ספטמבר 2013

מירה רוזנבלט, נינה וולקובה, מיכאל אבירם

המעבדה לחקר ליפידים, הפקולטה לרפואה של הטכניון, מכון רפפפורט למחקר במדעי הרפואה, הקרייה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה

צבירת כולסטרול ושומנים (ליפידים) מחומצנים במקרופאגים, והפיכתם לתאי קצף, מתרחשות בשלבים המוקדמים של התפתחות טרשת העורקים. בעבודה זו נעשה שימוש בשורת תאים מקרופאגים ממקור עכבר מסוג J774A.1  ונבדקו שתי פעילויות ביולוגיות אטרוגניות: א. יכולת התאים לייצר רדיקלים של חמצן ( (Reactive Oxygen Species – ROS  ובכך לגרום לעקה חימצונית בתאים, ב. יכולת התאים לייצר כולסטרול ובכך לגרום לצבירת כולסטרול בתאים. הוספת פוניקאלאגין, או ביתא סיטוסטרול, או מיץ רימונים (המכיל את שניהם) לסימווסטטין שיפרה באופן ניכר את יכולת הסטטין לעכב את ייצור הכולסטרול בתאים. כמו כן, הוספת מיץ רימונים (או פוניקאלאגין, אך לא ביתא סיטוסטרול) לסימווסטטין שיפרה את יכולת הסטטין להגן על התאים מפני עקה חימצונית.

לסיכום, מחקר זה מספק הוכחה לכך שמיץ רימונים הוא בעל תכונות נוגדות חימצון והשפעות היפוכולסטרולמיות, אשר מספק הגנה מעבר לזו של הסטטין מפני התפתחות מחלות לב.  מתן סטטין  בשילוב עם מיץ רימונים לחולים עם היפרכולסטרולמיה, עשוי לאפשר את הפחתת מינון הסטטין ובעקבות זאת את השפעות הלוואי הנגרמות בגינו.

אולג גורליק, מריים שטינשניידר, נתן כהן, דורית אלמוזנינו-סרפיאן

מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי אסף הרופא, מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, צריפין

הסימן על שם קורוואזיה (Courvoisier) תואר על ידי המנתח השוויצרי לודוויג קורוואזיה בשנת 1890. הסימן מתאפיין בנוכחות כיס מרה הניתן למישוש שאינו רגיש ומלווה בצהבת. המנגנון הפתופיזיולוגי של סימן על שם קורוואזיה הוא חסימת צינור המרה המשותף, הנגרמת כתוצאה משאתות ממאירות, אבנים או גורמים אטיולוגיים אחרים. מדווח במאמרנו על גבר בן 81 שנים עם שאת ממאירה בראש הלבלב וחסימה של צינור המרה המשותף שגרמה להגדלת כיס המרה, ואפשרות לראותו ולא רק למששו. במאמר זה אנו דנים בהיבטיה השונים של גרסה נדירה זו של הסימן על שם קורוואזיה.

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ² מחלקת ניתוחי לב-בית חזה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

כיסות בכפורת הלב הן מחלות נדירות במיצר, המתגלות ברוב החולים באופן אקראי. רוב הכיסות בכפורת הלב הן מלידה, אך יכולות להיות גם נרכשות. נוכחותן מהווה אתגר אבחוני, שכן קיימת אבחנה מבדלת בינן לבין נגעים אחרים במיצר ובלב. מובאת בזאת פרשת חולה, אישה צעירה, עם הסתמנות לא אופיינית של כיסה בכפורת הלב, אשר אובחנה כחלק מתהליך בירור של חום, כאבי בטן ושלשול שבהם לקתה. לנוכח העובדה שהחולה הייתה תסמינית מאוד עם קוצר נשימה וסימנים של טרום-טמפונדה, היא נותחה עם הוצאת הכיסה וניקוז נוזל רב מכפורת הלב. בדיקות אקוקרדיוגרפיות עוקבות במהלך השנה לאחר מכן פורשו כתקינות. פרשת חולה זו, המתארת שילוב של מימצא חד (Acute) (דלקת כפורת הלב), עם מימצא כרוני (כיסה בכפורת הלב), מדגישה את חשיבות הגישה הטיפולית במקרה של כיסה בכפורת הלב, אשר צריכה להתבסס על מימצאי הבדיקה הגופנית ותסמיני החולה – בבחינת כל מקרה לגופו.

יעל באומפלד¹, ויקטור נובק¹, יניב אלמוג²

¹המרכז למחקרים קליניים, ²היחידה לטיפול נמרץ פנימי, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב

רקע: מצוי ידע מועט לגבי השכיחות והמשמעות של פרפור פרוזדורים בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ פנימי. המטרה במחקרנו היא להעריך באופן פרוספקטיבי את השכיחות, גורמי הסיכון והפרוגנוזה של פרפור פרוזדורים חדש באוכלוסיית החולים המאושפזים בטיפול נמרץ פנימי.

שיטות: המחקר הוא פרוספקטיבי, אשר נערך בטיפול נמרץ פנימי בעל שמונה מיטות. החולים נוטרו באופן רציף במהלך אשפוזם, וכאשר נקלט קצב בלתי סדיר, בוצע אק"ג בעל 12 לידים, על מנת לאשש את האבחנה של פרפור הפרוזדורים. לאחר מכן תועדו קיום פרפור הפרוזדורים, משכו והסימנים החיוניים של החולה ברשומות הממוחשבות.

תוצאות: כ-209 חולים נכללו במחקר, מתוכם כ-23 פיתחו פרפור פרוזדורים במהלך האשפוז. כ-26% מתוך 209 החולים נפטרו במהלך האשפוז. היו כמה הבדלים משמעותיים בין קבוצת פרפור הפרוזדורים לבין קבוצת הבקרה שכללו גיל (67 לעומת 49, p<0.001), מוצא אתני – חלקה היחסי של אוכלוסיית הבדואים  (4% לעומת 28%, p=0.01), הימצאות מחלת לב כלילית (39% לעומת 10%, p<0.001), פרפור פרוזדורים התקפי (52% לעומת 3%, p<0.001), יתר לחץ דם (70% לעומת 31%, ,p<0.001) ודיסליפידמיה (66% לעומת 24%, p<0.001). ציוני ה-APACHE II  היו דומים בשתי הקבוצות. בקבוצת הפרפור היו יותר חולים עם אבחנה של אלח דם בעת התקבלותם לאשפוז לעומת קבוצת הבקרה. גיל החולה, משך האשפוז, אבחנה של פרפור פרוזדורים התקפי ודיסליפידמיה, היוו גורמים מנבאים עצמאיים להתפתחות פרפור פרוזדורים. פרפור פרוזדורים כשלעצמו לא היווה גורם מנבא משמעותי לתמותה לאחר תקנון לציון APACHE II (OR=1.55, p=0.38).

מסקנות: אירוע פרפור פרוזדורים התרחש באופן תדיר יותר בחולים עם אנמנזה של פרפור פרוזדורים התקפי. התפתחות פרפור פרוזדורים לא נמצאה כגורם סיכון עצמאי לתמותה ב-28 יום.

¹היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי רבין, בילינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³היחידה למניעה ובקרה של זיהומים, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, ⁵מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, בילינסון, פתח תקווה

מטרה: להעריך את ההיענות לקריטריונים לאשפוז וניהול הטיפול בחולים המאושפזים עם שפעת 2009 A/H1N1 מתועדת, בתקופה שבה ניתנו הנחיות ארציות לאבחון, אשפוז וטיפול חולים עם שפעת פנדמית.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל את כלל החולים המבוגרים עם שפעת A/H1N1 מוכחת במעבדה שנרכשה בקהילה, אשר אושפזו בשלושה בתי חולים בישראל בין התאריכים 22.7.2009-15.2.2010. איסוף המידע נעשה מתוך הרשומות הרפואיות בצורה אחידה בשלושת בתי החולים. השווינו בין בתי החולים מבחינת נתוני הרקע של החולים, חומרת שפעת והימצאות סיבוכים בהגעה לאשפוז, ניהול החולה בבית החולים ותוצאות. ביצענו תבחיני כי בריבוע ANOVA ו-Kruskal-Wallis להשוואה בין בתי החולים.

תוצאות: נכללו במחקר 496 חולים עם שפעת A/H1N1 מתועדת. הגיל הממוצע היה 44 שנים. נצפו מעט הבדלים במאפייני הרקע של החולים. הבדלים משמעותיים נצפו בתסמיני וסימני שפעת וסיבוכים בעת הגעתם לאשפוז, כולל דרגת חום, תסמינים נשימתיים, היפוקסיה, דלקת ריאות, וחומרת מחלה (p <0.05 עבור כולם). נמצאו הבדלים במתן ותזמון טיפול באוסלטמיוויר, הניתן ל-79.5% (154/194) מהחולים בבית חולים אחד ול-98.9% (176/178) בבית חולים אחר. טיפול אנטיביוטי היה שכיח בשלושת בתי החולים (סה"כ 71% [351/496] מהחולים), אך נמצאו הבדלים בין בתי החולים מבחינת סוג האנטיביוטיקה. היחס בין רופאים מומחים למחלות זיהומיות למספר מיטות בבית החולים נע בין 0 ל-0.35 ל-100 מיטות.

מסקנות: הובחנה שונות משמעותית בין בתי החולים בניהול של חולים המאושפזים עם שפעת A/H1N1 2009, מבחינת מאפייני החולים שאושפזו והטיפול בהם. זאת למרות הנחיות ארציות לניהול אחיד של חולי שפעת פנדמית.

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שכיחותן של מחלות אלרגיות עולה בשנים האחרונות בכל מדינות המערב, וכך הוכפלה בשני העשורים האחרונים השכיחות של גנחת ונזלת אלרגית. טיפול חיסוני סגולי (Allergen Specific Immunotherapy – SIT) ניתן יותר מ-100 שנה כטיפול במחלות אלרגיות. טיפול זה הוא היחיד שיכול להביא להחלמה מהמחלה האלרגית בנוסף להקלה בתסמינים. הבסיס ומנגנוני הפעולה של הטיפול מורכבים וכוללים את כל מרכיבי מערכת החיסון. הציר המרכזי העומד בבסיס התגובה של מערכת החיסון לטיפול חיסוני סגולי הוא עלייה בכמות ובתפקוד של תאי T מווסתים (,TR1 Treg). מלבד העלייה הזו, עלייה בציטוקינים מדכאים (IL-10), דיכוי תגובת תאי ה-TH2, עלייה בכייל נוגדנים מהסוג של IgG4, וירידה במספר תאי הפיטום והבזופילים, ובתפקודם תורמים אף הם להצלחת הטיפול. כל המנגנונים האלו פועלים בזמנים שונים (לאחר התחלת החיסון) תוך כדי השפעות הדדיות. בסקירה זו נדון בהרחבה במנגנונים העומדים בבסיס התגובה החיסונית המביאים להצלחת הטיפול בטיפול חיסוני סגולי (Specific Immunotheraphy).

אהוד דבירי, בני צוקרמן, יוליה נפתלי, שרבל עזאם, כלנית קורין, אילן בר

המחלקה לניתוחי בית החזה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה היא נוכחות אוויר בחלל הצדר בחולים ללא עדות למחלה ריאתית. אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה מופיעה לרוב בגברים בעשורים השני עד הרביעי לחיים, כאשר עישון מהווה גורם סיכון להתפתחות אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה.

התסמינים אינם ייחודיים, ולעיתים החולה מבקש עזרה רפואית מספר ימים לאחר תחילתם. עם קביעת האבחנה, יש להעריך בנוסף את גודלה של האוורת על פי צילום בית החזה. בחולה אי תסמיני וללא עדות להתפשטות האוורת בצילום נשנה, אם האוורת קטנה מ-20%, ניתן להסתפק במעקב בלבד. במקרה של אוורת בית חזה הגדולה מ-20% או בחולים עם קוצר נשימה ללא קשר לגודל האוורת, יש להעניק טיפול ראשוני הכולל ניקוז של בית החזה באמצעות צנתר וחיבורו למערכת ניקוז תחת מים. אם תוך 24 שעות לא מופסק הדלף או אין התפשטות מלאה של הריאה, מומלץ לבצע שאיבה פעילה של מערכת הניקוז. באופן זה, ניתן לצפות להתפשטות הריאה והפסקת הדלף ב-90% מהחולים. כאשר לא מושגת התפשטות הריאה והפסקת דלף תוך 4-3 ימים או כאשר מופיעה אוורת עצמונית ראשונית דו צדדית של בית החזה – ראשונה או נשנית – יש להפנות את החולה למומחה בניתוחי בית החזה. הניתוח המועדף הוא באמצעות מצלמת וידיאו (VATS), ובמצבים מיוחדים מבוצעת פתיחה מוגבלת או מלאה של בית החזה. 

מסקנתנו היא, שבחלק מהחולים ניתן לטפל באוורת בית חזה עצמונית ראשונית בשלביה הראשוניים, ללא התערבות מנתח בית חזה.

אירנה קסל¹, דן ויסמן¹, מנשה ברזילי², מרינה סולוביצ'יק¹, אבי רוטשילד¹

¹מחלקת ילודים ופגים, ²מחלקת דימות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

אנצפלופתיה על רקע תשניק סב-לידתי בתינוקות בשלים, היא אחת הסיבות המשמעותיות לפגיעה נירולוגית בלתי הפיכה בילודים. הבנת המנגנונים הגורמים לתמותת תאי העצב במערכת העצבים המרכזית איפשרה לפתח אסטרטגיות טיפול המגבילות את היקף הפגיעה. בסקירתנו מובאים נתונים על אפידמיולוגיה, פתוגנזה, תופעות קליניות ומדדים לאבחון אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית Hypoxic-Ischemic Encephalopathy  (HIE). בדיון מוסבר מנגנון ההגנה והשימור של תפקוד העצבי-מוחי באמצעות טיפול בקירור, ומובאות תוצאות של מחקרים קליניים בילודים עם אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית המטופלים בקירור. מוזכרים בקצרה גם טיפולים אחרים, המגנים על התפקוד העצבי-מוחי ומשמרים אותו.

¹אה"א – אנצפלופתיה על רקע היפוקסי-איסכמי.

זאב וינר¹, יינון בודה², מיכאל הלברטל³

¹מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²מחלקת אף אוזן גרון, מרכז רפואי רבין, חיפה, ³הנהלת מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

תסמונת דאון ניתנת לאבחון תוך רחמי באמצעות בדיקת דיקור שק השפיר ("דיקור מי שפיר") או בדיקת סיסי שליה. אלו הן בדיקות פולשניות הכרוכות בסיכון לאובדן ההריון ועל כן אינן מבוצעות בכל אישה. כדי למצוא את אותן נשים בסיכון אשר להן מומלץ לבצע בדיקה פולשנית אבחונית, פותחו בשלושת העשורים האחרונים בדיקות סקר המבוססות על סמנים ביוכימיים שניתן לבדוק בדם האם ועל סמני על שמע (סמנים סטנוגרפיים) בסקירת על שמע (US) של העובר. התפתחות בדיקות אלה מדהימה, ובאמצעותן ניתן להגיע ליכולת אבחונית של כ-95% מתסמונות הדאון, ב"מחיר" של ערך ניבוי כזוב של 5%. המילה האחרונה בנושא זה עדיין לא נאמרה, ונראה שבעתיד הקרוב נוכל לאבחן תסמונת דאון באמצעות בדיקת דנ"א עוברי בדם האישה ההרה בלא שניאלץ להשתמש בבדיקות פולשניות. ההתפתחות הטכנולוגית האדירה בתחום זה מצאה את מקומה במערכת הבריאות במדינת ישראל, אם כי קיימים עדיין נושאים לשיפור. מאמר הסקירה ידון בכל הנושאים האלה.

דרור רוזנגרטן, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

יתר לחץ דם ריאתי הוא מצב שבו מתקיים לחץ מוגבר בעורקי הריאות. יתר לחץ דם ריאתי יכול להיות ראשוני כאשר המחלה פוגעת בכלי הדם של הריאות מסיבה לא ברורה. בחלק מהחולים נמצא קשר גנטי, או לתרופות מסוימות או למחלות כגון סקלרודרמה, מומי לב מלידה ועוד. בנשים אחרות מופיע יתר לחץ דם בריאות בעקבות מחלת לב, מחלת ריאה והיפוקסיה או מחלה פקקתית-תסחיפית כרונית. זוהי מחלה קשה ומתקדמת, כאשר הלחץ המוגבר גורם לעומס על חדר הלב הימני וכתוצאה מכך יכול להביא לאי ספיקת לב ימנית סופנית ומוות.

בהריון מתרחשים שינויים קרדיווסקולריים שיכולים לגרום לעומס ניכר על הלב במצבי חולי. מקובל כי הריון מהווה סכנת מוות לכל חולה עם יתר לחץ דם ריאתי, ולפיכך ההנחיה המקובלת היא להימנע מהריון ואף להפסיקו בשלבים מוקדמים כאשר הוא מתגלה בחולה עם יתר לחץ דם ריאתי. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה במחקר של יתר לחץ דם ריאתי, ונוספו אפשרויות טיפול יעילות ומגוונות. בספרות המדעית מתרבים והולכים הדיווחים על נשים עם יתר לחץ דם ריאתי שהרו וילדו כשהן בריאות. עדיין קיים סיכון רב לאישה עם יתר לחץ דם ריאתי להרות וללדת, ולפיכך ההמלצה המקובלת היא להימנע ממצב מסכן חיים זה על ידי שימוש מושכל באמצעי מניעה ולהפסיק הריון מוקדם ככל האפשר. אולם נראה כי במצבים מסוימים, כאשר האישה מודעת לסיכון הגבוה ומעוניינת למרות זאת להמשיך בהריון, יש לטפל בלחץ הדם הריאתי בצורה אינטנסיבית בתקופת ההריון במרכזים בעלי ניסיון, כדי להפחית את הסיכון ככל שניתן. במאמר זה, אנו סוקרים את הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם ריאתי בנשים הרות, ואת הטיפול המומלץ והמעקב אחר החולות במהלך ההריון ולאחריו.

מעין ורטמן¹, ליאון גרינהאוס², דוד ישראלי^3,1

¹המעבדה לדימות וגרייה מוחית, בית החולים כפר שאול, ²המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים איתנים, כפר שאול

³היחידה לאשפוז יום, בית החולים כפר שאול

בבואם לאבחן סכיזופרניה, מתמקדים קלינאים רבים בניסיון לחוש את איכותה וטיבה של ההניעה הפנימית של  מטופלים. סיוע בהמשגת מושג חמקמק זה ניתן למצוא במסגרת תיאוריית ה- Self  Determination Theory (SDT). במאמר זה נסקור כמה מיסודותיה של תיאוריה זו, אשר מתמקדת במשתני הניעה המאפשרים להעריך התנהגות על ציר פנימי-חיצוני. בשלב שני, נציג מימצאים בולטים בחקר השימוש במשתנים אלה לטיפול בחולי סכיזופרניה. בשלב שלישי, ידונו היחסים בין הניעה ממקור פנימי והניעה ממקור חיצוני, וכן נירואנטומיה אפשרית למשתנים התנהגותיים אלה. לבסוף, יוצעו כיוונים ליישום תיאוריה זו בחקר הטיפול  בחולי סכיזופרניה.

ילנה צ'רטוק שחם¹, אברהם ישי^2,1, רפאל לובושיצקי^2,1

¹מכון לאנדוקרינולוגיה , מרכז רפואי העמק, עפולה, ²פקולטה לרפואה על שם רפופורט, טכניון, חיפה

תת תריסיות (Hypothyroidism) תוארה בספרות רפואית באמצע המאה ה-19. לפני שנים, הביטוי העיקרי של תת תריסיות הייתה Mixedema. כיום, תת תריסיות היא מחלה בעיקר "מעבדתית", עם מיעוט תסמינים קליניים. עם זאת, השכיחות של תת תריסיות תת קלינית מגיעה לשיעור של 20% בנשים מעל גיל 60 שנים ולשיעור של 16% בגברים מעל גיל 75 שנים. הטיפול בתת תריסיות התקדם במהלך השנים מהפקת תרופות ממקור חיה ועד להפקת הורמון סינתטי המכיל חומר פעיל –  Levothyroxine sodium. בישראל, שווקה משנת 1981 תרופה אחת בשם Eltroxin לטיפול בתת תריסיות, המיוצרת על ידי חברת גלקסו. ידוע כי בתרופות המכילות חומר פעיל זהה, קיים שינוי קטן בזמינות הביולוגית ובפעילות התרופה. בשנת 2007, לאחר דיונים וויכוחים בין ארגונים המקצועיים השונים, דרש ה-  Food and Drugs Administration (FDA), כי שינוי בדרגת העוצמה של תרופות שונות המכילות Levothyroxin sodium לא יעלה על 10%. עם זאת, הומלץ שלא לעבור מתרופה אחת לשנייה ללא סיבה מוצדקת.

בשנת 2007 עבר האלטרוקסין שינוי בנוסחה (Reformulation). כתוצאה מכך, השתנו החומרים הבלתי פעילים בתרופה, המראה החיצוני ורמת ההתמוססות בפה. שינויים אלו הביאו לתרעומת ציבורית בניו זילנד בין 2008-2007 ובדנמרק בשנת 2009. בישראל הוחל בשיווק של הפורמולציה החדשה על ידי חברת פריגו בתחילת שנת 2011. בתוך מספר חודשים הובחנה עלייה משמעותית בדיווחים על השפעות הלוואי. השינוי בפורמולציה זכה לחשיפה נרחבת באינטרנט, בטלוויזיה ובעיתונות. בעקבות המצב אושרו לשיווק תרופות נוספות המכילות Levothyroxine sodium. כמטפלים בתת תריסיות על בסיס יומיומי, ניתן היה להתמודד עם המצב בצורה יעילה הרבה יותר אילו היינו מצוידים גם במידע על התרופה החדשה וגם בתרופה חלופית זמינה.

המחלקה לרפואה פנימית, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין ואוניברסיטת תל אביב

·  המחבר הוא פרופ' אמריטוס ברפואה פנימית בבית חולים השרון, במרכז הרפואי רבין ובאוניברסיטת תל אביב

מטרה

המטרה בבחינה היא למעשה עידוד לימוד מעמיק של נושא, שינון חומר הבחינה, והעמקת והרחבת הידע אף מעבר לחומר הנידרש לבחינה. בסופו של התהליך, דירוג נבחנים לאור הצלחתם בבחינה פרטנית הוא מוצר לוואי של תהליך הלימוד לבחינה.