יולי 2011

מתן זר¹, אריה  לינדנר², אלכסנדר גרינשטיין‎³, דן ליבוביץ²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מאמר זה מתבסס על עבודת הגמר של מתן זר לקבלת התואר דוקטור ברפואה באוניברסיטת תל-אביב

מספר הפרסומים ואיכותם מהווים מדד לפעילות אקדמית של רופאים. בדומה לכך, ניתן ללמוד מקצב הפרסומים הרפואיים ממדינה מסוימת על היקף המחקר הרפואי ואיכותו במדינה הנבדקת, ובעקיפין על רמתה הרפואית. לשם הערכת היקף המחקר הרפואי בישראל מבחינת פרסום מאמרים, השווינו את קצב פרסום מאמרים שמקורם בישראל במקצועות האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה במהלך שני עשורים לנתונים המקבילים ממדינות אחרות.

שיטות: בחרנו מספר עיתונים מובילים בתחומי האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה. ערכנו חיפוש מחשבי במאגר הנתונים של מדליין (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) אחר כלל הפרסומים שמקורם בישראל בין השנים 2009-1990 בעיתונים האמורים. השווינו את הנתונים מישראל לנתונים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה. השינוי בקצב הפרסומים משך השנים נבדק באמצעות תסוגה (רגרסיה) ליניארית. איכות הפרסומים נבדקה על ידי הכפלת האימפקט פקטור של כל עיתון במספר הפרסומים באותו עיתון.

תוצאות: קצב הפרסומים הממוצע באורולוגיה בישראל עלה רק בשיעור של 32.7% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה גדולה יותר: 199%, 115%, 184%, 180% ו-227%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורולוגיה מישראל היה 0.51 לעומת 0.78, 0.95, 0.78, 0.87 ו-0.94, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.31 לעומת 0.81, 0.75, 0.92, 0.73 ו-0.92, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע בקרדיולוגיה בישראל עלה בשיעור של 26% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה 46%, 35%, 76%, 80%, ו-309%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים בקרדיולוגיה מישראל היה 0.45 לעומת 0.78, 0.54, 0.62, 0.13 ו-0.75, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.3 לעומת 0.47, 0.36, 0.48, 0.01 ו-0.78, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע באורתופדיה בישראל עלה בשיעור של 9.3% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה בשיעור של 69%, 121%, 173%, 140% ו-296%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורתופדיה מישראל היה 0.02 לעומת 0.62, 0.64, 0.78, 0.34 ו-0.71, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.05 לעומת 0.67, 0.62, 0.75, 0.31 ו-0.66, בהתאמה.

מסקנות: בתחומי האורולוגיה והאורתופדיה, ישראל מפגרת אחר כל המדינות שנבדקו מבחינת השיפור בקצב הפרסומים ואיכותם. בקרדיולוגיה, קצב ואיכות הפרסומים מישראל עולים על אלה ממצרים, אך נחותים מכל יתר המדינות. בעולם של התרחבות מהירה בידע ובמחקר הרפואי, ישראל נותרת מאחור.

ורד אביטבול^4,1, מרב לידר^4,2, נגה שבשין^4,1, גדעון פלוסר^4,3, איריס אשד^4,1

¹מכון דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מכון דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: מעורבות של המפרקים הסקרו-איליאקיים במחלה דלקתית (סקרואילאיטיס) אופיינית לספונדילוארתרופתיות ומהווה קריטריון אבחוני. תהודה מגנטית נחשבת כיום לבדיקת הבחירה לאבחון סקרואילאיטיס והדגמתו בשלביו  הראשונים.

מטרות: בעבודה זו סקרנו בדיקות תהודה המגנטית שנעשו במכוננו בשאלה של סקרואילאיטיס בשנים האחרונות, הערכנו את ממצאיהן ובדקנו את השתנות השכיחות עם השנים.

שיטות: בדיקות התהודה המגנטית למפרקים הסקרו-איליאקיים שבוצעו במכוננו בין השנים 2009-2005 נבדקו, והוערכו בהסכמה על ידי מתמחה ברדיולוגיה אבחונית ורופאה מומחית בדימות של מערכת השריר-שלד.

תועדה נוכחותם של הממצאים הבאים: ממצאים כרוניים – ארוזיות, גשרים גרמיים, טרשת תת סחוסית, ממצאים חדים – בצקת לשד העצם והעשרת הממצאים לאחר הזרקת חומר ניגוד. על סמך כלל הממצאים החליטו הבודקים האם קיימת עדות לסקרואילאיטיס בבדיקה. חושבה שכיחות בדיקות התהודה המגנטית להערכת המפרקים הסקרו-איליאקיים במהלך השנים בהשוואה לכלל בדיקות התהודה המגנטית שבוצעו להערכת מערכת השלד באותן שנים.

תוצאות: בוצעו 93 בדיקות תהודה מגנטית להערכת המפרקים הסקרו-איליאקיים. נצפתה עלייה הדרגתית במספר בדיקות התהודה המגנטית של המפרקים הסקרו-איליאקיים במהלך השנים. מספר בדיקות התהודה המגנטית למפרקים הסקרו-איליאקיים שבוצעו בשנת 2009 היה גבוה פי 8.2 בהשוואה לשנת 2005, בשעה שהעלייה בכלל בדיקות התהודה המגנטית שבוצעו להערכת מערכת השלד באותן שנים הייתה גבוהה פי 2.5 (p<0.001). בקרב 53 נבדקים (57%) אובחנה סקרואילאיטיס דלקתית (28 נשים, 25 גברים, גיל ממוצע, 30 שנה). בארבעה נבדקים ניתנה אבחנה חלופית ובשאר הנבדקים הבדיקה פורשה כתקינה.

מסקנות וסיכום: בדיקת התהודה המגנטית היא בעלת רגישות גבוהה לשינויים דלקתיים של המפרקים הסקרו-איליאקיים. המודעות לחשיבותה של בדיקה זו לאבחון וטיפול מוקדם של מחלות ספונדילוארתרופתיות, כפי שהיא מתבטאת בשיעור ההפניות לבדיקה, עלתה משמעותית בשנים האחרונות.

רונה ספקטור, סלבה ברד, ניר וסרברג

המחלקה לכירורגיה ב', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

הקדמה: למרות יתרונותיה, כריתת הכרכשת והחלחולת בגישה לפרוסקופית לא התקבלה באופן גורף. הסיבות לכך הן הקושי הטכני, עקומת הלמידה הממושכת וזמן ניתוח ארוך יחסית. כריתת כרכשת לפרוסקופית בסיוע יד מאפשרת לשלב את היתרונות שבכריתה הלפרוסקופית המסורתית, תוך הקטנת המגבלות שבה.

המטרה: מדווח על ניסיוננו ב-100 כריתות לפרוסקופיות של הכרכשת בסיוע יד.

שיטות: איסוף נתונים פרוספקטיבי בחולים שעברו כריתה לפרוסקופית בסיוע יד בין השנים 2009-2007.

תוצאות: נותחו 60 גברים ו-40 נשים בגיל חציוני של 60 שנים (88-27 שנים), ומדד מסת גוף חציוני 25 (34-18). 59% נותחו לשאת ממאירה, 15% לפוליפ טב גדול ו-26% בשל מחלת סעיפים בכרכשת. 41% עברו כריתת כרכשת ימנית, 11% עברו כריתת כרכשת שמאלית, 30% כריתת פרשדון ו-18% כריתת חלחולת.  חציון זמן הניתוח היה 120 דקות (220-60) ואורך החתך הממוצע היה 0.06±6 ס"מ. שיעור ההמרה לניתוח פתוח היה 5%. בניתוחי שאת ממאירה לא היו גבולות מעורבים, ומספר קשריות הלימפה הממוצע שנכרתו היה 4.1±12.3. בעקומת הלמידה הודגמה התייצבות לזמן ניתוח קבוע לאחר 12-8 ניתוחים. 

המהלך הבתר ניתוחי כלל: זמן חציוני לפעולת מעיים ראשונה של שלושה ימים (8-1 ימים) ומשך אשפוז חציוני של חמישה ימים (26-3 ימים). סיבוכים נצפו ב-19% וכללו: דלף מהשקה – 2, כרכת – 2, תסחיף ריאתי – 1, אצירת שתן – 3, זיהום בדרכי השתן – 3, זיהום בפצע – 7, אוורת בית חזה עצמונית – 1. בזמן מעקב ממוצע של 4±18 חודשים נצפו 3% בקע בצלקת הניתוח. חולה אחד נפטר עקב אוטם שריר הלב.

מסקנות: כריתת כרכשת לפרוסקופית בסיוע יד היא פעולה בטוחה ויעילה, המאפשרת לשמר את  יתרונות הכריתה הלפרוסקופית הרגילה בזמן ניתוח קצר ותוך לימוד מהיר.

ראני פטל, מרטין שיפר-קרביץ

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז הרפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תסחיף לריאות מהווה מצב רפואי שמלווה בתחלואה ובתמותה משמעותיות, אולם גם לטיפול נוגד הקרישה יש השפעות לוואי ניכרות. מובאת להלן פרשת חולה בת 97 שנה, אשר התקבלה למחלקה פנימית עקב קוצר נשימה וכאבי בית חזה בעלי אופי צידרי, כאשר באבחנה המבדלת עלתה בין היתר האפשרות של תסחיף לריאות. במאמר זה מובאים שלבי האבחון והטיפול בתסחיף לריאות על פי הקווים המנחים, והם מושווים אל מול מצב תיאורטי של חולה צעירה עם ממצאים דומים. בנוסף נדונים הסיכונים הנובעים מתסחיף לריאות מחד גיסא, ומהטיפול נוגד הקרישה מאידך גיסא, תוך התייחסות לחולים מעל גיל 80 ו-90 שנה בהשוואה לחולים צעירים יותר באותו מצב.

נסרין חסון¹, עבד אגברייה², ישי לוי¹

¹המחלקה לרפואה פנימית ד', הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה,  ²המכון האונקולוגי, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

דרמטומיוזיטיס היא מחלת שריר דלקתית עם מאפיינים בעור. מחלה זו עשויה ללוות מחלות ממאירות שונות, בעיקר אדנוקרצינומה. תסמונת פארא-ניאופלסטית בצורת דרמטומיוזיטיס שכיחה יותר בקרב גברים מעל גיל 45 שנים. ברוב החולים, הממאירות מתפתחת עד שלוש שנים לאחר הופעת המחלה, למעט סרטן השחלות, שיכול להופיע מאוחר יותר. יש הצדקה לערוך בירור לממאירות לרבות בדיקות סקר לחולים מבוגרים בסיכון עם דרמטומיוזיטיס. הבדיקות צריכות לכלול בירור מעבדתי ודימותי מקיף.

מובאת במאמרנו פרשת חולה צעיר עם שאת בריאות שהופיע עם תסמונת פארא-ניאופלסטית מלווה בתפרחת בעור, בכאבים ובחולשת שרירים. בנוסף, עלו ממצאי מעבדה והיסטולוגיה אופייניים. מחלת העור ליוותה את התלקחות המחלה הממאירה, והחולה הגיב היטב לשילוב טיפולי של כימותרפיה והקרנות.

המנגנונים האחראיים לתופעה אינם ברורים. ידוע, שקיים דמיון אנטיגני בין רקמת השריר לרקמת השאת עם תגובה אוטואימונית, המתווכת על ידי נוגדנים עצמוניים בחולים עם נטייה גנטית. בודדו מספר מאפיינים מעבדתיים וקליניים ייחודיים המצביעים על סיכון מוגבר לממאירות. במאמר זה מצוטטים מחקרים עדכניים העוסקים באבחון ממאירות בחולי דרמטומיוזיטיס, ומדווח על שכיחות המחלה במחלקות האשפוז בבית חולים רמב"ם בעשור האחרון.

ארנון ד' כהן¹, יעקב דריהר¹, מרגלית גולדפרכט², אורית יעקובסון², ניקי ליברמן², דורית וייס³, כלנית קיי², סילביה פליישמן², יעל רוזנבלוט¹, חיים ביטרמן², רן בליצר¹

¹משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ²חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³מערך האחות הראשית, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

רקע: היארעות זיהומים פנימוקוקיים פולשניים במדינות המתועשות היא מעל 50 חולים ל-100,000 בני אדם בגיל 65 ומעלה בשנה. על מנת למנוע זיהומים אלו, קבע משרד הבריאות בישראל כי יש לבצע חיסון כנגד פנימוקוק מסוג 23 וולנטי פוליסכרידי בחולים עם דיכוי של מערכת החיסון או עם מחלות כרוניות, ובמבוגרים שגילם 65 שנים ומעלה.

שיטות: בתאריך 1.1.2008 הוכנס מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי במרפאות הקהילה של שירותי בריאות כללית. עם הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי חדש, כחלק ממערך של 70 מדדי איכות ברפואת הקהילה בכללית, הוגדרה אוכלוסיית יעד לחיסון, הכוללת את כל המבוטחים בגיל 65 שנה ומעלה ואת החולים במחלות כרוניות מוגדרות. המשקל היחסי של המדד כחלק ממערך מדדי האיכות נקבע ל-3.19% ויעד המדד נקבע ל-75%. מתן חיסון כנגד פנימוקוק בוצע במקביל ל"מבצע" העונתי לחיסון כנגד שפעת. במקביל, הופחתה ההשתתפות העצמית בעלות החיסון כנגד פנימוקוק. המחיר ללקוחות ללא ביטוח רפואי משלים הופחת מ-57 ₪ ל-25 ₪, והמחיר לבעלי ביטוח רפואי משלים הופחת מ-11.4 ₪ ל-5 ₪. בשנת 2009 ניתן החיסון חינם ובחדר אחות, בהמלצתה, ללא צורך בפניית הלקוח לרופא או רכישת החיסון בבית המרקחת. בנוסף, הוכנסו התראות לביצוע החיסון לתוכנת התיק הרפואי ("קליקס").

תוצאות: בעקבות פעולות אלו, חוסנו בתוך כשנתיים מהכנסת המדד וההתערבויות המשלימות קרוב ל-400,000 מבוטחי הכללית מתוך אוכלוסיית היעד, ושיעור הביצוע במדד עלה פי 10 (בהשוואה לאוגוסט 2007).

מסקנות: הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי שלוותה בתהליכים ניהוליים ושירותיים תומכים, אשר כללו מתן של החיסון על ידי אחיות וללא צורך בפנייה לרופא ולרוקח, גרמה לעלייה משמעותית בשיעור המחוסנים. 

גל דובנוב-רז¹, אליוט בארי², עופר שמר³, נעמה קונסטנטיני⁴

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, בית הספר לבריאות הציבור על שם בראון, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

ניהול אורח חיים בריא הוא הבסיס לבריאות גופנית תקינה. לעיתים, כרופאים וכאנשי צוות רפואי, אנו חשים מוגנים עקב הידע הרפואי שבאמתחתנו. מסיבות אלה ואחרות נוטים לעיתים אנשי הצוות הרפואי לזלזל בבדיקות סקר שגרתיות, בביצוע פעילות גופנית ובשמירה על תזונה נבונה. רופאים אף עלולים לטעות בזיהוי היותם בעלי עודף משקל בעצמם, ולעיתים נמצאו כבעלי הרגלי בריאות פחות טובים מאשר מטופליהם.

על בסיס סקירת הספרות העדכנית בתחום, אנו דנים באורח החיים של הרופא בימינו ובחשיבות שבמודעות לצורך בקיום אורח חיים בריא, הן למען הרופא עצמו והן כהשפעה על מטופליו. אנו מציעים מספר קווים מנחים לשמירה על תזונה נבונה, ביצוע פעילות גופנית ובקרת משקל בתנאי המרפאה ובית החולים. באופן כללי מומלץ להרבות באכילת ירקות ופירות, להעדיף דגנים מלאים, ולצמצם בצריכת שומן רווי, מלח ומשקאות ממותקים בסוכר. יש לצבור לפחות 150 דקות של פעילות גופנית אירובית במהלך השבוע, בתוספת אימונים לשיפור הכוח 3-2 פעמים בשבוע. שילוב זה יגביר לאין ערוך את בריאותו של הרופא, הן למען עצמו והן כחלק ממקצועיותו למען מטופליו.

רון חר"ך¹, ג'ק אברמוביץ'², אילנה שהם-ורדי³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגניקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי rush, שיקגו, אילינוי, ארה"ב, ³המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

לסקירת על שמע, העוברת דרך שידור גלי קול, יש פוטנציאל לגרום לשינויים ברקמות ביולוגיות (ביו-אפקטים), בעיקר עקב חימום ויצירת  קביטציות (חורים זעירים). עלייה משמעותית בחום הגוף בעת האמבריוגנזיס ידועה כגורמת מומים (טרטוגן). מכיוון שלא ניתן לבחון באופן מדויק את הטמפרטורה של העובר, הוחלט על ידי מינהל המזון והתרופות של ארה"ב (FDA) שכל מכשיר על שמע יאפשר תצוגה של האנרגיה האקוסטית בעת ביצוע בדיקת העל שמע על גבי המוניטור בעת הבדיקה.

התצוגה כוללת שני אינדקסים: האינדקס התרמי (TI) מבטא את הפוטנציאל הקיים לעלייה בטמפרטורה (במעלות צלסיוס) בעת הבדיקה, האינדקס המכאני (MI) מבטא פוטנציאל ליצירת קוויטציות בעת סקירת העל שמע. מאחר שאין בגוף העובר ממשקי אוויר מים הנדרשים ליצירת קוויטציות, טרם דווח על השפעות לוואי מסוג זה. אולם במספר עבודות התייחסו החוקרים לסיכונים הכרוכים בעליית חום הגוף של העובר כתוצאה מסקירת על שמע.

מאחר שידוע כי עלייה בטמפרטורה מעל 1.5 מ"צ עלולה לגרום נזק לעובר, נשאלת השאלה האם מגיעים בסוגי סקירות שונות לערך של TI מעל 1.5, ואם כן – מתי ובאיזו שכיחות. 

להלן מסקנותינו על פי הידע הקיים עד כה בנוגע לבטיחות סקירת על שמע בהריון: (1) מפעילי על שמע הפגינו ידע לקוי בכל הנוגע לבטיחות בהפעלת המכשיר. מאמצים נוספים דרושים על מנת להרחיב ידע חשוב זה בקרב מפעילי סקירות על שמע, (2) סקירות על שמע בשליש הראשון להריון קשורות בעלייה זניחה באינדקס התרמי, (3) פליטה אקוסטית הכוללת ערכי אינדקס תרמי מעל 1.5 עלולה ללוות בדיקות דופלר במיילדות, (4) פליטה אקוסטית בעת בדיקות תלת-ממד וארבע-ממד אינה גבוהה מסקירות העל שמע הרגילות.

ג'יזל זנדמן-גודארד^5,2,1*, זאב פלדברין^5,3,2*, שמואל עובדיה^2,1, טטיאנה זובקוב^2,1, אלכסנדר ליפקין^3,2, חוליו וינשטיין⁴

¹מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לכף רגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*ד"ר גודארד וד"ר פלדברין השתתפו באופן שווה בעבודה זו.

מחלת הסוכרת היא הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים לא טראומטית בעולם המערבי. ברגל של חולה סוכרת, כיבים מקדימים ב85%- מהחולים את הקטיעה של הגף התחתון. מאחר שסיבוך בכף הרגל עקב סוכרת הוא כה קשה ומורכב, דרוש טיפול רב תחומי. בסקירה זו מדווח על מודל ארגוני מרוכז, הנותן מענה מיידי לכל אחד מהגורמים המעורבים בהתפתחות סיבוך בכף הרגל ממחלת הסוכרת, ועל אופן הטיפול בסיבוכים אלה.

בסוף שנת 2002, קיבלה הנהלת המרכז הרפואי החלטה לרכז חולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת במסגרת יחידה אחת. לשם כך, הוקצו ל"יחידה לכף רגל סוכרתית" 10 מיטות המרוכזות בקצה מחלקה פנימית ג' (על מנת להקטין את הסיכון להפצת זיהומים). במסגרת היחידה, החלו לעבוד בשיתוף פעולה יומיומי רופאים פנימאים, אורתופדים, כירורגים למחלות כלי דם, רופאים מהיחידה לסוכרת והיחידה לזיהומים, יחד עם צוות סיעודי שהפך מיומן תוך כדי חשיפה ליועצים נוספים, כגון מנתחים פלסטיים ואורתוטיסטים, והשתתפות בקורסים על הטיפול בסיבוכים בכף הרגל מסוכרת.

במחקר אחד, נבדקו חולים שאושפזו במהלך השנים 2004-2003. סך הכול אושפזו במחלקתנו במהלך השנתיים הללו 210 חולי סוכרת עם כיבים על רקע כף רגל עם סיבוכים מסוכרת. מרבית הכיבים היו בדרגות חומרה גבוהות לפי דירוג ווגנר. במחקר אחר, קטיעות גדולות מתחת לברך ומעל הברך היו בשיעור של פחות מ-8%. מספר הקטיעות הגדולות המוחלט ירד לאחר חמש שנים ממועד היחידה בשיעור של 50% בהשוואה לשנים קודמות.

הטיפול בכף רגל עם סיבוכי סוכרת הוא מורכב. על מנת להצליח ולהקטין ככל האפשר את הצורך בקטיעות, מומלץ לרכז את כל החולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת ביחידה אחת, יחד עם צוות רב מקצועי מיומן וייעודי. הטיפול אינו יכול להתבצע באופן בלעדי ועצמוני על ידי אף אחד מבעלי ההתמחות הספציפית בתחומי הרפואה השונים. 

עידו שולט

המחלקה לרפואת האם והעובר, האגף לבריאות האישה, מרכז רפואי Cedars-Sinai, לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

מבנים וסטיג'יאליים מייצגים איברים שהיו בעלי תפקוד שונה באב קדום. אטביזם הוא מצב המתעורר לאחר שפעול גן קדמון רדום. בגנום ניתן למצוא עדויות אבולוציוניות לגנים שבעבר היו פעילים וכעת אינם מקודדים ליצירת חלבון. גנים ומבנים אלו קיימים בכלל האורגניזמים, צמחים ובעלי חיים. חלק מהמבנים המתחילים להתפתח בעובר מתנוונים בהמשך החיים התוך רחמיים ואינם קיימים בילוד. מבנים אלו הם לעיתים פועל יוצא של תהליך "אבולוציוני" תוך רחמי.

אבי עורי

מרכז רפואי רעות, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תופעות סובייקטיביות המצביעות על הפרעות בדימוי הגוף, מופיעות בבני אדם הסובלים מתוצאות של פגיעות אורגניות (אורתופדיות או נירולוגיות), פגיעות מוח או מחלות נפש. התיאורים קיימים הן בספרות הכללית והן בספרות הרפואית-נירו-פסיכולוגית. תופעות אלה תוארו גם באנשים בריאים המצויים במצבי קיצון של בידוד או לחץ.

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים. קיימות מספר תסמונות משפחתיות תורשתיות המתאפיינות בפוליפוזיס. הפוליפים הם מסוגים שונים והפתוגנזה שלהם שונה. צריך להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, פוליפים המרטומטותיים או פוליפים היפרפלסטיים. כמו כן, יש להבדיל בין התסמונות על פי מספר הפוליפים המאפיין אותן: תסמונת עם יותר מ-100 אדנומות, תסמונות עם 100-10 אדנומות, או תסמונת עם פוליפים בודדים. התסמונות השונות נבדלות גם בצורת ההעברה התורשתית שלהן: אוטוזומלית דומיננטית או אוטוזומלית רצסיבית.

אבחון מוקדם חשוב ביותר למניעת התפתחות סרטן הכרכשת והחלחולת. תסמונת פוליפוזיס אדנומטוטית מתאפיינת במאות עד אלפי פוליפים לאורך הכרכשת ובפתולוגיה נוספת באברי גוף אחרים, כפי שיפורט. מחלה זו מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית וקיימת ב-50% מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה, עם חדירות שמגיעה ל-100%. בנייר עמדה זה מובאות ההנחיות העולמיות לאבחון מטופלים עם תסמונות של ריבוי פוליפים אדנומטוטיים, טיפול בהם ומעקב אחריהם.

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב , אורנית כהן-עזרא, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים הקרוי פוליפוזיס. קיימים פוליפים מסוגים שונים, וחשוב להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, בפוליפים המרטומטותיים או בפוליפים היפרפלסטיים, שכן צורת ההתפתחות שונה, ולכן ההסתמנות וההשלכות ארוכות הטווח עשויות להיות שונות. תסמונות הפוליפוזיס השונות נבדלות גם באופן התורשה שלהן –  תסמונות אוטוזומליות דומיננטיות ואוטוזומליות רצסיביות הכרוכות בריבוי פוליפים ובסיכון מוגבר לסרטן הכרכשת והחלחולת. חשיבות רבה נודעת לקביעת אבחנה מדויקת, מכיוון שכל אחת מהתסמונות קשורה בעלייה בשכיחות סרטן, ולרוב בעזרת מודעות ובדיקות סקר ניתן לאבחנן בשלב מוקדם ואף למנען.

בנייר עמדה זה מובאות הנחיות לאבחנה, טיפול ומעקב במטופלים עם ריבוי פוליפים היפרפלסטיים או המרטוטיים בכרכשת. אנו מדגישים את חשיבות עבודת הצוות המולטידיסיפלינרית בטיפול ומעקב אחר חולים הלוקים במחלות הללו.

יונתן דייויס*

ירושלים

*הכותב הוא עורך דין במקצועו, המייצג נפגעים בתביעות נזקי גוף ועורך ראשי של כתב העת "רפואה ומשפט".

בסקירתי הקודמת "כיצד לכתוב חוות דעת רפואית לצרכים משפטיים", פירטתי  את מעמדה של חוות דעת רפואית על פי דיני הראיות, התנאים לקבילותה בבית המשפט והמלצות לדרך כתיבתה. קבילותה של חוות הדעת הרפואית כפופה לחקירה נגדית של עושה חוות הדעת, אלא אם הסכימו הצדדים  להגיש את חוות הדעת כראיה לתיק בית המשפט. לפיכך, לעיתים קרובות נדרש הרופא המומחה, כותב חוות הדעת, להעיד בבית המשפט על תוכן חוות הדעת שמסר.