחות ליעילותה בהקטנת השכיחות של סיבוכי הריון. יתר על כן, מניתוח פילוח האוכלוסייה הנזקקת לניצול הגימלה לשמירת ההריון, עולה חשד לכאורה לניצול לרעה של זכות חברתית זו ומובא דיון על הסיבות המאפשרות ניצול זה. עוד קיימת התייחסות לנושא הזכויות החברתיות של נשים בהריון בכלל והשפעתן השלילית האפשרית על תעסוקת נשים בהריון.
 

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, תל אביב, ואוניברסיטת תל אביב

ד"ר יוסף חזנוביץ', איש ביאליסטוק, סטודנט לרפואה מצטיין, בוגר אוניברסיטת קניגסברג ואלמן חשוך ילדים, הקדיש את חייו לציונות, לעזרת עניי עמו, לרפואה ולהקמת בית ספרים לאומי בירושלים.
 

בנימין גזונדהייט¹ , איתן זלוטניק², מיכאל ויגודה³, אברהם שטינברג⁴

¹לימודי יסוד ביהדות, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטה עברית, ירושלים, ³תחום משפט עברי, משרד המשפטים, ירושלים, ⁴היחידה לאתיקה רפואית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

סקירת ביבליוגרפיה שפורסמה על אתיקה רפואית ביהדות ומגמת המאמרים במדור זה: במורשת ישראל קיימת הערכה רבה לרפואה ולרופאים. ספרות עשירה פורסמה בנושא מרכיביהם של המפגשים המגוונים בין יהדות ורפואה, ומוצג כאן מבחר מחקרים בסיסיים בתחום זה: בספרות הפסיקה ההלכתית של "שאלות ותשובות" (שו"ת) יש התייחסות מתמדת לנושאים רפואיים, הן ברמה של פסיקה מעשית בחיי היומיום והן בדיונים מרתקים ביסודות האתיים על פי מקורות התלמוד, בכך ספרות השו"ת העשירה מהווה מקור ראשוני מרתק מתקופות רבות בנושאים אלה.
 

חיים המרמן

המרכז הרפואי רמב"ם

אוסף הכרוניקות שפורסמו בעיתון הרפואה, ינואר 2014