אריה ריסקין, פרידה מור, אמיר קוגלמן, אירית שוריס, דוד בדר

מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: רכישת מיומנות האכילה הפומית בפגים עשויה להימשך זמן רב, ויכולה להשפיע על משך האשפוז בפגייה.

מטרות: לבדוק האם מתן הסמכה להזנה משפר את יכולתם של פגים להגיע לאכילה פומית מלאה בשלב מוקדם יותר.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי אקראי פתוח. חמישה-עשר פגים גויסו למחקר כשהראו סימנים שניתן להתחיל אצלם בניסיונות האכלה פומית. שמונה נכללו בקבוצת בקרה של הזנה בחלב אם. מבין שבעת הפגים שניזונו מתרכובת מזון לתינוקות, חמישה הוגרלו אקראית לקבוצת המחקר שקיבלה תוספת הסמכה על בסיס עמילן תירס (קורנפלור) ושניים לקבוצת בקרה שנייה על תרכובת מזון לתינוקות ללא הסמכה.

תוצאות: הפגים במחקר נולדו בשבוע 29.0 ± 2.3 להריון במשקל לידה 1174 ± 325 גרם. הסמכת ההזנה לא השפיעה על קיצור משך ההגעה לאכילה פומית מלאה (17.4 ± 6.7 ימים באלו שקיבלו תרכובת מזון לתינוקות עם הסמכה לעומת 18.0 ± 7.0 על תרכובת מזון לתינוקות ללא הסמכה ו-12.1 ± 9.5 על חלב אם), או על משך האשפוז בפגייה (66.8 ± 26.0 לעומת 52.5 ± 17.7 ו-56.2 ± 25.3, בהתאמה). בעיבוד רב משתנים הודגם, כי משך ההגעה להזנה פומית מלאה ומשך האשפוז הושפעו רק מבשלות הפג או משקלו בלידה ומתחלואת הריאות שבה לקה, כפי שהתבטאה במספר ימי ההנשמה והימים שצרך תוספת חמצן. קצב עליית המשקל בקבוצת התינוקות שקיבלו תרכובת מזון לתינוקות עם הסמכה (36.0 ± 7.1 גרם ביום) היה מהיר יותר מאשר בשאר הקבוצות (32.2 ± 8.3 על תרכובת מזון לתינוקות ללא הסמכה ו-28.5 ± 6.5 על חלב אם), אם כי באופן מובהק רק ביחס לחלב אם.

מסקנות: הסמכת תרכובת מזון לתינוקות בפגים באמצעות תכשיר עמילן תירס אינה מזרזת הגעה לאכילה פומית מלאה. השימוש בהסמכה כזו קשור בעלייה נוספת במשקל. נידרש מחקר פרוספקטיבי כפול-סמיות גדול לאישוש תוצאות המחקר.

נדב סלייפר, ג'ורג' מוגילנר, איגור סוחוטניק

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, המחלקה לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

עבודה זו הוצגה בכינוס המשותף של BAPS-EUPSA ברומא, יוני 2012.

הקדמה: כריתה לפרוסקופית של התוספתן בילדים מקובלת כיום כגישת טיפול בדלקת תוספתן פשוטה, אך בחולים שמצבם מורכב (התנקבות, נמק) הנושא עדיין פתוח. המטרה בעבודתנו הנוכחית היא להעריך את תוצאות הגישה הלפרוסקופית לעומת הגישה הפתוחה, בטיפול בדלקת פשוטה ובדלקת מורכבת של התוספתן.

שיטות: ביצענו סקירה רטרוספקטיבית של תיקי הילדים (עד גיל 18 שנים) שעברו כריתה של התוספתן במחלקתנו בשנים 2011-2008. חולים שעברו כריתה אקראית של התוספתן לא נכללו בסקירה. החולים סווגו לארבע תת קבוצות על פי חומרת המחלה והגישה הניתוחית, ומידע אודותם הושווה ונותח בהתייחס לנתונים דמוגרפיים, נתונים טרום-ניתוחיים, תוך-ניתוחיים ובתר-ניתוחיים.

תוצאות: בתקופת הזמן של הסקירה עברו במחלקתנו 335 ילדים כריתה של התוספתן. שיעור הילדים עם דלקת מורכבת של התוספתן היה 26.9%. הגישה הניתוחית הייתה פתוחה ב-57.3% מהילדים (n=192) ולפרוסקופית ב-42.7% (n=143). לא נמצא הבדל משמעותי במשך הניתוח ובשיעור הסיבוכים בין הקבוצה הלפרוסקופית והקבוצה הפתוחה בשתי דרגות החומרה של המחלה. משך האשפוז לאחר הניתוח היה קצר יותר בקבוצה הפשוטה (0.17±2.14 ימים לעומת 0.14±3.15, p<0.01). בשני ילדים בקבוצה של הדלקת הפשוטה היה צורך במעבר מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח עקב דימום (שיעור של 1.36%). בילד אחד שעבר ניתוח פתוח עקב דלקת מורכבת של התוספתן, זוהתה פגיעה המעי הסומא (Cecum). לא היו אירועי תמותה בקבוצת המחקר.

מסקנות: כריתה לפרוסקופית של התוספתן במקרים של דלקת מורכבת היא גישה אפשרית ובטוחה, אשר אינה כרוכה בסיכון מוגבר בהשוואה לגישה הפתוחה, ומאפשרת ראות טובה יותר של חלל הבטן, גמישות לגבי זווית העבודה ותוצאות קוסמטיות משופרות.

נוה טוב^1,2[1], ליזה קאלי³, אירית מאור⁴, אפרת וולפוביץ¹

¹מחלקה פנימית ג', ²יחידת ריאות, ³המחלקה לרימטולוגיה, ⁴מעבדה כימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אלפא-1-אנטיטריפסין (AAT) הוא נוגד הפעילות הפרוטיאוליטית הראשי בגוף, עם השפעה על תהליכים דלקתיים. חסר או פגיעה בפעילות ה-AAT עלולים להוביל לפגיעה ביכולת נוגדת הדלקת במצבים שונים, כולל זיהומים בעור כגון צלוליטיס.

מטרות: לבדוק את רמת ופעילות אלפא-1-אנטיטריפסין ואת הקשר עם CRP כמדד הדלקת, בחולים עם צלוליטיס, בזמן המצב הדלקתי ולאחר טיפול של שבועיים.

שיטות: הוכללו 11 חולים שאושפזו עקב צלוליטיס בין החודשים יולי 2009 ועד ינואר 2010 במרכז רפואי בני ציון, חיפה. מתוכם שישה גברים בגיל ממוצע של 68.4 שנים (טווח גילים 85-36 שנים) וחמש נשים בגיל ממוצע של 63 שנים (טווח גילים 73-55 שנים). ניתחנו את תוצאות הבדיקות של רמה ופעילות AAT ורמת CRP, ביום ההתקבלות, יומיים ושבועיים לאחר תחילת הטיפול אנטיביוטי.

תוצאות: רמת AAT נמצאה בטווח התקין (טווח הנורמה) בכל נקודות המדידה. ערכי פעילות ה-AAT היו בתוך ומעל הטווח התקין, במרבית החולים, בכל נקודות המדידה. רמת ה-CRP הממוצעת נמצאה מוגברת ביום ההתקבלות, פחתה לאחר שבועיים באופן משמעותי, אך לא חזרה בכל החולים לטווח התקין. משך אשפוז ארוך יותר ופעילות AAT נמוכה באופן מובהק סטטיסטית נצפו בחולים שלא החלימו לאחר, שבועיים מהתחלת הטיפול.

דיון וסיכום: בחולים עם צלוליטיס שלא החלימו לאחר שבועיים ביחס לחולים שהחלימו, נמצאה רמה נמוכה באופן מובהק סטטיסטית של פעילות AAT. יחד עם זאת, למרות הקשר האפשרי בין פעילות ה-AAT לבין החלמה מצלוליטיס נדרשים מחקרים נוספים (מדגם חולים גדול יותר והערכת משתנים נוספים) שיסייעו להסביר את תפקיד ה-AAT בחולים עם צלוליטיס.



[1]ניגוד אינטרסים – ד"ר טוב מכהן כיועץ רפואי בחברת קמהדע המפתחת ומייצרת אלפא-1-אנטיטריפסין.

מירית הרשמן-סרפוב, ישראל פוטסמן

היחידה למחלות זיהומיות ומירפאת המטיילים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

בעשורים האחרונים, אנו צופים בריבוי ניכר של תרופות ומצבים רפואיים הגורמים לדיכוי חיסוני, החושף את החולים הללו למחלות זיהומיות קשות. חלק מהמחלות הללו ניתנות למניעה במתן חיסונים. למרות זאת מתעוררות מספר בעיות: (1) מקצת החיסונים הם מסוג חי-מוחלש, העלול להיות מסוכן למדוכאי חיסון, (2) רצוי שהחיסון יינתן טרם השראת הדיכוי החיסוני, (3) חיסון מומת עלול שלא ליצור חסינות לנוכח הדיכוי החיסוני, (4) האם יש צורך, והאם ניתן לחסן את בני המשפחה? (5) האם הצוות הרפואי מעודכן לגבי מתן חיסונים לחולים מדוכאי חיסון? (6) כיצד להתייחס למטייל מדוכא חיסון הנוסע לארץ טרופית? התשובות לשאלות הללו אינן פשוטות, ולעיתים הידע שבידינו מוגבל בהיעדר מחקרים על מדוכאי חיסון.

הסקירה הנוכחית נועדה לסכם את הידוע בשנת 2014 בנוגע לחיסונים העומדים לרשותנו, ההוריות למתן חיסונים והסיבוכים האפשריים באוכלוסיית מדוכאי החיסון.

לאונרד סאיג¹, מוחמד שיח' אחמד¹, מריה רעות¹, יוסף ג'ובראן¹, כרמלה שכנר¹

¹המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

תסמונת קושינג היא מחלה הנגרמת מחשיפה מוגברת לטיפולים המכילים גלוקו-קורטיקוסטרואידים, או מהפרשת יתר תוך גופית של קורטיזול. עם העלאת החשד שחולה לוקה בתסמונת קושינג ונשללה צריכת סטרואידים, הדרך לאבחון או לשלילת התסמונת היא ביצוע תבחיני סקר שונים. בשנים האחרונות, עם הורדת סף האבחון בתבחין הסקר של דיכוי דקסמטזון 1 מ"ג, מדווח על עלייה בשכיחות היארעות התסמונת, ואבחון של יותר חולים קלים המאופיינים בבדיקות סקר תקינות בחלקן. במאמר סקירה זה, אנו מביאים בפני הקוראים את תבחיני הסקר השונים והרגישות שלהן באבחון תסמונת קושינג קלה. אנו למדים שבדיקות הסקר אשר יוחסה להן רגישות גבוהה בעבר, מדגימות רגישות נמוכה יותר בשנים אחרונות. בעבר, האתגר באבחון היה להבחין בין חולים הלוקים בתסמונת קושינג לבין חולים הלוקים בתסמונת דמוית תסמונת קושינג (Pseudo-Cushing's syndrome). בעידן המודרני מתווסף אתגר נוסף: הקלינאי נדרש שלא לפסוח על חולים הלוקים בתסמונת קושינג קלה עם בדיקות סקר שבחלקן תקינות. בדיקת איסוף שתן לקורטיזול מדגימה רגישות נמוכה יותר מהדיווחים בעבר, ועל כן אנו ממליצים שלא לאמצה כבדיקת סקר יחידה.

אמל ח'ורייה מטר¹, נגה כרם^1,3,4, יצחק סרוגו^4,1, יעקב גניזי^4,2,1

¹מחלקת ילדים, ²היחידה לנירולוגית ילדים, ³היחידה לרפואת מתבגרים, מרכז רפואי בני ציון

⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כאבי ראש ראשוניים מהווים תלונה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ולמרות שכיחותם הגבוהה, המידע המתפרסם בספרות בהתייחס לקבוצת הגיל הזו מצומצם, ורובו נלקח ממחקרים שנערכו באוכלוסייה המבוגרת. במאמר זה, אנו סוקרים את המידע שפורסם בספרות אודות המאפיינים הקליניים של כאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים, האבחון והטיפול שנקבע, ובמיוחד התמקדנו בצילחה (מיגרנה) ובכאב ראש מדחק (Tension headache).

באשר לאבחון כאב ראש ראשוני, ניתן לאבחן צילחה ביעילות על פי המהדורה השלישית של הסיווג הבינלאומי לכאבי ראש משנת 2013 (ICHD-III B), לעומת כאב ראש מדחק, אשר מאובחן בעיקר בהיעדר המאפיינים הנמצאים בשאר סוגי כאב הראש.

אסטרטגיות טיפול בכאב ראש ראשוני משתנות לפי גיל החולה, מבנה משפחתו, תרבותו ואמונותיו, סוג האבחנה של כאב הראש ומידת ההשפעה של כאב הראש על חיי היומיום של המטופל. הגישה שנמצאה יעילה לטיפול בכאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים היא זו הרב תחומית, הכוללת ייעוץ, חינוך ותמיכה מתמשכים, בשילוב עם טיפול תרופתי ושאינו תרופתי.

נדרשים מחקרים נוספים להעשרת הידע על הפתופיזיולוגיה של כאב ראש ראשוני בילדים ומתבגרים, ולפיתוח דרכים מועילות להתמודדות עמו.

שראל הלחמי

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

אפידידימואורכיטיס היא דלקת של הגונדה העשויה להופיע בזכרים בכל גיל. בתינוקות ומבוגרים קיימת שכיחות מוגברת של דלקת מחיידקים בשל מומים מלידה והפרעות השתנה על רקע הגדלת הערמונית, בהתאמה. במתבגרים עשויה דלקת זו להיגרם עקב מחוללים המועברים ביחסי מין. אפידידימואורכיטיס שכיחה גם בילדים מתחת לגיל ההתבגרות. עם זאת, האטיולוגיות להתפתחות הדלקת אינן ברורות דיין, וכך גם ניהול פרשות החולים והמעקב. במאמר זה נסקרים המצבים השונים הגורמים לאפידידימואורכיטיס בילדים מתחת לגיל ההתבגרות, נדון הצורך לבצע בדיקות דימות ואילו בדיקות מומלצות, ומובאים אופי הטיפול והמעקב המומלצים.

אלחנן נוסינסון¹, עזמי שחברי¹, לאוניד צ'רבינסקי², פהמי שיבלי¹, דימה לומלסקי², מורלי דהרן³

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²המחלקה לדימות, ³היחידה לציטולוגיה אבחונית, מרכז רפואי העמק, עפולה

רקע: כיסות שמקורן בסימפונות (ברונכוגניות) במבוגרים הן נדירות מאוד. כיסות ברונכוגניות מאחורי הקיבה (רטרוגסטריות) נדירות אף יותר, ועד כה פורסמו 30 פרשות חולים כאלה בלבד בספרות הרפואית בעולם. הכיסות הללו יכולות לדמות לשאתות כיסתיות (Cystic tumors). אלו הן כיסות שכפול (Duplication) הנוצרות מעיוות של אילן הסימפונות בשבוע השלישי עד השביעי של העובר.

מפרשת החולה: אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה, אישה בת 61 שנים, עם כיסה ברונכוגנית לא תסמינית של הקיבה, שהתגלתה בבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן כחלק ממעקב שגרתי לאחר כריתת גוש בשד. האבחון הסופי נקבע על פי תוצאות שאיבת מחט עדינה בבדיקת על שמע אנדוסקופית (EUS-FNA). החולה טופלה באופן שמרני, והמשיכה להיות לא תסמינית במהלך שמונה שנים לאחר האבחנה.

מסקנות: בעבר היה קושי באבחון טרום ניתוחי של כיסה ברונכוגנית בקיבה במבוגרים. בפרשת חולה זו מודגשת החשיבות של EUS בקביעת האבחנה הסופית, עובדה המאפשרת מעקב דימות בלבד בקבוצה ברירנית (סלקטיבית) של חולים עם כיסות ברונכוגניות ללא תסמינים.

טל אלמגור¹, יונתן אייזן², מתתיהו האריס², מיה לבנטל-רוברטס² , אורה הס¹, נעמה שוורץ³, צופיה צנעני אילת⁴, ירדנה טננבאום-רקובר^1,5

¹המכון האנדוקריני לילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה,  ²מרכז רפואי" הר סיני", ניו יורק, ארה"ב,  ³יחידת המחקרים, מרכז רפואי העמק, עפולה,  ⁴מחוז צפון שרותי בריאות כללית,  ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: בארבעת העשורים האחרונים חלה עלייה ניכרת בהיארעות ההשמנה בחברה המערבית, הן במבוגרים והן בילדים. בישראל המגמה דומה, אך אין נתונים מדויקים ועדכניים על היקפה. העלייה בהיארעות ההשמנה בילדים מיוחסת לשינוי באורח החיים, הכולל צריכת מזון מהיר וירידה בפעילות גופנית.

המטרה במחקר: להעריך את שיעור ההשמנה בקרב ילדים בצפון מזרח מדינת ישראל ולהשוות את הנתונים עם שיעור ההשמנה בשנים קודמות.

שיטות: נאספו נתונים של משקל, גובה ו-(Body Mass Index (BMI בהתבסס על מאגר נתונים מחשבי של שירותי בריאות כללית בין השנים 2012-2010 ובין השנים 2007-2005. נכללו במחקר 94,239 ילדים בגילים 18-2 שנים.

תוצאות: 24% מהילדים נמצאו עם BMI מעל אחוזון 85 מתוכם 10.5% לוקים בהשמנת יתר. שיעור הבנים שלקו בהשמנה היה גבוה משיעור הבנות (11.5% ו-9.5%, בהתאמה, p<0.0001. גיל שיא ההשמנה היה מוקדם יותר בבנות – תשע שנים בבנות לעומת 11 שנים בבנים (30.5%, 33%, בהתאמה. שיעור עודף המשקל וההשמנה היה גבוה יותר באזורים העירוניים בהשוואה לכפריים בכל קבוצות הגיל. בקבוצות הגיל 5-2 שנים ו-11-6 שנים, שיעור עודף משקל והשמנה היה גבוה יותר במגזר היהודי לעומת המגזר הערבי (קבוצת גיל 5-2 שנים: השמנה 9.3% לעומת 8.6%p=0.15, מעל אחוזון 85: 22.2% לעומת 19.6%, p<0.0001, קבוצת גיל 11-6: השמנה 12.9% לעומת 10.5%, p<0.0001 , מעל אחוזון 85: 26.5% לעומת 23.4%, p <0.0001. בהשוואת הנתונים בין השנים 2012-2010 לנתונים מהשנים 2007-2005 שנים בין הגילים 11-6 שנים, לא נמצא הבדל בשיעור ההשמנה, אך בשאר קבוצות הגילים שיעור ההשמנה היה נמוך יותר בשנים 2012-2010.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על שיעור גבוה של עודף משקל והשמנה בקרב ילדים באזור הצפון מזרחי של מדינת ישראל, בדומה לשיעור ההשמנה במדינות מערביות אחרות. מיתון המגמה לעלייה בשיעור ההשמנה עשוי להצביע על הצלחה בתוכניות של מערכות החינוך והבריאות לבלימת ההשמנה בקרב ילדים בישראל. למרות זאת, שיעור ההשמנה הגבוה בקרב ילדים מחייב המשך מאמץ לאומי רב-מערכתי להפחתת שיעור ההשמנה בקרב ילדים בישראל.

סיון כליל-דרורי¹, לימור ודס^1,2, אלון רשף¹, עידית לביא³, בועז בלוך¹*, אילנה קרמר⁴ *

*תרומה שווה לביצוע המחקר

¹המרפאה לבריאות הנפש, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²החוג לפסיכולוגיה, המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עמק יזרעאל, ³המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴המרכז הרפואי לבריאות הנפש מזרע, עכו

הקדמה: בשנים האחרונות יש בישראל מגמה של הפחתת מספר מיטות האשפוז והעברת הטיפול לקהילה. חלה ירידה במשך האשפוז במקביל לעלייה במספר הפניות התכופות לחדרי המיון הפסיכיאטריים, תופעה המוכרת כ"דלת מסתובבת". מטופלים אלה מהווים נטל כבד על חדרי המיון, בעוד שאינם זוכים שם לטיפול המיטבי.

מטרות: המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאתר את המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים של המטופלים בעלי הפניות התכופות לחדר המיון לפסיכיאטריה. באמצעות המאפיינים הללו, נוסיף להבנת תופעת "הדלת המסתובבת" ונגדיר את קבוצות האוכלוסייה הנמצאות בסיכון לתופעה זו.

שיטות מחקר: במחקר סווגו לשלוש קבוצות כל הפונים לחדר המיון לפסיכיאטריה בבית החולים העמק בעפולה בשנה קלנדרית אחת, על פי מספר הפניות לחדר מיון הפסיכיאטרי באותה השנה. קבוצה אחת כללה מטופלים עם פנייה אחת לחדר מיון פסיכיאטרי במהלך אותה השנה, קבוצה שנייה כללה מטופלים עם שתיים-שלוש פניות, וקבוצה שלישית כללה מטופלים עם ארבע ויותר פניות לחדר מיון באותה השנה. בעיבוד הסטטיסטי הושם דגש על שקלול השכבות השונות לפי גודל, בהתבסס על שיטת הקצאה מיטבית (אופטימאלית.

תוצאות ומסקנות: המימצאים העלו, כי האנשים המועדים לפנות תכופות לחדר מיון לפסיכיאטריה הם: מטופלים המוכרים למערכת, מחוסרי עבודה, בעלי הכנסה לא קבועה או המקבלים קצבה מביטוח לאומי, רווקים או גרושים, אנשים ממוצא ספרדי, אנשים שאושפזו מספר פעמים לפני הפנייה לחדר מיון, אנשים המתגוררים בעיר, ילידי הארץ (אינם עולים, בעלי בעיות חברתיות-משפחתיות וללא מסגרת שיקום או עבודה.

מבחינה קלינית נראה, כי המטופלים המועדים לפנות תכופות לחדר מיון הם אלו המגיעים לחדר מיון ללא הפנייה, אנשים הלוקים בדיכאון ובמצבים פסיכוטיים, עם הפרעות אישיות או פיגור שכלי, אנשים במצב פסיכוטי בעת ההגעה לחדר מיון, עם ניסיונות אובדניים בעבר, ו/או הנמצאים תחת טיפול בתרופות.

דיון וסיכום: קבוצה קשה במיוחד של חולים בהפרעות פסיכיאטריות רבא (מז'וריות היא של החולים הפונים בתכיפות גבוהה לחדר המיון לפסיכיאטריה. דווקא אלו החולים שהטיפול בתנאי חדר מיון הוא המתאים להם פחות. מן המימצאים עולה כי דרושות ערנות ומוכנות לזיהוי הדפוס של פניות תכופות לחדר המיון, ובניית התייחסות טיפולית מובנית לכך, הכוללת הדרכה, הדרכת משפחה והבניית ההתנהגות במצבים דחופים.

להערכתנו, הגישה הטיפולית לחולה כזה צריכה להתבסס על בניית קשר-רופא-חולה משמעותי, שיאפשר סיוע בתהליך ההפוגה (רמיסיה).

עולא אעלימי¹, אתי שפיגל^2,3, אילנה צ'רבינסקי^1,2 , טניה אטיה-ביאטק⁵, נדיה אלקרטופי⁵, סופי סונייר⁵, מישל ויקמנס⁵, אולפת אבו ליל-זועבי¹, משה צ'מקה¹, רונן שפיגל ^1,2,4*, סתוית שלו^1,2*

¹המכון לגנטיקה, מרכז הרפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, רפפורט, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מחלקת ילדים ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵מחלקה לגנטיקה, בית חולים לילדים נקר, פריס, צרפת

^*מחברים אלה תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

הקדמה: תסמונת Meckel-Gruber (MKS היא תסמונת גנטית קטלנית נדירה המועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית. התסמונת מאופיינת במומים שונים מלידה, ביניהם כליות רב כיסתיות (פוליציסטיות, אנצפלוצלה של העורף ("עורפית" וריבוי אצבעות (פולידקטיליה. שילוב של שניים מהמומים האלה הוא אבחוני לתסמונת Meckel-Gruber. כיום ידועים לפחות 11 גנים אשר מוטציות בהם אחראיות לתסמונת MKS.

שיטות: בעבודה זו נסקרות באופן רטרוספקטיבי כל המשפחות שבהן נקבע אבחון של תסמונת MKS במרכז הרפואי העמק, ומסוכמים המאפיינים הקליניים והגנטיים של החולים.

תוצאות: סך הכול נקבעה אבחנה ב-17 פרטים מ-12 בתי אב שונים. החשד לאבחנה זו עלה או נקבע בסקירות על שמע טרום לידה, חלק מהילודים נבדקו לאחר לידתם, כאשר ב-94% מהם נמצאה עדות לכליות רב כיסתיות, ב-82% היה אובחנה אנצפלוצלה של העורף ("עורפית וב-50% מהם לערך אובחן ריבוי אצבעות (פולידקטיליה. בקרב 11 מהמשפחות זוהה הבסיס הגנטי של התסמונת, מוטציות נמצאו בשבעה גנים שונים. זוהי שונות גנטית בולטת, וכל אחת מהמשפחות (חמולות התאפיינה בבסיס גנטי שונה.

מסקנות: זיהוי הבסיס הגנטי של תסמונת MKS באזורנו מאפשר ייעוץ גנטי מכוון ומבוסס למשפחות, ואף מהווה כלי חשוב בתכנון המשפחה ומניעת לידת פרטים הלוקים בתסמונת קטלנית זו. בעתיד, אנו נערכים לבדיקת שכיחות המוטציות שנמצאו בקהילות השונות, במטרה לקבל החלטות מושכלות לגבי הרחבת תוכנית הסקר הלאומי הגנטי באוכלוסיות בסיכון.

מנחם רתם

השירות לאלרגיה גנחת (אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רגישות לפירות ים וביצי דגים נדירה יחסית בהשוואה לרגישויות אחרות למזונות, עקב גורם הכשרות. עם זאת, שכיחותה בישראל עולה בשנים האחרונות בעקבות שינוי הרכב האוכלוסייה והרגלי אכילה. מדווח במאמרנו על שלוש פרשות חולים המייצגים מאפיינים של רגישויות אלו. מבחינת ההסתמנות הקלינית, הרגישות עשויה להופיע באופן יחידני או כחלק מביטויי אלרגיה אחרים ועלולה לסכן חיים. אבחנה במעבדה אפשרית כיום במצבי רגישות לפירות ים, אך אינה זמינה בינתיים לביצי דגים. מבחינה טיפולית, יש להימנע באופן מוחלט מהמזון גורם האלרגיה ולהחזיק מזרק מוטען עם אפינפרין (אפיפן, Epipen למקרה של תגובה אנפילקטית עקב חשיפה לא צפויה. השימוש במזרק זה עשוי להציל את חיי המטופלים הסובלים מרגישות אלרגית מסכנת חיים.

גיל טלמון^1,5, דן פינק³, יוסף הורוביץ^1,4, דן מירון^1,2,4

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק, עפולה, ²השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ³היחידה לקרדיולוגיית ילדים, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁵ מחלקת פגים, מרכז רפואי העמק, עפולה

הקדמה: נגיפים הם המחוללים השכיחים של דלקת שריר הלב בילדים צעירים. בספרות דווח על חולים עם דלקות סמויות של שריר הלב בעת מחלות חום נגיפיות. במצבים אלו, אלו אין סימנים קליניים לדלקת שריר הלב והאבחנה נקבעת רק בנתיחה שלאחר המוות. המטרות במחקרנו היו ללמוד על שכיחות דלקת תת קלינית של שריר הלב בילדים צעירים הלוקים בזיהום חד מנגיף, וכן לאפיין קלינית את הלוקים בה.

מטרות: הערכת השכיחות של דלקת בשריר הלב שאינה באה לידי ביטוי קליני, בזמן מחלת חום חדה על רקע נגיפי, בקרב ילדים בני חצי שנה עד חמש שנים.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי נערך בחודשים ינואר עד ספטמבר 2009. נכללו 45 ילדים בגילים 60-3 חודשים אשר אושפזו עקב מחלת חום ללא עדות קלינית ומיקרוביולוגית לזיהום חיידקי. מידע קליני ואפידמיולוגי נאסף מכל ילד, ובמהלך האשפוז נבדקה רמת טרופונין בנסיוב, בוצע אק"ג ובוצעה בדיקת אקוקרדיוגרפיה. המדדים להגדרת דלקת שריר הלב היו אחד או יותר מהבאים: שינויים אופייניים בתרשים אק"ג, רמת טרופונין גבוהה בנסיוב ומימצאים בבדיקת האקוקרדיוגרפיה של ירידה בתפקוד הלב שכללו: שיעור התכווצות הלב (SF- Shortening Fraction נמוך מ-28%, גודל חדר שמאל (Left Ventricle End Diastolic Diameter מעל שתי סטיות תקן מהממוצע לגיל, אי ספיקת המסתם הדו צניפי ותפקוד דיאסטולי לא תקין.

תוצאות: בקרב 16 (35% ילדים נמצאה עדות, לפחות בבדיקה אחת, לירידה בתפקוד הלב. בקרב שבעה ילדים (16% נמצאה ירידה בתפקוד הלב בשתי בדיקות שונות. בחמישה (12% חלו שינויים באק"ג וב-11 (27% נמצא תפקוד דיאסטולי לקוי, בשלושה (7% היה שיעור התכווצות (SF ירוד ובארבעה (9% נמצאה הרחבה של חדר שמאל בסוף הדיאסטולה. מתוך 16 הילדים עם מימצא של ירידה בתפקוד הלב, באיש מהם לא היו סימנים קליניים אחרים של המחלה, ולא נמצאו משתנים אפידמיולוגיים וקליניים שאפיינו ילדים אלו.

מסקנות: בשליש מהילדים שנכללו במחקר נמצאה עדות לירידה בתפקוד הלב, בקרב שבעה (7 מתוכם (16% מכלל הילדים נמצאו שני קריטריונים לירידה בתפקוד הלב. ירידה זו בתפקוד מחשידה לדלקת תת קלינית של שריר הלב. לא ניתן היה להגדיר משתנים אפידמיולוגיים וקליניים המאפיינים ילדים המצויים בסיכון לפתח מצב זה. נדרש מחקר עוקבה ארוך טווח כדי להעריך את חשיבותו.

סיכום: במחקר הניסיון (פיילוט שערכנו נמצאה עדות לדלקת אפשרית תת קלינית של שריר הלב בשיעור גבוה יחסית של ילדים המאושפזים עקב זיהומים מנגיפים. נדרש המשך מחקר על מנת ולעמוד על חשיבות המימצאים.

רונית בק פרוכטר¹, אליעזר שלו^{2, 1}

¹היחידה לטיפול בליקויי פוריות, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

החברה הישראלית מעודדת ילודה ומדורגת במקום הראשון בעולם במספר מחזורי הפריה חוץ גופית לנפש [1]. בשנת 2011 בוצעו בישראל 38,284 מחזורי טיפול שהביאו ללידת 4.1% מילודי אותה שנה [2]. אומדן ההוצאה הלאומית על טיפולים אלו הוא כחצי מיליארד ₪ בשנה [3]. במהלך הטיפולים נוצרים עוברים עודפים המוקפאים ולעיתים נשארים במצב זה שנים ארוכות. במקרים רבים אובד הקשר עם המטופלים אשר להם שייכים העוברים. בארה"ב הוערך, כי כ-4% מכלל הביציות המופרות המוקפאות הן נטושות [4]. הוועדות לאתיקה של האיגוד האמריקאי לרפואת פוריות ושל האיגוד האירופאי לפוריות הגיעו למסקנה, כי הפשרתם של העוברים הנטושים אינה מהווה עברה אתית [5,4].

אלחנן נוסינסון, פהמי שיבלי, עזמי שחברי

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי העמק, עפולה

אבנים בדרכי המרה נמצאות ב-12%-3% מהפרטים המועמדים לניתוח כריתת כיס המרה עקב חצצת המרירה [2,1] וב-33%-10% מהפרטים עם תסמינים של אבני המרירה [3].

למרות הזמינות הגוברת של התהודה המגנטית (MRI של דרכי המרה Magnetic Resonance CholangioPancreatography (MRCP ובדיקת על שמע אנדוסקופית (EUS לאבחון טרום ניתוח של אבנים בדרכי המרה, אין עדיין מוסכמה מוחלטת לטיפול המיטבי בחולים עם אבנים במרירה ובדרכי המרה [4].

הטיפול המקובל בחולים עם אבנים במרירה ובצינור המרה המשותף עבר הטיה מניתוח פתוח לגישה לפרוסקופית, עם או ללא Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography (ERCP. בעידן הלפרוסקופיה קיימות מספר שיטות לטיפול במצב זה, ולא ברורה עדיין עדיפות גישה אחת על פני גישה אחרת בכל המדדים (פרמטרים, לכן בחירת הטיפול הרצוי מתבססת על המשאבים והניסיון המקומי.

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הגישות השונות ולבחון את יעילותן לנוכח המידע הקיים.