מרץ 2011

ארנון אפק^1,4, אסף טוקר^2,5, יצחק ברלוביץ^3,4, ארי שמיס^1,4

¹הנהלת בית החולים הכללי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, ³הנהלת המרכז הרפואי וולפסון, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תחום הרפואה עבר שינוי מהותי בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21. הרופאים פועלים כיום כחלק מצוות רפואי, מתמודדים עם חולים במצב מורכב ונאלצים להתחשב במגוון שיקולים, משפטיים, תקשורתיים וכלכליים בנוסף לשיקולים הרפואיים.

המהפכה בעולם הרפואה מעמידה אתגרים חדשים בפני הרופאים. במקביל, נוצרה במדינת ישראל מסוף שנות ה-2000 מציאות של מחסור ברופאים. המחסור מתבטא בעיקר במקצועות שאינם מבוקשים ובפריפריה. הוועדות השונות שעסקו בנושא המליצו על הרחבת מסגרות הלימוד ופתיחת בית ספר נוסף לרפואה, אך המלצותיהן יושמו באופן חלקי בלבד.

למחסור ברופאים מתווספים המחסור במיטות כלליות בישראל והעומס הרב על בתי החולים. מדדי הפעילות של בתי החולים הכלליים מצביעים על האינטנסיביות הרבה בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD. בנוסף, דור הרופאים הנוכחי שונה בתפיסת עולמו מהדורות הקודמים, ועדיין נדרש להתמודד עם העומסים, הרפואה המתקדמת והרצון הלגיטימי לחיים מחוץ לעבודה.

במאמר הנוכחי ביקשנו לבחון  חלופות  נוספות להתמודדות עם המחסור, מעבר להרחבת מסגרות ההכשרה. אנו מציעים לבטל את הסטאז' כשנה נפרדת. ההתמחות עצמה תשונה ותורכב משני שלבים: שלב ראשון שיכלול התמחות בת שנתיים במקצועות ליבה: פנימית, כירורגיה כללית וילדים, ושלב שני שיכלול תת-מקצועות או המשך התמחות במקצועות הליבה. שינוי זה יקדם את ההיבט המקצועי, ייעל את ההתמחות ויעניק חיים חדשים למקצועות הליבה – במיוחד הפנימית והכירורגית הכללית.

מומלץ, כי הרפורמה תידון במועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שהיא הגוף של המקצוע הרפואי שחייב להוביל את שינוי פני הרפואה במאה ה-21.

עמר יצחק שגיא, סיגל סדצקי

היחידה לאפידמיולוגיה של הסרטן ושל הקרינה, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למעלה מ-4.5 מיליארד איש בעולם מחזיקים בטלפון סלולארי, שיתרונותיו התקשורתיים ברורים. עקב ההתפשטות הגוברת של טכנולוגיית הטלפון הסלולארי והכנסתו לפלחי שוק רחבים, לרבות אוכלוסיית הילדים, מתעורר חשש כי חשיפה לטכנולוגיה זו קשורה לנזקים בריאותיים – בעיקר התפתחות סרטן.

מטרתנו במאמר זה היא לבחון, כיצד קובעי המדיניות בישראל ובמדינות נבחרות בעולם מתמודדים עם הצורך להתוות הנחיות לשימוש בטכנולוגיה חדשה ורווחת שבטיחותה אינה ברורה.

מהנתונים עולה, כי מרבית מדינות העולם אימצו את עקרון הזהירות המונעת כקו מנחה, תוך היפוך נטל הוכחת הנזק להוכחת בטיחות, תוך קריאה לנקוט באמצעי בטיחות פשוטים וזולים, ולצמצם את החשיפה כל עוד לא התברר היקף הנזק הבריאותי שעלול להיגרם. הכלים שבהם מסתייעים קובעי המדיניות בנושא זה כוללים המלצות והנחיות, תקינה, וחקיקה המיועדים לשלוש אוכלוסיות עיקריות: האוכלוסייה הכללית, אוכלוסיית הילדים ובני הנוער, ואוכלוסיית הנהגים. פנייה נעשית גם לתעשייה ולמוסדות המדינה.

ההנחיות קוראות לצמצום החשיפה לקרינה הנפלטת מהטלפונים הסלולאריים, תוך העדפת טכנולוגיה שאיננה פולטת קרינה והרחקת מקורות הקרינה מהגוף ובעיקר מהראש (באמצעות רמקול, אוזניות ומסרונים). בנוסף, קיימת היערכות לבדיקה מחודשת של סף התקינה. בולטת במיוחד ההסכמה הגורפת באשר לצורך בהקפדה יתרה על המלצות אלו בילדים, שהם, באופן כללי, עלילים יותר לפיתוח סרטן בעקבות חשיפה לחומרים מסרטנים. באוכלוסייה זו ניתן למצוא את הרחבת ההמלצות לאיסור הכנסת טלפונים סלולאריים לבתי ספר, איסור מכירה ופרסום המיועדים לגילאים מסוימים, הרחבת האזהרות על גבי המכשירים/האריזות, ועידוד הסברה להגברת המודעות לשימוש מושכל בטכנולוגיה זו. קיימת הסכמה גורפת באשר לצורך בהגבלת התקשורת בטלפונים סלולאריים בעת נהיגה.

לסיכום, מדינות רבות עברו משלב ההכרזה על אימוץ עיקרון הזהירות המונעת, לשלב פעיל הכרוך במתן המלצות והגבלות שונות בכל הקשור לשימוש בטלפון הסלולארי, תוך התייחסות נקודתית לאוכלוסיות שונות.

ריימונד פרח¹, מאהר גנטוס², ליאוניד קוגן³

¹מחלקה פנימית ב', בית חולים רבקה זיו צפת ,הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ²מחלקה אורתופדית, בית החולים האנגלי-נצרת, ³היחידה לכירורגיה פלסטית, בית חולים לגליל מערבי-נהרייה

רקע מדעי: לאחרונה מיושמת שיטת הטיפול בוואקום בכל רחבי העולם ובמספר מחלקות בבתי חולים שונים בישראל. המטרה בעבודה זו היא לסקור את שיטת הטיפול ויתרונותיה בטיפול בפצעים במקומות שונים בגוף, במיוחד ברגליים, בקרב חולי סוכרת וחולים במחלות כלי דם היקפיים.

שיטות העבודה: 43 מטופלים סווגו לשתי קבוצות. בקבוצה ראשונה טופלו החולים בשיטה המקובלת על ידי מתן אנטיביוטיקה, הטריות חוזרות וחבישות. בקבוצה שנייה, לאחר הטרייה בניתוח של הפצעים, ניתן הטיפול על ידי הרכבת מכשיר ואקום. בקבוצה שנייה קיבלו המטופלים בנוסף אנטיביוטיקה לפי הצורך. בשתי הקבוצות, לאחר שהפצעים הגיעו למצב 'הנקי', בוצעה סגירת הפצעים על ידי שתל עור או מתלה. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנתונים הבאים: התקופה שמתחילת הטיפול עד סגירת הפצע, שיעור ההצלחה על שמירת הגף מקטיעה, מספר הטריות, ומשך האשפוז.

תוצאות: הממצאים מעלים, כי מטופלים בוואקום מאושפזים פחות בהשוואה למטופלים באמצעים אחרים P=0.032. בקבוצה שטופלה בוואקום היה שיעור הקטיעות נמוך באופן משמעותי לעומת קבוצת הבקרה p<<0.001. נמצא הבדל משמעותי מאוד בממוצע ניתוחי הקטיעה, ונראה כי טיפול בוואקום מונע החמרה במצב הרגל המביאה לקטיעה. נמצא כי מטופלים בוואקום עברו פחות הטריות מתחילת הטיפול p<0.001. למרות המגמה המסתמנת, לא הוכח באופן סטטיסטי כי מטופלים בוואקום אכן נותחו פחות בהשוואה ליתר המטופלים p=0.480.
מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעידות על יתרון לטיפול בוואקום בפצעים של חולי סוכרת בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים. טיפול זה הפחית באופן משמעותי את קצב הקטיעות והאשפוזים הנשנים.
 

אלון קריספין¹, קונסטנטין זייצב¹, יהודה היס¹

¹המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף הרופא

תת-חום מהווה סיבת מוות בלתי שכיחה בישראל, ולרוב הוא מתרחש בקרב קבוצות סיכון כמו קשישים, מחוסרי דיור, חולים פסיכיאטרים ואנשים הפעילים בסביבה קרה או הנחשפים אליה באופן אקראי. הפטירות עקב תת-חום מתרחשות לרוב בתנאי קור קיצוניים, אך גם טמפרטורות סביבה של מינוס 20-15 מ"צ עלולות להיות קטלניות. התערטלות פרדוקסאלית היא תופעה המאפיינת מוות מתת-חום דווקא בטמפרטורות סביבה מתונות ומתרחשת בשלבים המאוחרים של הגסיסה.

מדווח במאמר זה על מוות של מבוגר שגופתו נמצאה עירומה בשטח פתוח, ראשו מכוסה בחולצה ועל גופו סימני חבלה קהה. הועלה חשד כי נחנק או נפל קורבן לאלימות מינית. בנתיחה נמצאו דימומים נקודתיים ברירית הקיבה האופייניים למוות מתת-חום, דלדול (אטרופיה) מוחי קל, טרשת בינונית בעורקים הכליליים ובעורקי המוח, ולייפת בשריר הלב. השילוב בין ממצאי הנתיחה, שלילתם של הסימנים החבלתיים כתורמים לסיבת המוות, ונסיבות מציאת הגופה הביאו לקביעת סיבת המוות כתת-חום.

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

ילנה רבייב¹, ליאור זלר², אמנון ביטון¹, לאוניד ברסקי²

¹מרפאת דימונה ד', שירותי בריאות כללית, באר שבע, ²מחלקה פנימית ו', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות גוברת והולכת המגמה של נטילת צמחי מרפא על ידי האוכלוסייה. מוכרות השפעות לוואי רבות כתוצאה מנטילת טיפולים אלו. אך למרות השפעות הלוואי הרבות, רופאים נוטים שלא להתייחס לנושא זה במסגרת לקיחת אנמנזה רפואית. התקציב המושקע במחקר בתרופות אלו נמוך יחסית לתקציב המושקע בתרופות קונבנציונליות, ובאופן ישיר מכך קיים מחסור בספרות מדעית מעודכנת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה מדווח על השפעת לוואי בעקבות נטילת צמח נפוץ ממשפחת הרוטה (Ruta), שטרם תוארה בספרות הרפואית.

סיימון וולפסון

המכון לרפואת כאב, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נטל המחלה של הפרעות וכאבים במערכת השריר-שלד עצום במימדיו. כפי שסקרו משוב וטבנקין באופן מדויק במאמרם המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', כאב שריר-שלד כרוני מופיע באחד מכל ארבעה אנשים במדינות המפותחות. העלות הישירה של טיפול בכאב כרוני על רקע מחלות שריר-שלד מתגמדת לעומדת העלויות הבלתי ישירות, המתבטאות באובדן ימי עבודה, בפרישה מוקדמת מעבודה, בקצבות מחלה ובאבטחת הכנסה.

שטייגר, אשר, אלבירט

מרכז רפואי קפלן, רחובות

כיום, למרות הטיפול היעיל למחלה, לא נעצרה מגיפת האיידס. על פי הדיווחים האחרונים משנת 2008 של ארגון הבריאות העולמי, חיים כיום כ-33,400,000 בני אדם עם הנגיף, כ-2,700,000 בני אדם נדבקו בשנה האחרונה והקצב כיום עומד על כ-7,400 נדבקים חדשים מדי יום.

ריטה משוב¹, חוה טבנקין²

המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז רפואי העמק, מחוז הצפון, השלוחה הצפונית של אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

כאבי שריר-שלד (Musculoskeletal pain) מהווים חלק נכבד מהתחלואה ברפואה הראשונית, ושכיחותן שונה במדינות שונות. על פי אומדן ארגון הבריאות העולמי, מהוות בעיות שריר-שלד 28%-14% מכלל הפניות: 23% מכלל הפניות למרפאה ראשונית ו-20% מכלל הפניות לחדר מיון. ברוב מערכות הבריאות, האחריות העיקרית לאבחון וטיפול בבעיות שריר-שלד נופלת על רופא המשפחה.

במאמרים שונים בנושא מוזכר, כי השכיחות הגבוהה של בעיות שריר-שלד ברפואה הראשונית עומדת לעיתים ביחס הפוך למספר השעות המוקדשות ללימוד בנושא – הן במסגרת קורסים של אורתופדיה והן במסגרת ריאומטולוגיה ורפואה שיקומית בפקולטות לרפואה במדינות השונות. מצופה מרופא משפחה לבצע בדיקת לב או ריאות ולתת הערכה בהתאם. לעומת זאת, שכיח מאוד שסטודנטים לרפואה מסיימים את הלימודים מבלי לדעת לבצע בדיקת מערכת שריר-שלד.

בסקירתנו הנוכחית, בדקנו את מקומה של רפואת שריר-שלד בתוכניות לימודים בפקולטות לרפואה במדינות שונות בעולם ובישראל. לפי סקירה האחרונה של Bone & Joint Decade של לימודים בפקולטות לרפואה ב-32 מדינות, הקורסים של ריאומטולוגיה, אורתופדיה ושיקום היו קצרים מאוד, עסקו בעיקר בבעיות טראומה ולא שיקפו את הצרכים העתידיים של רופאי המשפחה.

במספר סקירות נבדקה רמת הביטחון של רופאים כלליים ורופאי המשפחה בביצוע בדיקת מערכת שריר-שלד, ונבדקה רמת המיומנות של הרופאים בטיפול בבעיות שריר-שלד. נמצאו רמות שונות בביטחון של רופאים מאנגליה, מקנדה, מארה"ב וממדינות מתפתחות, ובמבחנים שונים הודגמו הבדלים ברמת ידע ומיומנויות שונות בטיפול בבעיות שריר-שלד.

מסקנות: מומלץ כי רופא המשפחה יתעדכן באופן סדיר וישפר את המיומנויות בטיפול בבעיות שריר-שלד, השכיחות בעשייה הקלינית של רפואת הקהילה. הדבר יתאפשר עם פיתוח תוכניות לימודי המשך ברפואת שריר-שלד. לשם כך, חשוב לפתח תוכניות לימוד רב-דיסציפלינאריות, המותאמות לצרכים של רפואת הקהילה.

איציק לוי¹, דוד ששה², זהבה גרוסמן³

¹ מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, תל השומר, רמת גן

למעלה מעשור חלף מאז הוחל ביישום הטיפול היעיל ב-HAART (HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy) נגד נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). למרבה הצער, אין פתרון שעשוי להביא להכחדה המוחלטת של הנגיף ולהחלמה מלאה, ולא פותח עד היום חיסון שיהא יעיל ובטוח לטווח ארוך באוכלוסיות בסיכון גבוה. בשנים האחרונות, עם כניסתן לשוק של תרופות יעילות יותר, בעלות טווח פעילות רחב יותר (מחסום גנטי גבוה יותר), עם פרופיל פרמקולוגי נוח יותר וסבילות טובה יותר, הפכה מחלת האיידס למחלה כרונית שניתן לחיות איתה שנים רבות ובאיכות טובה. להתפתחויות אלו יש משמעות רבה בהקשר האפידמיולוגי, הטיפולי, החברתי והפסיכולוגי.

דוד רבינרסון, גדי בן שיטרית, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מין אספיקסיופילי הוא צורת פעילות מינית, המתבצעת כמעט תמיד באופן עצמוני ומתאפיינת ביצירת שיטות (כמו תלייה, קשירה, או הנחת שקיות ניילון על הראש) לשם השגת היפוקסיה מוחית. זו האחרונה אמורה להביא את העוסק בצורה זו של פעילות מינית להעצמת הגירוי המיני והאביונה. עיסוק זה בתורו, עלול לגרום למוות מיידי במקרה של כשל בהפעלת מנגנוני בטיחות שהמשתמש בפרקטיקה מינית זו יוצר לעצמו. התופעה שכיחה יותר בקרב גברים, אך גם נשים עוסקות בה, אם כי בשכיחות נמוכה משמעותית מזו של גברים. במקרה של מוות כתוצאה מעיסוק מיני זה, קיים קושי אבחוני בהגדרת המוות על רקע כשל מנגנוני בשל העיסוק המיני הפרטני, כשאפשרויות של רצח או התאבדות תופשות מקום חשוב באבחנה המבדלת. נגזרות של מין אספיקסיופילי מכאני (קשירה ותלייה), העלולות להביא למוות מיידי כתוצאה מן העיסוק בהן, הן שאיפת חומרים נדיפים (גזים מסוגים שונים), על מנת להשיג את ההיפוקסיה המוחית (אנסטזיופיליה), או העברת זרם חשמלי המחובר לגוף במגמה להפיק עונג מיני (אלקטרופיליה). סוגים אלו של נוהג מיני שכיחים עוד פחות מהמין האספיקסיופילי.

צפנת וינר מגנזי¹, אברהם ז' רזניק², שירלי להב-ברץ¹, חנה שילה¹, מרה קויפמן¹, ברוניסלבה גראץ¹, תמר ארנון¹, לימור אברהם¹, רון אוסלנדר¹, מרתה דירנפלד¹

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לאנטומיה וביולוגיה של התא, הפקולטה לרפואה על שם רפפורט, הטכניון, חיפה

גורמי חמצן וחנקן פעילים (Reactive oxygen and nitrogen species) מהווים חלק בלתי נפרד מהחיים האארוביים על פני כדור הארץ. הם מוכרים למדע זה כ-90 שנה, אך רק ב-50 השנים האחרונות התרחב המחקר בנושא זה. בשנים הראשונות התמקד המחקר בנזקי חמצון במערכות ביולוגיות. החל משנות ה-80 מסתמנת ההבנה, שבצד הנזק הנובע מעקה חמצונית והקשר שלה להתפתחות מחלות רבות, רמת חמצון מסוימת חיונית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כמו העברת אותות בתא. לאחרונה פורסמו מחקרים על מעורבות תהליכי חמצון במספר היבטים בפוריות האישה כמו תפקוד השחלות, ההפריה, ההתפתחות המוקדמת של העובר והשרשתו. יחד עם זאת, הדרך עדיין רחוקה עד להבנה מעמיקה של תפקידם, הן ברמה המולקולארית והן בהקשר הקליני במטופלי הפוריות. במאמר סקירה זה ניגע בתהליכים ביוכימיים מולקולאריים הקשורים בפעילות רדיקלים חופשיים, ונסקור את הידוע והנחקר באשר למעורבותם בפיזיולוגיה של השחלות, הבשלת הזקיק והביציות, השלבים המוקדמים של התפתחות העובר וההשרשה. במקביל, נבדק בסקירה זו הקשר שלהם לתהליכים פתולוגיים כמו אנדומטריוזיס, תסמונת השחלה הרב-כיסתית (הפוליציסטית) והפלות נשנות.  
 

אורי ויזל¹, יוסף קלאוזנר¹, דרור סופר¹, עודד סולד^2,1

¹חטיבה כירורגית ב', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לטיפול נמרץ כירורגי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דליריום (בלבול חד) בחולה שנותח הוא תופעה שכיחה ביותר עם היארעות של 74%-37% בסדרות שונות. התופעה שכיחה בעיקר באוכלוסיית הקשישים, המהווה נתח נכבד מהמנותחים בשנים האחרונות, וככל שהרפואה תתקדם, כך תתפוס אוכלוסייה זו יותר ויותר מקום במחלקות הכירורגיות וביחידות לטיפול נמרץ. דליריום, בניגוד למקובל  עד כה, אינו תופעה ייחודית לאוכלוסיית הקשישים. פצועי טראומה ומנותחים צעירים מפתחים דליריום אף הם, אומנם בהיארעות פחותה, אך לא מבוטלת, ביחידות לטיפול נמרץ השונות ולאחר ניתוחים מורכבים. דליריום מהווה סיבוך בתר-ניתוחי, ומיוחסות לו בעיות קצרות וארוכות טווח. בעבודות האחרונות שנערכו נמצא, כי דליריום מהווה סמן להתפתחות שיטיון (דמנציה) בשיעור הגבוה פי שלושה בקבוצות חולים מנותחים. בנוסף למשמעות הרפואית, דליריום מהווה גם מעמסה כלכלית ואשפוזית נכבדת הן ביחידות טיפול נמרץ והן במחלקות הכירורגיות השונות. רוב החולים שפיתחו דליריום ומשוחררים מבית החולים, מגיעים למוסדות אשפוז שונים להחלמה ולשיקום, ועובדה זו מהווה מעמסה נוספת על מערכת הבריאות. דליריום ביחידות לטיפול נמרץ, שעד לאחרונה הוגדר כתופעה בלתי נפרדת מהשהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU psychosis), פסק להיות בעיה ייחודית לטיפול נמרץ, והאבחון והטיפול בו מחלחלים גם למחלקות הכירורגיות השונות. לנוכח המשמעות הכבדה של דליריום הן רפואית והן כלכלית, פותחו במהלך השנים כלים פשוטים לאבחון דליריום לצד מיטת החולה. חשיבות האבחון המוקדם עולה שבעתיים כאשר באבחנה המבדלת של דליריום מופיעים סיבוכי ניתוחים ברי טיפול (הפיכים), ואז הדליריום מהווה סמן ראשון לסיבוך במצבו של החולה. בסקירה זו ננסה לשפוך אור על תופעת הדליריום בחולים לאחר ניתוח, ונעמוד על כלי האבחון וההמלצות העדכניות לתופעה.

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

האבחון הגופני הקלאסי מהווה עדיין בסיס בלתי נפרד וחשוב מכל תהליך אבחוני או טיפולי ברפואה. הסתכלות על תנוך האוזן אינה זוכה תמיד לחשיבות מרבית, למרות פתולוגיות הניתנות לאבחון: כיחלון, מחלת השיגדון, שאתות, מומים מלידה, זאבת, חבלות ועוד. ניתן להוסיף עוד סימן נרכש (על שם פרנק): חריץ בתנוך האוזן המרמז על מחלת לב כלילית.

אלכסנדר וילקין, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בנייר עמדה זה מובאת המלצה על התנהלות קלינית נכונה בחולים עם דלדול (אטרופיה) של רירית הקיבה, מטפלזיה של המעי (אינטסטינלית) ודיספלזיה בקיבה. למרות שדלדול הרירית ומטפלזיה של המעי הם מצבים טרום סרטניים, אין מספיק נתונים בכדי להמליץ על ביצוע גסטרוסקופיה באופן סדיר לצורך מעקב. עם זאת, בחולים בקבוצת סיכון זו העוברים אנדוסקופיה, יש לקחת ביופסיות מכוונות מאזורים שונים בקיבה ובמיוחד מהעקומה הקטנה. נוכחות דיספלזיה בדרגה גבוהה בקיבה מעלה בצורה משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן. בחולים אלה יש לבצע כריתת קיבה בניתוח או כריתה אנדוסקופית של הממצא.

דוד אלישע¹, נתן קרני², ברוך סטיר³

¹שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, ²המרכז הרפואי לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ³בריאות הנפש, מכבי שירותי בריאות 

עמדת הכותבים ניתנת על דעתם ואינה מייצגת בהכרח את המוסדות המעסיקים אותם.

"ההתקדמות המדעית המשכנעת ביותר בפסיכיאטריה בעשור האחרון היא התיקוף המדעי ליעילות של שיטות מסוימות בפסיכותרפיה". אריק קנדל

הפסיכותרפיה היא אחד מעמודי התווך של מערך הטיפולים בבריאות הנפש. סקירת ספרות המחקר בתחום מעלה, ששיטות מסוימות בפסיכותרפיה הן נסמכות-ראיות (Evidence-based). ממצאים ממאות מחקרי מטה-אנליזה מעידים על כך, שבאמצעות פסיכותרפיה ניתן לעיתים להשיג תוצאות בעלות משמעות קלינית ואף לתרום להורדה משמעותית בהוצאות רפואיות.

בסקירה זו מוצגים ממצאים הנוגעים לשיטות הפסיכותרפיה העיקריות: הפסיכו-דינאמית, הקוגניטיבית-התנהגותית, והדיאלקטית-התנהגותית – שפותחה בשנים האחרונות ומיועדת בעיקר לטיפול בהפרעות אישיות. נראה שקיים בסיס ראיות רחב התומך ביעילות הפסיכותרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית במגוון של הפרעות ומחלות נפש. מסתבר גם, שקיים מסד ראיות מתרחב והולך המעיד על כך שהפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית קצרת הטווח יעילה בטיפול במגוון הפרעות, למעט פסיכוזה וסכיזופרניה. לעומת זאת, קיימות עדויות ראשוניות בלבד התומכות ביעילות הפסיכותרפיה הדיאלקטית-התנהגותית, אך המותירות פתוחה את שאלת העלות-התועלת של השיטה. ממצאים ראשוניים אחרים, המחייבים אישוש נוסף במחקר, מרמזים שגם הפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית ארוכת הטווח עשויה להיות יעילה כטיפול במחלות נפש כרוניות ובמצבים מורכבים של מטופלים מרובי הפרעות. 

במאמר זה, אנו מתייחסים לחידושים בטכניקות של מדידת תוצאה בפסיכותרפיה, הכוללים שיטות מעקב אחר שינויים במהלך הטיפול ומתן משוב למטפלים. שיטות אלו נועדו לאפשר שיפור תוצאה, על ידי מיקוד הפסיכותרפיה במטרות מוגדרות ומדידות, ובנקיטת צעדים המכוונים להפחתת תגובות שליליות לטיפול ולהפחתת הסיכון להפסקת הטיפול בניגוד להמלצות.

בסיום המאמר, מובאת הצעה לקווים מנחים למדיניות טיפול נסמכת-ראיות (Evidence-based care policy) בתחום הפסיכותרפיה במערך המרפאתי הציבורי בישראל.

אבנר רשף¹, מונה כידון-ינקוביץ'¹, רענן כהן-כרם², מנחם רתם³, יהודה רוט⁴, ננסי אגמון-לוין¹, יצחק ברוורמן⁵, רון אלישר⁶

חברי הוועדה לקווים מנחים מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר

¹מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ⁶מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

 
נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ-40% מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: גנחת הסימפונות, הפרעה בנשימה דרף האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של "קווים מנחים לנזלת כרונית", שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה-קלינית, ורופאי אא"ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guidelinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע, טיוב איכות הטיפול בחולים, שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות, חינוך רפואי, הנחיות מקצועיות לקופות החולים, והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.

 עמי באלין

מחלקת ילדים, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שסוגיית התקשורת הבינאישית מוכרת כחלק בלתי נפרד מתפקודו של הרופא, הרי שרק בשנת 1999 הועלתה השאלה החשובה: כיצד ללמד מקצוענות בפקולטות לרפואה?

נטע נוצר, רות אברמוביץ

היחידה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

השנה מלאו מאה שנים למהפכה שעבר החינוך הרפואי להכשרת הסטודנט לרפואה בארה"ב ובקנדה; מהפכה זו התרחשה בעקבות דו"ח פלקסנר, שקרא להעמיד את ההכשרה על בסיס אקדמי ומחקרי, ולשלבה במצוינות ההדרכה הקלינית.

דב ליכטנברג, שושי גרינברגר, דוד רבינרסון

להלן מכתבים שנכתבו כתגובה למאמרי הגליון הקודם.

שאול מ. שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

ביום ה-11 במאי 2010, התקיים במרכז אנגל בבית החולים לגליל המערבי בנהרייה הכנס השנתי על תחלואה ורפואה בתקופת השואה. השתתפו בו למעלה מ-200 רופאים ואנשי רפואה, היסטוריונים, סוציולוגים וחוקרים. כנס זה, המתקיים מזה עשור ברציפות, בסמוך ליום סיום מלחמת העולם השניה (השמונה במאי 1945) היה בין הראשונים בישראל במאה הנוכחית שנדונו בהם נושאי התחלואה והרפואה בהיבט המקצועי ולא רק האתי-פילוסופי.