תוצאת חיפוש

יוסי סמורז'יק¹, יגאל מירובסקי^2,1, אהוד שלמון^3,2, רפאל לוטן¹, עמית דותן¹, יורם אנקשטיין^2,1

¹המח' לאורתופדיה, ²היח' לניתוחי עמוד-השידרה, ³המח' לנירוכירורגיה, בית-חולים אסף-הרופא, צריפין

מחלה משלחת גרורות של עמוד-השידרה מופיעה בעד 70% מהחולים עם מחלה ממאירה. החולים סובלים בדרך-כלל מכאבים או לוקים בחסר נירולוגי או בשניהם. חלופות הטיפול כוללות תרופות, הקרנות וניתוח. אופיין השונה של הממאירויות, מידת התפשטות המחלה ומצבו הכללי של החולה – כל אלה מחייבים גישה פרטנית לכל חולה. במרבית החולים הטיפול הניתן הוא פליאטיבי, שמטרתו הקלה בכאבים ושימור הניידות או שיפורה. גישה רב-מערכתית מביאה לתוצאות טובות יותר בטיפול בחולה עם גרורות בעמוד-השידרה.

מריו סופר, גל קרן-פז, יוסף בינימיני, יובל בר יוסף, חיים מצקין,יעקב בן-חיים

המח' לאורולוגיה והיח' לאורולוגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

המטרה במחקר הייתה לבדוק את תוצאות הטיפול האנדואורלוגי בילדים, תוך הבלטת האתגרים והפיתרונות הטיפוליים.

במהלך השנים 2002-2006, טופלו בגישה אנדואורולוגית 37 ילדים שגילם החציוני 5 שנים (טווח 0.3-14). ההוריות לטיפול היו היצרות מוצא האגן (UPJO) – 6; היצרויות שופכן אחרות – 5; אבנים בדרכי- השתן העליונות – 21; ואבנים בשלפוחית-השתן – 5. הניתוחים בוצעו בהרדמה כללית. 

מהתוצאות עלה, כי האבנים בדרכי-השתן העליונות טופלו באמצעות  12 אורטרוסקופיות, 6 ניתוחים רטרוגרדיים תוך-כילייתיים ו-3 ניתוחים מילעוריים. קוטרן הממוצע של האבנים היה 13 מ"מ (טווח 5-45 מ"מ) וזמן ניתוח ממוצע היה 39 דקות (טווח 15-90 דקות). אבנים בשלפוחית-השתן בקוטר ממוצע של 34 מ"מ (טווח 7-120) טופלו בגישה מילעורית ב-3 ילדים ובגישה דרך השופכה ב-2 ילדים. שיעור ההצלחה הראשוני בקבוצת האבנים היה 92% (24/26). הגישה להיצרות מוצא האגן (UPJO) הייתה רטרוגרדית. זמן הניתוח הממוצע 40 דקות (טווח 30-50 דקות). הצלחה קלינית ותיפקודית הושגה בכל החולים לאחר מעקב ממוצע של 15 חודשים (טווח 6-30 חודשים). שלוש מההיצרויות האחרות של השופכן טופלו בחיתוך בלייזר ו-2 בהרחבת בלון. שיעור ההצלחה היה 80%, והוא נשמר לאחר מעקב ממוצע של 24 חודשים (טווח 6-40 חודשים). זמן האישפוז החציוני לכל הסידרה היה יום אחד (טווח 0-7 ימים). לאחר הניתוח לקו 3 ילדים (8%) בזיהום בדרכי-השתן. בילד נוסף הופיעה היצרות שופכה קדמית 3 חודשים לאחר הניתוח, אשר טופלה בהצלחה בהרחבה חד-פעמית.  

לסיכום, הטיפול האנדואורולוגי בילדים יעיל ובטוח, וניתן ליישמו בדומה לגישה במבוגרים. אין צורך בהחדרה שיגרתית של תומכנים כהכנה לטיפול אורטרוסקופי. תומכנים פנימיים עם חוט חיצוני נוחים למטופל ומאפשרים את הוצאתם במירפאה ללא הרדמה.

אדי שטרמר, עדה תמיר, עומר גולדשטיין, דין קרן, טובה ריינס, ערן פסטר, אלכסנדרה לביא

המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון והמחלקה לרפואת הקהילה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

אנדוסקופיה בגישה פתוחה (Open access endoscopy) מאפשרת זירוז ביצוע קולונוסקופיה על-פי בקשת רופא המשפחה, בלא היוועצות מקדימה עם גסטרואנטרולוג.

המטרות היו לבדוק את הסוגיות הבאות: 1) האם שיעור המימצאים המשמעותיים תלוי בתחום ההתמחות של הרופא המפנה – רופא משפחה לעומת מומחים אחרים – על-מנת לשפר את שיעור ההפניות המוצדקות; 2) האם קיים ניצול-יתר של בדיקת הקולונוסקופיה בגישה פתוחה בישראל, שבה הבדיקה אינה כרוכה בתשלום מצד המטופל; 3) האם שיעור גבוה של מימצאים אקראיים בעלי משמעות (ממאירים או קדם-ממאירים) עשוי להצדיק גישה יותר ליברלית להוריות לקולונוסקופיה.

לשם כך נערך מחקר פרוספקטיבי אשר הוכללו בו כל המטופלים העוקבים שהופנו לקולונוסקופיה בגישה פתוחה במשך 10 שבועות. הרופאים המפנים סווגו על-פי רופאי משפחה לעומת מומחים אחרים. ההוריות לבדיקה סווגו על-פי הנחיות האגודה האמריקאית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול. המימצאים האנדוסקופיים סווגו לרלבנטיים או תקינים. כל מימצא רלבנטי נבדק אל מול ההוריה לביצוע הבדיקה.

נמצא, כי 34.2% מהמטופלים עברו קולונוסקופיה בשל הוריה לא מתאימה. לרופאי המשפחה היה שיעור מעט גבוה יותר של הוריות מתאימות בהשוואה למומחים אחרים. בעיבוד חד-משתנים, מימצא אנדוסקופי רלבנטי נמצא רק ב-14% מהמטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה בהשוואה ל-22.8% מאלה שהופנו על-ידי מומחים אחרים (P=0.04). אדנומות גדולות מ-5 מ"מ או שאתות אובחנו ב-20.75% מכלל הקולונוסקופיות. תשעה-עשר מבין 83 נבדקים (כ-23%) אובחנו בבדיקות שבוצעו בשל הוריות לא מתאימות. בעיבוד רב-משתנים נמצא, כי הוריה, גיל ומיגדר היו קשורים באופן משמעותי להמצאות שאתות או פוליפים (P=0.006, 0.003, 0.043, בהתאמה), בעוד שמקור ההפניה (רופא מטפל או רופא אחר) לא היה מובהק.

לסיכום, 34% מכלל הקולונוסקופיות בוצעו בשל הוריות לא מתאימות. שיעור המימצאים הרלבנטיים היה נמוך יותר במטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה. התפוקה הגבוהה של קולונוסקופיה באיבחון שאתות ופוליפים של הכרכשת והחלחולת במיסגרת של גישה פתוחה מקבלת חיזוק מהתוצאות שלנו.

מאחר ששיעור גבוה של המימצאים נמצא בנבדקים שבהם ההוריה לקולונוסקופיה נחשבה לא מתאימה, אנו מציעים כי גישה יותר ליברלית ביחס להוריות של קולונוסקופיה, כגון גיל מעל 50 שנה, עשויה להיות לתועלתם של המטופלים.

יהודה שינפלד, יהושע (שוקי) שמר, גד קרן

מערכת "הרפואה"

עורכי 'הרפואה' קראו בעיון את מאמרם המעניין של רבינרסון וחב'. הללו מבקרים את הליך סיקור העמיתים (Peer review) הנהוג במרבית העיתונים המדעיים והרפואיים בעולם, וגם ב"הרפואה", תוך ציון איפיוניו והדגשת חסרונותיו בעיקר בארצנו הקטנה, שבה הסיכוי להטיה (Bias) בלתי אובייקטיבית על-ידי סוקרים אולי גדול מזה הקיים בעיתונים בינלאומיים.

שמואל שוורצנברג, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בשנים האחרונות נמצא, כי הקולטן לאריתרופויאטין, הורמון הידוע כמעודד שיגשוג של השורה האדומה, מבוטא במיגוון רקמות נוספות בגוף, כולל במערכת הקרדיוואסקולרית. בשורה של מחקרים ניסויים בדגם איסכמיה-זילוח מחדש בחיה אשר פורסמו בשנים האחרונות, הודגם כי לאריתרופויאטין תפקיד חשוב בהגנה על שריר הלב ובהתאוששות מן העקה האיסכמית. תפקיד זה מתמלא ברמה התאית הודות למניעת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), וברמת הריקמה במניעת נזק מבני, שיפור התיפקוד המכני ועידוד שיגשוג כלי-דם. בשנים הקרובות עשויה להתברר התועלת הקלינית הטמונה בטיפול בתרופה זו בקרב חולים הלוקים באיסכמיה של הלב.

ג'רמי בן-שושן, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

תהליך ההיווצרות של כלי-דם חדשים ברקמות הלוקות באספקת דם ירודה, מסתמן לאחרונה כבעל חשיבות קלינית מכרעת בטיפול העתידי במחלות איסכמיות בכלל ובמחלות לב בפרט. תאי אב אנדותליים – Endothelial Progenitor Cells (EPCs) הם אוכלוסיית תאים שמקורם בלשד-העצם הבוגר, המצויים בדם ההיקפי ואשר משתתפים באופן ישיר בבניית כלי-דם חדשים, ובשמירה על תקינות שיכבת האנדותל המכסה את כלי-הדם. במחקרים רבים שנבחנה בהם יעילותו של טיפול תאי, המבוסס על הגברת מספרם ופעילותם של תאי אב מעין אלו, יצרו החוקרים בסיס איתן להנחה כי טמון בכלי זה פוטנציאל עצום בטיפול במחלות לב וכלי-דם. יתירה מכך, במספר עבודות הודגם קשר מנבא שלילי בין כמותם ותיפקודם של תאי אב אנדותליים בבני-אדם לבין שכיחות הופעתם של גורמי-הסיכון למחלות לב איסכמיות. בסקירה זו נדונים המימצאים השונים שנאספו עד כה על-סמך עבודות שנערכו בבעלי-חיים ואף ממספר ניסויים קליניים מוקדמים, ובאפשרויות הטיפול השונות העולות מתוך מימצאים אלו. מנגד, אנו בוחנים גם את השפעות-הלוואי הטמונות בטיפול שמהותו היא יצירת כלי-דם, שאותן הכרחי יהיה להביא בחשבון טרם יישום הטיפול במירפאה.

ינאי בן-גל¹, רם שרוני¹, גד קרן², גלית אבירם³, גדעון אורצקי¹

¹מח' ניתוחי לב ובית-החזה, ²המערך לקרדיולוגיה, ³המח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אי-ספיקת לב היא מחלה קשה עם שיעור הישרדות נמוך כאשר היא מופיעה בדרגתה הקשה. מחלה זו מהווה את אחד מגורמי התמותה העיקריים במדינות המערב בעידן הנוכחי ומהווה גורם תחלואה בעל השפעה משמעותית על תקציב הוצאות מערכות הבריאות בישראל ובעולם. לאחר אוטם שריר הלב, במהלך שינוי התצורה החדרי (Ventricular remodeling), הופך חלל החדר השמאלי מאליפטי לכדורי עם החמרה מתמשכת במתח על דופן החדר. ההסתמנות של מיפרצות דקות דופן דיסקינטיות כמעט שאינו נראה עוד בחולים ממדינות מפותחות, בעקבות יכולת חידוש אספקת הדם (בטיפול ממס קרישים או באנגיופלסטיה מילעורית) מיד בסמוך לאוטם, אך עדיין מתקיים התהליך ההרסני של הפגיעה ביכולת התכווצות החדרים. הזרוע טיפולית הצוברת תאוצה בשנים האחרונות בעקבות ניסיון שהצטבר בטיפול בחולים הלוקים בקרדיומיופתיה איסכמית בדרגה קשה מסוג זה, מבוססת על שיחזור בניתוח של המבנה הגיאומטרי התקין של חדר שמאל ועל תיקון אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי או המיבנה התת-מסתמי, תוך הגעה לתוצאות מרשימות מבחינת הפחתת ממדי התמותה מהמחלה ושיפור באיכות-חייהם של המטופלים. ממד מתחדש זה בתחום ניתוחי הלב מיושם כיום בהצלחה במחלקתנו ומסוקר במאמר הנוכחי.

ארתור קרנר¹, לואיס גרוברג¹, סירוש פיצ'רסקי¹, יפים קופרברג², מג'די חלבי¹, יבגניה ניקולסקי¹, אהרון הופמן³, רפאל ביאר¹

¹היח' לקרדיולוגיה פולשנית, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ²המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³המח' לכירורגיית כלי-דם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במחקרים שפורסמו לאחרונה הודגם, כי טיפול מילעורי בחולים תסמיניים ואי-תסמיניים עם היצרות בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, מהווה חלופה מקובלת לניתוח, בעיקר בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח.

המטרה במאמר הייתה לבחון את היתכנות והבטיחות של טיפול מילעורי בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, עם או ללא הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני. 

מדווח בזאת על ניסיון פרוספקטיבי של מרכז רפואי יחיד בעל נפח פעילות גבוה, במטופלים עוקבים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. נכללו בעבודה 169 חולים עוקבים אשר עברו 185 התערבויות מילעוריות. הושתלו בהצלחה 189 תומכים ב-195 היצרויות. כמחצית מהחולים (51%) טופלו בשל היצרות נשנית לאחר אנדארתרקטומיה בניתוח, 40% מהחולים הוגדרו כלא מתאימים לניתוח בשל סיכון מוגבר בניתוח על-ידי צוות שכלל מנתח כלי-דם וקרדיולוג התערבותי, ו-7% מהחולים לא התאימו לניתוח בשל מיבנה צוואר עוין. הפעולה הוגדרה כמוצלחת ב-181 מתוך 185 התערבויות (98%). הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני ב- 52% מכלל החולים. סך שיעור הסיבוכים הוואסקולריים במהלך האישפוז (שיעור תמותה, אירוע מוח עם נזק שאריתי, אוטם שריר הלב) עמד על 2.4%. שיעור האירועים בחולים עם היצרות נשנית לאחר ניתוח קודם היה דומה לחולים עם היצרות ראשונית בעורקים התרדמניים ה-3.3% כנגד 1.1% לתמותה או אירוע מוח עם נזק שאריתי עד לשיחרור, ו-3.3% כנגד 3.3% לתמותה או אירוע מוח עד 30 ימי מעקב, בהתאמה. כאשר הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני, היה שיעור התמותה או אירוע מוח משמעותי עד לשיחרור 0% כנגד 4.7% בחולים שבהם לא הייתה הסתייעות בהתקן. אירועים תסחיפיים קלים ניצפו בשכיחות דומה בשתי קבוצות החולים, עם היצרות ראשונית או לאחר אנדארתרקטומיה, ללא תלות בהסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

לסיכום, תוצאות העבודה תומכות באפשרות של הרחבה מילעורית של היצרות ראשונית והיצרות מחדש לאחר אנדארתרקטומיה בעורקים התרדמניים, בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), התוצאות המעודדות מצדיקות את יישומה של שיטה זו כחלופה ישימה לניתוח.

אירועים תסחיפיים המתבטאים קלינית מתרחשים בשיעור נמוך בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), והם אינם נמנעים לחלוטין בעקבות הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

אורי מלר, פיטר הופמן, איילה פולק, אריה מרקוביץ'

מח' עיניים, המרכז הרפואי קפלן, רחובות 

המטרה במחקר הנוכחי הייתה השוואה של אורך גלגל העין הכולל, וכן אורך המיקטעים הקדמיים והאחוריים בין שתי העיניים בבני-אדם הלוקים בעכירות חד-צדית בקרנית אשר נוצרה בגיל הילדות.

נבדקו 6 בני-אדם עם עכירות מרכזית בקרנית בעין אחת, שהופיעה בגיל ילדות. בוצעו בדיקות חדות-ראייה, תישבורת, בדיקת עיניים מלאה, וכן מדידת אורך גלגל העין והמיקטעים הקדמיים והאחוריים באמצעות מכשיר על-שמע (Ultrasound A-mode).

מהתוצאות עלה, כי אורך גלגל העין בכל העיניים שבהן הייתה עכירות בקרנית נמצא גבוה בהשוואה לעין השנייה (ממוצע 27.53 מ"מ בהשוואה ל-23.38 מ"מ, בהתאמהP<0.003 ;). המיקטע שהתארך בצורה מובהקת היה זה האחורי (19.75 מ"מ לעומת 15.87 מ"מ(P<0.008 ;. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין אורכי המיקטע הקדמי. התארכות זו יצרה קוצר-ראייה יחסי בהשוואה לעין הבריאה.

לסיכום, מהמימצאים עולה, כי עכירות בקרנית בגיל ילדות עלולה להוביל להתארכות המיקטע האחורי בעין ולהיווצרות קוצר-ראייה בעין זו. הסיבה לכך אינה ברורה, וייתכן שהגורם מושפע מהפרעה לקלט החזותי. במצב כזה יש להתחשב במיסגרת המעקב והטיפול בבני-אדם הלוקים בעכירות בקרנית בגיל צעיר.

זהר חבוט-וילנר, תמרה ויגננסקי-יפה, אנדרו פינק, מיכאל כהנא, אהרן גרינבאום, אירינה ברקת

מכון העיניים על-שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל-השומר

דלקת קרנית זיהומית מהווה גורם משמעותי לתחלואה של העיניים. מרבית החולים מגיבים לטיפול אנטיביוטי, אך בחולים שהטיפול בתרופות לא מונע לגביהם את התקדמות הדלקת נדרשת השתלת קרנית דחופה.

המטרות היו להעריך את הסיבות והתוצאות של השתלת קרנית טיפולית בישראל. 

לשם כך, נסקרו בעבודה רטרוספקטיבית זו השתלות הקרנית הטיפוליות שבוצעו במכון העיניים בתל-השומר בין השנים 1990-2003. נכללו 18 חולים שנמצאו במעקב של שנה אחת לפחות לאחר הניתוח.

ההוריות להשתלת הקרנית היו חוסר תגובה של התהליך הזיהומי לטיפול בתרופות ב-33% מהחולים ופגיעה קשה בקרנית שכללה תמס של הקרנית, התנקבות של הקרנית ודסצמטוצלה ב- 66% מהם. דלקת הקרנית הזיהומית אובחנה כחיידקית ב-44% מהחולים, ממקור זיהומי לא מזוהה ב-39%, כפטרתית ב-11% ומאקנטמבה ב-6% מהחולים. גורמי-הסיכון בחולים עם דלקת קרנית זיהומית שהגיעו לכדי השתלת קרנית טיפולית כללו מחלות עיניים קודמות ב-39%, ניתוחי עיניים קודמים ב-66%, מחלות כלליות ב-28% וגורמי סיכון עיניים ב-28% מהחולים. השתלת הקרנית צלחה בדלקת קרנית חיידקית ובדלקת קרנית מאקנטמבה, הן מבחינת שקיפות השתל וחיסול הזיהום והן בשיפור חדות הראייה. לעומת זאת, השתלת הקרנית כשלה בקבוצת דלקת הקרנית הפטרתית וממקור זיהומי לא מזוהה. גורמי-סיכון לכישלון השתל כללו מחלת עיניים קודמת או ניתוחי עיניים קודמים, מחלה כללית או שתל קרנית בקוטר גדול.

השתלת קרנית טיפולית היא כלי יעיל וחשוב לטיפול בדלקת קרנית חיידקית ודלקת קרנית מאקנטמבה, שאינן מגיבות לטיפול בתרופות. גורמים מנבאים להצלחת השתלת קרנית טיפולית כוללים היעדר מחלת עיניים או ניתוחי עיניים קודמים, היעדר מחלה כללית ושתל קרנית בקוטר קטן.

עדי מיכאלי, דיויד ס' רוטמן, אלן ר' סלומוביק

מח' עיניים,  Toronto Western Hospital, University Health Network

אוניברסיטת טורונטו, טורונטו, אונטריו, קנדה

בניתוח לכריתת ירוד (Cataract) נגרם אובדן של תאי אנדותל. קרנית בריאה יכולה לעמוד באובדן של 10%-15% מהתאים. לעומת זאת, בחולים עם בעיה בסיסית בתאי האנדותל הסכנה ללקות בבצקת מתמשכת של הקרנית לאחר הניתוח היא מוגברת. שינוי קטן בשיעור אובדן התאים יכול לתרום לשקיפות הקרנית.

המטרה הייתה להשוות את השינוי בעובי הקרנית המרכזית ואת שיעור אובדן תאי האנדותל לאחר ניתוח לכריתת ירוד בשיטת הפאקואמולסיפיקציה בחתך קרנית לעומת חתך מסוג תעלה של לובן העין.

חמישים-ואחת עיניים של 51 חולים שטופלו במחלקת העיניים בבית-החולים הכללי בטורונטו, הוגרלו והוכנסו לאחת משתי הקבוצות שבמחקר. כל החולים עברו בדיקת עובי קרנית לפני הניתוח וכן בימים 1, 7, 30 ו-90 לאחר הניתוח. מספר תאי אנדותל נקבע לפני הניתוח ולאחר 3 חודשים.

ממוצע מספר תאי האנדותל לפני הניתוח היה 360±2,355 ממ"ר ו- 376±2,305 ממ"ר לאחר הניתוח. שיעור אובדן תאי האנדותל הממוצע היה 19.7%±0.82%. בקבוצת התעלה של לובן העין עמד השיעור על 21.5%±1.8%, ואילו בקבוצת חתך הקרנית היה 18.3%±0.13% .(P>0.05) בניתוח שונות דו-כיווני הודגם, כי לא הייתה השפעה לסוג החתך ולזהות המנתח על אובדן תאי האנדותל. מקדם המיתאם בין סך כל אנרגית הפאקו ואובדן תאי אנדותל חושב בנפרד לכל סוג של חתך ולכל אחד משני המנתחים, ונמצא לא משמעותי מבחינה סטטיסטית. עובי הקרנית עלה באופן משמעותי בכל המדידות שלאחר הניתוח, וחזר לרמה ההתחלתית לאחר 3 חודשים. לא היה הבדל בשינוי בעובי הקרנית בין שתי קבוצות המחקר.

לסיכום, בבדיקה שנערכה שלושה חודשים לאחר הניתוח, לא נמצא הבדל משמעותי באובדן תאי אנדותל בניתוח ירוד בשיטת הפאקואמולסיפיקציה בין חתך קרנית לעומת חתך מסוג תעלה של לובן העין.

ברוריה מנור¹, חנה זוהר<sup>2 

1</sup>מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מרכז רפואי רמב"ם, חיפה 

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים בישראל ובמדינות המערב. קרוב ל-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל וכ- 900 נפטרות עקב המחלה. חלק גדול מהנשים שחלו בסרטן השד מתקשות להתמודד עם נושא המיניות. הן נבוכות ומתביישות במה יחשוב עליהן הרופא או האחות אם תעזנה לשאול על הנושא שאינו כרוך בהצלת חיים.  

המטרות במחקר הנוכחי היו לדווח על השינויים הגופניים והתיפקוד המיני בקרב נשים צעירות בישראל ששרדו את מחלת סרטן השד ונכנסו לשלב של חדילת-אורח מוקדמת (Premature menopause), מהם צורכי המידע שלהן בתחום התיפקוד המיני ועד כמה צרכים אלה סופקו על-ידי הצוות המטפל. עמדת המוצא של המחקר התבססה על העובדה, כי הצוות המטפל מספק מידע על סוג הניתוח, השפעות הכימותרפיה, השפעות-הלוואי, ההקלה בתסמינים, נטילת תרופות, בדיקות ותזונה, אך ממעט לתת מידע לגבי השינויים הצפויים: חדילת-אורח ותיפקוד מיני. במחקרים שונים נמצא, כי המטפלים מתעלמים מחיוניות המידע על חדילת-אורח מוקדמת ושינוי בתיפקוד מיני מסיבות אישיות, מקצועיות וסביבתיות.

שיטת המחקר התבססה על תשובותיהן של 82 נשים שנבחרו במידגם נוחות Cross sectional, אשר אובחנו כלוקות בסרטן השד בדרגה 1,2 וטופלו באחד או יותר מהטיפולים המקובלים: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות וטיפול הורמוני, והסכימו לענות על  שאלון מילוי עצמי ובו 4 חלקים.

מהתוצאות עלה, כי חדילת-אורח מוקדמת שונה מחדילת-אורח פיזיולוגית בעוצמת התסמינים ובחדות הופעתה. נשים שטופלו בכימותרפיה דיווחו על קשיים בתיפקוד המיני לעומת נשים שלא טופלו. ההנאה מהתיפקוד המיני וכאבים ביחסי-המין בנשים שטופלו בכימותרפיה משתנה על ציר הזמן: ככל שהאישה קרובה יותר לטיפול, כך היא מדווחת על הפחתה בהנאה וביחסי-מין עקב כאבים. ככל שהיא מתרחקת מהטיפול, משתפרת ההנאה והכאבים ביחסי-המין פוחתים. רוב הנשים דיווחו כי יכולת האביונה נשמרה והושפעה מעט מהטיפולים. נשים ציפו וקיבלו מידע "במידה רבה" בנושא השפעות-לוואי של טיפולים לעומת קבלת מידע מועט בנושא תיפקוד מיני מהצוות המטפל, ומעונינות  ביותר מידע.

לסיכום, מפאת שכיחותה ההולכת וגוברת של מחלת סרטן השד בנשים בכלל ובצעירות בפרט, קיימת חשיבות להכנת האישה להופעתם של תסמיני חדילת-אורח ושינויים בתיפקוד המיני על-ידי הצוות המטפל, למרות היותו נתון לקשיים ועכבות.

חיים לוי, אסף קרץ, איתמר קלמפרר, טובה ליפשיץ

מחלקת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע

ראות טובה דרך הקרנית היא צורך הכרחי לשם ניתוח במחלות של הרשתית וזגוגית העין. קרנית עכורה, מאידך, מונעת ראות טובה של המיקטע האחורי, ולפיכך הופכת ניתוחים של המיקטע האחורי לבלתי אפשריים. תותבים זמניים של הקרנית מאפשרים ראות טובה של מבנים תוך-עיניים ולפיכך מאפשרים ביצוע ניתוח בעיניים שאחרת לא ניתן היה לנתחן בשל עכירויות בקרנית.

מדווח במאמר זה על יעילות ניתוחי כריתת זגוגית לתיקון הפרדות רשתית דרך Pars plana, בהסתייעות בתותב קרנית זמני מסוג Eckardt, המשולבים בהשתלת קרנית חודרת והערכת תוצאותיהם, בעיניים שעברו את הניתוח המדובר.

לשם כך בוצעה הערכה רטרוספקטיבית על שש עיניים של שישה מטופלים עוקבים אשר נותחו בין השנים 2001-2004 במחלקת עיניים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ואשר נערך אחריהן מעקב של 6 חודשים לפחות. המדדים במעקב היו חדות הראייה, התוצאה האנטומית של הניתוח והיארעות סיבוכים.

משך המעקב הממוצע היה 26 חודשים. לפני הניתוח, האבחנה השכיחה ביותר במיקטע הקדמי הייתה עכירות ניכרת בקרנית בארבע עיניים (67%). במיקטע האחורי האבחנה הטרום-ניתוחית השכיחה ביותר הייתה היפרדות רשתית בחמש עיניים (83%). חדות הראייה לפני הניתוח בכל החולים הייתה תפיסת אור בלבד (LP) או פחות מכך. בחמישה חולים (83%) הייתה חדות הראייה הסופית 6/240 או טובה יותר. שתל הקרנית נותר שקוף בחמישה חולים (83%).

לסיכום, ניתוח משולב של זגוגית-רשתית וקרנית תוך הסתייעות בתותב קרנית מסוג Eckardt הוא דרך בטוחה ויעילה לטיפול במחלות מורכבות של הרשתית והקרנית. הניתוח יכול לשמר ראייה תיפקודית ולשפר את איכות חיי המטופל. יחד-עם-זאת, הפרוגנוזה של חדות הראייה מוגבלת בשל חומרת הפגיעה העינית הראשונית.

מנחם נוימן^1,4-8, מיכל לוריא², אחינועם לב-שגיא², רויטל ארבל³, שלמה שמעונוביץ⁶, יובל לביא^1,6,8,

תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים שערי-צדק¹, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הדסה הר-הצופים² והדסה עין-כרם³, מסונפים לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, בתי-החולים אסותא⁴, ואמריקן מדיקל-סנטר⁵, המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית⁶, קופת-חולים לאומית⁷, וקופת-חולים מאוחדת⁸

כחמישית מהנשים נחבלות במהלך הלידה, כך שריצפת האגן נפגעת. חלקן לוקות בהמשך באי-נקיטת שתן במאמץ (Urinary stress incontinence). הליקוי הנדון, שאינו אלא בקע אנטומי, ניתן לטיפול בניתוח משקם, ודווח על ניתוחים רבים כאלה במרוצת השנים. המטפלים האורוגינקולוגים, האמונים על התחום הרפואי דנן, שוקדים על איתור ניתוח נבחר שיבטיח הצלחה מרבית עם מיזער זיהומים. ז'אן דה-לבאל, אורולוג בלגי, דיווח לאחרונה על ניתוח זעיר-פולשני חדש, עתיר הצלחה ודל סיבוכים. בניתוח זה משומרות הצלחותיו של המיתלה הלדני ללא מתח, אך סרט הפרולן התומך במרכז השופכה מועבר דרך חלל הדוקרן ולא דרך החלל האחור-חיקי – למניעת פגיעה אפשרית במעי, בשלפוחית-השתן ובכלי-דם גדולים.

המטרה הייתה להעריך את הצלחת הטיפול, בטיחותו, קלות ביצועו וסיבוכיו של הניתוח החדש.

נערכו 100 ניתוחים בנשים הלוקות באי-נקיטת שתן במאמץ שהוכח בתבחינים אורודינמיים. פרטיהן האישיים של הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו באופן פרוספקטיבי.

הניתוח, שאינו מחייב צינתור של שלפוחית-השתן ואף לא ציסטוסקופיה, לא היה כרוך בסיבוכים במהלכו. הסיבוכים הבתר-ניתוחיים כללו כאב ירכיים שעליו התלוננו כשליש מהמנותחות. הכאבים שוככו במתן נוגדי-כאב פומיים וחלפו מאליהם בתוך מספר ימים. נרשם אירוע אחד של אצירת שתן חדידה (Sub-acute) על רקע חסימה שטופל בהצלחה בהרפיית הסרט בחדר הניתוח. תשעים-ושלוש (93) נשים הביעו שביעות-רצון רבה מתוצאות הטיפול; שש נשים דיווחו על שיפור ניכר באיכות-חייהן בעקבות הניתוח, אך גם על דלף שאריתי; בשתי נשים נכשל הטיפול ושתיהן נרפאו מאי-נקיטת השתן במאמץ לאחר שנותחו שוב, הפעם בשיטת ה-TVT.

לסיכום, תוצאות מעקב ראשוני וקצר-טווח מלמדות, כי המיתלה הלדני-דוקרני ללא מתח נמצא ראוי לבחינה מקיפה כניתוח זעיר-פולשני לטיפול באי-נקיטת שתן במאמץ בנשים.

עפר קרן (1), אבי עורי (2)

(1) מרכז שיקום לוינשטיין, רעננה (2) מרכז רפואי רעות, תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במונח רסטורגנזה נכללות מספר סוגיות יסוד. כגון מהו הפוטנציאל לשיקום. אילו גורמים מאפשרים ריפוי או החלמה, מהן אבני הדרך באבולוציה של תהליך השיקום, אילו גורמים מעודדים את התהליך, ואילו גורמים עלולים לדכא או לעכב את תהליך השיקום.

למעשה, מונח זה הוא הכלאה של המושגים פתוגנזה ו-סלוטוגנזה, קרי מדוע אדם חלה במחלה מסוימת, מהן הסיבות להתהוותה, כיצד נשמרת הבריאות, ואילו גורמים מעודדים בריאות או משמרים אותה. המושג כולל את התהליכים המתרחשים במהלך ההחלמה, הגורמים מאפשרים את העיצוב והאיזון של האורגניזם לאחר ההחלמה, תהליך בניית הבריאות והמשך קיומו של האדם המשתקם.

בשנים האחרונות תואר המושג של אלוסטזיס, קרי התהליכים המתרחשים במערכות פיזיולוגיות-פסיכולוגיות, והמאפשרים את תיפקודן המיטבי והרציף. בסקירה זו נבחנים העקרונות שעליהם מתבסס האלוסטזיס לגבי אדם או איבר משתקם.