תוצאת חיפוש

מרים אינס זיבצנר^2,1, אלזה לבון³, יהושע שמר^2,1

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות. החדשנות הטכנולוגית שיפרה באופן ניכר את איכות-חייהם של המטופלים, האריכה את תוחלת-חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האישפוז וההחלמה, לחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעלייה ביצרנות הנגזרת מהארכת שנות החיים. אך מנגד קיימת הסכמה רחבה, כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות על החלק הארי של העלייה בהוצאות לבריאות  במהלך תקופה זו בישראל ובעולם.

במאמר זה מוצגת סקירה היסטורית של התמורות העיקריות שחלו בשירותי הבריאות בארה"ב ובישראל מתום מלחמת העולם השנייה ועד לסוף המאה העשרים, ואת תרומתן הייחודית והמשמעותית של הטכנולוגיות הרפואיות בקביעת ההיצע והביקוש של שירותי הבריאות. כמו-כן, מפורטים הגורמים אשר בעטיים עלה הצורך לבצע הערכה שיטתית של הטכנולוגיות הרפואיות ולהחליט על ניצולן המושכל, כדי לספק טיפול רפואי מרבי במגבלות התקציב.

רחלי מגנזי

מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז האוניברסיטאי אריאל

בתאריכים 13-10 במרס 2008 התקיים בברלין שבגרמניה הקונגרס ה-4 של אירגון הבריאות העולמי האירופאי. בכינוס השתתפו כ-400 נציגים מרחבי העולם.

נורית ניראל¹, רונית מצליח¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. מחקר זה נועד לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו בעדויות לוועדת אמוראי [1] ובריאיונות מקדימים שערכנו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית.

המטרות היו לאבחן את הסיבות למצוקה ולזהות פיתרונות אפשריים. לשם כך בוצע ניתוח איכותני של עדויות בכתב ונערכו ריאיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, מנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית, וראשי איגודים מדעיים מחו"ל. נמצא, כי ניתן לזהות שלושה סוגי גורמים למצוקה: כאלה הקשורים למערכת הבריאות ולסביבה שבה היא פועלת; כאלה הקשורים לאירגון בתי-החולים בישראל ולאופן ניהולם; וכאלה הנובעים ממאפייני המקצוע הרפואי המוגדר. בהתאם לכך, ניתן לסווג את הפיתרונות שהוצאו בישראל ובחו"ל בשלוש רמות אלה: ברמה הכלל-המערכתית (לדוגמה, שינויים בתקינת כוח-האדם של הרופאים, במבנה ובתכנים של הוראת המתמחים); ברמת בית-החולים (לדוגמה, העסקת כוח עזר להקלת נטל העבודה המנהלית מהרופאים); וברמת המקצוע הרפואי המוגדר (לדוגמה, העלאת האטרקטיביות של המקצוע והכשרת מומחים מסוג חדש, כגון Acute care surgeons). לסיכום, איתור הגורמים למצוקה של מקצוע רפואי מהווה צעד ראשון למציאת הדרכים להתמודדות עמה. המימצאים שהוצגו מצדיקים מחקר מקיף בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.

עמיר שמואלי¹, אסתי ניסן-אנגלצ'ין²

¹האוניברסיטה העברית ומכון גרטנר, ²אוניברסיטת בן גוריון

לצורך עידכון הסל בתוספת התקציב הנתונה, בוחרת מדי שנה ועדה ציבורית את הטכנולוגיות העדיפות לדעתה מתוך מבחר הטכנולוגיות המועמדות להכללה. הוועדה מבססת את בחירתה על שיקולים רפואיים, אתיים וחברתיים שונים, ולאו דווקא לפי העלות (המזערית) לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון את החלטות הוועדה הציבורית באשר להכללת טכנולוגיות חדשות בשנת 2006-2007 מנקודת ראות כלכלית.

ההערכה הכלכלית של החלטות הוועדה מבוססת על עיבוד המימצאים מסקירה מקיפה של: 1) עבודות שנערכו לאחרונה בישראל ובעולם, במטרה לאמוד את הנכונות לשלם בישראל עבור חיי אדם ועבור QALY (Quality of life Adjusted Life Year); 2) ערכי עלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים (QALY) של הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו לסל בשנת 2006-7. במאמר מועלית הצעה לאמץ ערכים של 10 מיליון ₪ כערך חיי אדם (סטטיסטי) בישראל, של 200 אלף ₪ כערך ממוצע של שנת חיים, ושל 250 אלף ₪ כנכונות לשלם עבור שנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים. בחינת החלטות הוועדה משנת 2006 מזווית זו מראה, כי למרות שדירוג הוועדה של 40 הטכנולוגיות שנכללו (ושעליהן נמצאו נתונים) אינו תואם את דירוג הטכנולוגיות לפי העלות שבה הן "מייצרות" שנת חיים מתוקנת לאיכות, העלות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של כל הטכנולוגיות – להוציא שלוש (זומרה®, אבסטין® ומיוזים®) – נמוכה מ-250 אלף ש"ח, ושל רוב הטכנולוגיות – אף נמוכה מ-150 אלף ₪.

לסיכום, להוציא מקרים בודדים שניתן להסבירם ייחודית בשיקולים פוליטיים-אתיים-חברתיים, העלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של הטכנולוגיות שנבחרו אומנם נמוכות מהנכונות החברתית לשלם עבורה. לצורך הקצאת משאבים לאומית יעילה וצודקת לכל התחומים המשפרים בריאות ובטיחות, יש ללבן את סוגיית הנכונות החברתית לשלם עבור הצלת חיים, הארכת חיים ועבור שנות חיים מתוקנות לאיכות-החיים.

סעיד אבו זיד, עודד מזור, יהושע צרפין

מח' ילדים, מרכז רפואי ברוך פדה, בית-חולים פוריה

במאמר זה מדווח על ילוד בן 10 ימים, שלקה בדלקת חדה של בלוטת הרוק בתת-לסת (Submandibular sialadenitis). המחלה אובחנה בשלב מוקדם והותחל טיפול אנטיביוטי מהיר, ללא צורך בניתוח. במעקב ארוך-טווח ניצפתה החלמה מלאה. בסקירת סיפרות בנושא מדווח על האטיולוגיות השכיחות והטיפול המומלץ לדלקת בלוטות הרוק בתת-לסת.

כפאח אבו עמשה¹, לילך פרונט¹, אילנה גלרנטר², יעקב הרט^3,1, עמירם כ"ץ^3,1

¹המח' לשיקום ד' וההנהלה, בית-חולים לוינשטיין, רעננה, ²המעבדה לסטטיסטיקה, הפקולטה למדעים מדויקים, אוניברסיטת תל אביב, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

בעשרות השנים האחרונות חל שיפור בתוצאי הטיפול בנפגעי חבלה בחוט-השידרה. המחקר נערך במטרה לעדכן מידע ולבחון מגמות של ההישרדות, ההחלמה הנירולוגית ומשך האישפוז של חולים בישראל עם חבלות חוט-השידרה. נאספו נתונים של 259 חולים עם חבלות חוט-שידרה שאושפזו לשיקום בבית-החולים לוינשטיין בין השנים 1992-2003. ההישרדות נאמדה בשיטת Product limit (Kaplan Meier), והקשר בינה לגורמי-סיכון ידועים בסיפרות נבדק באמצעות Cox proportional hazard model. ההחלמה הנירולוגית הוערכה לפי דרגות Frankel בהתקבלות לאישפוז, בסופו היא הושוותה לזו שבמחקר קודם באמצעות תבחין ²χ, ותלותה בגורמים שונים נבדקה באמצעות תסוגה לוגיסטית. השפעות על משך האישפוז נבדקו באמצעות ניתוח שונות ((ANOVA. במהלך שנות התשעים הוכפל בקירוב מספר המאושפזים בעקבות חבלות חוט-השידרה. ארבעים-וארבעה אחוזים (44%) מן הפגיעות היו שלמות (דרגת Frankel A). שיעור ההישרדות לאחר 5 ו-10 שנות מעקב היה 88% ו-86.3%, בהתאמה. נמצא קשר חיובי מובהק בין ההישרדות לגיל צעיר (P<0.001) וקשר שלילי בינה לבין פגיעות במיקטעים גבוהים של חוט-השידרה (P<0.001). חומרת הפגיעות פחתה תוך האישפוז לצורך שיקום ב-38% מהנפגעים עם דרגות Frankel שלא איפשרו תיפקוד (A,B,C) לדרגות שאיפשרו תיפקוד D) ו-E). משך האישפוז השיקומי הראשון היה 135 יום בממוצע. אורכו היה ביחס ישר לחומרת הפגיעה ולזמן שעבר ממועד הפגיעה לאיסוף הנתונים. בעשור שנחקר חלה עלייה ניכרת בביקוש לאישפוז שיקומי לאחר חבלות חוט-שידרה. שיעורי ההישרדות וההחלמה הנירולוגית של נפגעי חוט-שידרה שעברו תהליך שיקום בישראל דומים לאלה שבסיפרות הבינלאומית. למרות קיצור משך האישפוז, ההישרדות בשנים האחרונות ארוכה לפחות כבעבר וההחלמה הנירולוגית השתפרה באופן מובהק.

יובל בר יוסף^1,4, ניקולא מבג'יש^1,4, מנחם לאופר^2,4, אנדרה ז' נוילנדר^3,5, יצחק קוור^1,4, חיים מצקין^1,4

¹המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁵הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע

חוסמי אלפא הם הטיפול בתרופות המקובל והוותיק ביותר בשריעות טבה של בלוטת  הערמונית (שט"ע)¹. הרופא המטפל בשט”ע יכול לבחור אחת מבין מספר תרופות קיימות, ולכל אחת מהן תכונות שונות. המטרה בסקירה הנוכחית הייתה להציג תוצאות של סקירת סיפרות עדכנית, על-מנת להעריך איזהו חוסם האלפא הרצוי ביותר מבין הקיימים בשוק התרופות בישראל (טראזוסין, דוקסאזוסין, אלפוזוסין וטאמסולוסין). חיפוש הסיפרות הרלבנטית ב- Medline נערך אחר מאמרים רלבנטיים, מאמרי סקירה ומאמרי מטה-אנליזה, ובחינת הביבליוגרפיה שלהם. החיפוש נערך אחר מחקרים שהושוו בהם תוצאות הטיפול בחוסמי אלפא שונים האחד מול השני, אחר מחקרים שבהם הושוו תוצאות טיפול בחוסמי אלפא לטיפול באינבו, ואחר תוצאות טיפול במיסגרת מחקרי קהילה. מהמחקרים שנסקרו עולה יעילות טיפולית זהה בכל התרופות. ההבדל בין התרופות הוא בהשפעות-הלוואי הנגרמות מהן. נראה כי טראזוצין ודוקסאזוצין גורמות ליותר השפעות-לוואי שניתן לייחס להרחבת כלי-דם (מסוג סחרחורת, חולשה וירידה בלחץ-הדם) מאשר התרופות הברירניות אלפוזוסין וטאמסולוסין. מבין שתי התרופות האחרונות, שיעור השפעות-לוואי אלו נמוך יותר במטופלים בטאמסולוסין. עוד עולה, כי התרופה טאמסולוסין גורמת להפרעות שפיכה משמעותיות שאינן נפוצות בשאר התרופות. לסיכום, ניתן לבחור בכל אחת מארבע התרופות שנסקרו. המסקנה היא, כי התרופות המומלצות לטיפול בתסמיני שט”ע הן אלפוזוסין וטאמסולוסין. מאחר שתוצאות הטיפול בכל התרופות זהות מבחינת יעילות.

ליאור שפיר, גיל זלצמן

חטיבת הילדים והנוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה דו-קוטבית (הד"ק)¹ בילדים ונוער היא הפרעה מוכרת ומבוססת, אולם עדיין קיימים חילוקי דעות לגבי המאפיינים המרכזיים של ההפרעה. חסר מידע אמין לגבי השכיחות וההיארעות של ההפרעה בגיל זה, אך ידוע על התקפים נשנים יחד עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית ופסיכו-חברתית. קיימת נטייה גנטית להד"ק. במחקרי דימות של המוח נמצאו פתולוגיות באזורים מסוימים, אך מימצאים אלו אינם סגוליים להד"ק. הטיפול היעיל כולל שילוב תרופות יחד עם פסיכותרפיות שונות, כולל גישות חינוכיות. לאחרונה מדווחת תיסמונת של הפרעה קשה בוויסות מצב-הרוח בילדים העלולה להתפתח גם להד"ק.

תמר גוטסמן-יקותיאלי, ירדנה זיגמן-איגרא

היחידות למחלות זיהומיות במרכז הרפואי אדית וולפסון ובמרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחר עשרות שנים שבהן היה טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב חלק מובן מאליו מהעשייה הרפואית, החלו  להתעורר ספקות שגברו והלכו בעשור האחרון. מאחר שאין ביסוס במחקר להנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ”ל) ולתועלת מהטיפול האנטיביוטי המונע, נבחנו הנחות היסוד שעליהן נשענו ההמלצות המקוריות. התברר, כי חלקם של טיפולי שיניים בגרימת דזפ”ל זעום, שנודעת חשיבות גדולה הרבה יותר לבקטרמיות הנגרמות כתוצאה מפעולות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים וכדו', ושיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת דזפ”ל מוטלת בספק. עם התובנות הללו ועם הרצון להפחית ככל האפשר את הטיפול באנטיביוטיקה, יצא האיגוד האמריקאי למחלות לב בהנחיות חדשות ומהפכניות למתן טיפול אנטיביוטי למניעת דזפ”ל. החידושים העיקריים בהנחיות הם כדלקמן: 1) שימת דגש על שמירה מוקפדת על בריאות הפה והשיניים בחולים בסיכון לדזפ”ל, על-מנת להפחית ככל האפשר את אירועי הבקטרמיה היומיומיים ככלי החשוב ביותר למניעת דזפ”ל; 2)  ביטול ההנחיות למתן טיפול מונע בפעולות חודרניות בשיניים לחולים בסיכון בינוני וייחודן לחולים בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד; 3) ביטול הצורך בטיפול מונע דזפ”ל בפעולות חודרניות בדרכי-העיכול, השתן והמין לכל סוגי החולים בסיכון. יש לשער כי מהפך זה יגרור ויכוח מעל דפי העיתונות הרפואית. אולם חשוב מזה, בניגוד לעבר, ההנחיות  החדשות מאפשרות מבחינה אתית לבצע מחקרים אקראיים, כפולי-סמיות מול אינבו, אשר בעקבותיהם ניתן יהיה לראשונה לאשש או לדחות את הצורך במתן טיפול מונע.

זייד עבאסי^1,2, זאהר ארמלי³, פריד נח’ול⁴, אהרון הופמן²

¹המח’ לפיזיולוגיה וביופיזיקה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ²המח’ לכירורגיית כלי-דם והשתלת כיליה, ³המח’ לנפרולוגיה, בית-חולים אנגלי, נצרת, והמח’ לנפרולוגיה, בית-חולים רמב"ם, חיפה

יתר-לחץ-דם (להלן יל"ד) הוא גורם-הסיכון השכיח ביותר למחלות כלי-דם ולב, המהוות את סיבת התמותה העיקרית במדינות מתועשות. לכן, המשימה של הורדת לחץ-דם (להלן ל"ד) היא קריטית להפחתת הפגיעה בכלי-דם, ולמניעת אירועי אוטם שריר הלב, נזק לכליות ואירועי מוח.

מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) ממלאת תפקיד מרכזי בבקרת תיפקוד המערכות הקרדיוואסקולרית ושל הכליות, ומעורבת עמוקות בפתופזיולוגיה של מחלות כלי-דם, לב, כליות ועוד. לפיכך, מערכת זו מהווה יעד לטיפול בשתי קבוצות של תרופות: מעכבי האנזים המהפך-אנגיוטנסין (ACE) וחוסמי הקולטנים של אנגיוטנסין II מסוג AT1 ((ARBs. ואכן, ידוע מזה זמן רב שמעכבי ACE ו- ARBsמגנים על אברי המטרה השונים של אנגיוטנסין II, הודות לבלימת ההשפעות השליליות של הורמון זה ולעיכוב בייצור אלדוסטרון, שתורם אף הוא ישירות ובעקיפין לנזקים שיוחסו בלעדית לאנגיוטנסין II. למרות זאת, שיעורי התחלואה והתמותה כתוצאה מהנזק המתקדם של מחלות קרדיוואסקולריות בחולים המטופלים במעכבי ACE או ARBs, נותרו גבוהים. לפיכך, הושקעו לאורך השנים מאמצים רבים לפתח מעכבים ישירים של רנין ((Direct Renin Inhibitors-DRI. מעכבי הרנין הראשונים שפותחו לפני כ-30 שנה לא היו יעילים, עקב טבעם החלבוני שלא איפשר את נטילתם בדרך פומית והגביל מאוד את הטיפול בהם. בעשור האחרון פותחו מספר מעכבי רנין בעלי מבנה לא חלבוני שניתן ליטול אותם בדרך פומית, וה-Aliskiren הוא הנציג המפורסם ביותר במשפחה זו. כיוון שניטרול מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון על-ידי מעכבי ACE וARBs- נידון בהרחבה בהזדמנויות רבות, נתמקד בסקירה זו במעכבי הרנין – שהוא נושא חדש-ישן. במחקרים ראשונים שנערכו, הן בבעלי-חיים והן בבני-אדם, הודגם כי ל-Aliskiren יש פוטנציאל טיפולי בחולים עם יל"ד, מחלות קרדיווסקולאריות ומחלות כיליה. אולם יעילות ה- Aliskiren בהורדת ל"ד הסיסטולי והדיאסטולי בחולים עם יל"ד לא עלתה על זו המתקבלת מטיפול במעכבי ACE או ARBs, ויש לשלבו עם האחרונים על-מנת להשיג השפעה נוגדת יל"ד משמעותית. מאידך. נתונים אלו אינם צריכים להפחית את מיפלס האופטימיות שלנו באשר לפוטנציאל הטיפולי הטמון במעכבים הישירים של רנין, מאחר שהמחקרים הנערכים בנושא עדיין לא הסתיימו; שנים רבות נדרשו כדי להוכיח את היעילות הקלינית של מעכבי ACE, ואלה מהווים היום את עמוד התווך בטיפול במחלות קרדיוואסקולריות ושל הכיליה, לרבות יל"ד.

זאב שנקמן, חיים ברקנשטט

המח' לאישפוז יום כירורגי והרדמה ג', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

* הנושא הוצג בהרצאה ובתקציר בכנס השנתי של האגודה הישראלית לכאב, 10-8 בנובמבר 2006, ירושלים.

דחק סב-ניתוחי מאופיין בעלייה בהפרשת הורמונים מבלוטת יותרת-המוח ובשיפעול מערכת העצבים הסימפתטית, ונמצא במיתאם עם שינויים בריכוזי הורמונים ומטבוליטים בדם. השלכות קשות של דחק סב-ניתוחי כוללות תחלואה, מאזן חלבונים שלילי ותמותה. למרות שכאב ודחק סב-ניתוחיים נחשבים לעיתים קרובות שווים, נראה שכאב אינו הגורם היחידי לדחק. גורמים אחרים כוללים דמם, אתר הניתוח, טראומה שטחית ועמוקה לרקמות, משך הניתוח, תת-חום, זיהום, פגות וגורמים הקשורים לניתוח לב. מינונים מספיקים של אופיואידים רבי-עוצמה במתן לתוך-הווריד יכולים להקטין את מידת הדחק, והם עדיפים על-פני מורפין. אולם תוספת אילחוש אזורי או אף מקומי להרדמה כללית מדכאת טוב יותר דחק מאשר הרדמה כללית בלבד עם אופיואידים מערכתיים. הוספת חומרי אילחוש מקומי, אם במתן מקומי ואם במתן על-קשיתי, מקטינה את תגובת הדחק באופן יעיל יותר מאשר אופיואידים במתן לתוך-הווריד או במתן על-קשיתי. ניטור המודינמי אינו מספיק להערכת איכות הטיפול בכאב או מידת הדחק. מדידת ריכוז גלוקוזה בדם היא בדיקת המעבדה הזמינה ביותר להערכה של עוצמת הדחק בניתוחים שאינם ניתוחי לב או בשלב שלפני החיבור למכונת לב-ריאה. ריכוז הגלוקוזה בדם עולה כששיכוך הכאב והקטנת הדחק אינם מספיקים. המדידה קלה לביצוע והטיפול ניתן כמעט מיידית. גישה זו, המותאמת פרטנית לכל חולה, עם היזון-חוזר בזמן אמת, עדיפה בהרבה על-פני מתן אופיואידים במינון גבוה מלכתחילה או מתן מינון נמוך מדי.

ענאן עבאסי, חנא גרזוזי

מח' עיניים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

במאמר זה נדונה ההיסטוריה של רפואת העיניים במזרח התיכון, עתיר התרבויות והאירועים, במהלך תקופה המשתרעת מימי חמורבי ועד המאה העשרים. אין מידע רב אודות רפואת העיניים באזורנו מימי קדם, אך השתדלנו להביא לידיכם את המרב שאפשר. בנוסף, התייחסנו לתקופת הזוהר של הרפואה הערבית והמוסלמית באזורנו בימי-הביניים, עם התמקדות ברפואת עיניים. הרפואה הערבית בימי-הביניים בין המאות ה-8 ועד ה-13 שימרה את הרפואה היוונית, ואף הוסיפה עליה מספר רב של עבודות מקוריות והמצאות ראויות לציון. במאמר זה נגענו בקצרה בקורות חיי הרופאים האחראים לבניית תקופת הזוהר של הרפואה הערבית והמוסלמית בכלל ושל רפואת העיניים בפרט. מדעני המערב נחשפו לתורתם, ספריהם ותרגומיהם של רופאים דגולים אלו בשתי דרכים עיקריות: על-ידי הכובשים הצלבנים בעת מסעות הצלב בארץ הקודש ועל-ידי משלחות תלמידים מהמערב לבתי-ספר באנדלוסיה. חשיפה זו הניחה במרוצת השנים אבן יסוד לתקופת הזוהר של רפואת העיניים באירופה. לבסוף, מובאת במאמר התקופה המודרנית, שבה החלה הרפואה בכלל ורפואת העיניים בפרט לתפוס תאוצה משמעותית באירופה, כאשר במקביל התפתחו במזרח התיכון ניצני רפואת העיניים המודרנית.

נורית ניראל¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים; ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. ועדת אמוראי דנה בנושא זה, אולם סיכמה כי אין באפשרותה להעמיק בו בשל מחסור בנתונים והיעדר כלים להשגתם. מחקר זה נועד להיענות להמלצתה לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית, בעדויות לוועדת אמוראי ובראיונות המקדימים שערכנו. המטרות היו לזהות קריטריונים (Criteria) ל"מקצוע רפואי במצוקה" ומדדים (Measures) העשויים לאמוד את היקפה של מצוקה זו. השיטות שננקטו היו כדלקמן: א' ניתוח איכותני של עדויות בכתב וראיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, ומנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית; ב' עיבוד נתונים מינהליים של קבצים ארציים; ג' ניתוח משני של נתוני סקר ארצי קודם של רופאים מומחים. זוהו חמישה מדדים למקצוע רפואי במצוקה: מחסור במתמחים "טובים"; קושי באיוש תקנים; עומס עבודה כתוצאה ממחסור ברופאים ביחס למטלות הקליניות; תחושה של תגמול נמוך ואפשרויות מוגבלות לאפיקי הכנסה נוספים; ואיכות פחותה של חיי העבודה במקצוע. בחינה השוואתית של חלק מהמדדים הללו גילתה, כי הם אכן עשויים להוות מדדים לכימות המצוקה. לסיכום, ניתן להגדיר מדדים למקצועות במצוקה ולכמת את מידת המצוקה כצעד ראשון לזיהוי הדרכים להתמודדות עימה. מימצאים אלה מצדיקים מחקר בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.

יוסף עוזיאל, הווארד עמיטל

מח' ילדים, המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא הפקולטה לרפואה סקאלר, אוניברסיטת תל-אביב

הכינוס השנתי של האיגוד האמריקאי לרימטולוגיה נערך בחודש נובמבר 2007 בבוסטון, ארה"ב. באיגוד זה חברים כ-14,000 רופאים, חוקרים ואנשי צוות פארא-רפואי מכל רחבי העולם. מעל ל-2,000 תקצירים, הרצאות עידכון, סדנאות וקבוצות דיון התקיימו במרוצת ימי הכינוס.

מאיר מזרחי, גדי לאלאזר, יובל הורביץ, תומר אדר, ריפאת ספאדי

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היפרבילירובינמיה ישירה יכולה לנבוע ממספר מחלות כבד מגוונות: מחלות חסימתיות (אבנים בדרכי-המרה, PSC או PBC), מחלות כבד גנטיות (Dubin-Ghonson syndrome, Rotor syndrome). קיימות מחלות גנטיות נדירות אף יותר הגורמות להיפרבילירובינמיה ישירה; אחת מהן היא benign recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC), שדווח עליה לראשונה בשנת 1959.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב נשים, עם הסתמנות קלינית המאופיינת בהתקפים נשנים של גרד וצהבת, חולשה, חוסר תיאבון ואנורקסיה, ריח כבד, שתן כהה, צואה שחורה וסטאטוראה.

למחלה זו מאפיינים גנטיים, והיא מסווגת לתת-קבוצות על-פי המוטציות השונות. ניתן לסווג את המחלה גם על-פי ההסתמנות הקלינית.