תוצאת חיפוש

אברהם אונטרמן^1,5, לריסה גורנדה^2,5, איריס ברשק^3,5, רחל פאוזנר^4,5

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²אגף הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המחלקה לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

אישה בת 63 שנה, סיעודית, צלולה, גרה בביתה עם בעלה ובנה, נעזרת במטפלת צמודה. עבדה כמזכירה בבית ספר עד שש שנים טרם התקבלותה. התקבלה לאשפוז עקב קוצר נשימה שהחל כשלושה שבועות טרם אישפוזה.

אחת עשרה שנים קודם לכן אובחנה ליקמיה מיאלוציטית כרונית בעקבות קביעת נוסחת דם שגרתית שבה נמצאו 43,000 ליקוציטים. היא טופלה בתחילה בהידרוקסיאוריה ובהמשך הוחל טיפול באינטרפרון שהביא להפוגה מלאה.
 

לאונרד ליבוביץ^1,3, מיכל פאול^2,3

¹מחלקה פנימית ה', ²היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

סבורים אנו, כי ירידת קרנו של הרופא החוקר נעוצה בדיסוננס בין העבודה הקלינית למחקר במדעי יסוד. פתרון לתחיית דמות הרופא החוקר הוא מחקר רפואי. רפואה עוסקת במניעת סבל ומוות, ובניסיונות להקל על סבלם של החולים ולהאריך את חייהם. משמע, שמחקר רפואי הוא מחקר המנסה לענות ישירות לשאלות: מה גורם לחולים שלנו סבל ומה מקצר את חייהם? כיצד ניתן למנוע זאת? כיצד אפשר להקל על הסבל ולהסיר את הסכנה לחיים? מערכי מחקר המתאימים לענות לשאלות כאלה הם מחקרים קליניים מבוקרים בהקצאה אקראית שחוקרים או חולים יזמו אותם (ולא חברות תרופות), סקירות מובנות ומטה-אנליזה, מחקרי תצפית באיכות גבוהה העוסקים בגורמי סיכון, מהלך המחלה, השפעות לוואי, יעילות טיפול בחיי היומיום, מחקרים באתיקה רפואית, ומחקר איכותני. הפרדיגמה שאותה אנו מציעים היא של רופא חוקר שמומחיותו במערכי מחקר אלה. השקעה בפרדיגמה זו תחייה את דמות הרופא החוקר ותסייע במהות הרפואה: מניעה וטיפול.
 

מאיר ברזיס¹, רון תומר², שמואל קלנג³, אריאל המרמן³, מיכאל בורשטין⁴

¹המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²אוניפארם בע"מ, תל אביב, ³המחלקה לרוקחות, שרותי בריאות כללית, ⁴יחידת יתר לחץ דם, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

תרופות ותיקות, שקיים מידע רב ערך אודותיהן בנושאי בטיחות ויעילות, נעלמות מן השוק. לדוגמה, קשה להשיג Nitrofurantoin – תרופה זולה ויעילה לטיפול בזיהומים בדרכי השתן. מספר זני החיידקים העמידים לתרופה זו קטן בהשוואה לרוב סוגי האנטיביוטיקה. אין להשיג Alpha-methyl dopa ו-Hydralazine, הנחשבות עד היום לתרופות הבחירה, ומוכרות כבטוחות ויעילות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. Chlorthalidone הוא תיאזיד בעל פעילות ממושכת, עם עדות מדעית טובה ביותר ביחס ליעילותו בהשוואה לתרופות אחרות. תרופה זו אינה משווקת בישראל כבר מספר שנים. המעבר לתרופות חדשות בהשפעת שיווק אגרסיבי של התעשייה, גורם לאי ודאות מטרידה בנוגע לבטיחותם וליעילותם לעומת הטיפול בתרופות הישנות. באומדן כלכלי, היעלמות תרופות ותיקות עולה למערכת הבריאות בישראל מיליוני ₪. הסיבה להיעלמות התרופות הישנות נובעת משילוב של כשל שיווק, כשל ייצור וכשל רגולציה. הפתרון מחייב הכרה בבעיה וצעדים מערכתיים כדי לאפשר את המשך השיווק של מוצרים ותיקים, בטוחים ויעילים.
 

מנחם רתם

השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזלת אלרגית גורמת לתחלואה ולהפרעה משמעותי בתפקוד, אך פעמים רבות אינה מאובחנת ואינה מטופלת כראוי. נזלת אלרגית מהווה גורם סיכון להתפתחות גנחת. עד 30% מחולים עם נזלת לוקים בגנחת, ורוב חולי הגנחת לוקים בנזלת. איתור גורמי הסיכון לנזלת והטיפול בה עשויים למנוע גנחת. מסיבות אלו נקבעו ההמלצות וההנחיות בנושא שנקבע בהן, כי בכל מחלה עם נזלת יש לברר אפשרות של גנחת, וכי תוכנית הטיפול צריכה להיות משותפת להבטחת מירב היעילות והבטיחות. כאשר ניתן טיפול נגד נזלת, חלה הטבה גם במחלת הגנחת. לנוכח המידע הרב שנוסף בשנים האחרונות בתחום זו, חודשו גם ההנחיות הקליניות. הנחיות אלו מיועדות הן לרופאים הראשוניים והן לרופאים המומחים, ונדרש מאמץ משותף של כל הרופאים המטפלים בנזלת ובגנחת כדי להביא ליישומן.

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.

דן בנור

אוניברסיטת בן גוריון בנגב

הדחף המניע צעירים ללימודי רפואה נובע ממרכיבים רבים, אך מעל כולם ניצבת השאיפה לעזור לזולת הזקוק לעזרה. הכנסה גבוהה ותנאי עבודה משופרים כבר מזמן מהווים שיקול כבד משקל בבחירת רפואה כמקצוע, וגם שיקולי יוקרה וכבוד איבדו מזוהרם בימינו. לפיכך מדאיגים ומטרידים הם הממצאים המוצגים במאמרם של אייל לוטו וחב' המתפרסם בגיליון זה של הרפואה, המצביעים על כך ש-18% מתלמידי שנה ד' שהשתתפו במחקר היו שוקלים מחדש את בחירתם ברפואה כמקצוע לאחר ההתנסות הקלינית הראשונה במחלקות פנימית. יתר על כן, 23% אינם בטוחים ברצונם להיות קלינאים ושוקלים חלופות אחרות, וזאת לעומת 6% בלבד לפני ההתנסות.

אורית כהן קסטל^2,1, רחל נוה², מרגלית גנור², דליה חסון-גלעד³, ריבה בריק^4,2

¹המחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³החוג ללמידה, הוראה והדרכה, הפקולטה לחינוך, אוניברסיטת חיפה, ⁴מחלקת ילדים ב' והיחידה לרימטולוגיה ילדים, בית החולים לילדים מאייר, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע: פיתוח הסגל הפך בשנים האחרונות למרכיב מרכזי בחינוך הרפואי ולכלי העיקרי להכשרת  רופאים  להיות מורים ומחנכים. תוכנית פיתוח הסגל בפקולטה לרפואה בטכניון (פסג"ה) הוקמה במטרה לשפר את ההוראה במקצועות הקליניים, ליצור קהילה של מורים ומחנכים ברפואה, ולפתח מנהיגות בתחום החינוך הרפואי בפקולטה לרפואה.

המטרה: במאמר זה מדווח על העיצוב, היישום וההערכה של התוכנית לפיתוח סגל המורים הקליניים בפקולטה לרפואה בטכניון.

שיטות: התוכנית יועדה למורים רופאים מכלל מקצועות ההוראה הקליניים בפקולטה, בעלי ניסיון של שנה לפחות בהוראת סטודנטים לרפואה, המעוניינים להתפתח מקצועית בתחום החינוך הרפואי. התוכנית כללה שבעה מפגשים בני שמונה שעות כל אחד, אחת לחודש, במהלך שנת הלימודים האקדמית. הלמידה התבצעה בקבוצה של 20 לומדים והתבססה על דיונים בקבוצות קטנות, תרגול אינטראקטיבי, משחקי תפקידים והדמיות (סימולציות), קריאה עצמית וכתיבה רפלקטיבית. בסיום המפגש האחרון מילאו הלומדים שאלון הערכה מסכם.

תוצאות: 17 מתוך 20 המשתתפים (85%) סיימו את התוכנית וקיבלו תעודות. שביעות הרצון הכללית של הלומדים הייתה גבוהה. בוגרי התוכנית הביעו הניעה (מוטיבציה) גבוהה לעסוק בחינוך רפואי במסגרת הפקולטה לרפואה, ודיווחו כי רכשו ידע בתחום החינוך הרפואי, ומיומנויות הוראה ולמידה חדשות, כגון: ניסוח מטרות למידה, בניית משחקי תפקידים ומתן משוב יעיל.  

מסקנות: תוכנית פסג"ה היא מיזם חדשני וחלוצי בתחום החינוך הרפואי בפקולטות לרפואה בישראל. התוכנית תרמה לשיפור הידע והמיומנות של הלומדים, ולשינוי חיובי בעמדותיהם. על מנת לוודא יישום של הכלים והמיומנויות שנרכשו, לטווח קצר וארוך, יש לבצע מעקב המשכי אחר התנהגויות הקשורות להוראה של בוגרי התוכנית, ואחר אקלים הלמידה בפקולטה לרפואה. נוסף על כך, ראוי לבדוק האם התוכנית השפיעה על הפקולטה כארגון והובילה לקידום שינויים בתוכנית הלימודים, ובשיטות ההוראה וההערכה.   
 

אייל לוטן¹, עודד קמחי², מיכאל לישנר³, נטע נוצר⁴

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב, ²המחלקה לרפואה פנימית א', בית חולים מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המחלקה לרפואה פנימית א', בית חולים מאיר, כפר סבא, ⁴היחידה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עם המעבר בישראל למסגרת הקלינית בבית-החולים, נפגש הסטודנט לרפואה עם המציאות המקצועית ונכנס לשלב סוציאליזציה משמעותי להמשך החלטותיו המקצועיות.

מטרות: בדיקה כיצד משפיע המפגש עם המציאות הרפואית על עמדות הסטודנטים באשר לבחירתם ברפואה, תפיסתם את דמות הרופא ויחסם ללימודים הקדם-קליניים?

שיטות: הועבר שאלון לסטודנטים שנה ד' לרפואה באוניברסיטת תל אביב בשני מועדים: לקראת ההתנסות (קלרקשיפ) הראשונה ברפואה פנימית, ובתום ההתנסות לאחר 14 שבועות. השאלון מולא בהתנדבות והכיל 30 היגדים שדורגו בסולם ליקרט (Likert scale) ו-3 שאלות רבות ברירה, מלוות בהערות פתוחות.

תוצאות: שיעור המשיבים האקראי היה 90% (81/90) במועד הראשון ו-82% (90/110) במועד השני. מתוצאות המחקר עולה, כי הסטודנטים מרוצים מבחירתם ברפואה בשני המועדים. עם זאת, לאחר ההתנסות הראשונה, שקלו 23% מהסטודנטים חלופות נוספות לרפואה קלינית לעומת 6% בלבד לפני ההתנסות, ואילו 16% מהם היו מתלבטים בשנית האם ללמוד רפואה. הרופאים הוערכו כמקצועיים, מגלים חמלה למטופליהם, מתייחסים בכבוד לעמיתים ומשקיעים בהוראה. עומס העבודה המוטל על הרופאים הוערך כגבוה, ומידת מרירותם הוערכה כבינונית. בנוסף, רמת התגמול ושביעות-רצונם הוערכו כנמוכה ובינונית, בהתאמה. תרומת הלימודים הקדם קליניים כהכנה לעשייה הקלינית לא השתנתה לאחר ההתנסות והוערכה כבינונית, ובתוכנית הלימודים הועדפו היחשפות מוקדמת יותר לחולים ורלוונטיות של התכנים.

סיכום ודיון: שביעות רצונם של הסטודנטים בכניסתם לעולם הרפואי גבוהה, ומן הראוי לשמרה עד שלב העצמאות כרופא ובחירת ההתמחות. מאכזבת התמונה המצטיירת שלפיה שיעור גבוה של סטודנטים שוקל קריירה חלופית לרפואה קלינית, ולכן חשוב שהמחנכים יהיו מודעים להיותם דמויות חיקוי הן בידע ובמיומנויות שהם מפגינים, והן בדרך התנהגותם והתקשורת עם החולים. הסטודנטים הצביעו על צורך בשינוי תוכנית הלימודים להקדמת החשיפה לחולים והפיכת מדעי-היסוד לרלוונטיים יותר להבנת העשייה הקלינית. מתבקש מחקר המשך על עמדות הסטודנטים במהלך הכשרתם והרחבת מחקר זה לשאר הפקולטות לרפואה בישראל.
 

יאיר בנימין, עמית פרנקל, לאוניד ברסקי, ויקטור נובק, יניב אלמוג

החטיבה לרפואה פנימית, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

פיום הקנה (טרכיאוסטומיה) הוא ניתוח המבוצע בעיקר בחולים הזקוקים להנשמה ממושכת. הנשמה לאחר פיום קנה לעומת הנשמה באמצעות צנרור הקנה (טובוס), כרוכה בפחות סיבוכים, בשיפור מדדי ההנשמה ובגמילה מהירה יותר מהנשמה. מזה כעשור מקובלת הגישה המלעורית בסמוך למיטת החולה כשיטה העיקרית לביצוע פיום קנה בחולים ביחידות לטיפול נמרץ. עם זאת, עדיין קיימת מחלוקת באשר לשיטה ולעיתוי המועדפים לביצוע הפיום.

המטרות במחקר: אפיון אוכלוסיית החולים שעברה פיום קנה בגישה מלעורית (PDT = Percutaneous Dilatational Tracheostomy) ביחידה לטיפול נמרץ פנימי, ובדיקת שיעור הסיבוכים ושיעורי הישרדות קצרי וארוכי-טווח.

שיטות המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי מסוג Cohort study. קבוצת המחקר כללה חולים בני 18 שנים ומעלה שאושפזו בשנים 2007-2003 ביחידה לטיפול נמרץ פנימי במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה ועברו במהלך אשפוזם פיום קנה בגישה מלעורית בסמוך למיטתם. באמצעות CRF מחשבי נבנה בסיס נתונים שכלל נתונים דמוגרפיים, אבחנות שנקבעו בעבר, סיבת האשפוז ביחידה ומגוון נתונים קליניים על ביצוע פיום הקנה, סיבוכים בעקבות ההליך ומהלך האשפוז. הנתונים הוכנסו למאגר מידע מחשבי, ולאחר מכן עובדו ונותחו.

תוצאות: נאספו נתונים על 126 חולים שעברו פיום קנה בגישה מלעורית ביחידה לטיפול נמרץ פנימי: 63.5% מהם היו גברים והגיל הממוצע עמד על 59.8 שנים. החולים ששרדו 30 יום לאחר ההליך היו עם תחלואת רקע נמוכה יותר כפי שבא לידי ביטוי במדד Charlson. שיעור התמותה כעבור שנה עמד על 56.6%, מתוכם 70% נפטרו בחודש הראשון לאחר ביצוע פיום הקנה. נצפו 11 סיבוכים ב-9 חולים (7.1% מהחולים) ללא שיעורי תמותה. המזהמים השכיחים בכיח החולים היו החיידק Acinetobacter spp  והחיידק Pseudomonas Aeruginosa. בקבוצת החולים שבהם בוצע פיום קנה בעשרת הימים הראשונים מתחילת ההנשמה נצפה שיעור ההישרדות הגבוה ביותר.

מסקנות: פיום קנה מלעורי (PDT) הוא הליך זמין ובטוח הכרוך בשיעור סיבוכים נמוך. ככל שההליך מבוצע בשלב מאוחר יותר, כך שיעורי ההישרדות נמוכים יותר. בדגימות כיח מהחולים שנלקחו מהחולים נצפתה שכיחות גבוהה של התיישבות (קולוניזציה) החיידקAcinetobacter spp .
 

אהרון שיף¹, שרית רביד¹, חוה הפנר², אלי שחר¹

היחידה לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, בית חולים מאייר לילדים¹, המעבדה לנירוכירורגיה², המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת חיפה, חיפה

התפתחות שיתוק חד ואיבוד תחושה מוחלטים במחצית פלג הגוף מהווים את התסמינים העיקריים של אוטם חד במוח, כתוצאה מחסימת עורקי המוח או מהיצרות שלהם. מובאת בזאת פרשת חולה, נער בן 14 שנים, שהופנה בדחיפות בשל התפתחות מיידית של שיתוק חד של פלג הגוף השמאלי, אשר לוותה בחוסר תחושה מוחלט לאחר איבוד הכרה קצר. בבדיקה הנירולוגית בהתקבלותו היו גם הרפלקסים הגידיים מוחלשים בנוכחות סימן בבינסקי תקין. טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח ועמוד השידרה של הצוואר בהתקבלותו פורשה כתקינה. בדיקות לצורך בירור נוסף שכללו תהודה מגנטית (MRI) של המוח, פוטנציאלים מעוררים מוטוריים ותחושתיים ובדיקת PET – פורשו כולן כתקינות. בבדיקה שנערכה בהמשך היה סימן Hoover תקין, בהפלת היד המשותקת על פניו הוא הסיט אותה, ובמהלך השינה נצפו תנועות של פלג הגוף המשותק. בנוסף, הנער לא היה מודאג כלל ממצבו הקשה לכאורה. מן המתואר לעיל, נקבעה אבחנה של שיתוק פסיכוגני, שהוא למעשה ביטוי של תגובת המרה (Conversion Reaction). ואכן התברר, כי בתקופת ההסתמנות הקלינית סבל הנער מחסכים רגשיים קשים הקשורים לזהותו המינית. לאחר שלוש יממות של שיתוק מוחלט וחוסר תחושה, החל הנער להניע מעט את גפיו ולחוש את פלג הגוף השמאלי, והחלים החלמה מלאה לאחר חודשים.

המיפלגיה פסיכוגנית היא הסתמנות נדירה מאוד של הפרעת המרה (הפרעה קונברסיבית). מצבים כגון אלה, המחקים אוטם במוח, נדירים מאוד, והמצבים שבהם הרפלקסים של הגידים מוחלשים נדירים אף יותר – במיוחד בילדים. לכן, כאשר קיים פער ניכר בין ההסתמנות הקלינית הקשה לכאורה לבין העובדה שהנפגע במפתיע אינו בחרדה בשל מצבו, וכאשר בירור רדיולוגי ואלקטרו-פיזיולוגי מפורש כתקין – יש לחשוד שהנפגע פיתח שיתוק פסיכוגני כביטוי של הפרעת המרה. בכל מקרה חשוד, מומלץ לבצע בדיקה של הפוטנציאלים המוטוריים המעוררים (Motor evoked potentials), זהו תבחין אבחוני חד משמעי של תקינות מסילות ההולכה המוטוריות, והוא תמיד תקין בלוקים בהמיפלגיה פסיכוגנית.
 

מיכל בנדרלי, גבריאל חודיק, יהודה לרמן

בית הספר לבריאות הציבור, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בגישה של רפואה מבוססת ראיות, מספקים ניסויים קליניים מתוכננים ומבוצעים היטב את רמת ההוכחה הגבוהה ביותר ליעילות ובטיחות התערבות טיפולית, מונעת או אבחונית. יעילותם נזקפת לזכות התנאים המבוקרים בהם מבוצעים ניסויים אלו, והיותם חופשיים מהטיות בהשוואה לשיטות חקר אחרות. ניסויים קליניים הם מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, שבהם הטיפול הנבדק ניתן לנכללים במחקר, בהתאם לפרוטוקול המחקר ותוכניות סטטיסטית, וזאת בניגוד לשיטות אחרות שבהן ניתן הטיפול על פי שיקולים קליניים. בדומה למחקרי מעבדה, מטרת החוקרים היא לצמצם את הניסוי לבחינת ההשפעה של גורם החשיפה בלבד, תוך מאמץ למזער את ההבדלים האחרים בין קבוצות המחקר.

רן בליצר1,2,3*, אמיליה אניס1, 4*,  דניאל גולדמן1, דיקלה דהן1, רועי סינגר1, איתמר גרוטו1,3

* תרומה שווה לכתיבת המאמר

1משרד הבריאות, 2שירותי בריאות כללית, 3המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 4בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

רקע: מאז חודש מרץ 2009 מתפשטת בעולם מחלה עקב נגיף שפעת A/H1N1. הנתונים שפורסמו עד כה אודות מאפייני החולים, קבוצות הסיכון ופרוגנוזת החולים, הם חלקיים. האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות מבצע מעקב שוטף ומתמיד אחר החולים בישראל, נתונים המאפשרים ללמוד על מאפייני המחלה והתפשטותה בישראל.

שיטות: מתחילת ההתפרצות עד לתאריך 30.6.09 בוצעו חקירה אפידמיולוגית ובדיקת מעבדה לאימות המחלה לכל חשוד כחולה בישראל. החל מתאריך 1.7.09 בוצעו בדיקות המעבדה רק לחלק מהחשודים כחולים. אודות כל חולה נאספו ונותחו נתונים דמוגרפיים, קליניים ואפידמיולוגיים. נאסף גם מידע על אשפוזים מסיבות רפואיות. נותחו נתוני האגף לאפידמיולוגיה על החולים שאובחנו ודווחו עד ה-29.7.

תוצאות: 596 חולי שפעת A/H1N1 אובחנו מעבדתית בישראל עד ל- 30.6.09, מתוכם ל-476 הושלמה חקירה אפידמיולוגית. חמישים-ושמונה אחוזים (58%) מהחולים הללו היו בני 30-10 שנים, ורק 5% היו בני 50 שנה ומעלה. חמישים-ושמונה אחוזים (58%) היו גברים, 83% לקו בחום גבוה, 74% מהחולים דיווחו פרט לחום על שיעול בעת האבחנה, 59% דיווחו על נזלת, וכ-53% דיווחו על כאבי ראש וכאבי גרון, 64% מהחולים נדבקו בישראל, וכ-22% נדבקו בארה"ב. לשלושים-ושלושה חולים היו גורמי סיכון לתחלואה חמורה ו-4 חולים לקו בסיבוכים שהצריכו אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. בקרב 83.9% מהחולים, שעבורם ניתן היה לקבוע את תקופת הדגירה המשוערת, היא נעה בין 1 ל-4 ימים. תשע-מאות-חמישים-ושניים (952) חולים נוספים אובחנו עד ה-29.7.09, רובם עקב הדבקה מקומית, ל-822 מתוכם הושלמה חקירה אפידמיולוגית. מאה-עשרים-ושבעה (127) מהחולים בכל התקופה היו עם גורמי סיכון לתחלואה חמורה. שלושה-עשר (13) חולים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, 8 מהם על רקע גורמי סיכון ידועים למחלה, ו-3 חולים נפטרו.

דיון: מאפייני ההתפרצות בישראל דומים לאלו אשר נצפו במדינות מערביות אחרות. הנתונים אשר נאספו בשלבי ההתפרצות הראשונים מצביעים על מחלה המתפשטת בעיקר בקבוצות הגיל הצעירות, ואשר מתאפיינת בסימנים קליניים לא סגוליים. השקעה מתמדת בתשתיות איסוף המידע וניתוחו בזמן אמת יאפשרו למערכת האפידמיולוגית לספק נתונים חשובים אלה להמשך ההתמודדות עם התפרצות המחלה.    

מיכל ברומברג¹, זלמן קאופמן¹, מיכל מנדלבוים², חנה ספטי¹, ורדה שלו³, רחל מרום³, אלה מנדלסון², מנפרד גרין⁴, תמי שוחט^1,5

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המעבדה המרכזית לנגיפים, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא תל השומר, ³מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴הפקולטה לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: ניטור התחלואה הנגרמת על ידי זן שפעת פנדמי ממלא תפקיד מרכזי בבניית תמונת מצב עדכנית עבור מערכת הבריאות.

מטרות: לדווח על מערכת הניטור לשפעת פנדמית במרכז הלאומי לבקרת מחלות (מלב"ם).

שיטות: המלב"ם מפעיל מספר שנים מערכת לניטור שפעת עונתית הבנויה משתי זרועות. הזרוע הקלינית מבוססת על פניות של חולים בגלל מחלה דמוית שפעת או דלקת ריאות לשירותי הבריאות בקהילה (בעיקר למכבי שירותי בריאות) ולחדרי המיון בבתי החולים. זרוע המעבדה מבוססת על בדיקת מעבדה של משטחי אף ולוע מחולים עם תחלואה דמוית שפעת, שפנו אל רשת מרפאות זקיף ייעודית שהוקמה לשם כך. ניטור המעבדה מבוצע על ידי המרכז הלאומי לשפעת במעבדה המרכזית לנגיפים ומספק מידע משלים אודות זני השפעת הפעילים, עמידויותיהם לתרופות נוגדות נגיפים ומידת התאמתם לחיסון העונתי. ניטור השפעת במלב"ם תוגבר עם ההכרזה של ארגון הבריאות העולמי בסוף אפריל 2009 על מעבר לשלב 4 בהיערכות לפנדמיה.

תוצאות: רשת מרפאות הזקיף איתרה לראשונה מקרי תחלואה בשפעת פנדמית שמקורם בהדבקה בחו"ל בשבוע האחרון של חודש מאי 2009. במחצית השנייה של יוני 2009 אותרו לראשונה מקרים של הדבקה מקומית, והחלה להסתמן עלייה בשיעורי החולים הפונים לרופאי הקהילה ומאובחנים בשפעת קלינית, בעיקר בבני 18-0 שנים ובתושבי תל אביב, מרכז וירושלים. לקראת סוף יולי 2009 נצפתה עלייה בשיעור החולים בקהילה שאובחנו עם דלקת ריאות (בעיקר 18-2 שנים). 

מסקנות: תמונת המצב שנבנתה מנתוני רשת הניטור מסוף אפריל ועד סוף יולי 2009 תאמה מאוד את זו שהתקבלה מבדיקות מעבדה של חולים מחוץ לרשת הניטור. עם התפשטות המגפה, איפשרה עובדה זו  לוותר על ביצוע בדיקות אבחוניות לכל חולה בקהילה ולהתבסס על רשת הניטור של המלב"ם לקבלת תמונת מצב עדכנית. 

אפרת שרייר¹, נדב דוידוביץ'², סלמאן זרקא^3,1

¹ענף בריאות הצבא, מקרפ"ר, צה"ל, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ³אוניברסיטת חיפה, הפקולטה לרווחה ובריאות, בית הספר לבריאות הציבור

אבן היסוד המרכזית למניעת גורמי סיכון לתחלואה היא קידום הבריאות. קידום בריאות הוא עיסוק רב-תחומי הכולל מקצועות שונים. בתוך מכלול זה ממלא הרופא תפקיד חשוב במניעה ובייעוץ לאורח חיים בריא, במטרה להפחית את שיעורי התחלואה והתמותה. מנגד, קיימים גורמים רבים המונעים מהרופא מלעסוק בייעוץ לאורח חיים בריא. המטרה בסקירה זו היא לבחון את מקומו של הרופא כמקדם בריאות. סקירה זו תתמקד באורח חיים בריא ובעיקר בייעוץ לתזונה נכונה, לגמילה מעישון ולפעילות גופנית. בסקירה יש התייחסות ליכולת הרופא ולמסוגלות העצמית שלו לקדם בריאות, סוג הייעוץ הניתן, הזמן המוקדש, יעילות הייעוץ, הדגם לייעוץ בזמן המפגש הרפואי, וגורמים מעכבים ותומכים לייעוץ על ידי הרופא. הבנת העמדות, עוצמת הראיות לגבי יעילות הייעוץ, הגורמים המעכבים והתומכים במתן ייעוץ על ידי רופאים בתחום הרפואה המונעת – תסייע בהסרת מכשולים קיימים ובפיתוח תוכניות הכשרה, אשר תעודדנה רופאים לעסוק במניעה ראשונית ושניונית גם בזמן המפגש הרפואי.

אהובה מייליק¹, ארנון אפק*^2,1, זאב רוטשטיין²

¹היחידה לתמיכה ניהולית, ²הנהלת המרכז הרפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

* שני המחברים הראשונים תרמו תרומה זהה למאמר

ניהול אִרגון רפואי מושתת על הבנה עמוקה של מהות האִרגון, ייעודו ומשימותיו, ועל הפעלת שיטות לאיסוף וניתוח הידע. שותפות של כלל מרכיבי האִרגון נדרשת לשם שמירה על תִפקוד מיטבי בסביבה משתנה.

במאמרים הקודמים של מחברי מאמר זה, שפורסמו מעל דפי "הרפואה", אופיינו האִרגונים הרפואיים כארגוני-על המורכבים מתת-מערכות. ההתבססות על תת-המערכות כדרך לניהול מיטבי של מערכות-העל הרפואיות, מאפשרת את מיצוי היתרונות הגלומים במקצועיות, בפשטות ובגמישות של תת-המערכות. מקורו של דגם תת-המערכות בתפיסת העולם האירופאית-גרמנית, המתבססת על מחלקות רפואיות נבדלות פיזית, בראשות מנהלים מקצועיים ורבי השפעה. ההתבססות על תת-המערכות מחייבת מתן אוטונומיה ניהולית למנהלי המחלקות ובקרה ניהולית הדוקה של הנהלת האִרגון הרפואי.

במאמר הנוכחי מוצג פִּתרון אינטראקטיבי להערכת ביצועים בזירה הרפואית – דגם ה- CHESS. פִתרון זה מפותח במרכז הרפואי שיבא. ה-CHESS Clinical Health Economic and Satisfaction Simulator)) נבנתה כמערכת לבינה אִרגונית קלינית שתפקידה לספק מידע כמותי ומנותח על הנעשה ברצפת הייצור הקלינית. ייחודיותה של המערכת בהסתכלות דיפרנציאלית על ההליכים הרפואיים המורכבים ובעלי השוֺנוּת הגבוהה, ובאיתור מרכיבים בעלי דמיון ובסיס משותף. איסוף הנתונים מתבסס על מערכות מקוונות תיק חולה מחשבי (EMR), המהווה תנאי הכרחי להפעלת המערכת.

הפתרון מאפשר למנהלי המרכז  הרפואי (מערכת-העל) ולמנהלי המחלקות (תת-המערכות) לקבל החלטות מושכלות שיבטיחו את הגשמת יעדי האִרגון, קרי לעבור מדפוס ניהולי מגיב (ריאקטיבי) למתוכנן (פרואקטיבי), כפי שמחייבת הסביבה התחרותית במאה ה-21.