תוצאת חיפוש

ג'ינג'י רונן בלמור¹, מיכל אמיתי², ג'נט שיבי³, האוורד עמיטל¹ 

¹מחלקה לרפואה פנימית ב', ²מכון הדימות ³והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הערה: שני המחברים הראשונים תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

מובא בזאת דיון שנערך במסגרת הישיבה השבועית של החטיבה הפנימית במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. במסגרת הדיון נסקרת האבחנה המבדלת של גבר בן 91 שנים אשר פנה לחדר מיון בשל עצירות, תפיחות בבטן, חולשה וחוסר תיאבון מזה יומיים טרם הגעתו. בבדיקת טומוגרפיה מחשבית נמצאו בביטנו מספר רב של תהליכים רקמתיים שגדלו בצורה משמעותית תוך מספר ימים, ונראה כי תהליכים אלו לא היו ממוקדים רק בגבולות האנטומיים. לא נצפתה מעורבות משמעותית של קשריות לימפה וכבד. בנוסף נמצא נוזל מיימת עם 60,000 ניטרופילים/ממ"ק. במהלך הטיפול בחולה לא היו סימנים לאלח דם, לא צמחו חיידקים ולא הייתה עדות רנטגנית להתנקבות המעי. זמן קצר לאחר מכן נפטר המטופל.

גיל הררי^1,2, שימרית הרבסט³

^1,3מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רווח סמך (Confidence Interval, CI) הוא מדד סטטיסטי נפוץ ועיקרי הננקט בניתוחים סטטיסטיים של מחקרים בתחומי הרפואה ומדעי החיים. רווח הסמך הוא טווח ערכים עם גבול תחתון וגבול עליון, היוצרים את מרווח הביטחון שבו נצפה למצוא את האומדן האמיתי באוכלוסייה בהסתברות גבוהה מאוד (לרוב 99%-95%).

במחקרים המתבססים על מספר קטן של אירועים, יש לחשב את רווח הסמך בשיטה שונה מזו המקובלת והמוכרת של חישוב רווח סמך למדגמים גדולים.

במאמר זה אנו מציגים באילו תנאים לא ניתן לנקוט בגישה המקובלת לחישוב רווח הסמך, המניחה התפלגות נורמאלית של הנתונים, כפי שמתבצע עבור מדגמים גדולים. כן מובאות דרכי החישוב בחולים שבהם שכיחות השפעות הלוואי או האירועים הנבדקים נדירה, ומובא פתרון פשוט לחישוב רווח סמך אותו ניתן ליישם במחקרים אלו. סקירתנו מלווה בנוסף בדוגמאות שנועדו לתאר את השלבים שיש לנקוט לצורך חישוב רווח סמך עבור מספר אירועים קטן.

גיל בר-סלע^1,2, נטע בנטור³, מייק שולץ¹, בן קורן⁴

¹המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³מאיירס-ג'וינט, מכון ברקדייל, ירושלים, ⁴המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי  והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההתמודדות עם מחלות קשות שאינן ניתנות לריפוי, עם כאבים, נכות, ותסמינים גופניים ונפשיים, עשויה לעורר בקרב חלק מהחולים תהיות לגבי משמעות החיים. הם זקוקים לאיש מקצוע שיזהה את המערבולת הנפשית שבה הם מצויים, יכיר בצרכיהם הרוחניים וידע לסייע להם בהבנת משמעות קיומם השברירי.

מלווה רוחני הוא איש מקצוע שתפקידו לתת תמיכה ולהיות נוכח עם החולה במצוקתו, לסייע לו לשמור על זהותו במצבי איום על חייו ולתת משמעות לעולמו, באמצעות שפה וכלים ייחודיים, המסייעים בחיבור למשאבי הרוח ולכוחות הריפוי הפנימיים של החולה. 

בארצות הברית ובמספר מדינות במערב אירופה, המלווה הרוחני הוא חלק מהצוות המטפל בחולים. בארצות הברית לדוגמה, פועלים כ-2,600 מלווים רוחניים בבתי חולים, בשירותים הפליאטיביים הניתנים באשפוז ובקהילה, בבתי חולים פסיכיאטרים ובמוסדות לטיפול ממושך.

לפני כעשור החל המקצוע להתפתח גם בישראל, וכיום עובדים במערכת הבריאות עשרות מלווים רוחניים. הוקמה רשת ארגונים לליווי רוחני, הכוללת 21 ארגונים. למרות שהמקצוע החל להכות שורשים במערכת הבריאות בישראל, הוא עדיין נמצא בחיתוליו, ומתמודד עם מכשולים ואתגרים משמעותיים, ביניהם: הכרה מקצועית, הקצאת תקנים ומקורות למימונם. דרוש פיתוח משמעותי של המקצוע ושילובו בשירותי הבריאות תוך התאמתו לתרבות הישראלית.

¹משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר

כנס הסכמה הוא שיטה מקצועית לגיבוש מדיניות בסוגיות בריאות שנויות במחלוקת, המבוססת על הערכת טכנולוגיות רפואיות באמצעות סקירת ספרות מעמיקה, התייעצות עם מומחים ודיון נרחב בהרכב של אנשי ציבור ואנשי מקצוע. המטרה היא להביא לתהליך המניב הסכמה רחבה לגיבוש קווים מנחים ליישום מדיניות. לתהליך יתרונות רבים, אולם גם נמתחה ביקורת על הפעלתו. מחד גיסא, מודל כנס ההסכמה משקף עקרונות דליברציה דמוקרטית, והביא לצמצום פער העמדות בין קובעי המדיניות לבין הציבור. הוא מאפשר לאזרחים להיות מעורבים בהחלטות מדיניות ויכול להתניע תמיכה בקרב הציבור לגבי האמצעים ליישום ההחלטות, כדרך של הממשלה להיות קשובה לרחשי הציבור ולהגברת השקיפות בתהליכי קבלת החלטות. מאידך גיסא, המבקרים מצביעים על קושי בהבנה של האזרחים המשתתפים והשפעה פוליטת מתונה בלבד לגבי יישום ההמלצות, אך קיים טווח נרחב של הצלחה לעורר שינוי ולהתוות מדיניות בין מדינות שונות.

אילוצים שונים מחייבים התאמת השיטה, כדי לשמר את יתרונותיה לנוכח האתגרים ביישומה המתמשך בישראל ובעולם. המודל הראשוני שפותח בארה"ב שמר על אופיו המדעי והמקצועי, וממשיך להיות כלי יעיל לגיבוש מדיניות לאומית ועשייה רפואית. המודל הקלאסי לא נשמר במלואו, התפתחות השיטה באירופה ואחר כך ברחבי בעולם, הביאה למתווים שונים בהפעלת השיטה ובסוגיות הניצבות לדיון. כיום, קיימת שונות בין מדינות באופן התכנון, הביצוע והיישום של כנסי הסכמה, הנובעת מהבדלים במדיניות, שינויי באופי הנושאים הנדונים, אילוצי ביצוע והתאמת לשינויי הזמן. המתודולוגיה הנפוצה היום ברחבי העולם היא "פאנל אזרחים" (Citizen jury), המשקפת את מעורבות ציבור והעדפותיו, בנוסף לדיון בהיבטים קליניים ואפידמיולוגים שהם בסיס לקווים מנחים. על אף ההסתייגויות, מתודולוגיה זו, על סוגיה השונים, משמשת זה יותר מ-30 שנה כמודל מוצלח לגיבוש מדיניות בריאות בסוגיות רפואיות שנויות במחלוקת, בישראל ובעולם. בשנת 2009 הורחב השימוש בכנסי הסכמה לרמה הגלובלית והכנס כלל נציגים מ-38 מדיניות.

בסקירה זו מובאת התפתחות כנס ההסכמה בעולם ככלי עזר ליישום מדיניות לאומית.

אפרת אמיתי¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ²המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

בעשורים האחרונים אנו עדים למגמת עלייה בתחלואה בסרטן בילדות בעולם המערבי, ועל אף השיפור הניכר בשיעור ההישרדות, סרטן הוא עדיין מסיבות התמותה המובילות בקרב ילדים וצעירים במדינות מתועשות. ליקמיה ולימפומה מהוות יחד כ-45% מכלל התחלואה בסרטן בקרב צעירים עד גיל 18 שנים. למרות זאת, מעט מאוד ידוע על האטיולוגיה של ליקמיה ולימפומה בילדות. לאורך השנים נערכו מחקרים רבים אשר נבחן בהם הקשר בין תזונה בינקות – הנקה או אי הנקה – ותחלואה בליקמיה ולימפומה כחלק מ"תיאוריית המערכת החיסונית" או "Infective agent theory".

המטרה בסקירתנו זו היא לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין הנקה בינקות ותחלואה בילדות, תוך שימת דגש על תחלואה בסרטן מסוג ליקמיה או לימפומה בילדות ובגיל הנעורים. לשם כך, נערך חיפוש שיטתי לאיתור המחקרים הרלוונטיים שעסקו בנושא ב-Pubmed וכן נערכה בדיקה של הרשימות הביבליוגרפיות של המאמרים שנמצאו רלוונטיים בחיפוש ב-Pubmed. המחקרים הרלוונטיים שנמצאו סווגו למחקר מקורי ולסקירות שיטתיות (Reviews) ולמטה אנליזות (ניתוחי על).

בעקבות סקירת הספרות השיטתית ניתן לראות, כי תוצאות המחקרים שנערכו בנושא אינן חד משמעיות – בחלק מהמחקרים נמצא קשר בין הנקה לבין סיכון מופחת לתחלואה בליקמיה או לימפומה בילדות, בעוד שבמחקרים אחרים לא נמצא כל קשר כזה. גם השונות בין שיעור החשיפה להנקה ושיעור התחלואה בליקמיה ולימפומה בילדות באוכלוסיות השונות מהן נלקחו הנכללים במחקרים, רבה מאוד. לנוכח השונות הרבה שנצפתה והיעדר מסקנה חד משמעית מהמחקרים עד כה, יש מקום להמשיך ולחקור את הנושא. ישראל, אשר לה מאפיינים הן של מדינה מתועשת והן של חברה מסורתית יותר מבחינת ילודה ושיעורי הנקה, מהווה מקום מתאים למחקר נוסף בנושא, אשר יכולה להיות לו חשיבות רבה לבריאות הציבור במניעה של מחלה קשה. מחקר בתחום זה מתנהל בימים אלה על ידינו.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר ^3,4, גל דובנוב-רז¹

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגייט, ⁴אילן - מרכז הספורט לנכים

מטרת הטיפול באנשים עם שיתוק מוחין היא לשפר את התפקוד והעצמאות. פעילות גופנית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באוכלוסייה זו. לכן, המטרה במאמר זה היא לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית על אנשים עם שיתוק מוחין ולתת המלצות בהקשר זה. בנוסף נסקרים במאמר זה הגורמים המעודדים ביצוע פעילות גופנית באוכלוסייה זו. הידע העובדתי בנושא פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין מבוסס בעיקר על מחקרים שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים. תוכנית פעילות גופנית כוללת לרוב אימון כוח, סיבולת לב-ריאה וגמישות. אימון כוח המיועד לאנשים עם שיתוק מוחין אינו גורם להרעה בעוויתיות, ואף עשוי להביא לשיפור בתפקודי היומיום ובכוח שריר. אימון סיבולת לב-ריאה הוא בעל חשיבות רבה עבור אנשים עם שיתוק מוחין, במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבולת לב-ריאה ירודה ובעיות לב באוכלוסייה זו. אולם קיים היקף מצומצם של מחקרים בנושא אימון סיבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסיה זו. למרות הראיות הקיימות המצביעות על כך שאימון סיבולת לב-ריאה בקרב ילדים ובוגרים עשוי לשפר מדדים פיזיולוגיים, ההשפעה של שינויים אלו על רמות הפעילות וההשתתפות לא נחקרה דייה. תרגילי גמישות מיושמים באופן נרחב בקרב אנשים עם עוויתיות. עם זאת, המידע המועט בנושא השפעת גמישות על ילדים עם שיתוק מוחין מדגים, כי ההשפעה של אימון מתיחות בקרב אוכלוסייה זו אינה חד משמעית.

לסיכום, למרות החשיבות של פעילות גופנית בקרב אוכלוסייה זו, רמת הפעילות של אנשים עם שיתוק מוחין נמוכה. גישה חיובית של המטפלים כלפי ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית מהווה גורם מעודד לביצועה. מנגד, עלות התוכנית הטיפולית, מחסור בהסעות למקום הפעילות, חוסר ידע בנוגע למקומות בהם ניתן להתאמן ומחסור במכשירים מתאימים לאימון גופני בבית ובמרכזי הספורט, מהווים חסמים לביצוע פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין. 

¹מחלקת עיניים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ²מכון רקח לפיזיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הערה: הוצג בחלקו בכנס השנתי של איגוד רופאי העיניים בישראל (29-28 במאי 2013).

ניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה מעמיד את המנפח בפני סכנה לטראומה משמעותית לעיניים אם הבלון מתפוצץ בעת ניפוחו. במאמר זה אנו סוקרים שמונה נפגעי טראומה שכזו. כל החולים פיתחו דימום ללשכה הקדמית (היפמה), Berlin's edema וירידה בראייה. מחצית מן מהנפגעים פיתחו סיבוכים ארוכי טווח שכללו הרחבת אישון טראומתית, Angle recession ופגיעה בקשתית העין (Iris transillumination defect). בנוסף אנו מביאים במאמרנו זה הערכה של אנרגיית הפגיעה בעין על פי מהירות רתיעת קרע הבלון ומשקלו. על מנת למנוע פגיעות דומות בעתיד, אנו ממליצים להימנע מניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה.

שגיא ניסימוב¹, משה יעקבי², מרים שטיינשניידר¹, אירמה צור¹, אולג גורליק¹

¹מחלקה פנימית ו' ²ומחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

Cutis verticis gyrata (CVG) הוא מונח שנועד לתאר סימן נדיר בעור המתבטא בקפלים מפותלים בעור הקרקפת, אשר נוצרים על ידי עיבוי העור ומקנים לו מראה הדומה לקליפת המוח. ההפרעה מוגדרת כראשונית כאשר הגורם לה אינו ידוע או כאשר המקור הוא פגיעה נירולוגית. CVG מוגדר כמשני אם קיים גורם מזוהה, רב מערכתי או דלקתי מקומי. מובאת במאמרנו פרשת חולה, גבר בן 34 שנים, שהתלונן על כאבים במיפרקי כפות הידיים. הכאבים החלו חודש טרם התקבלותו. בבדיקתו נצפו שינויים בעור הקרקפת המתאימים ל-CVG, שהופיעו לדבריו שלוש שנים טרם התקבלותו. לאחר בירור מקיף, אובחן החולה כלוקה בגידלון. CVG דווח בקרב חולים בגידלון, למרות היותו סימן נדיר. הייחוד בפרשת חולה זה נובע מהעובדה ש-CVG היווה סמן בעור המקדים גידלון (אקרומגליה). בהופעת CVG יש צורך תמיד לשלול גידלון ומחלות אחרות הניתנות לטיפול.

ציפורה מנוביץ, מאיר מועלם

המחלקה לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחלת הפולימיאלגיה ראומטיקה מתאפיינת בכאב ובנוקשות בוקר של הצוואר, הכתפיים וחגורת האגן. מעורבות מיפרקים היקפיים שכיחה כחלק מהסתמנות המחלה, אך משום מה היא נוכחת פחות בתודעה הרפואית. מדווח במאמרנו על שני חולים במחלה זו שאובחנו במחלקתנו והציגו מעורבות מיפרקים כזו. כמו כן מובא במאמרנו דיון בספרות הכולל את שכיחות התופעה, מאפייניה, הפתוגנזה, והשפעתה על הפרוגנוזה והטיפול.  העלאת הנושא למודעות תביא לקביעת אבחנה מהירה יותר והתאמת טיפול הולם.

ביקורת ספרים

גליון הרפואה מרץ-אפריל 2014

מכתבים למערכת.

גליון הרפואה מרץ-אפריל 2014

טלי דרור

המחלקה לנירולוגיה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

שלמה משה^{1, 2}, מיכאל לוין³,  ירון יגב⁴

¹המירפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים, השפלה, ²בית הספר לבריאות הציבור, החוג לרפואה סביבתית ותעסוקתית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המירפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז השרון, ⁴המירפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז הדרום 

במהלך מרץ 2013 התקיים ביפן כנס ה-ICOH  (International commission of Occupational Health). בכנס זה נדונו היבטים קרדיולוגיים ברפואה תעסוקתית. הסקירה המרכזית בנושא זה בכנס ניתנה על ידי פרופ' Kivimäki.

יחיאל מיכל בר אילן

החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תודות: המאמר מבוסס על דברים שנאמרו בכנס לרגל חמש שנים לחוק ההשתלות, מרכז ספרא לאתיקה, אוניברסיטת תל אביב

בשנת 2008, נחקק בישראל חוק המעניק עדיפות ברשימת המתנה למחזיקים בכרטיס תורם. במאמר זה מועלהביקורת אתית על הסדר התעדוף. אטען כי גמול התעדוף הוא בהכרח גם ענישה של לא חותמים. בנוסף, היות שחתימה על כרטיס התורם אינה מחייבת על פי חוק, התוצאה היא שהחוק מתגמל/מעניש על הצהרה ולא על מעשה, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש המצפון והביטוי. בנוסף, התעדוף אינו מתיישב עם ערכים בסיסיים של הרפואה, ואינו עקבי עם הגיון "מידה כנגד מידה" שלו עצמו, שכן הוא מעניש לא חותמים ואינו מעניש חולים שאחראים לאובדן האיברים שלהם. אטען, כי מתן עדיפות בתור הוא "טובין יחסי", ולכן שכר מסוג זה משדר מסר כאילו תרומת איברים היא נחלתם של בודדים, ובנוסף נותן לגיטימציה להחלטה רציונאלית להעדיף את שלמות הגופה על פני הסיכון הנמוך מאוד שבתעדוף שלילי.

נסים לוי

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

שנתיים לאחר כינונה של 'אגודת הרופאים העברית ביפו' בשנת 1912 ושנה לאחר הקמת 'אגודת הרופאים מדברי עברית' בשנת 1913 (ארמ"ע), התכנסה בירושלים הוועידה הרפואית הראשונה בארץ ישראל. נושא הוועידה – מיגור מחלת העיניים הנפוצה ביותר – הגרענת (Trachoma) . בוועידה השתתפו 24 רופאים ורופאות משתי האגודות – מחצית הרופאים היהודים שחיו אז בארץ ישראל. רמת ההרצאות והדיונים הגבוהה, השפה העברית הרהוטה והפעילות החברתית הנעימה, תרמו רבות להצלחת הוועידה ולמיזוגן של שתי האגודות לאחר מלחמת העולם הראשונה להסתדרות הרפואית העברית.  כך הפכה הוועידה לציון דרך בתולדות הרפואה בארץ ישראל.