ורדה וייסקופף

רחובות

בשישה באפריל 1945, תשעה ימים לפני שיחרור מחנה הריכוז ברגן בלזן, נצטוו כ-2,500 אסירים יהודים להתכונן לעזיבת המחנה ביום המחרת. בשבעה באפריל יצאו האסירים דרך שערי המחנה והחלו לצעוד כ-10 ק"מ לתחנת הרכבת הסמוכה בעיר צלה (Celle), שם נצטוו לעלות על רכבת שתיקח אותם למחנה הריכוז טריזינשטאט. לאחר שישה ימי נסיעה עצרה הרכבת ליד הכפר פרסלבן ((Farsleben שבגרמניה, וב-13 באפריל 1945 שוחררה על ידי גדוד הטנקים  743, השייך לדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 של הארמיה התשיעית בצבא ארה"ב. גדוד הרפואה ה-105 של דיוויזיה זו דאג לטיפול רפואי ראשוני עבור הניצולים, ולאחר מכן הועברו הניצולים בסיוע כלי רכב זמינים שאורגנו על ידי קצין הקישור של הדיוויזיה, לוטננט פרנק טאוורס 1^st Lt. Frank W. Towers)), לעיירה הילרסלבן (Hillersleben), ששימשה בסיס של חיל האוויר הגרמני. פעל שם בית חולים קטן שלא הייתה באפשרותו לתת טיפול רפואי לכל הניצולים.

בעשרים-ואחד באפריל 1945, ניתנה פקודה לפלוגה C מגדוד הרפואה ה-95 להגיע להילרסלבן ולבצע שם את מה שתואר על ידי מפקד הגדוד, הקולונל ד"ר וויליאם הורטה (Col. Dr. William Hurteau), כמשימה הגדולה ביותר שניתנה לגדוד במהלך מלחמת העולם השנייה – הקמת בית חולים נוסף בעיירה הילרסלבן ותוספת מיטות אשפוז בבית החולים הקיים. מבנה ששימש לפנימיה הפך לבית חולים, והציוד שהובא אליו היה ציוד גרמני שהוחרם על ידי הצבא האמריקאי. כמו כן, דאגה הפלוגה למזון שהובא ממחסנים גרמניים, ונתפסו רפתות מהן הובא בשר וגם חלב. חייהם של אסירי רכבת זו ניצלו תודות לגבורתם ועבודתם המסורה של חיילים אמיצים אלו מדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 ומגדוד הרפואה ה-95. 

דוד רבינרסון, כנרת טננבאום-גביש, רינת גבאי בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היבטים נפשיים עלולים להיות המקור או התוצאה בלא מעט תלונות או מצבים הנחשבים לנובעים מסיבות פיזיולוגיות בכל תחומי העיסוק שברפואת הנשים. אורח החיים המודרני מעמיס על הנשים מצבי עקה (Stress) שלא נחשפו אליהם בעבר. נמצא, כי חלק לא קטן מעקות אלו מוצא את ביטויו בדמות תלונות מתחומי העיסוק שברפואת הנשים. למרות ההכרה המתגבשת בכך שעקה נפשית נובעת ממקורות שונים, וכי היא סיבה או תוצאה של תסמינים במגוון רחב של התבטאויות מתחום רפואת הנשים כגון: הפרעות במחזור, הפרעות בווסת, הריון, אונקולוגיה וכירורגיה גינקולוגיות ואף בתחומי הפוריות, מתקשה המימסד הגינקולוגי להכיר בכך ולשלב אבחון וטיפול נפשיים במסגרת הטיפולים הניתנים לנשים עם בעיות מתחום רפואת הנשים. הסיבה לכך היא שמדדי האבחון והטיפול בתחום הפסיכוסומאטי אינם כה קשיחים, אלא מוגדרים על אמות המידה שאינן מקובלות ברפואה הקונבנציונאלית.

עמוס מ' ינון¹, גבריאל מונטר^2*, ראובן פרידמן³, דוד כץ⁴, גדעון נשר⁵, תומס טישלר⁶, שושנה זווין⁷

¹האגף לרפואה פנימית, ²מחלקה פנימית ג', ³מחלקה גריאטרית, ⁴מחלקה פנימית ד', ⁵מחלקה פנימית א', ⁶מחלקה אונקו-המטולוגית, ⁷מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים.

*תרומה שווה למחבר ראשון

רקע: בשני העשורים האחרונים, הרפואה הפנימית כמקצוע עוברת תמורות ועומדת בפני אתגרים משמעותיים ביותר.

שיטות: מובא במאמרנו מודל משולב של רפואה פנימית כפי שפותח בבית החולים שלנו, המספק פתרונות לכמה מהאתגרים המרכזיים.

תוצאות: המרכיבים העיקריים כוללים: (1) רופאים בכירים ומתמחים מועסקים מטעם האגף ולא על ידי מחלקות לרפואה פנימית, עובדה המאפשרת חלוקה מאוזנת של משאבים מקצועיים, (2) שתי מחלקות פנימיות מתמחות ברפואה גריאטרית, בעוד שהמחלקות האחרות מטפלות בחולים צעירים יותר המהווים אתגר אינטלקטואלי גדול יותר. הצוות הרפואי הבכיר והזוטר מבצע סבבים (רוטציות) בין המחלקות הללו (פעם ב-9-6 חודשים ופעם ב-6-3 חודשים, בהתאמה), המאפשרים חשיפה לאוכלוסיות חולים שונות ולמומחים שונים, (3) עמוד השידרה של רופאים בכירים המתוגמלים בחבילת תמריצים, כולל זמן ייעודי למחקר, (4) רופאים בכירים מתת התמחויות תורמים מדי שנה 2-1 חודשים כבכירים במחלקות הפנימיות, ומתוגמלים בקידום אקדמי ובתמריצים אחרים בעד תרומתם, (5) היעדר אשפוזים במסדרון במחלקות הפנימיות, מקור לתסכול ושחיקה ברוב בתי החולים, יחידה לאשפוזים קצרים במלר"ד מקצרת את זמן הבירור והטיפול בחולים רבים אשר מציפים את המחלקות הפנימיות בבתי חולים אחרים.

מסקנות: המודל המשולב של הרפואה הפנימית מאפשר חלוקה טובה יותר של חולים ושל צוות, שביעות רצון רבה יותר בקרב החולים ובני משפחותיהם, סיפוק מקצועי רב יותר בקרב הרופאים, כאשר התקנים הפנויים מתמלאים על ידי מתמחים איכותיים.

מיכל פרויד זילברברג¹, ליאת בן דוד² , שולה רבין³, חוליו ויינשטיין⁴

¹פיזיו-לוגיק בע"מ, CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ²פרמה קליניקל ס.א.ג (2003) בע"מ, ³CTrials, העמותה לקידום מחקר, מדע ורפואה בישראל, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון

הרופא-החוקר מהווה דמות מפתח בהתקדמות הרפואה המודרנית. רופאים רבים מעורבים בתחום של הניסוי הקליני,  בין אם לצורך המחקר הטהור ובין אם כשותפים לתוכניות הפיתוח של מוצרים ניסיוניים – תרופה או אביזר. ניסוי קליני הוא מחקר שיטתי ומבוקר של התערבויות רפואיות בבני אדם, שמטרתו להשיב על שאלות מדעיות ייחודיות, כפי שהוגדרו במטרות ובשיטות המחקר.

בסקירה זו מסוכמים ההבדלים בין רופא-מטפל לרופא-חוקר, ומובאים היתרונות הגלומים בהשתתפות בניסויים קליניים כרופאים-חוקרים.  

דוד רבינרסון¹,  רינת גבאי¹, איריס רסולי²

¹בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הנהלת המחלקה לשירותים קהילתיים, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות, ירושלים

הריון מטיל מעמסה על גוף האישה ההרה ובוודאי שעל האישה ההרה העובדת. לפיכך נקבעה במדינות שונות הזכות של אישה עובדת להפסיק את עבודתה בזמן הריון ומבלי שהכנסתה תפגע, אם נקבע כי העבודה עלולה לסכן אותה ו/או את עוברה. בישראל מכונה זכות זו גימלה לשמירת הריון. בסקירה הנוכחית מבוצעת השוואה בין נתוני הביטוח הלאומי, המעידים על עלייה מתמדת בדרישה לגימלת שמירת הריון, ואף בהתחשב בניכוי העלייה במספר הלידות השנתי, אל מול ניתוחי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה המציגים נתונים קבועים רב שנתיים ביחס ללידת פגים, תמותת תינוקות ותמותת אמהות. תוצאות ההשוואה בין נתונים אלו מעלות את השאלה: האם קיים טעם לזכות חברתית זו לנוכח היעדר הוכחות ליעילותה בהקטנת השכיחות של סיבוכי הריון. יתר על כן, מניתוח פילוח האוכלוסייה הנזקקת לניצול הגימלה לשמירת ההריון, עולה חשד לכאורה לניצול לרעה של זכות חברתית זו ומובא דיון על הסיבות המאפשרות ניצול זה. עוד קיימת התייחסות לנושא הזכויות החברתיות של נשים בהריון בכלל והשפעתן השלילית האפשרית על תעסוקת נשים בהריון.
 

דודו דגן¹, הדר מרום¹, יצחק קרייס^1,2 

¹צה"ל, חיל הרפואה,²המחלקה לרפואה צבאית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים

ביום ה-8 בנובמבר 2013, פקדה את איי הפיליפינים סופת טייפון רבת עוצמה שזכתה לכינוי "יולנדה" וזרעה הרס רב. דווח על כ-4,000 הרוגים ועוד 1,600 נעדרים, כמיליון בתים הרוסים וכ-4,000,000 תושבים שנותרו ללא קורת גג. הסופה הוגדרה על ידי התושבים כחזקה ביותר אי פעם.

אור זהבי^*1, נועה סילבצקי*¹, דוד רווה², רותי הנשקה-בר-מאיר¹, עמוס ינון³, שושנה זווין¹

¹מחלקה פנימית ב', ²היחידה למחלות זיהומיות ³והאגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

* מחברים אלה תרמו באופן שווה לכתיבת המאמר.

רקע: במחלקות פנימיות רבות בישראל נפתחו יחידות ניטור שעלות הפעלתן פחותה מיחידות לטיפול נמרץ, אולם אין מידע על תרומתן להישרדות. המטרה במחקרנו היא לקבוע את תוצאות האשפוז של חולים שטופלו במהלך אשפוזם ביחידת ניטור בהשוואה לקבוצת בקרה.

שיטות: המחקר כלל חולים עוקבים ששהו במהלך אשפוזם ביחידת ניטור בתקופה של כחמישה חודשים. קבוצת הבקרה כללה חולים שאושפזו במחלקות פנימיות עם התאמה (Matching) על פי מין, גיל ± 10 שנים וכן/לא מונשם. המשתנה העיקרי שנמדד היה שיעור ההישרדות ב-28 יום לאשפוז, והמשתנה המשני היה משך האשפוז.

תוצאות: בתקופת המחקר נכללו 100 חולים שטופלו במהלך האשפוז ביחידת ניטור, ו-100 חולים בקבוצת הבקרה שטופלו במחלקה פנימית בלבד. נצפו מספר הבדלים בין הקבוצות: ביחידת הניטור שיעור גדול יותר של חולים נזקק בזמן הגעתו לתמיכה נשימתית כלשהי (83/94, 82%) לעומת קבוצת הבקרה (72/99, 72%) (p<0.05), ובחולים שאושפזו ביחידת ניטור היה שיעור גבוה יותר של אי ספיקת כליות כרונית וחדה, בהתאמה (23% ביחידת ניטור לעומת 8% בקבוצת הבקרה, p<0.05, ו- 20% ביחידת ניטור לעומת 10% בקבוצת הבקרה, p<0.05). מנגד, בחולי קבוצת הבקרה היה שיעור גבוה יותר של חולים עם מדד גלזגו 5-3 (10% ביחידת ניטור לעומת 20% בקבוצת הבקרה, p<0.05). למרות הבדלים אלה, לא היה הבדל בשיעור התמותה המנובא על פי מדד MPM (Mortality Probability Model). למרות זאת, שיעור ההישרדות של החולים ששהו ביחידת הניטור היה גדול יותר (76/100, 76%) מזה של קבוצת הבקרה (64/100, 64%) (P<0.05). לעומת זאת, משך האשפוז של החולים שטופלו ביחידת הניטור היה ארוך יותר (20±42) מזה של קבוצת הבקרה (29±27) (p<0.05).

מסקנה: יחידת ניטור במחלקה פנימית עשויה לתרום לשיעורי ההבראה של חולים. יש מקום למחקר נוסף לזיהוי חולים/מחלות המפיקים תועלת מיוחדת מיחידת הניטור.
 

דוד ישראלי^1,2*, יאיר בן מנחם²*, מעין ורטמן², ליאון גרינהאוס³

¹היחידה לאשפוז יום, בית חולים כפר שאול, ²המעבדה לדימות וגרייה מוחית, בית חולים כפר שאול, ³המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בתי החולים איתנים - כפר שאול

* שני מחברים אלה תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

הפרעות נירו פסיכיאטריות מתרחשות כאשר חל שינוי בפעילות המוח (פעילות יתר או חסר בהשוואה לנורמה). לכן התערבות בפעילות של המוח יכולה להוות טיפול בהפרעות שונות. במאמר זה אנו סוקרים שיטות שונות לגרייה של המוח, חלקן מוכרות ומיושמות שנים רבות כגון: Electroconvulsive therapy (ECT), ו-Transcranial magnetic stimulation (TMS), ואילו חלקן חדשות יותר אשר נמצאות עדיין בשלבי מחקר והוכחת יעילות, אך עם תוצאות ראשוניות מבטיחות כגון: Vagus nerve stimulation (VNS),  Deep brain stimulation (DBS),Magnetic seizure therapy, transcranial direct current stimulation (tDCS) ו- Near-infrared therapy. בסקירה ניתן לקרוא על הליך ההעברה, מנגנונים מוצעים, השפעות לוואי, מצב עדכני וכיווני המחקר עבור כל שיטה.

מעין ורטמן¹, ליאון גרינהאוס², דוד ישראלי^3,1

¹המעבדה לדימות וגרייה מוחית, בית החולים כפר שאול, ²המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים איתנים, כפר שאול

³היחידה לאשפוז יום, בית החולים כפר שאול

בבואם לאבחן סכיזופרניה, מתמקדים קלינאים רבים בניסיון לחוש את איכותה וטיבה של ההניעה הפנימית של  מטופלים. סיוע בהמשגת מושג חמקמק זה ניתן למצוא במסגרת תיאוריית ה- Self  Determination Theory (SDT). במאמר זה נסקור כמה מיסודותיה של תיאוריה זו, אשר מתמקדת במשתני הניעה המאפשרים להעריך התנהגות על ציר פנימי-חיצוני. בשלב שני, נציג מימצאים בולטים בחקר השימוש במשתנים אלה לטיפול בחולי סכיזופרניה. בשלב שלישי, ידונו היחסים בין הניעה ממקור פנימי והניעה ממקור חיצוני, וכן נירואנטומיה אפשרית למשתנים התנהגותיים אלה. לבסוף, יוצעו כיוונים ליישום תיאוריה זו בחקר הטיפול  בחולי סכיזופרניה.

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ² מחלקת ניתוחי לב-בית חזה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

כיסות בכפורת הלב הן מחלות נדירות במיצר, המתגלות ברוב החולים באופן אקראי. רוב הכיסות בכפורת הלב הן מלידה, אך יכולות להיות גם נרכשות. נוכחותן מהווה אתגר אבחוני, שכן קיימת אבחנה מבדלת בינן לבין נגעים אחרים במיצר ובלב. מובאת בזאת פרשת חולה, אישה צעירה, עם הסתמנות לא אופיינית של כיסה בכפורת הלב, אשר אובחנה כחלק מתהליך בירור של חום, כאבי בטן ושלשול שבהם לקתה. לנוכח העובדה שהחולה הייתה תסמינית מאוד עם קוצר נשימה וסימנים של טרום-טמפונדה, היא נותחה עם הוצאת הכיסה וניקוז נוזל רב מכפורת הלב. בדיקות אקוקרדיוגרפיות עוקבות במהלך השנה לאחר מכן פורשו כתקינות. פרשת חולה זו, המתארת שילוב של מימצא חד (Acute) (דלקת כפורת הלב), עם מימצא כרוני (כיסה בכפורת הלב), מדגישה את חשיבות הגישה הטיפולית במקרה של כיסה בכפורת הלב, אשר צריכה להתבסס על מימצאי הבדיקה הגופנית ותסמיני החולה – בבחינת כל מקרה לגופו.

דוד ששה

The Ragon Institute of MGH, MIT and Harvard, Boston, MA, USA

Elite Controllers הם קבוצה של נשאי HIV בעלי יכולת עצמונית לדיכוי הווירמיה בהיעדר כל טיפול בתרופות, ומהלך מחלה המתאפיין בשמירה על ערכי CD4 גבוהים לאורך שנים רבות ובאי התקדמות למחלת האיידס. מחקר ענף של קבוצת חולים ייחודית זו חשף מנגנונים רבים ומגוונים לשליטה בזיהום, כשהמרכזי בהם הוא זהות מולקולות ה-Class I HLA שנושא החולה. לנוכח תפקידן המכריע של מולקולות אלה בקישור בין תאים מציגי אנטיגן וקולטן תאי ה-T, נראה כי התאים המרכזיים בהשראת שליטה עצמונית בזיהום הם תאי T רעלניים (Cytotoxic T cells) המביאים לסילוק תאים מודבקים בנגיף. בנוסף, נמצאה תרומה משמעותית לתאי T סייענים, תאי T מווסתים (רגולטורים) ולתאים ממערכת החיסון מלידה (Innate), דוגמת תאי הרג טבעיים. גם לתכונותיו של הנגיף שבו נדבק החולה השפעה על מהלך מחלתו, ובקרב חולים עם שליטה עצמונית בזיהום נמצאו בשכיחות מוגברת נגיפים בעלי כושר שכפול (רפליקציה) לקוי.

למחקר של קבוצת חולים נדירה זו חשיבות גדולה בהבהרת חלקה של מערכת החיסון במלחמה ב-HIV, מתוך תקווה כי זו תאפשר לקדם את המחקר להשגת חיסון מונע ל-HIV או להשרות באופן מלאכותי מצב של Elite control בקרב נשאים שאינם שולטים עצמונית בזיהום.

מנחם  פישר¹, דוד שרים², עידו שולט³ 

¹מינהלת גליל, מחוז צפון שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, ²HRMI  החברה הישראלית לניהול סיכונים ברפואה, ³רפואת האם והעובר, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

ניתוח לחיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") ללא הוריה רפואית מהווה נושא שנוי במחלוקת. פורסם מידע רב בספרות הרפואית לגבי ההיבטים הרפואיים של ניתוח חיתוך דופן ללא הוריה רפואית, וכן באשר לסיכונים וסיכויים לאם והילוד. פחות ידועים לכלל הרופאים, ולמיילדים בפרט, הזווית החברתית והחוקתית של ניתוח זה. במאמר זה אנו דנים בהרחבה בנושאים אלו.

מחלקה פנימית ב', בית חולים קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

מעמדה של הרפואה הפנימית נחלש והולך לעומת תחומי ההתמחות הרבים שצמחו ממנה, ואיתה ירד קרנו גם של הרופא הפנימי הכללי. רוב המומחים הפנימאים ממשיכים כיום להתמחות שנייה, ולעבודה במכונים ובמירפאות, ונדמה שבדור הבא לא ייוותרו כמעט רופאים פנימיים כלליים שרואים בעבודה במחלקה פנימית את עיקר עיסוקם. מגמה זו מאיימת על המחלקות הפנימיות – הציר המרכזי של האשפוז במדינת ישראל – ומחייבת חשיבה קדימה ואולי אף שינוי מדיניות.